VIM-2

ЭКСТРЕМАЛЬНО РЕЗИСТЕНТНЫЕ (XDR) И
ПАНРЕЗИСТЕНТНЫЕ (PDR) ВОЗБУДИТЕЛИ ИСМП
В СТАЦИОНАРАХ РФ
М.В. Эйдельштейн
зав. лаб. антибиотикорезистентности
НИИ антимикробной химиотерапии
III Международный конгресс по профилактике ИСМП
Москва, 21 ноября 2013 г.
MDR
XDR PDR
Not MDR
Полирезистентные
MDR (multidrug-resistant) –
нечувствительность (НЧ) к
препаратам (≥1) 3 классов АБ
Экстремально резистентные
XDR (extensively drug-resistant) –
НЧ к препаратам (≥1) всех за
исключением 1-2 классов АБ
Панрезистентные
PDR (pandrug-resistant) –
НЧ ко всем АБ всех классов
Clin Microbiol Infect. 2012 18(3):268-81
ПРИМЕРЫ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ
ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
МО*
Опции для АБ терапии
Метициллинорезистентные
золотистые стафилококки
Ванкомицин, линезолид, тигециклин,
даптомицин, телаванцин, цефтаролин,
ко-тримоксазол,
фузидовая кислота
MRSA
Ванкомицинорезистентные
энтерококки VRE
Линезолид, тигециклин, даптомицин,
телаванцин
Энтеробактерии, продуцирующие
-лактамазы расширенного
спектра ESBL
Карбапенемы,
аминогликозиды, фторхинолоны,
другие не--лактамные АБ
* Отдельные штаммы могут попадать в категорию экстремально
резистентных (XDR)
КАРБАПЕНЕМОРЕЗИСТЕНТНЫЕ ГРАМ(-) БАКТЕРИИ
 Карбапенемы – до недавнего
времени единственная группа
-лактамных антибиотиков,
эффективных при большинстве
Грам(-) инфекций в стационаре –
“последние из могикан”
 Карбапенеморезистентые Грам(-)
бактерии – в настоящее время
наиболее проблемные возбудители
инфекций в стационарах
(XDR или PDR фенотип)
 Опции для терапии:
полимиксины, тигециклин,
крайне редко другие не--лактамные
антибиотики
ПРИОБРЕТЕННЫЕ КАРБАПЕНЕМАЗЫ ГРАМ(-) БАКТЕРИЙ
 Металло--лактамазы (МБЛ):
 Класс B:
VIM, IMP, NDM, SPM,
GIM, SIM, AIM, KHM, TMB, DIM, FIM
 Сериновые карбапенемазы:
 Класс A:
KPC, GES, NMC, SME, IMI
 Класс D: группа
OXA-48 (Enterobacteriaceae)
группы OXA-23, -40, -58, -143 (Acinetobacter spp.)
Продукция карбапенемаз является наиболее важным,
но не единственным механизмом резистентности к
карбапенемам у Грам(-) бактерий
Насколько часто (редко) мы сталкиваемся с
XDR и PDR бактериальными инфекциями в
стационарах России?
Enterobacteriaceae
БЫСТРОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ КАРБАПЕНЕМАЗОПРОДУЦИРУЮЩИХ ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ В ЕВРОПЕ
ПЕРВЫЙ СЛУЧАЙ ОБНАРУЖЕНИЯ МБЛ У E. coli в России
 Штамм выделен из мочи у пациентки с
госпитальной ИМП в Москве в ноябре 2006 г.
 R ко всем -лактамам, ФХ, АГ и котримоксазолу
 VIM-4 (In416 , IncW) + CTX-M-15 (ISEcp1, IncI1)
 Нет данных о пребывании заграницей, но…
КАРБАПЕНЕМАЗОПРОДУЦИРУЮЩИЕ
K. pneumoniae В ГРЕЦИИ
2001 – 2007 гг.:
распространение
K. pneumoniae
VIM-1/4
C 2008 г. ……:
распространение
K. pneumoniae
VIM + KPC
OXA-48 И РОДСТВЕННЫЕ КАРБАПЕНЕМАЗЫ –
«СКРЫТАЯ УГРОЗА»
OXA-48 – в настоящее время
самый распространенный
тип карбапенемаз во многих
странах Европы
Единичные случаи
Вспышки
Распространение по всей стране
ДИНАМИКА УСТОЙЧИВОСТИ* К КАРБАПЕНЕМАМ И
ПРОДУКЦИИ КАРБАПЕНЕМАЗ У НОЗОКОМИАЛЬНЫХ
ШТАММОВ ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ В РФ
Меропенем
14.0
Имипенем
Эртапенем
Карбапенемазы !
9.8
8.4
6.7
3.6
3.2
2.1
НД
K. pneumoniae
OXA-48 !
НД
0.0
1997-99
(n=1598)
2.8
3.3
0.3
0.1
0.1
0.0
2002-04
(n=1374)
2006-07
(n=1039)
* нечувствительные штаммы (I+R), %
критерии EUCAST v.3.1 (2013)
2011-12
(n=572)
Skleenova E. et al. ICAAC 2013 C2-1092
ПРОДУКЦИЯ КАРБАПЕНЕМАЗ У НОЗОКОМИАЛЬНЫХ
ШТАММОВ ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ В РФ
2006-07: 1 изолят (0,1%)
2011-12*: 19 изолятов (3,4%), 3 стационара, 3 города
С.Петербург
Ярославль
Смоленск
Moscow
ОрелКалуга
Якутск
Н. Новгород
Рязань
Казань
Ноябрьск
Пермь
Воронеж Липецк
Нижневартовск
Тольятти Уфа
Екатеринбург
Ростов-на-Дону
Samara
Северск
Волгоград
Тюмень
Томск
Краснодар
Челябинск
Омск
Кемерово
Ставрополь
Новосибирск
Новокузнецк
 VIM-4
 OXA-48
 NDM-1
Хабаровск
Красноярск
Иркутск
Владивосток
* В 2010-13 гг. в лабораторию НИИАХ дополнительно поступило
84 неповторяющихся изолятов энторобактерий (81 - K. pneumoniae,
2 - S. marcescens, 1 – E. coli), продуцирующих карбапенемазы, из 7
городов РФ
ЭНТЕРОБАКТЕРИИ, ПРОДУЦИРУЮЩИЕ OXA-48, В РФ
 Первая вспышка K. pneumoniae OXA-48 в одном из стационаров Москвы
(2010-2011 гг.), спорадические случаи до настоящего времени*
 2010-2013 гг.: OXA-48 у 81 K. pneumoniae, 2 S. marcescens и 1 E. coli
из 8 стационаров 7 городов (все изоляты неповторяющиеся)
 У всех изолятов методами ПЦР-картирования выявлена локализация
гена blaOXA-48 на конъюгативной IncL/M плазмиде в составе
Tn1999/Tn1999.2
* Sukhorukova MV. et al. 22rd ECCMID, 2012, R2508
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ЭНТЕРОБАКТРИЙ, ПРОДУЦИРУЮЩИХ
OXA-48, К РАЗЛИЧНЫМ АНТИБИОТИКАМ
2010-12: Штаммы K. pneumoniae (n=36) и E. coli (n=1), выделенные в РФ
Колистин 5.6
Тигециклин 5.3
Доксициклин *
Хлорамфеникол
Ко-тримоксазол
Фосфомицин
Ципрофлоксаци
Амикацин
11.1
Гентамицин
Тобрамицин
Меропенем
Имипенем
Эртапенем
Цефокситин *
Цефтазидим
Цефотаксим
Цеф.-сульб.*
Цефепим
Азтреонам
Пипер.-тазоб.
Амокс.-клав.
Ампициллин
%R
.
15.8
%I
100.0
84.2
80.6
19.4
63.9
2.8
97.2
5.6
66.7
100.0
63.9
66.7
8.3
22.2
100.0
42.1
52.6
Критерии EUCAST v.3.1 (2013), кроме ( * - критерии CLSI)
94.4
97.2
75.0
22.2
2.8
94.4
94.4
100.0
100.0
100.0
NEW DELHI METALLO--LACTAMASE (NDM-1) – САМЫЙ
«ИЗВЕСТНЫЙ» ФАКТОР РЕЗИСТЕНТНОСТИ
~36 600 000
ссылок !
ИНТЕРАКТИВНАЯ КАРТА:
“New Delhy Metallo--lactamase around the world”
17. 05. 2013
Berrazeg M. et al. 23rd ECCMID, 2013, P1302
 Обнаружение blaNDM-1:
 в 2 из 50 образцов питьевой воды
 в 51 из 171 образцов сточных вод
 у 20 штаммов 11 видов бактерий:
Achromobacter spp. (2)
Aeromonas caviae (1)
Citrobacter freundii (1)
Escherichia coli (3)
Kingella denitrificans (1)
Klebsiella pneumoniae (1)
Pseudomonas aeruginosa (1)
Pseudomonas oryzihabitans (1)
Pseudomonas pseudoalcaligenes (2)
Pseudomonas putida (2)
Shigella boydii (1)
Stenotrophomonas maltophilia (1)
Sutonella indologenes (1)
Vibrio cholerae (2)
ЧАСТОТА НОСИТЕЛЬСТВА NDM-1 И CTX-M-15 У
ПАЦИЕНТОВ В КАРАЧИ (ПАКИСТАН)
 Скрининг пациентов
Общественной больницы
Карачи (717 образцов)
При госпитализации
496 образцов
При выписке
247 образцов
 Ректальные мазки
 Выделение устойчивых
бактерий
 Обнаружение генов
blaNDM-1 и blaCTX-M-15
Оба гена
Оба гена
 Тотальная колонизация пациентов CTX-M-15 вне стационара (>90%)
 Эндемичность высокого уровня для NDM-1 вне стационара (36%)
 Ген blaNDM-1 выявлен у 9 видов Enterobacteriaceae и еще у 27 других
видов бактерий
Mushtaq A. et al. 23rd ECCMID, 2013, P1299
ПОЯВЛЕНИЕ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ NDM-1
В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
 3 повторных изолята K. pneumoniae ST340 NDM-1 выделены из мочи
одного пациента в мае-июле 2012 г. спустя месяц после госпитализации
(Ч. к азтреонаму, тетрациклину, тигециклину, колистину хлорамфениколу и
фосфомицину) *
 17 неповторяющихся изолятов K. pneumoniae ST340 NDM-1 выделены у
пациентов 3 стационаров в 2011-2012 гг.
(Ч. к тигециклину, полимиксину B, азтреонаму) **
 14 неповторяющихся изолятов K. pneumoniae NDM-1 выделены у
пациентов 2 других стационаров в январе – мае 2012 г. ***
 2 изолята Acinetobacter genomosp. 13 NDM-1 выделены у пациентов еще
одного стационара в 2013 г.
(Ч. к тигециклину, полимиксину B, ципрофлоксацину и гентамицину) **
 Во всех случаях связь с пребыванием пациентов заграницей не
установлена
* Barantsevich EP. et al. J Antimicrob Chemother. 2013 68(5):1204-6
** Ageevets VA. et al. 23rd ECCMID, 2013, P1287
*** Pavelkovich a. et al. 23rd ECCMID, 2013, R2641
Pseudomonas aeruginosa
ЭПИДЕМИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ
МБЛ-ПРОДУЦИРУЮЩИХ ШТАММОВ P. aeruginosa
В РОССИИ И СОСЕДНИХ СТРАНАХ
“…пример того, насколько
плохой стала ситуация с
антибиотикорезистентностью"
Комментарий редакции
A. Andremont, JC. Lucet
ДИНАМИКА УСТОЙЧИВОСТИ* К КАРБАПЕНЕМАМ И
ПРОДУКЦИИ МБЛ У НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ШТАММОВ
P. aeruginosa В РФ
Имипенем
88.2
Меропенем
70.3
МБЛ
55.4
67.1
55.9
39.0
VIM-2 !
28.6
19.0
20.1
НД
4.5
0.0
1997-99
(n=821)
2002-04
(n=1053)
* нечувствительные штаммы (I+R), %
критерии EUCAST v.3.1 (2013)
2006-07
(n=787)
2011-12
(n=347)
Edelstein M. et al. Lancet Infect Dis. 2013 13(10):867-76
Skleenova E. et al. ICAAC 2013 C2-1092
ПРОДУКЦИЯ МБЛ У НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ШТАММОВ
Pseudomonas aeruginosa В РФ
2002-04: 47 изолятов (4,5%), 6 стационаров, 3 города
2006-07*: 160 изолятов (20,1%), 18 стационаров, 12 городов
2011-12*: 97 изолятов (28,0%), 16 стационаров, 13 городов
С.Петербург
Ярославль
Смоленск
Moscow
ОрелКалуга
Якутск
Н. Новгород
Казань
Рязань
Ноябрьск
Липецк
Пермь
Воронеж
Нижневартовск
Тольятти Уфа
Екатеринбург
Ростов-на-Дону
Samara
Северск
Волгоград
Тюмень
Томск
Краснодар
Челябинск
Омск
Кемерово
Ставрополь
Новосибирск
Новокузнецк
 VIM-2
 IMP-30
Хабаровск
Красноярск
Иркутск
Владивосток
* В 2006-12 гг. в лабораторию НИИАХ дополнительно поступило
470 неповторяющихся МБЛ+ изолятов P. aeruginosa из 24 городов РФ
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ P. aeruginosa, ПРОДУЦИРУЮЩИХ МБЛ,
К РАЗЛИЧНЫМ АНТИБИОТИКАМ
2002-12: Российские штаммы (n=594)
Полимиксин В **
0.7
Колистин 5.3
Левофлоксацин
Ципрофлоксацин
Амикацин
Нетилмицин
Гентамицин
Тобрамицин
Дорипенем
Меропенем
Имипенем
Азтреонам
Цефепим
Цефтазидим
Тик.-клав.
Пипер.-тазоб.
Пиперациллин
%R
.
%I
99.5
99.5
96.6 1.5
99.8
99.8
100.0
99.8 0.2
24.9
Критерии EUCAST v.3.1 (2013), кроме (** – критерии CLSI)
99.0 1.0
100.0
75.0
99.0
99.7
100.0
99.2
99.5
КЛОНАЛЬНОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ МБЛ+
P. aeruginosa В РОССИИ, БЕЛАРУСИ И КАЗАХСТАНЕ
MLVA: дендрограмма минимальных дистанций
+MLST изолятов из разных городов
N Город
ST235 (n=685)
VIM-2, IMP-30
ST244
ST234 (n=23)
VIM-2
ST270
Edelstein M. et al. Lancet Infect Dis. 2013 13(10):867-76
СТРУКТУРА МБЛ-КОДИРУЮЩИХ ИНТЕГРОНОВ
Горизонтальный
перенос blaVIM-2 в
составе In559 от
ST235 другим
сиквенс типам
ST235
ST234
ST244
ST234
ST270
In559 (n=679)
intI1
aacA7
In599 (n=24)
intI1
blaVIM-2 gcuE7 aadB
In340 (n=3)
intI1
blaVIM-2
In464 (n=3)
intI1
aadB
blaVIM-2
aacA4
In620 (n=3)
intI1
aadB
blaIMP-30
gcu21
blaVIM-2
aadA1
dfrB5
aacC-A5
ISKpn4b
tniC/Tn5090-like
blaOXA-2
qacED1
qacED1
qacED1
cmlA7
blaOXA-21 qacED1
ГЛОБАЛЬНОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ P. aeruginosa CC235
 Клональный комплекс 235 (CC235)
BURST Группа 11 (BG11)
Данные MLST DB (http://pubmlst.org/paeruginosa/) и международных публикаций
ПРОДУКЦИЯ КАРБАПЕНЕМАЗ У ШТАММОВ CC235
Страна (год)
Италия(1997-2003)
Италия (2007)
Италия (2011)
Греция (2002)
Греция (2011-12)
Швеция (2001)
Норвегия (2006)
Венгрия (2005-06)
Сербия (2004-07)
Хорватия (2001-07)
Испания (2005-08)
Испания (2007-08)
Россия (2006-10)
Бельгия (2004-08)
Голландия (2005)
Франция (2012)
Япония (2004-10)
Сингапур (2008)
Юж. Корея (2011-12)
Бразилия (2000-04)
ST
ST227
ST235
ST235
ST230
ST235
ST230
ST235
ST235
ST235
ST235
ST235
ST235
ST235
ST235
ST622
ST235
ST235
ST235
ST235
ST235
Карбапенемаза
VIM-1
FIM-1
VIM-1 + IMP-19
VIM-4
VIM-2
VIM-4
VIM-4
VIM-4
VIM-2
VIM-2
VIM-13
GES-5
GES-5
VIM-2, -4
IMP-35
NDM-1
IMP-1
VIM-2, IMP-1, -7
IMP-6
SPM-1
Источник
Giske et al., 2006
Pollini et al., 2013
Pollini et al., 2012
Giske et al., 2006
Koutsogiannou et al., 2013
Giske et al., 2006
Samuelsen et al., 2010
Libisch et al., 2008
Lepsanovic et al., 2008
Sardelic et al., 2012
Juan et al, 2010
Viedma et al., 2009
Воронина и соавт., 2012
Glupczynski et al., 2010
Pournaras et. al.,2013
Janvier et al., 2010
Kouda et al., 2009; Kitao et al., 2012
Koh et al., 2010
Seok et al., 2011; Lee et al., 2013
Silva et al., 2011
РОСТ ДОЛИ СС235 СРЕДИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ
ШТАММОВ P. aeruginosa В РОССИИ ЗА 12 ЛЕТ
Данные мультилокусного SNP типирования 2674 изолятов
Изоляты CC235, %
>90% всех
изолятов СС235
(не только МБЛ+)
резистентны ко
всем АБ кроме
полимиксинов
43.1
40.5
МБЛ+ изоляты СС235, %
22.9
27.1
19.1
1.5
1997-99
(n=540)
3.9
2002-04
(n=1012)
2006-07
(n=779)
2011-2012*
(n=343)
Edelstein M. at al., ECCMID 2012, P 1835
* 2011-2012: неопубликованные данные
Acinetobacter spp.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ КЛОНЫ A. baumannii,..
...связанные с
распространением
устойчивости к
карбапенемам
Клональный комплекс 92 (CC92B/CC2P)
 объединяет наибольшее число описанных штаммов с устойчивостью к
карбапенемам (104/496) из 34 стран Европы, Азии, Африки, Америки и
Австралии
 продукция карбапенемаз VIM-1, OXA-23-like, OXA-24-like и OXA-58-like
Клональный комплекс 109 (CC109B/CC1P)
 второй по распространенности: (59/496) карбапенем-нечувствительных
штаммов из 31 страны Европы, Азии, Африки, Америки и Австралии
 продукция карбапенемаз VIM-4, OXA-23-like и OXA-58-like
ДИНАМИКА УСТОЙЧИВОСТИ* К КАРБАПЕНЕМАМ И
ПРОДУКЦИИ КАРБАПЕНЕМАЗ У НОЗОКОМИАЛЬНЫХ
ШТАММОВ Acinetobacter spp. В РФ
Имипенем
Меропенем
96.0
OXA Карб. !
67.5
38.6
44.0
OXA-24/40 !
OXA-23
OXA-58
11.8
3.0
НД
6.0
5.1
0.5
2.4
2.7
1997-99
(n=202)
2002-04
(n=466)
2006-07
(n=332)
* нечувствительные штаммы (I+R), %
критерии EUCAST v.3.1 (2013)
2011-12
(n=252)
Skleenova E. et al. ICAAC 2013 C2-1092
ПРОДУКЦИЯ КАРБАПЕНЕМАЗ У НОЗОКОМИАЛЬНЫХ
ШТАММОВ Acinetobacter spp. В РФ
1997-99:
2002-04:
2006-07:
2011-12*:
1 изолят (0,5%)
11 изолятов (2,4%), 4 стационара, 3 города
9 изолятов (2,7%), 4 стационара, 3 города
111 изолятов (44,0%), 15 стационаров, 13 городов
Мурманск
С.Петербург
Ярославль
Смоленск
Moscow
ОрелКалуга
Якутск
 OXA-58-like
Н. Новгород
 OXA-23-like
Казань Ижевск
Ноябрьск
Рязань
Пермь
Воронеж Липецк
Ростов-на-Дону
Тольятти Уфа
Сургут
Екатеринбург
Samara
Северск

Волгоград
Тюмень
Томск
Краснодар
Челябинск
Омск
Кемерово
Ставрополь
 OXA-24/40-like
NDM-1
Новосибирск
Новокузнецк
Хабаровск
Красноярск
Иркутск
Владивосток
* В 2008-13 гг. в лабораторию НИИАХ дополнительно поступило
137 неповторяющихся изолятов Acinetobacter spp., продуцирующих
карбапенемазы, из 18 городов РФ
ШТАММЫ A. baumannii ИЗ РОССИИ И БЕЛАРУСИ,
ПРОДУЦИРУЮЩИЕ OXA-КАРБАПЕНЕМАЗЫ,
ПРИНАДЛЕЖАТ К ДОМИНИРУЮЩИМ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ
КЛОНАМ ST92 И ST109
Изолят
STB
Фермент
RES-2280
REV-1283
REV-386
ST109 OXA-58-like
ST109 OXA-58-like
ST109 OXA-58-like
BEL-25674 ST109 OXA-24-like
BEL-25818 ST92
OXA-24-like
Источник выделения
Новосибирск (вспышка 2003 г.)
Екатеринбург 1 (вспышка 2006 г.)
Екатеринбург 2 (вспышка 2006 г.)
Могилёв (вспышка, 2007 г.)
Минск (вспышка, 2008-2010 гг.)
Martinovich et al. 49th ICAAC, 2009
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ A. baumannii, ПРОДУЦИРУЮЩИХ OXA
КАРБАПЕНЕМАЗЫ, К РАЗЛИЧНЫМ АНТИБИОТИКАМ
2008-12: штаммы, выделенные в РФ (n=266)
%R
Колистин
0.4 0.0
Тигециклин **
%I
.
64.0
Ко-тримоксазол
13.1
73.8
Левофлоксацин
4.5
95.1
Ципрофлоксацин
99.6
Амикацин
6.0
88.7
Гентамицин
93.2
Меропенем
94.0
Имипенем
97.7
Цефтазидим *
94.0
Цефепим *
89.8
5.3
2.3
3.4
8.3
Пипер.-тазоб.*
98.5 1.5
Тик.-клав.*
99.1 0.9
Амп.-Сульб.*
61.3
Критерии EUCAST v.3.1 (2013), кроме * – критерии CLSI; ** – ECOFF1 мг/л
19.8
КАЖДАЯ 8-Я НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ В РФ
В 2011-2012 ГГ. БЫЛА ВЫЗВАНА ЭКСТРЕМАЛЬНО
РЕЗИСТЕНТНЫМИ ГРАМ(-) БАКТЕРИЯМИ
Данные исследования «МАРАФОН» в 26 стационарах 19 городов РФ
K. pneumoniae
17,0%
E. coli
7,8%
OXA-48, NDM-1: 1,1%
P. aeruginosa
19,9%
VIM-2: 5,6%
Другие
бактерии
24,4%
A. baumannii
14.0%
S. aureus
16,9%
OXA-40/-23/-58: 6,2%
ЧТО ДЕЛАТЬ?
Руководство по контролю
за распростанением
карбапенеморезистентных
энтеробактерий
Основные мероприятия
для всех типов отделений
1. Гигиена рук
…
Если бы больничные микроорганизмы
выглядели так, то частота соблюдения
мероприятий по гигиене рук была бы 100%
Prof. Andreas Voss, 2009
Prof. Andreas Voss, 2009
ИЗМЕНЕНИЕ СИСТЕМЫ
 Основная проблема –
нет времени для мытья рук
 Использование современных
быстрых и эффективных
средств
15-30 секунд
Prof. Andreas Voss, 2009
А
ОПАСНЫЙ МИКРООРГАНИЗМ –
ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ СПЕЦИАЛИСТ
 Резистентный к хорошим советам
 Аллергия на профессиональные рекомендации
 Некомплаентный в отношении инфекционного контроля
 «Слепой» к нозокомиальным инфекциям
 Имеет другие приоритеты
Prof. Andreas Voss, 2009