Особенности лечения рака шейки матки в современных условиях

Особенности лечения рака шейки матки
в современных условиях
С. Э. Красильников
Новосибирский областной онкологический диспансер
Первые попытки радикального лечения рака шейки матки в виде полного
удаления пораженного новообразовани
имели место уже давно. Есть указания,
что первая экстирпация матки принадлежит Fabricius ab Aquapendente
(Wolff, 1912). В 1878 году Freund предложил экстирпацию матки per abdomen,
а Czerny 
влагалищную экстирпацию
матки. Так как операция Freund давала
большой процент смертности (71,6 %),
то преимущество надолго оставалось
за операцией Czerny, дававшей в первое
время смертность всего 32 %. В конце
XVIII века не учитывалась ни стадия заболевания, ни гистотип опухоли, пути
метастазирования, не были уточнены
причины цервикального канцерогенеза.
Ретроспективный анализ проводился несистематически, без учета факторов риска, возрастного и социально-демографического аспектов. Первым, кто предложил удалять опухоль матки с пораженными лимфатическими «железами»,
были Ries и Rumpf в 1895 году.
В 1898 году Peiser своими анатомическими исследованиями наглядно доказал необходимость удаления при раке матки
вместе с придатками, связками, параметриями и лимфатическими железами.
С того времени оперативное лечение
вступает в новую фазу, которую Kroemer
кратко определяет как «Drusensuche».
Особенная заслуга в области расширенной экстирпации рака шейки матки принадлежит австрийскому врачу Wertheim
и датируется 1902 годом. В монографии
Ветгейма (1911) «Расширенная абдоминальная операция при раке шейки
матки» описаны результаты 500 расширенных гистерэктомий. Позднее, ряд выдающихся отечественных и зарубежных
гинекологов многие годы усовершенствовали технику расширенных операций, повышая их радикальность (Губарев А. Т.,
Брауде И. Л., Никольский Н. Н., Серебров А. И., Тобилевич Е. П., Бохман Я. В.,
Meigs, Magara и др.).
В настоящее время по мере
совершенствования
технических
возможностей, появления новых лекарственных препаратов (цитостатики),
уточнения причин возникновения рака
шейки матки лечение данной опухоли
носит индивидуальный, комплексный характер. С учетом клинико-морфологической классификации, разработанной
Я. В. Бохманом в 1986 году, возраста
больной, соматической патологии стали
разрабатываться методы органосохраняющего лечения. Ранее при дисплазиях
шейки матки у женщин репродуктивного
возраста выполнялась или экстирпация
матки с придатками или лучевая терапия.
В настоящее время у пациенток молодого возраста при предраковых
процессах и микроинвазивном раке 1А
стадии
выполняется
диатермоэлектроэксцизия шейки матки, ножевая
ампутация, лазерная ампутация, ультразвуковая ампутация шейки матки,
радиохирургический метод.
До 2001 года в Новосибирском онкологическом диспансере у больных с эпи1
телиальными дисплазиями шейки матки
выполнялась криодеструкция, электрокоагуляция или конусная электроэксцизия
в модификации Роговенко. Частота рецидивов при данном подходе составила 10
—12 %, так как не учитывалось влияние
факторов и кофакторов канцерогенеза, а
операционный материал в связи с некрозом по линии резекции не был пригоден
для морфологического исследования. С
2001 года,
согласно
рекомендациям
института им. Герцена, в гинекологическом отделении ООД выполняется
ультразвуковая ампутация шейки матки
с предварительным выявлением и лечением инфекционных агентов. Это позволило снизить частоту рецидивов до
2 %, обеспечить пригодность удаляемого
материала для морфологического исследования, сократить сроки эпителизации
культи шейки матки к 30 35 суткам
(в 2 раза) и уменьшить процент таких
послеоперационных осложнений как стеноз цервикального канала, нарушение
овариально-менструального
цикла,
кровотечение
и
воспалительный
процесс.
Основным методом лечения инвазивных форма рака шейки матки служит сочетанная лучевая терапия. Однако на
основании ретроспективного анализа
результатов лечения 440 случаев рака
шейки матки за последние 2 десятилетия, выявлено, что рецидивы возникают
у каждой третьей больной. Они локализуются в параметральной клетчатке
(36 %), в области первичной опухоли
(23 %), в регионарных лимфатических
узлах (16 %). К сожалению, несмотря
на совершенствование физико-технической базы, ожидаемого роста эффективности лучевого лечения рака шейки матки
не наблюдается.
В настоящее время надежды возлагаются на комбинированное лечение,
предпосылками для развития которого
явилось появление новых химиопрепаратов, а также усовершенствование
классификации рака шейки матки, учи2
тывающей размеры опухоли, глубину инвазии, наличие отдаленных метастазов,
наличия факторов риска, степень дифференцировки, наличие лечебного патоморфоза. В Новосибирском онкологическом диспансере с 2001 года 135 пациенток с инвазивным раком шейки матки
получили комбинированное лечение
по схемам: химиотерапия + операция,
химиолучевая терапия + операция, лучевая терапия + операция, химиотерапия +
операция + лучевая терапия, адъювантная химиотерапия. 87 % пациенток в течение 2 лет находятся в состоянии
ремиссии, т. е. количество рецидивов
не превышает 13 14 %. Обоснованием
комплексного подхода служат не только
клинические данные (выживаемость, дорецидивный период), но и те морфологические изменения, которые происходят
под воздействием лекарственной, лучевой и иммунотерапии).
Рак шейки матки (РШМ) долгое время
рассматривался как химиорезистентная
опухоль, поэтому длительный период химиотерапия проводилась лишь при рецидиве после хирургического и/или лучевого лечения. Внимание к химиотерапии
РШМ возросло в течение последних лет
в отношении применения ее в 3 режимах: неоадъювантная, паллиативная
и радиосенсибилизирующая. В настоящее время из изученных 50 цитостатиков
той или иной активностью в отношении
рака шейки матки обладают не более 20.
Их активность при монотерапии составляет от 15 % до 24 % [1 3]. Более 30 лет
проводились испытания химиопрепаратов, однако наиболее эффективным остается цисплатин. Хотя частота ответов
на него значительно выше, местный
контроль опухоли остается субоптимальным, поэтому разрабатываются комбинации
химиопрепаратов.
Привлекает
внимание противоопухолевая активность
и хорошая переносимость ингибиторов
топоизомеразы-1, таксанов, гемцитабина
алкалоидов барвинка [4].
Наблюдаемый нами ответ опухоли на
лечение 32 больных раком шейки матки
с применением неоадъювантной химиотерапии коррелирует с клиническими
данными и отмечен в 67 %. Несмотря
на небольшой уровень морфологически
полных регрессов (10 %), частота обнаружения лимфогенных метастазов после
операции в данной группе была значительно ниже (10 %) по сравнению с
контролем (40 %). Это позволяет сделать
вывод о возможном влиянии химиотерапии как на первичную опухоль, так
и на лимфогенные метастазы.
Более эффективными при раке шейки
матки оказались методики регионарной
химиотерапии, благодаря которым осуществляется
целенаправленный
транспорт и доставка лекарственных веществ непосредственно в зоны васкуляризации опухоли и потенциального метастазирования [5]. Одним из способов
регионарного введения химиопрепаратов
является эндолимфатический. При использовании этого метода существует
возможность подведения высоких доз
химиопрепаратов непосредственно к
опухоли и метастатически измененным
лимфатическим узлам. При этом имеет
место минимальное общетоксическое
действие цитостатиков на организм [6].
Эндолимфатическая
полихимиотерапия при раке шейки матки в качестве
1 этапа лечения нами проведена 36 больным. Она включала циклофосфан, метотрексат,
5-фторурацил.
Применение
эндолимфатической полихимиотерапии
позволило снизить число рецидивов до
16 %, особенно рецидивов с локализацией в регионарных лимфатических узлах.
Нами проведено морфологическое исследование регионарных лимфатических узлов, удаленных во время расширенной
гистерэктомии. Был выявлен ряд изменений, который проявлялся в увеличении
площади коркового вещества с большей
степени за счет площади подкапсулярной
зоны, первичных и вторичных лимфоидных узелков по сравнению с группой
контроля, что может свидетельствовать
об активации лимфопоэза.
Применение регионарной и системной неоадъювантной химиотерапии
у больных
раком
шейки
матки
сопровождается увеличением числа дистрофических элементов, выраженным
некробиозом опухолевой паренхимы,
уменьшением митотической активности
и числа патологических митозов, что
свидетельствует о гибели раковых клеток
с последующим склерозом опухолевой
ткани.
При гистологическом изучении яичников у 422 больных раком шейки матки
1А 1В стадии не выявлено в них метастазов опухоли, что дает возможность
для проведения транспозиции яичников
из зоны последующего облучения [7] показали, что у молодых пациенток
дисфункции яичников не наблюдается. С
1999 года в гинекологическом отделении
ООД 16 больным раком шейки матки выполнена транспозиция яичников по методике,
разработанной
институтом
им. Герцена. К сожалению, у одной пациентки диагностировано прогрессирование заболевания и у одной  местный
рецидив через 14 месяцев с последующим летальным исходом. По нашим
наблюдениям, данный подход не влияет
ни на операционные осложнения,
ни на частоту рецидивов при значительном улучшении качества жизни больных.
При отсутствии возможности сохранения яичников в послеоперационном периоде и после проведения лучевой кастрации проводится заместительная гормональная терапия. Работами [8] показано, что применение гормональной реабилитации не способствует росту числа
рецидивов и не снижает выживаемость.
Данный подход стал применяться в гинекологическом
отделении
ООД
с 2003 года.
Таким образом, современные методы
лечения рака шейки матки должны быть
направлены на различные этапы церви3
кального канцерогенеза, а значит, носить
характер не монотерапии, а сочетать различные методики (хирургическое лечение, химиотерапия, лучевая терапия,
иммунотерапия). Дифференцированный
подход к лечению должен основываться
на возрасте больной, присутствии факторов и кофакторов канцерогенеза, ответе
опухоли на проводимое лечение (лечебный патоморфоз), учитывать иммунный
и гормональный статус, социальное положение и материально-техническую
базу лечебного учреждения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Keys H. M., Bundy B. N., Stehman F. B. et al. Cisplatin, radiation and adjuvant hysterectomy campared
4
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky
stage Ib cervical carcinoma // N. Engl. J. Med. 1999.
Vol. 340. P. 1154 1161.
Lhomme C., Vermorker J., Miskiewics E. et al. // Europ. J. Cancer. 2000. Vol. 36, № 2. P. 194 199.
Stehman F. B., Blessing J. A., McGehee R., Barrett R. J. // J. Clin. Oncol. 1989. № 7. P. 1892 1895.
Fiorica J. V. Update on the treatment of cervical and
uterine carcinoma. — Р. focus on topotecan. // Oncologist. 2002. № 7. Р. 36 45.
Галахин К. А., Курик Е. Г. Лечебный патоморфоз
злокачественных опухолей пищеварительного
тракта. Киев, 2000.
Розенко Л. Я. Комплексное химиолучевой лечение
рака шейки матки 203 стадии: Автореф. дис. …
д-ра мед. наук. М., 1985.
Ishii K., Aoki Y., Takakuwa K., Tanaka K. Ovarian
function after radical hysterectomy with ovarian
preservation for cervical cancer // J. Reprod. Med.
2001. Vol. 46, № 4. Р. 347 352.
Урманчеева А. Ф., Берштейн Л. М., Бурнина М. М.
и др. Гормональная реабилитация больных раком
шейки матки после радикального хирургического
лечения // Акуш. и гинекол. 2001. № 1. С. 18 22.