Топтун П.Д., Василевский И.В. АНАЛИЗ СПЕКТРА

Топтун П.Д., Василевский И.В.
АНАЛИЗ СПЕКТРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ
ЭТАПЕ
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор. И.В. Василевский,
Кафедра клинической фармакологии БГМУ
(Опубликовано:
LXV
Междунар.науч.конферен.
«Актуальные
проблемы
современной медицины». Электронный ресурс: www. medicalconference,info/apsm/2011–
2013/03/28)
Термином «инфекция мочевых путей» (ИМП) обозначают
воспалительный процесс, локализующийся в различных отделах
мочевыделительной системы. Выделяют инфекцию верхних (цистит,
уретрит) и нижних мочевых путей (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки,
апостематозный
пиелонефрит).
Пиелонефрит
—
инфекционновоспалительный процесс, протекающий преимущественно в чашечнолоханочной системе и интерстиции почки.
В структуре инфекционной заболеваемости ИМП занимает второе
место, уступая лишь респираторным инфекциям, в то время как собственно
пиелонефрит встречается во много раз реже. В структуре внутрибольничных
инфекций доля ИМП может достигать 40%.
По возникновению выделяют внебольничные ИМП (возникающие в
амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развивающиеся после 48 ч
пребывания пациента в стационаре).
В США на долю ИМП приходится более 7 млн визитов к врачу в год,
из которых более 2 млн связаны с циститом, в то время как собственно
пиелонефрит является причиной более 100 000 госпитализаций в год [14].
Около 15% всех амбулаторно назначаемых в США антибиотиков,
общей стоимостью более 1 млрд долларов, выписываются по поводу ИМП
[15,20,22].
По характеру течения ИМП делятся на неосложненную и
осложненную.
Неосложненная ИМП развивается, как правило, у людей без
обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и
мочевыводящих путях.
Осложненные инфекции возникают у больных с обструктивными
уропатиями,
мочекаменной
болезнью,
поликистозом
почек,
доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), на фоне
катетеризации мочевого пузыря и/или при инструментальных (инвазивных)
методах исследования, а также у больных с сопутствующими заболеваниями,
такими как сахарный диабет, подагра, другие метаболические нарушения.
Неосложненные ИМП более чем в 95% случаев вызываются
грамотрицательными микроорганизмами из семейства Enterobacteriacеae,
причем основным возбудителем является Escherichia coli, названная в честь
австрийского педиатра Теодора Эшериха (Theodor Escherich). E. сoli,
постоянный обитатель толстого отдела кишечника человека и животных,
вызывает неосложненную ИМП в 80–90% случаев.
Значительно реже при неосложненной ИМП выделяют Staphylococcus
saprophyticus (3–5%), Klebsiella spp., Proteus mirabilis и др.
При осложненной ИМП частота выделения граммотрицательной
флоры снижается до 60%, а E. Coli до 30%.
В то же время чаще встречаются другие возбудители — Proteus spp.,
Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно Candida albicans).
Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается
Staphylococcus aureus, основными возбудителями апостематозного нефрита,
абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются
У детей наиболее часто при ИМП высеваются представители семейства
Enterobacteriacae, а среди них — кишечная палочка (E. coli), доля которой по
данным разных авторов колеблется от 40 до 90%.
Многоцентровое исследование АРМИД, проводимое в различных
центрах России в 2000–2001 гг., выявило, что в 57% случаев возбудителем
внебольничной ИМП у детей является кишечная палочка, в 9% — протей, в
9% — энтерококки, в 9% — клебсиеллы, в 6% — энтеробактеры, в 6% —
синегнойная палочка и в 4% — стафилококки (Страчунский Л.С., Коровина
Н.А., Папаян А.В. с соавт., 2001).
Состав высеваемой микрофлоры при хроническом течении
пиелонефрита (ПН) имеет некоторые особенности. При этом повышается
роль микробных ассоциаций, наличие которых может рассматриваться как
один из факторов хронизации. Помимо этого особенностью результатов
посевов при хроническом ПН является более низкое, чем при остром,
количество высеваемых микроорганизмов. Однако при этом доля
грамположительной флоры у детей с хроническим ПН выше.
Цель: изучить спектр возбудителей, вызывающих инфекции мочевых
путей (ИМП) у детей, обращавшихся за лечением амбулаторно.
Материал и методы исследования: мы проанализировали результаты
обследования на бактериурию перед началом антибиотикотерапии 290 детей
с ИМП, обращавшихся за амбулаторной помощью в третью городскую
детскую клиническую поликлинику г. Минска в период с 01.01.2011г. по
31.12. 2012г
Бактериологическое исследование мочи проводили в городской
санитарно эпидемиологической станции, центре эпидемиологии и
микробиологии.
В результате обследования у 119 (41%) пациентов были обнаружены
различные возбудители и их комбинации. Степень бактериурии варьировала
от 105 до 1010 КОЕ/мл.
В 68,88% случаев ИМП была вызвана грамотрицательными
микроорганизмами из семейства Enterobacteriacеae, основным возбудителем
более чем в 40% случаев была Escherichiae coli.
Удельный вес представителей грамположительной микрофлоры
составил 31,11% с преобладанием энтерококков (18,52%).
Таблица - Спектр выделенной микрофлоры
n = 119
Возбудители
Грамм +
Streptococcus spp.
Enterococcus faecalis
Грамм Esherichiae coli
Psevdomonas aeruginosae
Klebsiella sp.
Proteus mirabilis, vulgaris
Morganella morganii
Enterobacter cloacae
% ±m
12,59 ± 2,85
18,52 ± 3,34
41,49 ± 4,24
8,14 ± 2,35
5,93 ± 2,03
8,14 ± 2,35
2,96 ± 1,45
2,23 ± 1,26
При этом у 20 пациентов (14,81%) мы зарегистрировали сочетания
возбудителей.
В структуре бактериальных ассоциаций доминировали 2компонентные (55%) с основным ассоциантом Esherichia coli:
Esherichiae coli + Psevdomonas aeruginosae;
Esherichiae coli + Proteus vulgaris - у двоих пациентов;
Esherichiae coli + Enterococcus faecalis - у троих пациентов;
Esherichiae coli + Streptococcus spp. - у двоих пациентов;
Esherichiae coli + Staphylococcus aureus - у двоих пациентов;
Esherichiae coli + Proteus mirabilis;
2-компонентные с основным ассоциантом Psevdomonas aeruginosae
(10%) (Psevdomonas aeruginosae + Morganella morganii; Psevdomonas
aeruginosae + Klebsiella sp.).
У отдельных пациентов выделяли 3-компонентные (25%) ассоциации:
Esherichiae coli + Enterococcus faecalis + Streptococcus spp.;
Esherichiae coli + Enterococcus faecalis + Morganella morganii;
Enterobacter cloacae + Enterococcus faecalis + Klebsiella sp.;
Enterobacter cloacae + Enterococcus faecalis + Staphylococcus aureus;
Enterococcus faecalis + Proteus vulgaris + Klebsiella sp.).
Выводы.
Нами было установлено, что наряду с основным «Грам-» возбудителем
ИМП Escherichia coli, увеличивается роль «Грам+» микроорганизма
Enterococcus faecalis, а также возможны комбинации «Грам+» и «Грам-»
микроорганизмов.
Общим для всех цефалоспоринов является отсутствие значимой
активности в отношении энтерококков.
«Грам+»
микроорганизмы
Enterococcus
faecalis,
способны
вырабатывать бета-лактамазы. В этом случае эффективнее использовать
ингибиторзащищенные аминопенициллины.
Необходимо подчеркнуть тот факт, что учет сведений о потенциальных
возбудителях, наиболее часто вызывающих ИМП позволит уже на ранних
сроках заболевания проводить рациональную этиотропную терапию.
Таким образом, ИМП у детей являются одной из актуальных проблем
детской урологии и нефрологии и характеризуются этиологической
мультифакторностью, могут быть вызваны одним или несколькими
бактериальными возбудителями.
Литература
1.
Гриднев О. В. Клинико-фармакологические аспекты рациональной
антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей (клинико-экономическое
многоцентровое исследование). М., 2006. С. 124.
2.
Коровина Н. А. Пиелонефрит. В кн.: Игнатова М. С., Коровина Н.
А. Диагностика и лечение нефропатий у детей. Руководство для врачей. М.: Гэотар-Медиа.
2007; с. 164–199.
3.
Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В. Современные подходы к
диагностике и лечению острого необструктивного пиелонефрита у женщин //
Медицинский совет. 2008; 1: 59–63.
4.
Моисеев С. В. Практические рекомендации по антибактериальной терапии и
профилактике инфекций мочевыводящих путей с позиций доказательной медицины //
Инфекции и антимикробная терапия. 2003, т. 5, № 3.
5.
Пашкевич Д. Д., Арутюнов А. Г., Арутюнов Г. П. Клиническое значение
асимптоматической бактериурии // Сердечная недостаточность. 2010. Т. 11, № 4 (60), с.
245–248.
6.
Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций
мочевой системы внебольничного происхождения (АРМИД). Под ред. Страчунского Л.
С., Коровиной Н. А. Пособие для врачей. 2002; с. 22.
7.
Практическое руководство по антимикробной химиотерапии. Под ред. Л. С.
Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова М.: Боргес, 2002; с. 384.
8.
Рафальский В. В., Довгань Е. В., Остроумова М. В. и соавт. Цефиксим:
клиническая фармакология и место в терапии инфекций мочевыводящих путей и
гонококковой инфекции у женщин // Акушерство и генекология. 2008, № 6, с. 70–74.
9.
Рафальский В. В., Страчунский Л. С., Бабкин П. А. и соавт. Резистентность
возбудителей неосложненных инфекций мочевых путей в России // Урология. 2006 (5): p.
34–37.
10.
Эрман М. В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Справочное
руководство. СПб: Специальная литература, 1997. С. 216–253.
11.
Colgan R., Nicolle L. E., McGlone A., Hooton T. M. Asymptomatic bacteriuria in
adults // Am Fam Physician. 2006; 74 (6): 985–990.
12.
Cunningham F. G., Morris G. B., Mickal A. Acute pyelonephritis of pregnancy: a
clinical review // Obstet Gynecol. 1973; 42:112–114.
13.
Forti I. N. Medicina (B. Aires). 1994. P. 439–458.
14.
Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and
economic costs // Am J Med. 2002; 113: 5 S-13 S.
15.
Gales A. C., Jones R. N., Gordon K. A. et al. Activity and spectrum of 22
antimicrobial agents tested against urinary tract infection pathogens in hospitalized patients in
Latin America: report from the second year of the SENTRY antimicrobial surveillance program
(1998) // J Antimicrob Chemother. 2000; 45: 295–303.
16.
Gilstrap L. C. et al. Renal infection and pregnancy outcome // Am J Obstet
Gynecol. 1981; 141: 709.
17.
Grude N., Potaturkina-Nesterova N. I., Jenkins A., Strand L., Nowrouzian F. L.,
Nyhus J., Kristiansen B. E. A comparison of phylogenetic group, virulence factors and antibiotic
resistance in Russian and Norwegian isolates of Escherichia coli from urinary tract infection //
Clin Microbiol Infect. 2007. 13 (2): p. 208–211.
18.
Lindsay E. N. Managing recurrent urinary tract infections in women // Women’s
Health. 2005; Jul, 1: 39–50.
19.
Maringhini S., Corrado C., Leone F., Pavone G. Controversies in the
antimicrobial treatment of urinary tract infections // J Chemother. 2006, May; 18 Spec no 3: 16–
20.
20.
Mazzuli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on
management // J Urol. 2002; 168: 1720–1722.
21.
Nicolle L. E., Bradley S., Colgan R. et al. Infectious Diseases Society of America
guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults // Clin Infect
Dis. 2005; 40: 643–654.
22.
Ruden H., Gastmeier P., Dascher F. D., Schumacher M. Nosocomial and
community-acquired infections in Germany. Summary of the results of the First National
Prevalence Study (NIDEP) // Infection. 1997; 25: 199–202.
23.
Schito, G. C., Naber K. G., Botto H., Palou J., Mazzei T., Gualco L., Marchese
A. The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens
involved in uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents, 2009. 34 (5): p.
407–413.
24.
Urinary Tract Infection In Children (Diagnosis, Treatment And Long-Term
Management). National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health UK. Clinical
Guideline, August 2007.