ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ КЛИНИЧЕСКОЙ
ЭПИДЕМИОЛОГИИ
ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева
з/о инфекционного контроля
ФНКЦ ДГОИ
К.м.н Солопова Г.Г.
Структура Центра
•
•
•
•
•
•
•
•
220 коек + пансионат 150 комнат
Дневной стационар
ОРИТ (10)
Хирургия (30)
ТКМ (2х10)
Гематология (4х30)
Онкология (30)
Иммунология (30)
Пациенты Центра
• Гетерогенная популяция пациентов
• Различные виды иммуносупрессивной
терапии
• Риск при гематологических опухолях >
солидных (сепсис Х 10)
• Подавление иммунитета, воздействие ПХТ,
нарушение естественных барьеров,
полиорганная недостаточность
Актуальность
• Инфекционные осложнения - 100% пациентов
• Главная причина смертности
• Смертность при сепсисе 30-50% (в 2 раза
выше, чем при сепсисе у пациентов без
онкогематологических заболеваний)
• Продолжительность госпитализации и
стоимость ≈ Х 3
Critical Care 2004, 8:R291-R298
Ассоциированные риски
• Повышен риск развития инфекций
(эндогенный фактор)
-ПХТ=иммунодефициты, хирургия, ОРИТ (ИВЛ,
диализ)
-100% пациентов – сосудистые доступы, зонды,
стомы, уретральные катетеры, стенты, …
• Риск трансмиссии (экзогенный фактор)
- Пациенты
- Родители
Мультидисциплинарный подход (1)
• Врачи-гематологи
• Врачи-эпидемиологи
• Бак.лаборатория (рутинная микробиология,
ИФА + ПЦР)
Мультидисциплинарный подход (2)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Консультирование пациентов с инфекционными осложнениями
Инфекционная диагностика
Контроль использования противомикробных препаратов
Скрининговая программа обследования пациентов
Организация противоэпидемических мероприятий
Инструкции/алгоритмы
Организация вакцинации
Выбор, расчет, проверка эффективности дез.средств
Контроль ЦСО/эндоскопии/пищеблока/прачечной/
клининговой компании** (разработка алгоритмов, контроль
выполнения, микробиологические исследования)
Стратегия контроля
• Пациенты с инфекциями и бессимптомным
носительством
• MRSA, ESBL, MRGN, VRE
• Пациенты (100%), сопровождающие лица
(MRSA – при положительном результате у
ребенка), медработники
• Clostridium difficile
• PCR (Norovirus, AdV, Enterovirus,
респираторная панель)
Наимено Бактерии
вание
штамма
MRGN
ESBL
Места
обнаружения
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Enterobacter
Stenotrophomonas
maltophilia и т.д.
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli и т.д.
MBL
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
VRE
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Фекалии,
перианальная
область
MRSA
VRSA
Механизм
передачи
Контактнобытовой,
Тип
изоляции
Контактная
изоляция
фекальнооральный
Аэрозольный
Staphylococcus aureus
Нос, зев, кожа
Контактнобытовой
Контактноаэрозольная
Эффективность программы
активного скрининга
МЕРОПРИЯТИЯ
• Изоляция (контактно-аэрозольная, контактная,
аэрозольная)
• Санитарно-эпидемический режим
• Санация (гигиена ЛОР-органов, очагов инфекции,
системная терапия)
• Скрининг контактных лиц (сопровождающие,
пациенты)
• Контрольные исследования
• Подбор схемы эмпирической а/б терапии в
зависимости от результатов скрининга
STOP!
КОНТАКТНО-АЭРОЗОЛЬНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ:
ОБРАБОТАЙТЕ РУКИ КОЖНЫМ
АНТИСЕПТИКОМ ПЕРЕД
КОНТАКТОМ С ПАЦИЕНТОМ
НАДЕНЬТЕ МАСКУ И
ОДНОРАЗОВЫЙ ХАЛАТ ПРИ
ВХОДЕ В ПАЛАТУ
ПРИ КОНТАКТЕ С ПАЦИЕНТОМ
НАДЕНЬТЕ ПЕРЧАТКИ
ДЕРЖИТЕ ДВЕРЬ В ПАЛАТУ
ЗАКРЫТОЙ
ОТХОДЫ «КЛАСС Б»
ОТХОДЫ «КЛАСС А»
ПРИ ВЫХОДЕ ИЗ ПАЛАТЫ:
- СБРОСЬТЕ ПЕРЧАТКИ,
ОДНОРАЗОВЫЙ ХАЛАТ, МАСКУ
В ОТХОДЫ «КЛАСС Б»
- ОБРАБОТАЙТЕ
ОБОРУДОВАНИЕ (фонендоскоп,
УЗИ-аппарат и т.д.)
НЕ ВЫНОСИТЕ ОТХОДЫ ИЗ
ПАЛАТЫ
ОБРАБОТАЙТЕ РУКИ КОЖНЫМ
АНТИСЕПТИКОМ ПЕРЕД
ВЫХОДОМ ИЗ ПАЛАТЫ
Алгоритм при фебрильной нейтропении
ФЕБРИЛЬНАЯ НЕЙТРОПЕНИЯ
Нейтропения: количество гранулоцитов <500/мкл или <1000/мкл с тенденцией к снижению; Фебрилитет: Т ≥ 38.0 C в течение ≥ 1 часа либо Т≥ 38.3 C однократно
Стандартный риск: Солидные опухоли; «Домашняя» лихорадка; Гранулоциты ≥ 500-1000/мкл;
Предполагаемая длительность нейтропении < 7 дней; Нет очагов инфекции; Не получают фторхинолоны
Высокий риск: ОМЛ, АА, лимфома, ТКМ, ОЛЛ - на этапе индукции; «Госпитальная» лихорадка; Гранулоциты
< 500/мкл; Длительность нейтропении > 7 дней; Наличие очагов инфекции
·
·
·
·
Стартовая(антибактериальная(терапия(
·
·
·
·
фебрилитета, учитывать рекомендации инфекционного контроля
·
·
Цефтриаксон*+/- Амикацин
Пиперациллин/тазобактам*
Цефепим*
Цефоперазон/сульбактам*
Пиперациллин/тазобактам* + ванкомицин** +/- амикацин
Цефепим*+ ванкомицин** +/- амикацин
*При аллергии к пенициллинам назначить цефалоспорины; при аллергии к цефалоспоринам альтернативные а/б: фторхинолоны (ципрофлоксацин, таваник) либо азтреонам
* * При отсутствии микробиологического результата (Грам+) через 48 – 72 часа ванкомицин необходимо отменить; дальнейшее использование – по согласованию с инфекционным контролем
Стабильное клиническое состояние,
афебрилитет
Нет микробиологического
результата через 72 часа
Стабильное клиническое состояние,
сохранение фебрилитета 48 часов
Есть микробиологический результат
(ведение бактериемии см.приложение 2)
Высев Грам (+)
Отмена ванкомицина,
отмена амикацина
Нестабильная гемодинамика,
Высокая лихорадка с ознобом
Высев Грам (-)
Отмена амикацина
Ванкомицин продолжить только при
высеве метициллинрезистентного штамма
Отмена ванкомицина
Эскалация а/б терапии:
Добавить амикацин
Добавить ванкомицин
Усиление а/б терапии:
Карбапенемы (меропенем, имипенем, дорипенем)
+ амикацин + ванкомицин
Консультация инфекционного контроля
Сохранение фебрилитета ≥ 96 часов/развитие «нового» эпизода
К Т легких! Повторное обследование. К онсультация инфекционного к онтроля
БАЛ (приложение 3)
галактоманнан
Вориконазол (дозы см. приложение)
Консультация инфекционного контроля
Терапия возбудителя
Консультация инфекционного контроля
Консультация инф.контроля
Пациентам группы высоко риска – эмпирическая противогрибковая терапия (эхинокандины –
см.приложение 4)
ГИГИЕНА РУК
ВНИМАНИЕ !
Мотивирование
персонала
ОБРАБОТКА РУК
КРАЙНЕ ВАЖНА В
ЭТОЙ ПАЛАТЕ
ПОСЛЕ КОНТАКТА
С ПАЦИЕНТОМ И
ПЕРЕД ВЫХОДОМ
ИЗ ПАЛАТЫ!
ВНИМАНИЕ !
ОБРАБОТКА РУК
КРАЙНЕ ВАЖНА В
ЭТОЙ ПАЛАТЕ
УВАЖАЕМЫЕ РОДИТЕЛИ
И ПАЦИЕНТЫ!
ПОСЛЕ КОНТАКТА
ОБРАБАТЫВАЙТЕ РУКИ
ПРИ ВХОДЕ И ВЫХОДЕ
ПЕРЕД ВЫХОДОМ
ПРАВИЛЬНОЕ
ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ РУК
ПРЕДОТВРАЩАЕТ
РАСПРОСТРАНЕНИЕ
ИНФЕКЦИЙ
С ПАЦИЕНТОМ И
ИЗ ПАЛАТЫ!
«Трудности перевода»
• Сопротивление/скептицизм врачей
«нетрадиционный» подход
• Низкая выполняемость рекомендаций
(своевременная отмена а/б терапии,
организация изоляций, обработка рук)
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ