Острые аллергические реакции у детей
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ Л.М.БЕЛЯЕВА, Е.В.ВОЙТОВА, Н.В.МИКУЛЬЧИК ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ У ДЕТЕЙ Учебно-методическое пособие Минск 2013 УДК 616-056.3-036.11-053.2 (075.9) ББК 54.1+57.33я73 Б44 Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования (ректор, профессор Демидчик Ю.Е.) протокол №5 от 13.09.2011 Авторы: д.м.н., проф. Л.М.Беляева, к.м.н. Е.В.Войтова, к.м.н. Микульчик Н.В. Рецензент: зав. каф. пропедевтики детских болезней БГМУ, к.м.н., доцент В.И.Твардовский Беляева Л.М., Войтова Е.В, Микульчик Н.В. Б44 Острые аллергические реакции у детей: Учебн.-метод. пособие / Беляева Л.М., Войтова Е.В., Микульчик Н.В. – Мн.: БелМАПО, 2013 В учебно-методическом пособии суммированы современные представления о факторах и механизмах развития острых аллергических реакций на пищу, бытовые, эпидермальные и другие аллергены. Дана характеристика клинических проявлений острых аллергических заболеваний, приведен широкий дифференциальный диагноз, отражены современные подходы к терапии. Учебно-методическое пособие предназначено для педиатров, терапевтов, детских аллергологов поликлиник и стационаров, врачей подростковых кабинетов. УДК 616-056.3-036.11-053.2 (075.9) ББК 54.1+57.33я73 2 ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ У ДЕТЕЙ Острые аллергические заболевания (ОАЗ) являются важной медицинской проблемой в современном обществе. В настоящее время принято говорить об «эпидемии аллергии». Считается, что аллергическими заболеваниями страдает в среднем около 10% населения земного шара. В соответствии с прогнозом течения и риском развития жизнеугрожающих состояний, ОАЗ подразделяются на две группы: легкие и среднетяжелые/тяжелые. К легким относят аллергический ринит (круглогодичный и сезонный), аллергический конъюнктивит (круглогодичный и сезонный), острую аллергическую крапивницу. Во вторую группу включены прогностически неблагоприятные ОАЗ – генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, приступ бронхиальной астмы, многоформная экссудативная эритема, анафилактический шок. По данным Республиканского центра детской аллергологии (УЗ «4 ГДКБ, г.Минска) за последние 5 лет отмечен неуклонный рост острых аллергических заболеваний у детей всех возрастов. Число детей, госпитализированных по экстренным показаниям по поводу данной патологии, особенно в раннем возрасте, увеличилось в среднем в 2,5-3 раза. Аллергические заболевания кожи, представляют собой одну из наиболее распространенных форм острой аллергопатологии. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОАЗ Патогенез аллергических реакций на сегодняшний день достаточно изучен отечественными и зарубежными исследователями. Термин «аллергия» (от греч.: «аллос» - другой, «эргос» - действие) в современной науке определяется как состояние патологически повышенной реакции организма на какие-либо вещества чужеродной природы, в основе которой лежат иммунологические механизмы. Патологические состояния, характеризующиеся образованием антител (АТ) и специфически реагирующих лимфоцитов, развиваются в ответ на контакт с соответствующими аллергенами (АГ), которые рассматриваются в качестве этиологических факторов болезни. Многообразие проявлений аллергии потребовало систематизации аллергических реакций, в первую очередь по временному фактору, т.е. по скорости развития ОАЗ после контакта с аллергеном. Все аллергические реакции условно разделены на 3 типа: аллергические реакции немедленного типа, поздние или отсроченные аллергические реакции и аллергические реакции замедленного типа. Аллергические реакции немедленного типа развиваются от нескольких минут (иногда секунд) до 3-6 ч после контакта с аллергеном, отсроченные 3 реакции развиваются через 6-8 ч после действия аллергена, а замедленные – через 48-72ч. В настоящее время наиболее широкое применение получила классификация, предложенная PGH. Gell и PRA.Coombs, которые выделили 4 типа реакций гиперчувствительности: - 1-й – анафилактический - 2-й – цитотоксический - 3-й – иммунокомплексный - 4-й – клеточно-опосредованный Первый тип – анафилактический (реагиновый), характеризуется синтезом антител с особой клеточной аффинностью (гомоцитотропные). У человека первый тип аллергических реакций опосредуется IgE – и IgG4антителами. Наиболее изучен механизм формирования IgE опосредованной аллергической гиперчувствительности. Термин «атопия» (от греч. аtopos – необычный) был введен в 1923 году, чтобы выделить понятие «ненормального» состояния повышенной чувствительности, отличного от реакций повышенной чувствительности у «нормальных» лиц, возникающих при воздействии разнообразных факторов. Тем самым подчеркивалось наличие у такой категории лиц генетически опосредованной предпосылки, отсутствующей у большинства людей, к развитию заболевания. В развитии иммунной реакции принимают участие клетки трех основных типов, в тесном взаимодействии осуществляющие иммунный ответ – макрофаги, Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Макрофаги первыми получают информацию об антигене путем захвата и переработки его соответствующими ферментами с последующей подготовкой (процессингом) к связыванию и индуцированию соответствующих иммунных реакций с лимфоцитами. В основе атопии лежат нарушения иммунитета, при которых наблюдается дисбаланс между Th-1 и Th- 2 клетками в сторону повышения активности последних. Th- 2 клетки синтезируют и ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-5, которые стимулируют В-клеточную продукцию IgE; индуцируют активность и пролиферацию эозинофилов, увеличивая экспрессию антигенов гистосовместимости II класса; служат фактором роста тучных клеток. Клетками продуцентами IgE-АТ являются дифференцированные Влимфоциты, а регуляторами синтеза этих АТ являются Т-клетки. IgE-АТ, взаимодействуя Fc-рецепторами клеток-мишеней (тучные клетки, базофилы), фиксируются на их поверхности. При повторном контакте с аллергеном на поверхности клетки-мишени развивается специфическая реакция, приводящая к активации клетки, с последующей специфической либерацией медиаторов аллергии. Такой механизм чаще срабатывает после воздействия атопических аллергенов (пыльцевых, бытовых, эпидермальных, пищевых), введения чужеродных сывороток и сывороточных препаратов, пенициллинов, сульфаниламидных препаратов, местных анестетиков и других средств. По первому типу аллергических реакций протекают 4 анафилактический шок, поллиноз, атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит, анафилактические реакции на укус насекомых и др. Второй тип - цитотоксический, характеризуется образованием АТ (IgG1, IgG2, IgG3, IgМ) к первичным или вторичным компонентам клеточных мембран и обусловлен взаимодействием АТ с фиксированными на мембранах собственных клеток антигенами. Поскольку АТ взаимодействуют с АГ на клетках своими Fab-фрагментами, Fc-фрагменты остаются свободными и активируют систему комплемента. В процессе активации комплемента образуется цитотоксический мембраноатакующий комплекс, повреждающий клетку-мишень. Результатом такого взаимодействия является активация комплемента, приводящая к повреждению и последующей гибели клетки. АГ при втором типе реакций чаще являются медикаменты, бактериальные, вирусные и другие инфекционные аллергены, аутоаллергены. По второму типу аллергических реакций могут протекать пищевая и лекарственная аллергия, аллергические реакции на укусы насекомых (кровососущих и других) и др. Третий тип аллергических реакций – иммунокомплексный, характеризуется образованием иммунных комплексов, состоящих из иммуноглобулинов всех классов (IgG, IgМ, IgА) и АГ. Этот тип аллергических реакций в отличие от первых двух не зависит от связывания АТ на клетках, а растворимые АГ взаимодействуют с АТ в жидкостных системах. Иммунокомплексный тип аллергических реакций протекает с вовлечением в патологический процесс системы комплемента. Комплексы, связывающие IgG- и IgМ – АТ, активируют систему комплемента по классическому типу, а комплексы, содержащие IgА-АТ, могут активировать систему комплемента по альтернативному пути. Образующиеся при этом компоненты способствуют либерации медиаторов из клеток–мишеней. При третьем типе аллергических реакций чаще поражаются органы, богатые капиллярами (кожа, легкие, почки), а также соединительная ткань. Чаще такой механизм запускается после введения сывороток, антибиотиков, производных пиразолонов, ПАСК и др. По третьему типу аллергических реакций могут протекать сывороточная болезнь, лекарственная аллергия, гломерулонефрит, аллергические реакции на укусы насекомых, земноводных. Четвертый тип аллергических реакций – клеточно-опосредованный (ГЗТ), обусловлен взаимодействием сенсибилизированных Т-лимфоцитов, несущих на своей поверхности специфические рецепторы, с АГ, представленные на макрофаге. Результатом такого взаимодействия является стимуляция Т-лимфоцитов с последующим высвобождением из них лимфокинов, участвующих в межклеточных взаимосвязях иммунных реакций и ответственных за развитие клинических проявлений замедленного типа гиперчувствительности. Аллергические АТ в этих реакциях не участвуют. Среди лимфокинов наиболее важное значение в развитии истинной аллергической реакции (ИАР) имеют такие медиаторы, как фактор 5 угнетения миграции макрофагов, фактор хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, митогенный фактор, фактор переноса и др. Четвертый тип ИАР может развиваться после введения сульфаниламидных препаратов, алколоидов, соединений металлов (золото, ртуть), стрептомицина, местных анестетиков, антисептиков и др. В конце 70-х годов ХХ века был выявлен пятый тип аллергических реакций, в основе которого, также как при 1-м, 2-м и 3-м типах аллергических реакций лежит взаимодействие АГ и АТ. При пятом (антирецепторном или стимулирующем) типе аллергических реакций принимают участие АТ, направленные против разных компонентов клеточной поверхности, например, против рецепторов физиологических медиаторов (ацетилхолиновых, адренорецепторов, рецепторов для гормонов и др.). АТ при 5-м типе аллергических реакций чаще относятся к иммуноглобулинам класса IgG. Этот механизм может запускать бронхиальную астму, атопический дерматит, сахарный диабет и др. В развитии аллергических реакций разных типов можно выделить три стадии: 1-я – иммунологическая (стадия иммунных реакций) 2-я – патохимическая (стадия биохимических реакций) 3-я – патофизиологическая (стадия клинических проявлений). Иммунологическая стадия развивается после первичного контакта с аллергеном. Взаимодействие аллергена с макрофагами приводит к активации последних и секреции цитокинов (ИЛ, интерфероны и др.), стимулирующих Т-клетки, несущие Fcе-рецептор. Установлено, что за переключение изотипов иммуноглобулина ответственен ИЛ-4, который является продуктом Т-хелперов Th2-типа, играющих ключевую роль в развитии IgE-ответа и формировании аллергических заболеваний. Важную роль в контроле секреции IgE выполняет растворимая форма молекулы CD23, которая находится на поверхности клеток и выполняет роль низкоаффинного рецептора. Растворимая молекула CD23 взаимодействует с рецепторами комплекса В-клеток, содержащими CD19, 21, и 81. IgE, секретируемые плазматическими клетками в слизистых оболочках, фиксируются на высокоаффинных рецепторах тучных клеток (FceR1), расположенных там же. Состояние организма, характеризующееся фиксацией IgE к специфическим аллергенам на поверхности тучных клеток, обозначается как сенсибилизация. Патохимическая стадия аллергических реакций развивается после повторного контакта со специфическим аллергеном. Повторно поступивший в сенсибилизированный организм аллерген, связывает фиксированные на поверхности тучных клеток специфические к этому аллергену IgE-АТ, что приводит к активации клеток с последующей дегрануляцией и специфической либерацией медиаторов аллергии. При этом происходит активация фосфолипазы С и превращение фосфоинозитидов с образованием 6 диацилглицерина и инозитолтрифосфата. Диацилглицерин, в свою очередь, активирует протеинкиназу С, а инозитолтрифосфат обеспечивает мобилизацию Cal+ из внутриклеточных депо и усиление их поступления в клетку из межклеточного пространства. Наряду с активацией тучных клеток усиливается метаболизм арахидоновой кислоты, являющейся производным фосфоиназитидов. Накопление внутриклеточного Cal+ приводит к активации протеинкиназы А, которая, с одной стороны, участвуют в регенерации ряда липидных медиаторов аллергии, а с другой – фосфорилирует белки, тормозящие активацию тучных клеток. При дегрануляции тучных клеток высвобождаются следующие медиаторы: гистамин, пептидо-гликаны (гепарин, хондоинтинсульфат), протеиназы (триптаза, роксидаза, супоксиддисмутаза). Патофизиологическая стадия аллергических реакций является проявлением действия высвободившихся медиаторов и характеризуется развитием клинических симптомов, особенности которых зависят от вида медиаторов и шокового органа. Основные медиаторы, принимающие участие в развитии клинических симптомов острых аллергических заболеваний, представлены в таблице 1 Таблица 1 Основные медиаторы острых аллергических реакций и их эффекты Клинические ПатофизиоПредполагаемые медиаторы проявления логический механизм Повышение Гистамин, ПГД2, ФАТ, брадикинин Отек проницаемости сосудов ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4 Гистамин, простагландины, ФАТ, Гиперемия Вазодилятация брадикинин ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4 Раздражение Зуд чувствительных Гистамин нервных окончаний В настоящее время основной в развитии острых аллергических заболеваний считается так называемая «гистаминовая теория». Гистамин это биогенный физиологически активный гетероциклический амин. Он постоянно присутствует в гранулах тучных клеток и базофилов, что обеспечивает его очень быстрые биологические эффекты при дегрануляции клеток. Гистамин высвобождается при взаимодействии аллергена с аллергенспецифическими IgE-АТ. С гистамином связаны основные клинические проявления ранней фазы аллергии, такие, как отек, зуд, гиперемия. Он вызывает также усиление проницаемости сосудов и гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических чувствительных нервных рецепторов, что в целом приводит к клиническим проявлениям истинной аллергии, таким как: аллергическая 7 бронхиальная астма, аллергические риниты, конъюнктивиты, аллергическая крапивница, анафилактический шок и другие. Однако дегрануляцию тучных клеток и базофилов могут вызвать и неиммунологические механизмы. Перечень аллергенов чрезвычайно разнообразен. Различаются они по происхождению, способам поступления в организм. Выделяют аллергены неинфекционного и инфекционного происхождения. К наиболее распространенным аллергенам неинфекционного происхождения относят пыльцевые, бытовые, эпидермальные, пищевые, лекарственные и др. Инфекционные аллергены - это антигены бактерий, грибов, паразитов и вирусов (таблица 2). Таблица 2 Группы факторов, наиболее часто способствующие развитию острых аллергический реакций Пищевые продукты Молоко, яйцо, курица, говядина, рыба, свинина, орехи, яблоки, морковь, дыня, мед, цитрусовые, соя, арахис, пищевые добавки Лекарственные Бета-лактамные антибиотики, цефалоспорины, препараты аспирин и другие НПВС, сульфаниламиды, витамины группы В, ингибиторы АПФ, рентгенконтрастные препараты, тиазидные диуретики, инсулин Яд Пчелы, осы, шершни перепончатокрылых Физические факторы Холод, тепло, давление, трение, вибрация Аутоиммунные заболевания Инфекционные заболевания Паразитарные заболевания Тиреоидит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит Вирусные - гепатиты В, С; ВИЧ-инфекция, инфекционный мононуклеоз, простой герпес, цитомегаловирусная инфекция, энтеровирусная инфекция, респираторные вирусные инфекции. Бактериальные и грибковые инфекции включая Helicobacter pylory и дисбактериоз кишечника. Гельминтозы, лямблиоз, амебиаз, чесотка Пути поступления аллергенов различны: через дыхательные пути (в частности, аэроаллргены – пыльцевые, бытовые, эпидермальные и др.); через кожу и слизистые оболочки (например, лекарственные аллергены, входящие в состав мазей, кремов; бытовые, эпидермальные и др.); 8 лекарственные аллергены могут поступать в организм при парентеральном введении (подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутрилюмбально и др.); перорально (пищевые, лекарственные). Наиболее часто острые аллергические реакции у детей развиваются при воздействии пищевых аллергенов. ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ Аллергия к пищевым продуктам наиболее значима в детском возрасте, особенно раннем, и часто создает серьезную проблему при организации питания ребенка. Сенсибилизация к пищевым аллергенам может произойти в любом возрасте (внутриутробно, в младенчестве и раннем детском возрасте, у подростков и у взрослых). Передача аллергена плоду возможна через амниотическую жидкость (через высокопроницаемую кожу плода, при его глотательных и дыхательных движениях плода). Сенсибилизация ребенка к пищевым аллергенам часто происходит во время лактации при злоупотреблении матерью аллергенными продуктами. Пищевые аллергены — это, в основном, гликопротеины с молекулярным весом 10–70 кD, реже — полипептиды. Полноценными аллергенами могут стать и гаптены, при соединении их с другими белками пищи (таблица 3). Таблица 3 Перечень пищевых продуктов, содержащих наиболее распространенные аллергены Аллерген Молоко Яйцо Пшеница Соя Арахис Пищевые продукты Масло, пахта, сыр, сливки, творог, заварной крем, нуга, пудинг, кефир, белковый концентрат, йогурт, шоколад, мука с высоким содержанием белка, маргарин Яичный порошок, майонез, безе, яичный белок, мучные изделия, печенье Крошки хлеба, отруби, экстракт хлебного злака, крекеры, обогащенная мука, мука с высоким содержанием белка, солод, отруби пшеницы, пшеничный крахмал, естественные красители Гидролизованный растительный белок, соевый соус, соевая мука, соя (гранулы), белок сои (концентрат), тофу, гидролизованный соевый белок, гидролизованный растительный белок, естественные красители, растительный бульон, растительный крахмал Масло арахиса, орехи земляные, смеси ореховые, мука арахиса. Может содержаться в африканском, китайском, тайском и других этнических блюдах, выпечке (печенье). Соус чили, шоколад, гидролизованный растительный 9 белок, марципан, нуга С возрастом спектр значимых аллергенов изменяется. Сначала, как правило, развивается поливалентная сенсибилизация, а затем чувствительность к ряду аллергенных продуктов уменьшается из-за формирования оральной толерантности (таблица 4). Таблица 4 Основные пищевые аллергены У детей У взрослых • Коровье молоко • Арахис • Яйцо • Орехи • Пшеница • Рыба • Арахис • Морепродукты • Соя • Соя • Лесные орехи • Рыба • Морепродукты К основным факторам, способствующим формированию пищевой аллергии (ПА) относятся: атопический статус (генетически детерминированная предрасположенность к развитию аллергии); ферментативная незрелость кишечника; дефицит секреторного иммуноглобулина А (sIgA); ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание; нарушение питания, выражающееся в несоответствии режима, объема и соотношения пищевых ингредиентов весу и возрасту; сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени и желчевыводящих путей; воздействие инфекционных и паразитарных антигенов на кишечник; курение; негативные факторы окружающей среды; при наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск развития пищевой аллергии у ребенка составляет 60 - 80%, у одного из родителей – 45-50%. Механизмы формирования симптомов острых аллергических заболеваний при употреблении пищевых продуктов могут быть различными: молоко, рыба, яйцо, фрукты и овощи красной окраски, вызывают IgEзависимые реакции; рыба, консервы, сыры, алкогольные напитки, томаты, шпинат являются продуктами, исходно содержащими вазоактивные амины гистамин и тирамин в больших количествах; 10 рыба, белок яйца, цитрусовые, морепродукты, клубника, шоколад, ананас, папайя, свинина, свиная печень, бобовые, копченые изделия могут приводить к прямой гистаминолиберации. ПСЕВДОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ (Ложные аллергические реакции на пищевые продукты) Термин «псевдоаллергия» используется для того, чтобы подчеркнуть отсутствие IgE-зависимых реакций при данном типе патологии. В основе развития псевдоаллергических реакций (ПАР) на пищевые продукты лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней, т. е. оно происходит без участия антител или сенсибилизированных лимфоцитов. Развитие патохимической и патофизиологической фазы заболевания обусловлено действием медиаторов, общий спектр которых и определяет клиническое сходство аллергических и псевдоаллергических реакций. На псевдоаллергический тип реакции на пищу нередко указывает ее «дозозависимый» характер. К основным факторам, способствующим развитию ПАР на пищевые продукты, относятся: избыточное накопление гистамина и тирамина в организме, обусловленное избыточным употреблением в пищу продуктов с высоким содержанием продуктов-гистаминолибераторов; избыточное образование в организме гистамина и тирамина на фоне нарушения процессов их инактивации (образование эндогенного тирамина путем синтеза кишечной флорой); неполное разрушение эндогенного тирамина при дефиците фермента моноаминооксидазы; повышенное всасывание гистамина и тирамина на фоне патологии слизистой ЖКТ. Например, рыба семейства Scambridae (тунец, скумбрия, макрель) содержит в мышечной ткани большое количество гистидина. При неправильном ее хранении (охлаждение или замораживание с нарушением технологии этого процесса) из гистидина под влиянием бактерий (proteus morganii, klebsiella pneumonia) образуется большое количество скомбротоксина (гистамина). При употреблении такой рыбы могут развиться крапивница, гастроинтестинальные симптомы (рвота, боль в животе, диарея). Скомбротоксин устойчив к тепловой обработке, не разрушается при копчении, солении. Другие биогенные амины также играют роль в развитии ПАР. Бананы содержат много серотонина. В сырах, шоколаде, какао имеется фенилэтиламин, являющееся начальным соединением для некоторых 11 природных нейромедиаторов, а его производные являются галлюциногенами и стимуляторами. Продукты, наиболее часто вызывающие псевдоаллергические реакции, представлены в таблице 5. Таблица 5 Продукты, наиболее часто вызывающие псевдоаллергические реакции Группы продуктов Продукты Продукты, Помидоры, белок, яйца, шпинат, клубника, провоцирующие шоколад, моллюски, соя, рыба, курица, ананас, гистаминоспеции, какао, алкоголь, пшеница, свинина, либераторные реакции печень Орехи, помидоры (г), яйца, шпинат (г), баклажаны (г), клубника, бананы (г), шоколад, Продукты, содержащие моллюски, рыба (г) (макрель, тунец (г), сельдь гистамин (г), тирамин(т) (г,т), треска), сыр (г,т), ревень, авокадо (г,т), и другие биогенные перец, квашеная капуста, красное вино (г), пиво амины (г,т), консервированная пища (г), ветчина (г), цитрусовые (г,т) Продукты, содержащие Бульоны, жареные и тушеные блюда из мяса и пуриновые основания и рыбы; мозг, почки, печень, шпинат, спаржа, другие азотсодержащие брюссельская капуста, зрелый горох, фасоль, экстрактивные вещества чечевица, кофе, какао, черный чай В последние годы отмечается рост ПАР на контаминанты, загрязняющие пищевые продукты, обладающие высокой биологической активностью (пестициды, фторсодержащие, хлорорганические, сернистые соединения, аэрозоли кислот, продукты микробиологической промышленности). ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ Особое внимание уделяется проблеме активного использования различных пищевых добавок (ПД) при приготовлении пищевых продуктов. Они применяются для решения определенных технологических задач (улучшение вкуса, запаха, цвета, консистенции; обеспечение длительного хранения), причем многие из них известны издревле (таблица 6). 12 Таблица 6 Виды пищевых добавок Пищевые добавки Естественные (натуральные) Консерванты (антимикробные, Овес (рис, ячмень), хитины, натуральная антиокислители, стабилизаторы) лимонная кислота, натуральные салицилаты Красители Куркума, шафран, амарант, -каротин Загустители Желатин, инулин, крахмал, гуммиарабик, гуаровая камедь, камедь рожкового дерева Ароматизаторы (усилители Корица, ваниль, мята, кардамон, мускатный вкуса) орех, имбирь, лавровый лист, перец Современное чрезмерно широкое применение ПД, особенно искусственных (синтетических), опасно, так как ведет к росту токсических и аллергических реакций на пищу. Механизм действия ПД может быть различным: индукция псевдоаллергических реакций в связи с прямым действием препаратов на чувствительные клетки-мишени аллергии с последующей неспецифической либерацией медиаторов (гистамина); нарушение метаболизма арахидоновой кислоты в связи с угнетением циклооксигеназы и нарушением баланса в сторону преимущественного образования лейкотриенов, которые оказывают выраженное биологическое влияние на различные ткани и системы, вызывая бронхоспазм, гиперсекрецию слизи, повышение проницаемости сосудистой стенки; активация комплемента по альтернативному типу, при этом продукты активации комплемента оказывают эффект медиаторов аллергии; ингибиция ферментной активности моноаминооксидазы. Классификация пищевых добавок в соответствии с доказанными патогенетическими механизмами индуцируемых ими аллергических реакций представлена в таблице 7. Таблица 7 Классификация пищевых добавок с учетом механизма аллергических реакций IgE-опосредованные аллергические реакции Не-IgE-опосредованные аллергические реакции Полноценный аллерген Гаптен Растительные масла Кармин Ацетилсалициловая кислота Белковые гидролизаты Аннато Сульфиты Лецитин Бензоаты Белковые ароматизаторы Нитриты Желатин 13 Пищевые растительные масла используются как добавки в очень широком спектре готовой продукции: в мороженом, кондитерских изделиях, сухих завтраках, сухих супах, чипсах и т. д. Часто эти масла получают из известных аллергенных источников (бобы сои, арахис, семена подсолнечника, хлопчатника, орехи). Данные масла извлекаются с помощью горячих растворителей, а также обрабатываются с использованием отбеливания и дезодорирования. В отличие от нерафинированных в высокоочищенных маслах белковые остатки не обнаруживаются. Научные исследования показали, что высокорафинированные масла арахиса, сои и подсолнечника могут быть безопасными для лиц с аллергическими реакциями к исходным продуктам. Белковые гидролизаты, применяемые как пищевые добавки, также часто производят из аллергенных продуктов (бобы сои, арахис, молоко, пшеница). Гидролизаты применяются с различными целями. В тех случаях, когда повышение питательной ценности продукта — единственная технологическая задача, используются сильно гидролизованные белки и обычно риск развития аллергических реакций у потребителя на эту пищу невелик. Но когда необходим эффект эмульгирования, то проводится частичный гидролиз белков, при котором аллергенные свойства последних сохраняются. Например, производство булочек для хот-догов. При их употреблении возможны побочные реакции у детей, страдающих аллергией к коровьему молоку. Лецитин —обладает выраженным эмульгирующим эффектом. Он входит в состав майонеза, шоколада, мороженого и других пищевых изделий. Лецитин — это натуральный фосфолипид, получаемый из бобов сои, яиц. Он зарегистрирован как добавка, содержащая остаточный белок, хотя количество белка варьирует в различных партиях товара. Коммерческие белковые ароматизаторы могут содержать множество различных соединений. Они часто производятся из известных аллергенных источников (бобы сои, арахис, пшеница, орехи, молоко, ракообразные, рыба, грибы). Желатин получают обычно из говядины и свинины. В некоторых приправах, особенно используемых для приготовления кошерной пищи, содержится желатин, полученный из рыбьей кожи. Доказано, что у сенсибилизированных к аллергенам рыбы пациентов на эти продукты могут развиться IgE-зависимые тяжелые системные реакции. К известным пищевым добавкам, обладающим свойствами гаптенов, относятся естественные пигменты кармин и аннатто. Кармин имеет насыщенный красный цвет и применяется не только как пищевой, но и парфюмерный краситель (губная помада). Аннатто используется для придания желтого цвета некоторым сырам. Салицилаты широко используются как консерванты, предотвращающие брожение. Они добавляются в овощные и фруктовые 14 консервы, вина. Повышенный уровень салициловой кислоты обнаруживается и в некоторых исходных природных продуктах (таблица 8). Таблица 8 Пищевые продукты, содержащие натуральные салицилаты Абрикосы Апельсины Виноград (изюм, вино, винный уксус) Вишня Гвоздика Ежевика Клубника Крыжовник Малина Масло из грушовника Миндаль Мята Нектарин Огурцы и пикули Персик Сливы (чернослив) Смородина Томаты Яблоки (сидр, уксус) Фармакологическое действие салицилатов связано с торможением фермента циклооксигеназы, участвующего в синтезе простагландинов из арахидоновой кислоты. Наиболее вероятное объяснение аспириновой непереносимости заключается в переходе метаболизма арахидоновой кислоты с циклооксигеназного пути в сторону 5-липоксигеназного пути с синтезом лейкотриенов, обладающих широким провоспалительным действием. Человечество употребляет сульфиты в качестве добавок к пище, используя их антиоксидантные, бактерицидные и противогрибковые свойства, более 2500 лет. Их добавляют в вина для предупреждения ферментации, в консервированные и замороженные фрукты, морские и мясные продукты. Сульфиты способны вызывать кожные проявления, бронхоспазм и анафилаксию. В большинстве случаев при гиперчувствительности к сульфитам отсутствуют реагинзависимые реакции. Воздействие метабисульфита натрия in vitro на лейкоциты периферической крови больных с интолерантностью к сульфитам приводит к высвобождению лейкотриенов. Реакции гиперчувствительности к сульфитам сопровождаются стимуляцией парасимпатической системы, что проявляется в гипотензии, кожном зуде, крапивнице, отеке Квинке и гастроинтестинальных симптомах. Установлено наличие перекрестных реакций на сульфиты и тартразин. Для предотвращения реакции на сульфиты рекомендуется не превышать дневной нормы их потребления — 0,7 мг (в пересчете на диоксид серы) на один килограмм массы тела. Между тем, только поужинав в ресторане, человек может употребить до 200 мг диоксида серы, поэтому в литературе непереносимость сульфитов обозначается как «синдром ресторанной пищи». Важное клиническое значение имеет гиперчувствительность к бутилгидроксианизолу/бутилгидрокситолуену, которые являются 15 антиоксидантами и добавляются в продукты, содержащие масло или жиры. Она выявляется у 6—10% пациентов с хронической крапивницей. Папаин — растительный фермент, катализирующий гидролиз белков, пептидов. В значительных количествах содержится в папайе. Это активный ингредиент, применяющийся в некоторых коммерческих умягчителях мяса. Аллергические реакции на употребление папаина, входящего в состав мясных продуктов, достоверно доказаны. Искусственные сахара, и прежде всего аспартам, также описаны как возможные агенты, вызывающие аллергические реакции. Основные пищевые добавки, наиболее часто вызывающие истинную пищевую аллергию и псевдоаллергические реакции, представлены в таблице 9. Таблица 9 Пищевые добавки, наиболее часто вызывающие симптомы истинной пищевой аллергии и псевдоаллергические реакции Сульфиты и их производные (Е220 - Е227) Нитриты (Е249 - Е252) Консерванты Бензойная кислота и ее производные (Е210-219) Е200, Е203 Е311, Е320 Антиоксиданты Бутилгидрокситолуол Е321 Корица, ваниль, ментол, гвоздика Ароматизаторы Глутаматы Е550-553, Е 621-625 Стабилизаторы Е620, Е625, Е626, Е629, Е630, Е633 вкуса Особое место в индукции симптомов аллергии занимают пищевые красители, идентичные натуральным. Наиболее значимы в этом аспекте: • Желтые: Тартразин Е102, Желто-оранжевый S Е110 • Красные: Азорубин Е122, Понсо Е124, Красная кошениль Е124, Эритрозин Е127 • Синие: Индигокармин Е132 • Бриллиантовая чернь Е151, Е128, Е107 Использование их в различных сочетаниях дает богатую палитру цветов и оттенков. Они при меняются для окрашивания: • напитков, кондитерских изделий, мороженого, конфет, мясных и рыбных продуктов, сыров и колбас; • моющих и косметических средств; • шерсти и шелка; • лекарственных средств (амоксикар – Е102+Е110+Е122; макропен – Е110; кларикар – Е102; сумамед – Е132; синупрет – Е102+Е132; имунорикс – Е124; нитроксалин – Е110). 16 Тартразин, активно используемый в пищевой и фармакологической промышленности желтый краситель, является реагентом, вызывающим существенную деструкцию цистеина и цистина. Он имеет структурное сходство с ацетилсалициловой кислотой. Описан синдром Мелкерссона— Розенталя (сочетание возвратного лицевого ангиоотека, трещин языка и возможного поражения лицевого нерва), который индуцируется тартразином и/или бензоатом натрия и исчезает при соблюдении элиминационной диеты. ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ Механизмы, лежащие в основе развития острых аллергических реакций при использовании медикаметов, могут иметь как аллергический (ЛАРлекарственная аллергическая реакция), так и псевдоаллергический (ПАРпсевдоаллергическая реакция) характер (таблица 10). Таблица 10 Механизмы развития медикаментозной аллергии Механизм Индукторы IgE-опосредованные Пенициллины Сульфаниламиды Тетрациклин Цефалоспорины Химопапаин Стрептокиназа Инсулин Латекс Гистаминолиберация Полимиксин В Опиаты Ванкомицин Рентгенконтрастные препараты Комплемент-зависимое Компоненты донорской крови (плазма, высвобождение медиаторов иммуноглобулин, криопреципитаты) (опосредованное Рентгенконтрастные препараты анафилотоксинами) Другие механизмы Препараты пиразолонового ряда Сульфиты Гормоны (прогестерон) Кроме истинных ЛАР могут иметь место и псевдоаллергические реакции (ПАР). Последние называют иногда также ложноаллергическими, неиммуноаллергическими, в отличие от истинных АР, при ПАР отсутствует процесс выработки антител и/и сенсибилизированных лимфоцитов, т, е., в отличие от патогенеза ЛАР, нет иммунологической фазы процесса. ПАР, клинически сходную с лекарственным анафилактическим шоком (ЛАШ) и 17 требующую применения таких же энергичных мер по оказанию помощи больным, называют анафилактоидным шоком. При ПАР не происходит сенсибилизации к ЛС, но имеет место неспецифическая либерация (высвобождение) медиаторов аллергии - гистамина, серотонина и других. При ПАР возможно: • возникновение реакции после первого приема препаратов; • появление клинических симптомов в ответ на прием различных по химической структуре медикаментов, а иногда и на плацебо; • медленное введение препарата может предотвратить анафилактоидную реакцию, так как концентрация препарата в крови остается ниже критического порога и высвобождение гистамина происходит медленнее. Кожные и лабораторные диагностические тесты с лекарственными АГ при ПАР всегда отрицательны. Механизмы возникновения псевдоаллергии могут быть следующими: Гистаминовый механизм, обусловленный увеличением его концентрации в результате гистаминолиберации, нарушения механизмов его инактивации, при поступлении гистамина и других аминов с пищей, при усилении его образования из аминокислот при дисбактериозе. Нарушение активации системы комплемента по классическому пути с переходом на альтернативный. Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты. К гистаминолибераторам, способным вызвать развитие ПАР, относятся: • алкалоиды (атропин, папаверин); • декстран, полиглюкин и некоторые другие кровезаменители; • десферам (препарат, связывающий железо; применяется при гемохроматозе, гемосидерозе, передозировке препаратов железа); • йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества для внутрисосудистого введения (возможны также реакции через активизацию комплемента); • дротаверин (но-шпа); • опиаты (опий, кодеин, морфин, фентанил и др.); • полимиксин В (цепорин, неомицин, гентамицин, амикацин); • протамина сульфат (препарат для нейтрализации гепарина). Клинические проявления лекарственной аллергии Клинические проявления ЛА различны по локализации, тяжести, течению и зависят от типа иммунного ответа и специфичности органа мишени. В основном они сходны с соответствующими состояниями аллергической (шок, астма, ринит, крапивница, отек Квинке, атопический дерматит и пр.) и неаллергической (анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, васкулит, нефрит, гепатит и пр.) природы. Однако реакции на лекарства нередко оказывается трудно классифицировать, так как в их патогенез одновременно могут вовлекаться разные типы реакций ГЧ. ЛАР немедленного типа: клинические проявления этих реакций крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, ЛАШ и другие анафилактические 18 реакции. Эти реакции обычно развиваются в течение 30 мин после введения препарата. Анафилактические реакции вызывают многие препараты, однако чаще всего их причиной бывают пенициллины. Анафилактоидные реакции по клинике сходны с анафилактическими, но развиваются без участия иммунных механизмов. Их вызывают рентгеноконтрастные средства, полимиксины, аспирин, местные анестетики и другие ЛС. Полимиксины и рентгеноконтрастные средства при в/в введении могут напрямую стимулировать высвобождение медиаторов тучными клетками. Возможно, что таким же действием обладает аспирин. Опиоиды, например кодеин и морфин, также стимулируют дегрануляцию тучных клеток, однако клинически это проявляется лишь появлением волдыря в месте инъекции. Исключение составляют анафилактоидные реакции при передозировке опиоидов. Цитотоксические ЛАР: Гематологические нарушения. При меры цитотоксических ЛАР, вызванных ЛС: аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и, вероятно, агранулоцитоз. Следует отметить, что апластическая анемия, вызванная хлорамфениколом, обусловлена неиммунными механизмами. Поражение почек. При интерстициальном нефрите, вызванном метициллином, в сыворотке часто появляются антитела к базальной мембране почечных канальцев. С помощью иммунофлюоресценции можно выявить IgG, С3 и антигенные детерминанты метициллина на базальной мембране почечных канальцев. Иммунокомплексные ЛАР: Классическим примером иммунокомплексной ЛАР является сывороточная болезнь. Она была распространена в прошлом вследствие более частого применения гетерологичных сывороток. Симптомы ее обычно появляются через 1-3 недели после введения сыворотки. Для сывороточной болезни характерны крапивница, пятнисто-папулезная сыпь, лихорадка, артралгия (поражаются, в основном, крупные суставы). Иногда наблюдается увеличение лимфоузлов, синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия), гломерулонефрит, периферическая нейропатия, системный васкулит. В настоящее время иммунокомплексные ЛАР чаще всего вызывают пенициллины. Лекарственный волчаночный синдром чаще всего возникает при применении гидралазина и прокаинамида. По своим проявлениям этот синдром сходен с системной красной волчанкой. Васкулиты также могут быть обусловлены иммунокомплексными ЛАР. на ЛС. Раннее и нередко единственное клиническое проявление ва-' скулита лихорадка. Аллергические васкулиты кожи обычно проявляются геморрагической сыпью на ногах. Иногда наблюдаются лихорадка и артралгия. Часто (обычно при применении сульфаниламидов) одновременно поражаются почки и легкие. При гистологическом исследовании выявляют некротический васкулит с поражением мелких 19 сосудов. ЛАР замедленного типа: Аллергический контактный дерматит - клиническое проявление ЛАР замедленного типа, развивающейся после местного применения ЛС. Аллергический контактный дерматит может быть вызван не только дей ствующим веществом препарата, но и содержащимися в нем консервантами, например эфирами параоксибензойной кислоты. ЛАР замедленного типа обусловлена, по-видимому, и фотосенсибилизацией. В этом случае препарат приобретает аллергенные свойства под действием солнечного света. Острый пневмонит, вызванный нитрофурантоином, также обусловлен преимущественно ЛАР замедленного типа. Для него характерны лихорадка, одышка, кашель, часто наблюдаются эозинофилия, ограниченные затемнения в легких и плевральный выпот. Нитрофурантоин может вызывать пневмосклероз, однако патогенез его неясен. К проявлениям ЛАР замедленного типа относится и интерстициальный пневмонит, вызванный препаратами золота. Кроме реакций гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ), описанных в классификации Gell и Coombs, существуют другие, связанные с активацией специфических Т-клеток. Их иммунопатогенез полностью не доказан. К ним относят макуло-папулезную сыпь, эритродермию, экзематозную сыпь, эксфолиативный дерматит, лекарственную лихорадку и фиксированную эритему. Кожные высыпания являются самыми частыми клиническими проявлениями ЛА. Они появляются обычно на 7-8-й день после начала приема препарата, часто сопровождаются кожным зудом (иногда зуд является единственным проявлением аллергии) и исчезают через несколько дней после отмены препарата. К наиболее часто наблюдаемым кожным ЛАР относятся крапивница, ангионевротический отек, а также эритродермия, многоформная экссудативная эритема, эксфолиативный дерматит, экзема и др. Необходимо также отметить, что при ЛА могут быть практически любые элементы кожной сыпи. Нередко в таких случаях при меняется термин "медикаментозный дерматит". Зачастую кожные высыпания развиваются при применении сульфаниламидов (в том числе в комбинации с триметопримом), пенициллинов, эритромицина, барбитуратов, При указании на наличие в прошлом нежелательных реакций при приеме ЛС необходимо сориентироваться, к какому роду осложнений (токсические, истинные аллергические, дисбактериоз и пр.) они относятся. Типичные особенности истинных ЛАР: - дозонезависимость; - потребность в периоде сенсибилизации; - независимость от способа введения ЛС; - эффективность антигистаминных препаратов; - возможность повторного возникновения при приеме сходных по 20 химическому или антигенному строению ЛС; - ЛА может иметь разный иммунологический механизм и клинику. ЛА, исходя из ее аллергического патогенеза, имеет ряд особенностей, которые нужно использовать при дифференциации ее с лекарственными осложнениями другого генеза, в частности с наиболее сходными с ней побочными реакциями токсического происхождения. Причем среди токсических побочных реакций следует выделять неспецифические аллергоподобные - связанные с особенностями химического строения лекарственных препаратов и реакциями, обусловленными повышенным выделением цитокинов, в частности гистамина, активацией комплемента по альтернативному пути. В последнем случае, минуя иммунологическую фазу, побочное действие лекарств базируется на выделении цитокинов, характерных для истинной ЛА. Условно их называют токсическими неспецифическими реакциями, поскольку Европейская комиссия по номенклатуре аллергических заболеваний (EAACI) не peKotv1eHAyeT использовать термин «псевдоаллергические реакции. В таблице 11 приведены основные дифференциально-диагностические признаки различных ПР на ЛС. Таблица 11 Дифференциально-диагностические признаки различных ПР на ЛП Признаки Механизм Аллергия у родителей Аллергия в анамнезе Наличие периода сенсибилизации Зависимость возникновения от дозы Зависимость возникновения от способа введения Возможность повтрренияспустя длительное время Подобны фармакологическому действию лекарства Клинически подобны с ЛАР 1 типа Возможно воспро- Токсические специфические Результат физикохимического, фармакодинамического действия ЛП Как правило, нет Токсические Аллергические неспецифические Либерация цитокинов, активация комплеменИммунологический та по альтернативному пути Как правило, нет Как правило, да Редко Часто Нет Редко, иногда непереносимость многих ЛП Нет Есть Есть Нет Есть Есть Нет Не обязательно Не обязательно Обязательно Часто Нет Нет Нет Да Нет Нет Могут протекать по любому из 4типов АР Да Есть 21 изведение сходны- ми по антигенам препаратами Результаты лабора- Отрицательные торных тестов на специфический IgE Эффект лечения Отсутствует антигистаминными препаратами Отрицательные Положительные в 40-60% случаев Выражен Выражен при ЛАР 1 типа Лечение лекарственной аллергии (ЛА) Лечение ЛА представляет собой сложную задачу – речь идёт лишь о симптоматической терапии. При лечении ЛА прежде всего следует исключить контакт с ЛС, вызвавшим ее развитие (при развитии аллергии на фоне применения нескольких препаратов иногда приходится отменять их все). Общие принципы лечения пациента с ЛА: 1. Отмена всех ЛС, кроме жизненно необходимых (например инсулина). 2. Назначение голодной паузы или гипоаллергенной диеты. Показаны обильное питье, очистительная клизма, слабительные, энтеросорбенты, инфузионная терапия. 3. Антигистаминные препараты при развитии ЛАР преимущественно по I типу, при всех остальных типах ЛАР необходимо использовать глюкокортикостероиды (ГКС). 4. При ЛАР, развивающихся преимущественно по III типу (например сывороточная болезнь), показан длительный прием ГКС и ингибиторов протеаз, гемосорбция, энтеросорбция. 5. При развитии ГЧР замедленного типа ГКС назначаются внутрь и местно (аллергический контактный дерматит). 6. Посиндромная терапия основных клинических проявлений ЛА. 7. Обязательная фиксация данных о развитии ЛА в медицинской документации. ПЕРЕКРЕСТНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Одной из серьезных проблем ПА является наличие множественного перекрестного реагирования на пищевые и другие аллергены (таблицы 12, 13,14,15). Таблица 12 Перекрестные реакции между пищевыми, бытовыми и эпидермальными аллергенами Пищевые продукты (аллергены) Аллергены, к которым отмечаются перекрестные реакции Креветки Тараканы Крабы Дафнии 22 Лобстеры Лангусты Устрицы Улитки Свинина Говядина Конина D.pteronisinus D.farinae Эпителий кошки Мясо кролика Таблица 13 Перекрестные реакции между пищевыми и пыльцевыми аллергенами Экологический Возможные перекрестные аллергические реакции фактор Пыльца, листья и Растительные Лекарственные (пыльца) стебли растений пищевые продукты растения (фитопрепараты) Береза Лещина, ольха, Яблоки, черешня, Березовый лист яблоня персики, сливы, орехи (почки), ольховые (фундук), морковь, шишки сельдерей, картофель, помидоры, огурец, лук, киви Злаки Пищевые злаки (овес, пшеница, ячмень), щавель Полынь Георгин, Цитрусовые, Полынь, ромашка, ромашка, подсолнечное семя календула, мать-иодуванчик, (масло, халва), мачеха, девясил, подсолнечник цикорий, мед череда Лебеда Свекла, шпинат Амброзия Подсолнечник, Дыня, бананы, одуванчик подсолнечное семя Таблица 14 Перекрестные реакции между пищевыми продуктами растительного происхождения Основной пищевой Перекрестно реагирующие продукты продукт Картофель Баклажаны, морковь, томаты, спаржа, лук, чеснок Петрушка Морковь, сельдерей, укроп, ананас Слива Миндаль, абрикос, вишня, персик, чернослив Дыня Огурцы, тыква Бобовые Фасоль, манго, соя, горох, арахис 23 Часто отмечаются перекрестные реакции между различными видами молока (коровьего, козьего, овечьего). Аллергия к белкам кобыльего молока может развиться у больных с сенсибилизацией к конскому волосу или перхоти лошади. Перекрестные реакции возможны между различными видами рыб. Проблемой являются перекрестные реакции на различные лекарственные средства (ЛС), а также ЛС с пищевыми продуктами. Так, общие антигенные детерминанты имеются у пенициллина и цефалоспоринов, новокаина и сульфаниламидов. Перечень ЛС с общими антигенными детерминантами приведен в таблице 15. Таблица 15 Химиотерапевтические препараты и пищевые продукты, на которые наблюдаются перекрестные реакции Медикаменты Препараты и продукты Пенициллин Препараты пенициллинового ряда: тиенам, цефалоспорины, сульфамициллин, 6ициллин, экмоновоциллин, феноксиметилпенициллин, метициллин, оксациллин, ампициллин, имипенем, меронем. D-пеницилламин. Нуклеинат натрия. Ферменты: ораза, сомилаза, солизим и пр. Пищевые продукты: гри6ы, дрожжи, продукты на дрожжевой основе, кефир, квас, шампанское Сульфаниламиды Новокаин,улыракаин,анестезин,дикаин. Антидиа6етические средства - производные сульфонилмочевины: манинил, диа6етон и пр. Триампур, диакарб, нндапамид, фуросемид. Парааминобензойная кислота. Сульпирид Анальгин Аспирин Линкомицин Эритромицин Трентал Ципро6ай Левомицетин Амидопирин Бар6итал Дипразин (пипольфен) НПВС (производные ацетилсалициловой кислоты). Пищевые продукты, содержащие тартразин Анальгин, реопирин, бутадион, бруфен; пищевые красители желтого цвета (тартразин), консерванты, использующиеся при приготовлении колбас, пирожных, фруктовых вод, карамели; персики, абрикосы, слива, клубника, малина, вишня, виноград, картофель Клиндамицин Рокситромицин,азитромицин, кларитромицин Производные метилксантинов Группа хинолонов Синтомицин (хлорамфеникол), гемоконсерванты при заготовке донорской крови Бутадион,анальгин,реопирин,антипирин,теофедрин Фено6ар6итал, 6ар6амил, сан6утал, корвалол, теофедрин Ангизин, финерган, аминазин, тизерчин, пропазин, фронагон, миллерил, метиленовый синий, фторацизин, нонахлазин, этацизин, этмозин 24 Йод Сергозин, кардиотраст, йодогност, йодоформ, билитраст, йодолипол, калия или натрия йодид, раствор Люголя, тиреоидин, тироксин, поливидон йод, амиодарон, солутан, энтероседив,комплан, дермозолон, йодинол Неомицина сульфат Канамицин, неомицин, стрептомицин, амикацин, гентамицин, мономицин,целестодерм, дипрогент Питуитрин Стептомицина сульфат Окситоцин Пасомицин, стрептосалюзид Тетрациклин Кокарбоксилаза Веронал, теофедрин Лидокаин Окситетрациклина гидрохлорид, морфоциклин, метациклин, доксициклин, тетраолеан. Мясо птицы и животных, вскармливаемых комбикормом Витамины группы В Мединал, люминал, 6ар6амил, сонтутал, этаминал-натрий Анестезин,дикаин,новокаин,тетракаин,6упивакаин, тримекаин Шоколад, какао, кола Говядина, свинина Куриное мясо и бульон, куриное яйцо, перепелиные яйца и мясо Этилендиамин Инсулин Интерферон, лизоцим, бифилиз, некоторые вакцины Ферментные Козье молоко, коровье молоко, препараты на основе мясопродукты из них, шерсть коровы поджелудочной железы крупного рогатого скота говядина, телятина, Большое клиническое значение имеет возможность развития перекрестных аллергических реакций на сывороточные и другие лекарственные препараты, полученные от животных, на мясо которых имеется аллергия. Так, например, при аллергии к конине существует риск аллергических реакций на введение противодифтерийной сыворотки, полученной на основе лошадиной сыворотки; при аллергии к куриному яйцу, курице, утке, кролику – на противовирусные вакцины, культивируемые на куриных эмбрионах. При аллергии к мясу животных возможно развитие аллергических реакций на ферментные препараты, полученные из поджелудочной железы и слизистых оболочек кишечника крупного рогатого скота, свиней. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАПИВНИЦА – гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся появлением кожной зудящей сыпи, первичным элементом которой является волдырь (волдырь — urtica) и/или папула 25 Классификация по течению: • Острая крапивница – периодическое появление элементов сроком до 6 недель, • Хроническая крапивница по этиопатогенетическим механизмам: • Аллергическая: IgE – обусловленная, не- IgE– обусловленная • Вызванная воздействием высокой или низкой температуры • Дерморгафическая • Крапивница от давления • Холинергическая • Идиопатическая Образование на коже (реже слизистых оболочках) экссудативных бесполостных элементов - волдырей, отечных, плотных, ярко-розового цвета, приподнимающихся над уровнем кожи, различных размеров (диаметром от 0,5 до 10-15 см) и очертаний (округлых, крупнофестончатых и др.), нередко с зоной побледнения в центре и с возможным их слиянием. Волдыри исчезают (иногда через несколько минут) бесследно, т.е. вторичные элементы отсутствуют. Острая крапивница характеризуется внезапным началом, появлением сильного зуда, жжения. Высыпания могут быть на любых участках кожного покрова, а также на слизистых оболочках губ, языка, мягкого неба, гортани. Изредка отмечаются крапивная лихорадка, артралгии. В основе крапивницы лежит острый, ограниченный отек сосочкового слоя дермы и расширение капилляров, локальное нарушение микроциркуляции. Критерии участия ИАР в механизме крапивницы являются общими для всех аллергических заболеваний и включают следующие признаки: наличие специфических аллергических АТ в сыворотке; положительные кожные тесты с аллергенами; положительные провокационные тесты с аллергенами; положительный аллергологический, фармакологический, пищевой анамнез; положительный тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo (по А. Д. Адо) с медикаментами; положительный тест Шелли; возможность пассивного переноса чувствительности; положительный тест специфического высвобождения гистамина из базофилов; отрицательный тест-плацебо и др. При крапивницах, протекающих по механизмам ПАР, вышеуказанные признаки отсутствуют, за исключением наличия положительного фармакологического или пищевого анамнеза. 26 На основании многолетних наблюдений как отечественных, так и зарубежных исследователей, выделены два основных вида крапивницы различающиеся механизмами развития: иммунологический и неиммунологический. Развитие и формирование иммунологической крапивницы связано в основном с нарушениями функционирования различных звеньев иммунной системы. Иммунологическая крапивница может быть трех типов: протекающая с участием специфических иммунных реакций (аллергический тип); протекающая с участием неспецифических иммунных реакций (неаллергический тип); смешанные формы. В зависимости от типа аллергических реакций, принимающих участие в развитии иммунологической крапивницы, можно выделить разные формы крапивницы, протекающие по разным механизмам и требующие разных методических подходов к терапии: атопическая форма, инфекционно-аллергическая, иммунокомплексная и другие. Иммунологическая крапивница неаллергического генеза часто связана с нарушениями в неспецифических звеньях иммунной системы, в частности в системе комплемента, калекреин-кининовой системе и других биологических системах организма. Основными причинными и провоцирующими факторами неиммунологической крапивницы, частота которой по литературным данным достигала 40% случаев, являлись: патология ЖКТ и гепатобилиарной системы, патология нейроэндокринной системы, патология со стороны мочевыделительной системы, обменные нарушения, физические факторы (давление, вибрация, температура и др.), химические факторы (щелочи, кислоты, соли кислот и щелочей, медикаменты и т. п.), биологические факторы и др. Как правило, на развитие неиммунологической крапивницы оказывают влияние одновременно несколько факторов. Наиболее часто причиной острой крапивницы являются пищевые продукты и лекарственные препараты. Все физические крапивницы являются хроническими и возникают в ответ на внешние физические воздействия: холодный воздух, вода, ветер (холодовая крапивница), локальное воздействие высокой температуры (тепловая контактная крапивница), действие УФ-лучей (солнечная крапивница), действие вертикального давления (крапивница от давления, волдыри возникают через 3–8 ч), действие вибрации (вибрационная крапивница), действие воды (аквагенная крапивница), общее действие повышенной температуры (холинергическая крапивница), действие 27 физической нагрузки, механическое воздействие, например при нанесении штрихового раздражения на кожу каким-либо предметом (дермографическая крапивница, волдыри возникают через 1–5 мин). Большой интерес вызывает частота выявления у больных хронической крапивницей аутоантител к высокоаффинным рецепторам IgE (FceRI) и к IgE. Аутоиммунный генез крапивницы подтверждается при проведении кожных тестов с аутосывороткой. Единого мнения в отношении роли аутоантител в формировании симптомов крапивницы до сих пор не сложилось, необходимы дальнейшие исследования. К заболеваниям, которые могут сопровождаться крапивницей относятся: мастоцитоз, уртикарный васкулит, семейная холодовая крапивница (васкулит); наследственный ангионевротический отек. синдром Мюкле—Уэльса (крапивница, нейросенсорная тугоухость, амилоидоз почек); синдром Шнитцлера (хроническая крапивница с моноклональной IgMгаммапатией). Диагностика крапивницы Алгоритм диагностики крапивницы состоит из трех этапов. Первый этап заключается в сборе анамнеза, при этом обращают внимание на время начала заболевания, частоту и длительность высыпаний, суточные колебания, форму и распространенность волдырей и их локализацию, наличие сопутствующего ангионевротического отека, субъективных ощущений на месте высыпаний (зуд и боль). Также уделяют большое внимание выяснению и уточнению причинных факторов (физические, лекарственные, пищевые), уточнению семейного анамнеза аллергии. Второй этап предусматривает физикальный осмотр больного (оценивается характер сыпи, ее размеры и локализация, также время исчезновения волдырей и наличие вторичных элементов (пигментация, депигментация, рубцы)). Оцениваются субъективные ощущения больного (зуд, жжение, боль). При осмотре детей старшего возраста проводится тест на дермографизм (при этом антигистаминные препараты должны быть отменены минимум на 2–3 дня и иммуносупрессоры минимум за 1 нед). Третий этап — определение активности крапивницы, которая оценивается по специально разработанной шкале (таблица 16). Таблица 16 Оценка активности заболевания у пациента с крапивницей Баллы Симптомы Волдыри Зуд 28 0 1 2 3 нет легкий (<20 волдырей/24ч) Умеренные (21-50 волдырей/24ч) Интенсивные (50 волдырей/24ч) или большие сливные зоны волдырей) Нет Легкий Умеренный Интенсивный Отек Квинке Отек Квинке - заболевание, характеризующееся отеком кожи и подкожной клетчатки, а также слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, мочевыделительеой) Классификация • Острый отек Квинке • Рецидивирующий отек Квинке (3 и более эпизода в течение 3-6 месяцев). Отеки Квинке и крапивница имеют общие механизмы развития и различаются лишь глубиной отека. При ангионевротическом отеке он распространяется на более глубокие слои дермы, подкожную клетчатку, с большей частотой в патологический процесс вовлекается слизистая. Происхождение отеков может быть различным. Часто они появляются в результате контакта с аллергеном, т. е. вследствие аллергической реакции (реакции, протекающей по иммунологическим механизмам). Но отеки Квинке могут быть и неаллергического генеза (псевдоаллергические реакции). В этом случае отек отражает какую-то другую соматическую патологию: заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, дисфункция эндокринной системы (или нарушения нейроэндокринной регуляции), хронические очаги инфекции, опухолевые (отек Квинке как паранеопластическая реакция), системные и некоторые другие заболевания, паразитарная инвазия. Выделяют также отеки, появляющиеся под действием химических (включая медикаменты) и физических (температуры, давления, вибрации) факторов. Нередко ангионевротические отеки развиваются под влиянием сразу нескольких факторов. Существует наследственный вибрационный ангионевротический отек. Механизм его не ясен; установлено повышение уровня гистамина после воздействия вибрационного стимула. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Общий патогенетический механизм любого ангионевротического отека — это нарушение проницаемости микроциркуляторного русла с последующим развитием местного отека. Локализация отеков может быть различной: лицо (губы, веки), мочки ушных раковин, тыльная поверхность кистей и стоп, промежность, слизистые оболочки полости рта, желудочно-кишечного и респираторного 29 трактов, наружные половые органы, паренхиматозные органы и мозговые оболочки. Регресс элементов происходит в течение нескольких часов или 1-2 суток. В большинстве случаев отеки сопровождаются крапивницей. Дифференциальный диагноз отека Квинке 1. Отек Квинке необходимо дифференцировать с наследственным ангионевротическим отеком (НАО). Это — хроническое заболевание, относящееся к группе первичных иммунодефицитов с аутосомно-доминантным наследованием и неполной пенетрантностью, связанное с качественным или количественным генетически детерминированным дефектом генов, кодирующих синтез ингибитора эстеразы компонента комплемента C1 (С1inh), которое проявляется в виде рецидивирующих отеков кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов. Первые упоминания о подобных отеках были сделаны Гиппократом в IV в. до н. э. Первичный дефицит компонентов комплемента встречается редко, так как для манифестации необходимо гомозиготное состояние по аутосомным аллелям. Исключение — делеция гена С1inh при типе 1, точечная мутация при типе 2 (11р11.2-q13). Больные НАО являются гетерозиготами, т. е. имеют один нормальный и один измененный ген, отвечающий за синтез и функционирование С1inh. Частота мутации гена составляет в среднем 1/100 000. Несмотря на редкое распространение НАО, в некоторых странах созданы национальные общества и регистры, например, во Франции где описано 300 случаев данного заболевания. В настоящее время известны 3 различных дефекта, которые клинически неразличимы: первый — в 80–92% случаев количественный дефицит С1inh при определении иммунологическими и энзиматическими методами — НАО I типа; второй — в 15% случаев структурный дефект со снижением функциональной активности при нормальном или повышенном уровне С1inh — НАО II типа; третий — в 1–5% случаев структурно измененный С1 inh (с возможным ↑ концентрации в 3-4 раза); образуются агрегаты с глобулинами (или альбумином) сыворотки крови или активность С1 inh блокирована аутоантителами — НАО III типа. Основной механизм ангиоэдемы при НАО связан с эффектами медиаторов — брадикинина, гистамина, производных арахидоновой кислоты, цитокинов. 30 Критерии диагноза НАО Положительный генетический (семейный) анамнез в 70–80% случаев (на протяжении 3-4 и даже более поколений). Особенности отека: бледный, очень плотный, имеющий четкую границу со здоровой кожей, захватывающий от 3-4 см в диаметре до больших участков; без гиперемии («холодные отеки»), с чувством «напряжения», «распирания тканей». Характерны болезненные отеки. лица, туловища, конечностей, нередко одной и той же локализации («цикличные отеки»). При надавливании на отеки ямки не остается. Четкая связь отеки кожи и/или слизистых оболочек, абдоминалгий с триггерами: механической травмой, интенсивность которой может быть самой разной — от легкого сдавления одеждой или легкого ушиба и до перелома кости (в том числе спортивные и производственные травмы); возникновение отека после экстракции зуба, хирургических операций, диагностических манипуляций инвазивного характера. Возникновение отека кожи и/или слизистых оболочек и абдоминалгии при интенсивной физической нагрузке, охлаждении, психоэмоциональной перегрузке, на фоне инфекционных заболеваний, менструаций (часто дебют в подростковом возрасте), приеме пероральных контрацептивов, во время беременности. Локализация отека: часто в области дистальных отделов конечностей, верхних дыхательных путей (более 20% случаев) и ЖКТ (более 40% случаев). Сроки развития и динамика изменений отека, течение заболевания: отек формируется на протяжении нескольких часов (от 1 до 36 ч), регрессия (самоограничение; после лечения) в течение 10–72 ч (максимально до 7–14 дней). Характерны ремиссии от 7–10 дней до 12 мес, возможны непрерывные атаки, а также латентное (субклиническое) течение. Развитие кольцевидной эритемы (erithema annulare) более чем в 50% случаев. Крапивница, местная гиперемия и зуд не характерны. Абдоминалгии в сочетании с ангиоэдемой или изолированно при атипичном течении. Качественный или количественный дефицит С1 inh в момент приступа отека и/или абдоминалгии. Снижение С4-, С2-, C1-компонентов комплемента в периферической крови. При снижении С8, С9 возможно более тяжелое течение. Периферическая эозинофилия, ↑ общего IgE, положительные скарификационные (или прик-) аллергопробы с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми и пищевыми аллергенами не выявляются (возможно редкое сочетание атопии и НАО). 31 Положительный выраженный эффект при в/в введении очищенного С1inh, нативной плазмы, эпсилон-аминокапроновой кислоты (Э-АКК), даназола, станазола, метилтестостерона. Неэффективность антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов (эффект слабый или отсутствует), норадреналина, антибиотиков, противопаразитарных препаратов, ферментов, вегетопротекторов. Особенности клинической картины Первые признаки НАО могут возникнуть уже в возрасте нескольких месяцев, но чаще после 1-2 лет жизни. У большинства больных НАО дебют заболевания возникает до 20 лет (60%), гораздо реже — в среднем и даже пожилом возрасте. В пубертатном периоде течение заболевания может утяжелиться в связи с гормональной перестройкой. Больные неоднократно наблюдаются у различных специалистов и не сразу обращаются к аллергологу-иммунологу. Отсутствие в семейном анамнезе сведений о НАО не исключает возможности постановки подобного диагноза. Описаны приобретенные дефициты С1inh. В этом случае речь идет о «псевдонаследственном ангионевротическом отеке» (ПНАО). Клинические проявления у пациентов характеризуются рецидивирующими отеками различной локализации: кожи лица (губы, периорбитальная область), шеи, туловища, конечностей, слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, в том числе гортани, желудочнокишечного (приступообразные боли в животе) и урогенитального трактов. Отек может распространяться на верхние дыхательные пути с вовлечением пищевода, гортани и проявляется дисфагией, дисфонией, симптоматикой обструкции дыхательных путей, напоминающей в ряде случаев бронхиальную астму, и прогрессировать вплоть до асфиксии. Смертность при НАО составляет 20–30%. Больным с отеком без симптомов крапивницы и кожного зуда следует уделять особое внимание, так как у них может быть АНО с синдромом недостаточности С1inh, носящий наследственный характер. Интервалы между обострениями у каждого больного индивидуальны: у некоторых больных отеки возникают только после значительной травмы, у других обострения проявляются через каждые 9– 14 дней, вне зависимости от внешних воздействий, на протяжении многих лет. Нередко у больных наблюдается аура в виде слабости, разбитости, мраморность кожи, обильных бледных высыпаний типа кольцевидной эритемы, сохраняющейся во время О., не сопровождающиеся зудом, жжением и повышением температуры. Отек может возникать на любом участке кожи или слизистых оболочек. У более половины больных наблюдаются выраженные абдоминалгии . Кожные симптомы, как правило, остаются или усиливаются. Развитию приступов абдоминалгии. при НАО часто предшествуют ощущения спазмов 32 в околопупочной области, слабость, тошнота, спастические боли в эпигастрии. Абдоминалгия нередко сопровождается рвотой и жидким стулом, характерна болезненность живота при пальпации. Клинически болевой синдром проявляется в виде разлитой боли в брюшной полости, кишечных колик, возможна тонкокишечная непроходимость. У ряда пациентов наблюдается первичный генез рецидивирующей тонкокишечной непроходимости как forme fruste (приостановление в развитии или скрытое течение заболевания), и только исследование концентрации С4-фракции комплемента позволяет правильно поставить диагноз. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на ощущения «отеков внутренних органов». Боли в животе бывают настолько интенсивными, что их иногда называют «брюшная мигрень», а сопровождающие болевой симптом общие явления (тахикардия, колебания АД, головокружение, головная боль и др.) — «вегетативная буря». Из-за болей в животе больные часто подвергаются лапаротомии; при операции выявляют ограниченный отек кишечника, признаки асептического воспаления. В более редких случаях при локализации отека на лице могут вовлекаться менингеальные оболочки с проявлением менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, резкая цефалгия, рвота, иногда судороги), при поражении лабиринтных систем развивается синдром Меньера, что выражается головокружением, тошнотой, рвотой. Все эти симптомы могут встречаться как одновременно, так и по отдельности. При атипичном течении отека могут отсутствовать, также возможны изолированные абдоминалгии, характерны полиартралгии, снижение С4фракции комплемента. В очень редких случаях описаны: эпилептический приступ, уртикарии, кожная пурпура, феномен Рейно. При лабораторном обследовании больных НАО обнаруживается: С1inh обычно не более 20–30% от нормального (или отсутствие даже в период полной ремиссии), концентрации С2- и С4-компонентов — не более 30–40% от нормальных, уровни С1 и С3 в плазме чаще нормальные. В результате нарушения ингибирования активности С1 постоянно происходит активация комплемента. Кроме снижения уровня С4 и С1inh для больных с приобретенной формой заболевания характерно уменьшение С1 и С1q, что помогает проводить дифференциальную диагностику. ПАНО можно отличить от НАО по отсутствию дефектности системы комплемента у здоровых родственников и низкому уровню С1-компонента, при наследственной форме обычно содержащегося в нормальном количестве. 2. Пациентам с отеками следует проводить тщательное клиническое обследование для исключения хронических заболеваний почек, сердечнососудистой системы, эндокринных органов, паразитарных заболеваний. 3. Дифференциальный диагноз проводят с редким идиопатическим синдромом Россолимо-Мелькерссона-Розенталя (E. G. Melkersson, 1928; C. Rosenthal, 1931), характеризующимся следующими признаками: 1) 33 рецидивирующие постоянные параличи или неврит лицевого нерва (VII) (Bell, 1836) с чередованием стороны поражения; 2) рецидивирующий О. лица, особенно в области верхнего века и губ; 3) макроглоссия/макроглоссит, макрохейлия; 4) в 30–60% случаев складчатость поверхности языка (lingua plicata). Большинство авторов считают, что наличие 2 из 4 вышеперечисленных признаков позволяет диагностировать данный синдром, при этом обязательно присутствует отек лица. Чаще сочетаются отек губы и неврит лицевого нерва. Симптоматика возникает внезапно, после нескольких частых рецидивов, как правило, наступает длительная ремиссия. При этом исчерченный язык нередко наблюдается и у практически здоровых лиц. Губа приобретает большие размеры, тестоватую (реже плотно-эластическую) консистенцию, красная кайма как бы вывернута. В результате неврита — парез мимических мышц, асимметрия носогубных складок. В период рецидивов описаны периодическое расстройство глотания («глоточные болевые кризы»), слезотечение, пароксизмальные цефалгии, парестезии пальцев. Синдром Россолимо-Мелькерссона-Розенталя может сочетаться с ревматической лихорадкой. При биопсии слизистой оболочки щеки у больных обнаруживаются неказеозные гранулемы. Возможны такие сопутствующие проявления, как ретробульбарный неврит, помутнение роговицы, сухой кератоконъюнктивит. 4. Дифференциальный диагноз также проводят с гранулематозным хейлитом Мишера (G. Miescher, 1945), характеризующимся макрохейлией — стойким воспалительным отеком губ (чаще нижней), длящимся месяцы и годы. Существует мнение, что хейлит Мишера одно из проявлений синдрома Мелькерссона-Розенталя. В 1898г. Мейж описал ограниченный невоспалительного характера лимфостаз на лице, повторно рецидивирующий и имеющий исходом стойкое утолщение тканей. Причиной этого гистологически является значительное увеличение лимфатических щелей и развитие соединительной ткани в области жировой клетчатки лица. В отличие от синдрома Мелькерссона-Розенталя, не обнаруживают одонто-, рино-, фарингогенных и других очагов хронической инфекции, отсутствуют также пиодермические явления и другие инфекционные заболевания. После каждого рецидива развивается плотный отек различных частей лица. МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА Многоформная экссудативная эритема – гетерогенное заболевание, острое, редко рецидивирующее, характеризующееся сочетанием многих первичных элементов (пятно, папула, волдырь, пузырьки, пузыри). Этиологически разнообразный синдром (вирусы, микоплазма, медикаменты) 34 Полиморфизм кожных проявлений, симметричные , преимущественно на конечностях, элементы не исчезают (фиксированные), рецидивируют в течении 1-2 недель, гиперпигментация. Характерно начало с продрома – боль в горле, температура, миалгия, артралгия. Отмечается сезонность – осень, весна. Выделяют: • Многоформную экссудативную эритему небуллезную, • Многоформную экссудативную эритему буллезную (синдром Стивенса - Джонсона), • Токсический эпидермальный некролиз (Синдром Лайела) Синдром Лайелла – (токсический эпидермальный некролиз) – наиболее тяжелый вариант аллергического буллезного дерматита. Проявляется бурным началом: повышение температуры тела до 39-400, озноб, рвота, головная боль, боль в горле, диарея, болезненность и жжение кожи. Затем появляется сыпь в виде пятен и папул различной величины, частично сливающихся между собой и локализующихся на лице, туловище, конечностях и слизистых. Часто элементы приобретают синюшную окраску. На фоне распространяющейся эритемы образуются дряблые неправильной формы пузыри, размером от ореха до ладони и более. Кожа легко отделяется. На месте вскрывшихся пузырей образуются обширные эрозии. Выраженная гиперестезия кожи. Кожа туловища, конечностей, иногда лица резко гиперемирована, с синюшным оттенком и большим количеством различной величины пузырей. Симптом Никольского (отслойка эпидермиса при надавливании пальцем на кожу) резко положительный. Кожа легко отслаивается, снимается, образуя большие эрозированные поверхности с «лохмотьями» кожи, язвами на слизистых оболочках. Участки поражения напоминают проявления ожога II-III степени. Через эрозивную поверхность теряется лимфа. Поражаются слизистые, конъюнктива гиперемирована. Быстро развиваются гиповолемия, сгущение крови, гипопротеинемия. Нарастает сердечно-сосудистая недостаточность, возможно появление симптомов менингоэнцефалита, гемипареза, тонических судорог. Иногда присоединяются токсические и инфекционные поражения различных внутренних органов, хотя преобладают поражения кожи. При благоприятном течении на 6-10-е сутки уменьшаются гиперемия и отечность кожи, эпителизируются эрозии (остаются пигментированные пятна), снижается температура. Но возможно и острейшее течение с быстрым развитием тяжелой патологии почек, печени, легких, сердца, абсцессов мозга. Летальность при синдроме Лайелла достигает 30-50%. Основным патогенетическим механизмом острой токсико-аллергической реакции является развитие неспецифического генерализованного васкулита (от серозного до некротического), который обусловливает IV степени тяжести клинического течения данных заболеваний (таблица 17). 35 Таблица 17 Клиническая характеристика острых токсико-аллергических реакций Клинические проявления Легкая (1) Лихорадка 37,5-38'С Поражения кожи Генерализованная эритема, папулезноэритематозные высыпания Поражения слизистых Не отмечено Поражения печени и Не отмечено поджелудочной железы Поражение мочеполовой Не отмечено системы Поражение сердечнососудистой системы Не отмечено Степень тяжести Средняя (11) Тяжелая (111) Крайне тяжелая (IV) 39'С, возможна злокачественная гипертермия Много сливных Генерализованная булл с серозноГенерализомультиформная геморрагичеванная мулыиэритема с преобским и гнойным формная эр иладанием везикусодержимым. тема, везикулез- лезно-буллезного Эпидермальный ные высыпания, поражения се рознекролиз >10% единичные бул- ного характера. Симптом лы Эпидермальный Никольского некролиз до 10% позитивный Эрозивные пораЯзвенно-некротижения >30% всех ческие поражения Поверхностные слизистых слизистых >30% эрозии слизистых <30% (возможны кровотечения из ЖКТ и мочевого пузыря) Значительные изменения Значительные изпоказатеменения показателей лей трансаминаз, Отмечено краттрансаминаз, ковременное по- уровня белка, биуровня белка, вышение транс- лирубина СРБ, хобилестерина и пр. аминаз лирубина СРБ, холестерина и пр. Возможна клиника острой печеночной недостаточности и панкреонекроза Протеинурия, геПротеинурия, гематурия, матурия, цилинПротеинурия, цилиндрурия, лейкоцитугематурия друрия, рия и пр. (кратковременлейкоцитуные) рия и пр. (развитие различной степени почечной недостаточности) Нарушения Нарушения гемогемоНе отмечено динамики не вырадинамики женные выраженные, 38-39'С 39'С 36 возможно развитие шока Поражения ЦНС Не отмечено Не отмечено Лейкоцитоз до 10х109/л или нормоциГемограмма тоз, палочкоядерный сдвиг влево, лимфопении нет Лейкоцитоз до 15х109 /л, палочкоядерный сдвиг влево, лимфопении нет, токсическая зернистость нейтрофилов Клиника интоксикационного поражения ЦНС Лейкоцитоз или лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг влево до юных форм, токсическая зернистость, лимфоцитопения, анемия, тромбоцитопения Дифференциальный диагноз Для дифференциального диагноза является важным, что при многоморфной эритеме отдельные элементы не исчезают и вновь появляются, а остаются фиксированными. Для высыпаний характерно распределение преимущественно в области конечностей. Высыпания чаще сопровождаются жжением, в то время как типичные уртикарные высыпания – зудом. Для установления диагноза может быть необходима биопсия кожи. Солнечная крапивница В начале высыпания появляются на открытых участках кожи (лицо, затылок, кисти рук), подвергшихся инсоляции. Затем – на полуприкрытых и даже закрытых одеждой участках, в то время как на открытых, ранее подвергшихся инсоляции, высыпания уже не появляются (этапность). Проявления солнечной крапивницы регистрируются с наступлением весны, к середине лета заканчиваются. Лечение – антигистаминные препараты, витамин РР, в тяжелых случаях – глюкокортикостероиды, плазмоферез. Пребывание в южных странах противопоказано. Необходимо использование защитных кремов (индекс протекции 30 и более от обоих спектров) и экранов (натуральные ткани), даже в пасмурную погоду. Пик солнечной активности – от 12 до 16 часов дня. Отражение УФЛ – снег-80%, песок-20%, трава-5%. Спорадическая пеллагра Связана с дефицитом в питании мясных, рыбных, молочных блюд, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. В результате – недостаток витамина РР и его 37 предшественника триптофана. Разрешающее воздействие – солнечное облучение. Поражается кожа открытых и закрытых (грудь, предплечья, промежность) одеждой участков тела. Чаще поражается тыл кистей-100%, стоп-70%, голени-60%, лицо-50%. Эритема различных оттенков (цвет копченого мяса, малиновый, оранжевый), могут быть буллы, десквамация. Профилактические и терапевтические подходы как при солнечной крапивнице. Эритропоэтическая порфирия Наследственное заболевание, обусловленное нарушением порфиринового обмена (повышение содержания порфиринов или их предшественников), т.е. извращенным биосинтезом гема. Аутосомнодоминантный тип наследования, болеют чаще мальчики. Порфирины накапливаются в эритроцитах, выделяются с калом, в моче их нет. Проявления начинаются в первые 3 года жизни – на открытых участках кожи (лицо, шея, руки) появляются диффузный отек, жжение, эритема, могут быть волдыри, пузыри. Вторичные элементы –атрофические круглые или овальные метки, гиперкератоз красной каймы губ, пигментация открытых частей рук. При этой форме светочувствительность самая высокая (воздействие оказывается даже через оконное стекло). Профилактические и терапевтические подходы как при солнечной крапивнице. ТОКСИДЕРМИЯ Поражения кожи, возникающие как реакция на прием внутрь, вдыхание или парентеральное введение веществ, являющихся аллергенами и одновременно обладающих токсическим действием (химические агенты, некоторые лекарства и пищевые продукты). Возникают уртикарная сыпь, скарлатино-, краснухо- или кореподобные высыпания, экзематозная сыпь вплоть до эритродермии, лихеноидные высыпания, пурпура, пузыри и др. Процесс часто сопровождается лихорадкой, зудом, иногда диспепсическими явлениями. При медикаментозной токсидермии характерно появление отечных пятен с пузырем в центре, которые локализуются преимущественно на слизистой оболочке рта и коже половых органов. Субъективно отмечается жжение. Общее состояние не страдает. Наблюдаются также тяжелые варианты течения токсидермии: Стивенса - Джонсона синдром, Лайелла синдром. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ Инфекционный характер сыпи подтверждается признаков инфекционного процесса в организме: рядом 38 наличие случаев заболевания в окружении больного; общеинтоксикационный синдром: повышение температуры, слабость, недомогание, головная боль, иногда рвота и др.; симптомы, характерные для данного заболевания: затылочный лимфаденит при краснухе, пятна Филатова – Коплика при кори, ограниченное местное увеличение притока крови к зеву при скарлатине, полиморфизм клинических симптомов при иерсиниозе и т.д.; инфекционному заболеванию свойственна цикличность течения болезни. Сыпь может быть проявлением как острых (корь, скарлатина, ветряная оспа и др.), так и хронических (сифилис, туберкулез и др.) инфекционных заболеваний (таблица 18). Таблица 18 Дифференциальный диагноз инфекционных экзантем и аллергических сыпей Аллергическая сыпь Инфекционная сыпь Отягощенная наследственность по аллергии Да Нет Наличие продромы Нет Да Зуд кожи Да Нет Катаральные явления Нет Да Диспепсия Нет Да Симметричность высыпаний Нет Да Этапность высыпаний Нет Да Нет Да Признаки Воспалительные ОАК изменения в Диагностическая ценность сыпи при инфекционных заболеваниях неоднозначна. Так, при одних инфекционных заболеваниях (корь, ветряная оспа, скарлатина) высыпания появляются обязательно, при других (краснуха, тифопаратифозные заболевания) встречаются в 50 – 70 % случаев, при третьих (инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, вирусный гепатит) наблюдаются редко. • Заболевания с точечной экзантемой: скарлатина, стафилококковая инфекция. 39 • Заболевания с пятнистой экзантемой: корь, краснуха, энтеровирусная инфекция, герпетическая инфекция (герпес человека 6 типа, ЦМВ, Эпштейн-Барра), токсоплазмоз, трихинеллез, лептоспироз. • Заболевания с везикулезной экзантемой: герпетическая ингфекция (простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий герпес), энтеровирусная инфекция (Коксаки А5, А10, А16). • Заболевания с эритематозной экзантемой: клещевой боррелиоз, узловатая эритема, эритема Тшамера (парвовирус В19). Энтеровирусная инфекция характеризуется мелко-пятнистой или пятнисто-папулезной сыпью, сохраниется 3-4 дня, сочетается с герпетической ангиной, миалгией, болями в животе, диареей Инфекционная эритема Тшамера Это одно из клинических проявлений инфекции, вызываемой парвовирусом В19. В англоязычной литературе данное заболевание нередко обозначается как синдром “следов от пощечин” или “пятая болезнь”. Повышение заболеваемости отмечается каждые три-четыре года, обычно в конце зимы, весной и в начале лета. Инфекционной эритемой поражаются преимущественно дети в возрасте 4-10 лет. В течение двух-пяти дней и до появления сыпи клинические симптомы неспецифичны и могут включать насморк, фарингит, головную боль, тошноту, понос и общее недомогание, а также лихорадку. В это время ребенок наиболее заразен. Затем появляются кожные симптомы. Сначала на обеих щеках появляется ярко-красная сыпь, при этом вокруг рта кожа бледная, что похоже на следы от пощечин. Через несколько дней на туловище и конечностях появляется вторичная эритематозная пятнистопапулезная сыпь. Затем она претерпевает обратное развитие, образуя “кружевной”, сетчатый рисунок. Эти вторичные высыпания варьируют по выраженности и продолжительности. У некоторых больных рецидивирующая сыпь может наблюдаться неделями. Внезапная экзантема «шестая болезнь» Предшествует 3-5 дневная лихорадка. На 3-5-й день болезни температура тела снижается и появляется краснухоподобная сыпь в виде розеол и папул. Высыпания на коже держатся от нескольких часов до нескольких дней. Высыпания слегка приподняты над поверхностью кожи, появляются в большом количестве на туловище и шее, более умеренны на лице и конечностях. Чаще болеют дети до 3 лет Розовый лишай Жибера Начало на фоне ОРИ, весенне-осенний период. «Материнская бляшка»округлый, крупный, четко очерченный, эритематозный очаг (грудь, живот). Сыпь обильная в виде розовато-красных пятен (боковая поверхность туловища, спина, плечи, бедра). Нежное «шелушение» в центре пятен. 40 Аллергия на укусы насекомых Аллергены насекомых могут вызвать развитие сенсибилизации при попадании в организм несколькими путями: с ядом — при ужалении перепончатокрылых (пчелы, осы и др.); со слюной — при укусе насекомых отряда двукрылых (комары, москиты и др.); ингаляционным и контактным способом — с чешуйками, личинками бабочек, сверчков, жуков и т. п. Аллергия на укусы насекомых протекает в виде немедленной или замедленной реакции в местах укуса. Обычно укус кровососущих насекомых (комаров, москитов, блох) вызывает локальные проявления в виде отека, покраснения и полиморфной сыпи (папулезной, уртикарной, геморрагической, буллезной, некротической формы) и крайне редко — анафилактический шок. Наибольшую опасность представляет ужаление перепончатокрылых насекомых. Самым частым аллергеном, вызывающим развитие аллергии, является яд ос и пчел, шмели жалят очень редко. Причем шмели и пчелы жалят только в тех случаях, когда бывают спровоцированы. Инсектная аллергия чаще встречается в летнее и осеннее время. Насекомые жалят людей при проведении садовых работ, в местах пикников; привлекают их также дворовые мусорные баки, компостные ямы. Гнезда ос располагаются, как правило, под карнизами, на чердаках. Однократное воздействие больших доз яда насекомых через ужаление сопоставимо с ежегодной дозой вдыхаемых аллергенов пыльцы. Нормальная реакция на ужаление насекомых обычно проявляется в виде умеренного локального покраснения и отечности, тогда как выраженная локальная реакция — эритемой и сильным отеком, который может нарастать в течение 24–48 ч и сохраняться даже более 10 дней. Одновременно больного могут беспокоить слабость, недомогание, тошнота. В редких случаях имеют место инфекция и воспаление подкожно-жировой клетчатки. Примерно у 5% больных с выраженной местной реакцией в анамнезе при повторном ужалении насекомого может развиться генерализованная системная реакция с жизнеугрожающим состоянием — анафилактический шок. Чаще всего такие реакции вызываются ужалениями ос, пчел, реже шмелей и шершней. В 30% случаев больные не могут назвать вид ужалившего насекомого. Реакции на ужаление перепончатокрылых насекомых делятся на аллергические, токсические и псевдоаллергические. Гиперчувствительность к яду или слюне насекомых запускается иммунологическими механизмами по немедленному типу с включением аллергенспецифических IgE-антител. Токсические реакции возникают при одновременном ужалении большим количеством насекомых и индуцируются действием ряда медиаторов, содержащихся в их яде. По клинической картине отличить токсические от аллергической реакции иногда бывает довольно трудно. У некоторых больных через 2–7 дней после ужаления могут возникать реакции, 41 напоминающие сывороточную болезнь (артралгии, уртикарная сыпь, недомогание, повышение температуры). Такие больные при повторном ужалении имеют более высокий риск развития анафилактического шока. Системные реакции встречаются довольно часто (до 70% всех случаев ужаления насекомых) и, по мнению ряда авторов, могут различаться по степени тяжести. Генерализованная крапивница или ангиоотек являются наиболее частой клинической манифестацией инсектной аллергии (92%) и наблюдаются как изолированно в виде одного симптома, так и на фоне тяжелой анафилаксии. Однако кожные симптомы могут появиться позже или отсутствовать при быстром прогрессирующем течении анафилаксии. Следующие по частоте симптомы — респираторные (ангиоотек гортани, острый бронхоспазм), реже встречаются абдоминальные и гастроинтестинальные симптомы (боль в животе, тошнота, диарея). Клинические симптомы анафилактического шока при инсектной аллергии, хотя и могут варьировать по проявлениям и выраженности, но они ничем не отличаются от анафилактического шока любой этиологии. Чаще всего симптомы этого состояния появляются в течение первых 15 мин после ужаления, причем раннее начало практически всегда ассоциируется с более тяжелым течением и соответственно выраженной симптоматикой заболевания. У больных любого возраста с первичным тяжелым анафилактическим шоком в анамнезе при повторном ужалении насекомого возможен рецидив анафилаксии в 70% случаев. Поскольку жизнеугрожающие симптомы анафилаксии могут рецидивировать, больных следует наблюдать в течение первых 24 ч после первых проявлений заболевания (в 20% случаев анафилактический шок может рецидивировать через 8–12 ч после первого эпизода). Исследователи отмечают бифазное течение анафилаксии, которое клинически не отличается друг от друга. К факторам, которые усиливают тяжесть анафилактического шока или влияют на его лечение, относят наличие у больного бронхиальной астмы, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, лекарственную терапию β-адреноблокаторами (Анаприлин, Атенолол, Метопролол и др.), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и моноаминооксидазы. В таких случаях, с одной стороны, усиливается реакция дыхательных путей на высвобождаемые при анафилаксии медиаторы воспаления, а с другой — уменьшается влияние адреналина: наряду с тяжелой степенью анафилаксии появляется парадоксальная брадикардия, гипотензия, тяжелый бронхоспазм. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Анафилактический шок – остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией 42 немедленного типа при введении в организм аллергена и характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС. Особенности анафилактического (аллергического) шока: не развивается при первом контакте с аллергеном (должен быть период сенсибилизации – не менее 5-7 дней), тяжесть и скорость проявлений не зависит от дозы аллергена, аллергические симптомы будут повторяться при последующем контакте с аллергеном (иммунологическая память), возникает у лиц с отягощенным аллергоанамнезом. Анафилактоидный (псепдоаллергический) шок не имеет иммунологической основы; его особенностями являются: неотягощенный аллергоанамнез, может возникать даже при первом контакте с аллергеном, повторный контакт с аллергеном может не вызывать осложнений, тяжесть реакции зависит от дозы аллергена. Несмотря на то, что анафилактический шок относится к быстрым аллергическим реакциям, у некоторых больных он может приобретать затяжной (более 6 часов) или рецидивирующий характер (симптомы повторяются спустя 24-48 часов после первого эпизода). Различают асфиксический, гемодинамический, церебральный и абдоминальный варианты шока. В каждом из этих случаев преимущественно страдает одна из систем, однако обязательно отмечаются гипотония, симптомы аллергии и полисистемность клинических проявлений (таблица 19). Таблица 19 Клинические признаки типичного анафилактического шока Система Степень тяжести легкая средняя тяжелая Сердечнососудистая система Слабость Гипотония Тахикардия Органы дыхания Зуд Чихание Ринорея Заложенность носа Першение в горле Страх Головокружение Тремор Центральная нервная система Желудочнокишечный тракт Тошнота Боли в животе + Загрудинные боли Коллапс Аритмия + Дисфония Одышка Кашель Бронхоспазм + Преходящие нарушения зрения и слуха + Колики Диарея + Остановка сердца + Стридор Отек гортани Кома 43 Рвота Метеоризм Симптомы раздражения брюшины (редко) Позывы к мочеиспусканию Полиурия Система мочевыделения Кожа Анурия Зуд Гиперемия Крапивница Отек Квинке ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В последние годы клинико-эпидемическая ситуация по заболеваемости паразитозами характеризуется: • увеличением числа клинически значимых видов паразитозов (токсокароз); • увеличением агрессивности известных коммен-сальных видов паразитофауны кишечника человека (лямблии, амебы); • завозом из зарубежных стран; • выявлением случаев аскаридоза и энтеробиоза у детей первого года жизни; • ростом числа больных, имеющих смешанные инвазии. Наиболее выраженные симптомы паразитарных болезней, в том числе с проявлениями на коже, отмечаются: • в период заражения, • в период суперинвазии, • при высокой интенсивности инвазии, • иногда на фоне этиопатогенетичес-кой терапии. • • • • • • Механизмы патогенного действия паразитов механическое повреждение слизистых и кожи, воспаление слизистой оболочки и кожи (высвобождение протеолитических ферментов), раздражение нервных окончаний в коже и слизистых со стимуляцией патологических рефлексов, выделение нейропептидов, нарушение процессов пищеварения и всасывания с формированием нутриентного дефицита и гипоферментоза, формирование эндогенной интоксикации, сенсибилизация организма хозяина антигенными субстанциями паразита, 44 • развитие аллергических и аутоаллергических реакций в органах и тканях хозяина, • потенцирование аллергических реакций на продукты питания, • усугубление местной и общей иммуносупрессии. Лямблиоз Путь заражения – фекально-оральный и контактный. Высокая вероятность заражения всех членов семьи и детей в организованных коллективах. Первичная инвазия чаще происходит у детей раннего возраста и проявляется лихорадкой, диареей, рвотой, пятнисто-папуллезной сыпью. При хроническом лямблиозе отмечаются: бледность лица, «мраморный нос», хейлит, сухость кожи, фолликулярный гиперкератоз на разгибательных поверхностях рук, ног и боковых поверхностях груди и живота; неравномерная окраска кожи, субиктеричная, буроиктеричная в области шеи, груди, живота; на коже шеи «волнистая пигментация». Стабильная локализация – тонкая кишка. Цисты выделяются у 95% зараженных «немой» формой, промежуток 8-14 дней. Этиотропная терапия: Нифуратель (Макмирор) - 97%, фуразолидон 80%, метронидазол - 70%. Токсакароз Путь заражения – пищевой, водный. Человек – случайный хозяин для токсокары. Кожа с серым оттенком, фолликулярный гиперкератоз, дистрофические изменения придатков кожи. Множественные изменения (гранулемы) в печени, легких, поджелудочной железе, миокарде, мезентериальных лимфатических лимфоузлах, головном мозге – висцеральный токсокароз. Токсокароз глаз – отдельная форма. Диагностика: ИФА с определением титра антител к антигенам T.CANIS. 1: 800 и выше – диагностический титр; 1:200 - 1:400 – носительство или токсокароз глаз, ЦНС. Этиотропная терапия: Вермокс, Минтезол (Тиабендазол), Альбендазол (Немозол). Чесотка Путь заражения – прямой контакт, через белье, игрушки, мягкую мебель (во внешней среде сохраняется жизнеспособность клеща до 15 суток). Розовокрасные узелки размером с булавочную головку, пузырьки, расчесы, сильный зуд. Локализация – межпальцевые складки, сгибательные поверхности лучезапястных суставов, внутренние поверхности плеч,предплечий и бедер, область живота, ягодицы. У грудных детей часто поражается кожа ладоней и подошв, лица и головы. Диагностика – положительные результаты микроскопии при заболевании только в 60% случаев. 45 Лечение – мыло К, 15% серная мазь, аэрозоль «Спрегаль», суспензия Бензил-Бензоата. ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови с определением формулы; 2. Общий анализ мочи, по показаниям – микробиологическое исследование; 3. Биохимический анализ крови, по показаниям – ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела; 4. Аллергологическое обследование (кожные диагностические пробы, общий и специфические IgE); 5. Определение маркеров вирусного гепатита, титра антител к вирусам герпетической группы, Коксаки, аденовирусам, хламидиям, микоплазмам, токсокарам; 6. Мазок из зева на флору и b-гемолитический стрептококк; 7. Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие; 8. Исследование функции щитовидной железы, ФГДС. Для выявления причин крапивницы необходимо расширенное обследование на предмет бактериальной, вирусной, грибковой инфекций, эндокринной патологии, аутоиммунного заболевания, паразитарной инвазии. При наличии признаков системной патологии следует проводить ревматологические пробы, поскольку уртикарные и уртикароподобные элементы встречаются при системной красной волчанке, первичном антифосфолипидном синдроме, ревматоидном артрите и системной склеродермии. В таких случаях исследуют антинуклеарные цитоплазматические антитела (АНЦА), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), антикардиолипиновые антитела (АКЛ), показатели деструкции и воспаления: С-реактивный белок (СРБ), С3, маркеры аутоиммунного процесса — ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный фактор (АНФ). При большинстве аутоиммунных заболеваний выявляются аутоантитела к внутриклеточным аутоантигенам. Аутоантитела к компонентам ядра клетки определяются как антинуклеарные антитела (АНА). Антинуклеарный фактор — аутоантитела к целому соматическому ядру клетки. Наличие антинейтрофильных антител характерно для системных васкулитов. ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ • Оказание неотложной помощи; • Прекращение воздействия причинного фактора; • Антимедиаторная терапия; • Применение мембраностабилизирующих препаратов, глюкокортикоидов; • Патогенетическая терапия; • Лечение фоновой патологии. 46 Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов Антигистаминные средства являются стандартной терапией при острых аллергических заболеваниях и рекомендуются во всех протоколах лечения. Рекомендации по использованию антигистаминных средств приведены в таблицах 20,21. Эти препараты применяются не только в периоде обострения, но и после того, когда проявления ликвидированы, что помогает ускорить процесс выздоровления. Таблица 20 Антигистаминные лекарственные средства 1-го поколения Международное Форма выпуска Дозы и кратность приема непатентованное наименование Мебгидролин драже 0,05 и 0,1 г от 2 до 5 лет - 50-100 мг/сут Хлоропирамин табл. 0,025 г от 5 до 10 лет по 100 мг/сут кратность приема - 2 раза/сут от 1 месяца до 1 года - по 1/4 таблетке (6.2 мг) от 1 до 6 лет - по 1/3 таблетке (8 мг); от 6 до 14 лет - по 1/2 таблетке (12 мг) кратность приема - 2-3 раза/сут Клемастин табл. 0,001 г, сироп (5 мл = 0,0005 г) от 1 до 3 лет - по 2-2,5 мл сиропа от 3 до 6 лет - по 5 мл сиропа или 1/2 таблетке (0,5 мг); от 6 до 12 лет - по 0,5-1 мг старше 12 лет - по 1 таблетке (10 мл сиропа) кратность приема - 2 раза/сут Диметинден малеат капли для приема внутрь (1 мл = 20 капель = 1 мг) капсулы 0,004 г табл. 0,01; 0,025 и 0,5 г от 1 месяца до 1 года - по 3-10 капель от 1 года до 3 лет - по 10-15 капель от 3 до 12 лет - по 15-20 капель кратность приема капель - 3 раза/сут старше 12 лет - 1 капсула 1 раз/сут до 3 лет - по 5 мг от 3 до 7 лет- по 10 мг от 7 до 12 лет - по 10-15 мг от 12 лет и старше - по 25 мг кратность приема - 2-3 раза/сут Хифенадин Антигистаминные лекарственные средства 1-го поколения и их дозировки в педиатрической практике используются при купировании неотложных и острых аллергических состояний, при лечении зудящих 47 аллергодерматозов. Действие их краткосрочно, поэтому нужен 3-х кратный суточный прием. Кроме седативного эффекта, обладает атропиноподобным и холинолитическим действием, поэтому антигистаминные лекарственные средства «старого» поколения не следует применять при глаукоме, язвенной болезни, у больных с сердечно-сосудистой патологией. Ограничено их применение у больных с бронхиальной астмой, так как атропиноподобный их эффект приводит к повышению вязкости бронхиального секрета. В настоящее время в терапии острых аллергических заболеваний широко используются антигистаминные лекарственные средства 2-го поколения, лишенные седативного эффекта (таблица 21). Антигистаминные препараты 2-го поколения благодаря их липофобности и плохому проникновению через гематоэнцефалический барьер не имеют седативного и снотворного эффектов. Они оказывают селективное действие, вызывая блокаду только H1-гистаминовых рецепторов. Продолжительность их действия - до 24 ч, поэтому большинство этих препаратов назначаются 1 раз в сутки. Отсутствует привыкание к ним даже при длительном применении (от 3 до 6 месяцев). После приема большинства антигистаминных средств – их остаточное действие может продолжаться в течение одной недели после отмены (это обстоятельство необходимо учитывать при проведении аллергообследования). Существенным отличием антигистаминных лекарственных средств 2-го поколения является наличие у них не только Н1блокирующего действия, но и противоаллергического, и противовоспалительного эффектов. Таблица 21 Антигистаминные лекарственные средства 2-го поколения Международное непатентованное Форма выпуска Дозы и кратность приема наименование Лоратадин табл.0,01г; Дети от 2-х до 12 лет – 5 сироп (5 мл=0,005г) мг/сут, Дети старше 12 лет и взрослые – 10 мг/сут Цетиризин (аллеркапас (РБ)) Дезлоратадин табл. 0,01г; капли (1мл=20капель=0,01г) сироп (1 мл-0,005г) Дети от 6 месяцев до 6 лет – 5 мг/сут (капли), Дети старше 6 лет и взрослые – 10 мг/сут Дети от 2 до 5 лет - 2,5 мл (сироп) Дети от 6 до 11 лет - 5 мл (сироп) Взрослые и дети старше 12 лет 10 мг в сутки 48 Эбастин таблетки 10 мг Левоцетиризин таблетки 5 мг Взрослые и дети старше 12 лет 10 мг в сутки Дети старше 2 лет При лечении больных острыми аллергическим заболеваниями эффективность имеют антигистаминные средства 2-го поколения. Они характеризуются более высокой противовоспалительной и антигистаминной активностью (в сравнении с лекарственными средствами «старого» поколения) и практически полным отсутствием побочных эффектов, связанных с воздействием на нервную и сердечно-сосудистую системы. Использование антигистаминных лекарственных средств у детей при острых аллергических заболеваниях: антигистаминные средства седативной группы 1-го поколения) в виде лекарственных форм для парентерального введения следует использовать только в остром периоде заболеваний для уменьшения зуда у больных с острым и тяжелым течением заболевания; для базисной и противорецидивной терапии предпочтительны антигистаминные средства 2-го поколения, указанные в таблице 21; при необходимости длительного приема используют антигистаминные средства только «нового» поколения, указанные в таблице 21; у детей в возрасте до 1 года разрешены к использованию антигистаминные средства 1-го поколения, цетиризин – с 6 месяцев. Большинство Н1-блокаторов 2-го поколения применяются у детей старше 1 года. При таком лечении антигистаминные средства 2-го поколения назначаются в полной суточной дозе в утренние часы (длительность действия 24 ч), а антигистаминные средства 1-го поколения назначаются перед сном в половинной суточной дозе (их длительность действия составляет 6-8 ч, то есть они обеспечивают эффект в течение ночи). После уменьшения интенсивности обострения целесообразно продолжить длительный прием антигистаминных средств 2-го поколения. Длительный прием антигистаминных средств 2-го поколения при острых аллергических заболеваниях оказывает протективный эффект. Длительность курсового приема не ограничена временем (определяется врачом в каждом конкретном случае). Противоспалительные эффекты этих средств наиболее отчетливо проявляются при лечении уже в течение 1-ого месяца приема. Лечебные мероприятия при отеке Квинке проводятся в 2 этапа: первый — купирование острого состояния, второй — лечение причины заболевания. Лечение включает в себя устранение выявленных причинных факторов, симптоматическую терапию, базисную терапию и профилактику обострений (профилактику рецидивов отеков). Локализация отека в области лица, шеи, полости рта, гортани может привести к асфиксии. Поэтому в подобных случаях лечебные мероприятия 49 должны проводиться достаточно быстро и квалифицированно. Затрудненное дыхание, вызванное отеком дыхательных путей, — прямое показание к госпитализации пациента. Развитие отека гортани может потребовать проведения экстренной интубации или трахеостомии. Кроме того, показаниями к стационарному лечению являются отек кишечника, гиповолемия, отсутствие эффекта амбулаторного лечения или развитие любых угрожающих жизни осложнений ангионевротического отека. Если же угрозы жизни больного нет, то лечение может проводиться в амбулаторных условиях. Наиболее часто используемые лекарства в терапии ангионевротических отеков — антагонисты Н1-рецепторов гистамина: фексофенадин в дозе от 60 до 240 мг 1–2 раза в сутки; дезлоратадин — 5 мг/сут; лоратадин — 10 мг/сут; цетиризин — 10–20 мг/сут; эбастин — 10 мг/сут; клемастин — 1 мг 2 раза в сутки перорально, 2 мг 2 раза в сутки парентерально; хлоропирамин — 25–50 мг/сут перорально, 20–40 мг парентерально; дифенгидрамин — 30–50 мг 1 — 3 раза в сутки перорально, 20–50 мг 1 — 2 раза в сутки парентерально; гидроксизин — 25–50 мг каждые 6 ч; хлорфенирамин — 4 мг каждые 4–6 ч. В более тяжелых случаях отеков Квинке, а также при неэффективности лечения антигистаминными средствами проводится краткий курс парентерального лечения глюкокортикостероидами: преднизолон — 40–60 мг/сут, дексаметазон — 8–20 мг/сут. Дальнейшее лечение рецидивирующих ангионевротических отеков (второй этап лечения) будет зависеть от формы болезни. Ангионевротические отеки, протекающие по механизмам истинной аллергии, требуют безусловной элиминации (исключения) или ограничения контакта с выявленными аллергенами при бытовой, эпидермальной, пыльцевой, пищевой, профессиональной, лекарственной, инсектной, грибковой аллергии. В противном случае лечение будет неэффективным. В случае появления ангионевротических отеков, возникших вследствие воздействия физических факторов, необходимо ограничить их влияние на пациента: использовать фотозащитные кремы при отеках Квинке от инсоляции, отказаться от ношения тяжестей, тесной обуви, использования ремней при отеках, появившихся в результате давления, от употребления мороженого и других охлажденных напитков и продуктов при холодовых отеках и т. д. Если отеки неаллергического происхождения, то лечение проводится после углубленного клинического обследования. Оно включает в себя терапию выявленной соматической патологии (в том числе санацию хронических очагов инфекции, например тонзиллита, лечение паразитарной инвазии, коррекцию дисбиоза кишечника, лечение тиреоидита, заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы и других заболеваний, способствующих развитию псевдоаллергии). Таким больным показано назначение неспецифической гипоаллергенной диеты, 50 предусматривающей ограничение потребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами. Симптоматическое медикаментозное лечение хронически протекающих, рецидивирующих ангионевротических отеков также проводится антигистаминными средствами. При слабом ответе на антагонисты Н1-рецепторов в терапию добавляют: антагонисты Н2рецепторов гистамина (ранитидин, циметидин, фамотидин (производства РБ)); антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст); блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и др.). При ангионевротических отеках, ассоциированных с системными заболеваниями соединительной ткани, могут оказаться эффективными препараты, используемые в ревматологии (гидроксихлорохин, дапсон, колхицин, сульфасалазин). Неотложная помощь при острых аллергических заболеваниях Анафилактический шок Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неотложным и проводиться в четкой последовательности. Вначале лечения целесообразно все противошоковые препараты ввести внутримышечно, при неэффективности терапии – пунктировать вену. Неотложная помощь: 1. Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом (15-250), повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород. 2. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм: А) при парентеральном введении аллергена: наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места введения аллергена на 30 минут, не сдавливая артерии (каждые 10 минут ослабляя его на 1-2 минуты); приложить к нему лед на 15 минут; обколоть «крестообразно» места инъекции (ужаления) 0,1% раствором адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида. Б) при закапывании аллергенного медикамента в носовые ходы и конъюнктивальный мешок необходимо их промыть проточной водой; В) при пероральном приеме аллергена: если позволяет состояние, промыть больному желудок; провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1г/кг в сут. 3. Немедленно ввести внутримышечно: 51 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни (не более 0,1мл), или 1% раствор мезатона, или 0,2% раствор норадреналина в той же дозе; 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг, предпочтительно в мышцы дна полости рта; антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропирамина ( производства РБ) 0,1-0,15 мл/год жизни. Применение пипольфена и димедрола противопоказано! Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД! 4. Оксигенотерапия. 5. После завершения первоначальных мероприятий обеспечить доступ к вене и начать проведение внутривенной инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида или раствором Рингера из расчета 10-15 мл/кг/мин (медленно струйно). 6. В дальнейшем при отсутствии стабилизации гемодинамики повторно вводится коллоидный раствор (реополиглюкин или полиглюкин) в дозе 10 мл/кг. Объем и скорость инфузионной терапии определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного. 7. Если АД остается низким (САД < 70-80 мм рт. ст. и ДАД < 45-60 мм рт. ст.), вводить α – адреномиметики внутривенно через каждые 10-20 мин до улучшения состояния: 0,1% раствор адреналина 0,05-0,1 мл/год жизни (суммарная доза до 5 мг) или 0,2% р-р норадреналина 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) или 1% р-р мезатона 0,1 мл/год жизни (неболее 1,0 мл). 8. Ввести внутривенно глюкокортикостероиды: 3% раствор преднизолона 2-4 мг/кг (в 1 мл- 30 мг) или гидрокортизон 4-8 мг/кг (в 1 мл суспензии – 25 мг) или 0,4% раствор дексаметазона 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл – 4 мг). 9. При проявлении признаков сердечной недостаточности и олигурии показано введение допамина. Стартовая доза – 5 мкг/кг/мин, при отсутствии эффекта внутривенного титрования - повышение дозы до 1020 мкг/кг/мин (200 мкг допамина разводится в 200 мл физиологического раствора) под контролем АД и ЧСС. 10.При бронхоспазме – ингаляции сальбутамола. 11.При стойкой гипотензии и при отсутствии положительной динамики в течение 20 минут от начала оказания помощи – проведение ИВЛ. Отек Квинке Неотложная помощь: 1. Немедленно прекратить поступление аллергена (см. Анафилактический шок). 2. Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в: 2% раствор хлоропирамина ( производства РБ) 0,1-0,15 мл/год жизни. 3. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/м или в/в. 52 4. При появлении клиники отека гортани (навязчивый кашель, осиплость голоса, афония, стридорозное дыхание) – ингаляции сальбутамола 1-2 дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора; внутримышечно – лазикс 0,3-1,0 мл в зависимости от возраста. 5. По показаниям при нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации или трахеостомии. Госпитализация в соматическое отделение, при отеке гортани – в ЛОРотделение; при необходимости – в ОИТР. Крапивница Неотложная помощь: 1. Немедленно прекратить поступление аллергена (см. Анафилактический шок). 2. Назначить антигистаминные препараты: при легкой форме - внутрь (кларитин, кестин, зиртек, фенистил), при среднетяжелой внутримышечно 2% раствор хлоропирамина ( производства РБ) 0,1-0,15 мл/год жизни. 3. При распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести 3% раствор преднизолона 1-2 мг/кг в/м или в/в. 4. Провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1г/кг в сут. Госпитализация в соматическое отделение показана при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Также подлежат госпитализации больные, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводился преднизолон. Синдром Лайелла Неотложная помощь: 1. Немедленно прекратить поступление аллергена (см. Анафилактический шок). 2. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг внутримышечно или внутривенно. 3. Ввести антигистаминные препараты внутримышечно или внутривенно: 2% раствор хлоропирамина ( производства РБ) 0,1-0,15 мл/год жизни. При гипертермии не вводить жаропонижающие средства, что может привести к дополнительной аллергизации. Экстренная госпитализация в реанимационное отделение; во время оказания первой помощи и транспортировки принять меры по профилактике инфицирования эрозированных участков кожи. Можно использовать спрей «Пантенол». 53 Литература: 1. Аллергические болезни. Диагностика и лечение: практическое руководство/Рой Паттерсон, Л.К.Гряммер, П.А.Гринбергер: Перевод с англ. М., 2000. 733 с. 2. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. Под ред. И. С. Гущина. М., Фармарус Принт. 1998. 250 с. 3. Беляева Л.М. Атопический дерматит и аллергический ринит у детей и подростков / Л.М. Беляева – Минск: ООО «В.И.З.А.ГРУПП», 2006. – С. 8 – 135. 4. Беляева Л.М. Педиатрия. Курс лекций / Л.М.Беляева. – М.:Мед.лит., 2011. – 568с. 5. Гервазиева В.Б., Петрова Т.И. Экология и аллергические заболевания у детей / Аллергология и иммунология. – 2000. -№1(1):101 – 108с. 6. Геппе Н.А. Аллергия у детей. Основы лечения и профилактики / Н.А.Геппе, В.А.Ревякина. – М.: Миклош, 2002. – 120 с. 7. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. - М.:ООО «Медицинское информационное агенство». – 2003. - 392с. 8. Клинический протокол диагностики, лечения и профилактики атопического дерматита //Приказ Министерства здравоохранения РБ №142 от 25.02.2008. – Минск, 2008. 9. Курс лекций. Под общ.редакцией Л.М.Беляевой / ARS MEDICA. - №6 (61). – 2012. – 204с. 10.Лолор Г.– мл., Фишер Т., Адельман Д гл. Аллергия к ядам насекомых.в кн. Клиническая иммунология и аллергология – М.: Практика, 2000. 11.Маслова Л.В. Крапивница, отек Квинке. – Мн.: «Доктор Дизайн». – 2010. – 43 с. 12. Новиков Д. К., Сергеев Ю. В., Новиков П. Д. Лекарственная аллергия. М., 2001. 13.Новиков Д. К., Сергеев Ю. В., Новиков П. Д., Сергеев А. Ю. Побочные аллергические реакции на лекарства и медикаменты в дерматологии. Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2003. - №3. - С. 45-67. 14.Пампура А. Н., Погомий Н. Н. Роль пищевых добавок в развитии аллергических реакций у детей. Терапевтические подходы // Леч.врач. – 2003 - №4. –С.61-63. 15.Пухлик Б.М. Лекарственная аллергия и побочные эффекты лекарственных средств в аллергологии / А.П. Викторов, С.В. Зайков. – Медицина свиту, Львов – 2008. – 107 с. 16.Соболев А.В., Шевяков М.А. идрр. Профилактика обострений хронической крапивницы // Леч.врач. – 2005. - №1. 17.Швец С. М. Аллергические реакции на яд жалящих насекомых / Российский аллергологический журнал. – 2004. - N3. - с. 9–18. 18.Edwards, A. Mechanism of allergic disease / The Year in Allergy 2003 / eds. S.Holgate, S.Arshad. – Oxford, 2003. – P. 83 – 100. 54 19.Leung D. Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention//J. Allergy. Clin. Invest. 2000; 105: 860–876. 20.Simpson, E.L. Atopic dermatitis / E.L. Simpson, J.M.Hanifin // Med. Clin. North. Am. – 2006. –Vol.90, №1. – P. 149-67. 21.Spergel J., Paller A. Atopic dermatitis and the atopic march//J. Allergy. Clin. Immunol. 2003; 112: 128–139. 22.Wahn U. Der allergischen March//Allergologic. 2002; 2: 60-73. 55 Оглавление Причины возникновения и патогенез острых аллергических заболеваний 3 Пищевая аллергия 9 Псевдоаллергические реакции 11 Пищевые добавки 12 Лекарственная аллергия 17 Перекрестные аллергические реакции 22 Клинические проявления острых аллергических заболеваний 25 Аллергия на укусы насекомых 40 Анафилактический шок 42 Паразитарные заболевания 44 Программа обследования 45 Программа лечения 46 Неотложная помощь при острых аллергических заболеваниях 52 Литература 55 56
