Экспресс-тест на ВИЧ-инфекцию в системе профилактических

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
«СОГЛАСОВАНО»
Председатель Ученого
медицинского совета
Департамента здравоохранения
«УТВЕРЖДАЮ»
Руководитель Департамента
здравоохранения
Л.Г.Костомарова
А.П.Сельцовский
Экспресс-тест на ВИЧ-инфекцию
в системе профилактических мероприятий
профессионального заражения
медицинских работников
Методические рекомендации №4
МОСКВА
2007 ГОД
Учреждение-разработчик: Департамент здравоохранения города
Москвы, Московский государственный
медико-стоматологический
университет, Московский городской
центр профилактики и борьбы со
СПИДом
Составители: профессор, д.м.н.А.П.Сельцовский, канд.мед.наук
С.В.Поляков, канд.мед.наук А.И.Мазус, профессор, д.м.н.
Ю.В.Мартынов, канд.мед.наук А.Я.Олыпанский,
Г.Ю.Панкова, В.И.Воробьев, М.В.Лаврова
Рецензенты: главный инфекционист Департамента
здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор
Н.А.Малышев
Предназначение: для использования в практической деятельности
персонала лечебно-профилактических учреждений
Данный документ является собственностью
Департамента здравоохранения города Москвы
и не подлежит тиражированию и распространению
без специального разрешения
Введение
Текущая эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции
на территории города Москвы продолжает оставаться
напряженной. Происходит изменение ведущих путей передачи
возбудителя, меняется соотношение ВИЧ-инфицированных
мужчин и женщин, отмечаются различные темпы распространения
ВИЧ-инфекции в зависимости от возраста и социальнопрофессиональных особенностей групп населения. На этом фоне
показатель заболеваемости (первично выявленные случаи в
течение года) может как возрастать, так и снижаться, в
зависимости от периода эпидемии, а показатель преваленса
(распространенности) – неуклонно нарастать.
Одновременно идет увеличение частоты профессиональных
контактов медицинских работников с ВИЧ-инфицированными
пациентами.
Сложившаяся эпидемическая обстановка по ВИЧ/СПИДу в
Москве требует усиления внимания к случаям госпитализации
пациентов с ВИЧ- инфекцией в стационары города.
На 01.03.2007г. в городе зарегистрировано 36 886 случаев
ВИЧ-инфекции, из них у жителей Москвы - 26 338.
Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекции в 2006 г. составил
25,3 на 100 тыс., а показатель пораженности (преваленс) - 259,8 на
100 тыс. населения. Количество таких заносов составило 2 393
случая, то в 2006 г. - 10 229 случаев. В среднем, если в сутки в
стационарные отделения ЛПУ в 1999 году поступало 6 ВИЧинфицированных пациентов, то в 2006 году - уже 28, т.е.
отмечается рост в 4,7 раз.
Эти факты свидетельствуют о том, что в случаях аварийной
ситуации риск инфицирования ВИЧ медицинского персонала при
выполнении профессиональных обязанностей имеет тенденцию к
росту.
Данное положение подтверждается увеличением числа
аварийных ситуаций при оказании медицинской помощи ВИЧинфицированным пациентам, более того результаты пилотного
социологического исследования, проведенного на основе
анонимного анкетирования медицинских работников, показали,
что реальное число аварийных ситуаций значительно больше,
регистрируемых официально.
В США 57 медицинских работников инфицировались ВИЧ в
результате своей профессиональной деятельности. Заражение
подтверждено документально на основе сероконверсии после
контакта с ВИЧ-инфицированным материалом при отсутствии
других контактов с ВИЧ.
По данным 23 исследований, представленных ВОЗ, в
которых были проанализированы 6 135 аварийных ситуаций,
связанных с уколом инфицированной ВИЧ иглой, заражение ВИЧинфекцией документально установлено в 20 случаях, что
составило 0,33%. В тоже время при попадании инфицированного
биоматериала на слизистые оболочки (1 143 случая) риск
заражения ВИЧ составил 0,09%. Не отмечено инфицирования при
попадании зараженным ВИЧ материалом на неповрежденную
кожу (2 712 случая) (Ann Intern Med 1990; 113: 740).
В таблице 1 показаны степени риска заражения ВИЧинфекцией и вирусными гепатитами.
Таблица 1. Риск передачи вируса при травмах острыми
инструментами, контаминированными инфицированным
материалом.
Пациент,
с
биоматериалом Риск в расчете на один случай
которого произошел контакт
травмы острым инструментом
ВИЧ-инфицированный
0, 03%
Носитель HBSAg
Больной вирусным гепатитом В
1-6%*
22-31%*
Больной вирусным гепатитом С
1,9%
* Для лиц, не вакцинированных против гепатита В
Алгоритм действий медицинского работника
в аварийных ситуациях
Аварийная ситуация
Составление акта о
несчастном случае
(приложение 2)
Регистрация в журнале
учета аварийных ситуаций
(приложение 3)
ЭКСПРЕСС-ТЕСТ НА ВИЧИНФЕКЦИЮ
Результат
отрицательный
Информационное
взаимодействие с МГЦ
СПИД
Подтверждение
положительного
результата в МГЦ СПИД
по установленной схеме
Результат
положительный
Обращение
медицинского
работника в МГЦ
СПИД
Проведение
медикаментозной
профилактики ВИЧинфекции
При госпитализации в ЛПУ больного с ВИЧ-инфекцией
медицинские работники в большинстве случаев не знают о ВИЧстатусе пациента. Поэтому, в случае аварийной ситуации, врач
должен быстро и качественно установить наличие или отсутствие
ВИЧ-инфекции у больного с помощью «быстрых тестов»
(экспресс-тестов) (см. алгоритм действия в аварийных ситуациях).
Несмотря на наличие ВИЧ-инфекции у пациента,
медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь
этой категории пациентов на общих основаниях (Федеральный
Закон №38 ФЗ «О предупреждении распространения в Российской
Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ-инфекции)».
Клинико-эпидемиологические показания для
проведения экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию
у пациентов,
получающих медицинскую помощь
Показаниями к проведению экспресс-диагностики на ВИЧинфекцию являются аварийные ситуации, при оказании
медицинской помощи:
в
родильных
домах,
отделениях
хирургического,
гинекологического, травматологического профиля, ожоговых
центрах, токсикологических отделениях, стоматологических
отделениях и кабинетах;
- при проведении инвазивных процедур (катетеризация сосудов,
взятия крови и др.);
- при проведении диагностических исследований (эндоскопия,
цистоскопия, гастроскопия и др.);
- при оказании медицинской помощи людям из асоциальных
групп: БОМЖи, наркоманы и др.
К аварийным ситуациям относятся:
- повреждение кожных покровов в результате пореза или укола;
- попадание крови или другой биологической жидкости пациента
на открытые части тела медицинского персонала;
- попадание крови или других биологических жидкостей пациента
на слизистые оболочки глаз, носа, полости рта работнику,
оказывающему медицинскую помощь;
- нанесение укушенных ран пациентами медицинскому персоналу.
Для
своевременного
проведения
экстренных
профилактических мероприятий в связи с аварийной ситуацией,
рекомендуется применять экспресс-тест на ВИЧ-инфекцию.
В
основе
этого
теста
лежит
принцип
иммунохроматографии. Образцы биоматериала (цельная кровь,
сыворотка крови, плазма и др.) наносят на специальную часть
стрипа, входящего в набор. Исследуемый материал диффундирует
вдоль полоски, импрегнированной специальными реагентами,
позволяющими выявить в образце антитела к ВИЧ. Реакция
протекает в течение 15 минут при комнатной температуре. Учет
результатов визуальный. В набор теста входит внутренний
контроль качества, что позволяет избежать технических ошибок.
Обучение медицинского персонала постановке быстрых
тестов будет осуществляться на базе лабораторного отделения
МГЦ СПИД, а так же в рамках выездных занятий сотрудниками
лабораторного отделения.
Комплекс профилактических мероприятий
профессионального заражения ВИЧ
Для профилактики профессионального заражения ВИЧ
необходимо соблюдать следующие правила:
- использованный медицинский инструментарий сразу после
окончания манипуляции или процедуры погружают в емкость с
дезинфицирующим раствором;
- руки, загрязненные кровью, сывороткой крови, плазмой,
биологическими субстратами протирают тампоном, смоченным
кожным антисептиком, в течение 2 минут, после чего моют
проточной водой с мылом;
- перчатки обрабатывают салфеткой, смоченной дезинфектантом,
моют проточной водой, затем снимают перчатки, моют руки и
обрабатывают кожным антисептиком;
- при попадании биологической жидкости на слизистую ротовой
полости, рот немедленно прополаскивают 70% раствором спирта
или 0,05% р-ром перманганата калия (навеску перманганата калия
0,1 г. растворяют в 200,0 мл воды, встряхивая до полного
исчезновения кристаллов);
- при попадании биологической жидкости в глаза промывают их
0,01%-ным раствором перманганата калия, который готовят ex
tempora:
навеску перманганата калия 0,1 растворить в 200 мл воды методом
встряхивания до полного растворения кристаллов, затем к 40,0
полученного раствора добавить 160 мл воды;
- при уколах или порезах не снимая перчаток моют руки
проточной водой с мылом, снимают перчатки, моют руки с
мылом, естественное незначительное кровотечение из ранки не
останавливают;
- при наличии на руках микротравм, царапин, ссадин, заклеивают
поврежденные места лейкопластырем.
О произошедшей аварийной ситуации медицинский
работник
должен
сообщить
заведующему
отделением
(подстанции) или ответственному за профилактику ВИЧ в ЛПУ.
По каждому
случаю аварийной ситуации проводят
производственное
расследование
в
соответствии
с
Постановлением Минтруда России от 24.10.2002 г. № 73 «Об
утверждении форм документов, необходимых для расследования и
учета несчастных случаев на производстве, и Положения об
особенностях расследования несчастных случаев на производстве
в отдельных отраслях и организациях», а также в соответствии с
нормативными
документами
Роспотребнадзора
и
Минздравсоцразвития РФ.
Все обстоятельства аварийной ситуации должны быть
зафиксированы в журнале учета аварийных ситуаций с указанием
даты и времени, места, характера повреждений и первичных
профилактических мероприятий (см. приложение №3). Запись,
сделанная в журнале, заверяется заведующим отделением
(подстанции) или другим ответственным лицом его замещающим.
Составляется акт о несчастном случае на производстве по форме
Н-1 в 3-х экземплярах (приложение №2). В индивидуальную
медицинскую карту сотрудника вносят запись об аварийной
ситуации
с
указанием
проведенных
профилактических
мероприятий.
В случае аварийной ситуации, когда ВИЧ-статус пациента
не известен, проводится экспресс-тест на ВИЧ-инфекцию.
При отрицательном результате теста профилактические
мероприятия, связанные с ВИЧ-инфекцией не проводятся.
При положительном результате теста ответственный за
ВИЧ-инфекцию ЛПУ сообщает об аварийной ситуации по
телефонам МГЦ СПИД (495)365-56-65 и 366-62-38 и срочно
направляет медицинского работника в МГЦ СПИД по адресу:
г. Москва, 8-ая ул. Соколиной горы д.15, корп.5, каб.316 для
постановки на диспансерный учет и проведения медикаментозной
профилактики. Кровь больного с положительным результатом
экспресс-теста направляется в лабораторное отделение МГЦ
СПИД, минуя скрининговую лабораторию диагностики ВИЧинфекции.
Экстренную
медикаментозную
профилактику
ВИЧинфекции проводят в МГЦ СПИД антиретровирусными
препаратами, прием которых следует начать как можно раньше, но
не позднее 36 часов с момента аварийной ситуации.
Специалисты МГЦ СПИД оценивают степень возможного
риска инфицирования ВИЧ и назначают необходимую схему
антиретровирусной терапии (приложение № 4). Препараты для
проведения экстренной медикаментозной профилактики ВИЧинфекции в выходные и праздничные дни выдаются
круглосуточно дежурным врачом ИКБ № 2.
Медицинские работники, имевшие риск профессионального
заражения ВИЧ, при оказании медицинской помощи ВИЧинфицированным, должны сдать кровь в МГЦ СПИД для
проведения серологических исследований. Сроки забора крови:
- сразу после аварии (для исключения возможного факта уже
имеющегося ВИЧ-инфицирования);
- через 3 и 6 месяцев.
За пострадавшим медицинским работником устанавливают
диспансерное наблюдение врачом-инфекционистом МГЦ СПИД в
течение
6
месяцев
для
окончательного
исключения
инфицирования ВИЧ.
Приложение №1
Перечень
медикаментов и предметов общемедицинского назначения
аптечки «АНТИ-ВИЧ»
(в соответствии со ст.11.8. СанПиН 1.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению,
устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных
стационаров»)
- 70% этиловый спирт -100,0
- 5% спиртовой раствор йода -2,0-5,0;
- навески сухого перманганата калия по 0,1 г;
- градуированная емкость для разведения на 200,0;
- лейкопластырь – 1 шт.;
- глазные пипетки – 2 шт;
- ножницы – 1 шт.;
- салфетки – 1 уп.
Аптечка «АНТИ ВИЧ» должна храниться в промаркированном
металлическом ящике в каждом процедурном кабинете отделения
и автомобиле СНМП. Обязанности по контролю за хранением и
пополнением
мини-укладки
возлагаются
на
старшую
медицинскую сестру отделения и фельдшера бригады СНМП.
Экспресс-тесты рекомендовано хранить в аптечке «АНТИВИЧ».
Приложение №2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
Утверждаю
(подпись, фамилия, инициалы работодателя)
(его представителя)
"________"_______________________ 200____г.
печать
АКТ №
о несчастном случае на производстве _________
1.
Дата и время несчастного случая__________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
________________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший
________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности), фамилия, инициалы
работодателя – физического лица)
Наименование структурного подразделения __________________________________
3. Организация, направившая работника____________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Лица, проводившего расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________________
дата рождения __________________________________________________________________
профессиональный статус ___________________________________________
профессия (должность) ______________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
( число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ____________________________________________
( число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж __________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "______" __________________200__ г. по
"_______"____________________200__г.
( если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "_______"_____________________2000__ г.
по "___"_____________200__ г.
( если не проводилась – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай _________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай
( краткое описание места происшествия с указание опасных и (или) вредных)
________________________________________________________________________________
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе
осмотра места несчастного случая)
оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
( наименование, тип, марка, год выпуска, организация – изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
( краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
несчастным случаем, другие сведения, установленные в ходе расследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. 1. Вид происшествия
________________________________________________________________________________
8. 2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
________________________________________________________________________________
8. 3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения___________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с
________________________________________________________________________________
заключением и результатами освидетельствования, проведенного в установленном
порядке)
8. 4. Очевидцы несчастного случая ___________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
________________________________________________________________________________
9. Причины несчастного случая _____________________________________
( указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных
________________________________________________________________________________
и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
________________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
________________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных, правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих ответственность за нарушения, явившееся причинами
несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта, при установлении факта
грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах
Организация (работодатель), работниками которой являются
данные
лица_____________________________________________________
_________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
________________________________
(фамилия, инициалы, дата)
Приложение №3
Журнал учета
аварийных ситуаций по риску профессионального заражения ВИЧ-инфекцией
медицинских работников
___________________________________________________________________________.
название ЛПУ, подразделения
№№
п/п
1.
Фамилия,
имя,
отчество
медицинс
кого
работника
Григорьев
Юрий
Сергеевич
Должность
врач
линейной
выездной
бригады
№ 14
Адрес
места
жительс
тва,
домашн
ий
телефон
111402,
Москва,
ул.
Юности,
д.4,
кв.16,
тел. 37014-19
Дата,
время,
место
аварии
Характер
повреждения
и
вид
медицинских
манипуляций
Объем первичных
профилактических
мероприятий
Фамилия, имя, от
чество, возраст,
адрес пациента
Состоит
на учете
в МГЦ
СПИД
16.09.2003
22.40.
машина
СНМП
попадание
крови
пациента на
кожу лица и в
глаза,
при удалении
иглы из
локтевой вены
кожа лица обработана ватным
тампоном,
смоченным в 70%
этиловом спирте в
течение 30 сек., затем вымыта
водой с мылом, насухо вытерта
индивидуальной салфеткой,
глаза промыты дистиллированной
водой, 0,05% раствором
марганцевокистого калия
Попов Иван
Николаевич, 21
год,
Москва,
Авиамоторная ул,,
д.2, кв.11
состоит на
учете в
МГЦ СПИД
с 2001 г.
Подпись
ответственного
за профилактику
ВИЧ-инфекции
Приложение №4
Рекомендации по постконтактной профилактике и выбор
схемы химиопрофилактики
Схема постконтактной профилактики (ПКП) выбирается исходя из
вида контакта, ВИЧ-статуса пациента, биологической жидкости с которой
произошел контакт или, если статус неизвестен, принадлежности этого
пациента к группам риска.
Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции при
проникновении инфицированного биоматериала под кожу
ВИЧ-статус пациента, с биологической жидкостью которого
произошел контакт
______________________________________________________
Пациент ВИЧ+, Пациент ВИЧ+,
Низкий риск*
Высокий риск*
ВИЧ-статус пациента
неизвестен
ПКП двумя
препаратами
ПКП тремя
препаратами
2 НИОТ
2 НИОТ +
1 ИП
ПКП тремя
препаратами
Обычно никакой
Профилактики; можно
назначить ПКП двумя
препаратами**
Контакт
Незначительный:
Не инъекционная игла,
Поверхностный укол
Значительный: игла с
большим диаметром
отверстия, глубокий укол,
видимая кровь на
инструменте, травма иглой,
которой делали инъекцию в
артерию или вену пациента
ПКП тремя
препаратами
2 НИОТ +
1 ИП
2 НИОТ +
1 ИП
Обычно никакой
Профилактики; можно
назначить ПКП двумя
препаратами**
* Низкий риск: бессимптомная ВИЧ- инфекция или вирусная нагрузка
<1500 копий/мл. Высокий риск: симптоматическая ВИЧ-инфекция,
СПИД, острая сероконверсия и высокая вирусная нагрузка.
** Рассмотреть возможность ПКП двумя препаратами, если пациент, с
биологической жидкостью которого произошел контакт, принадлежит к
группе высокого риска по ВИЧ-инфекции, или если был контакт с
биоматериалом от неизвестного пациента, но вероятность наличия ВИЧ в
биоматериале высока.
Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции при
попадании инфицированного биоматериала на слизистые
оболочки или поврежденную кожу
ВИЧ-статус пациента, с биологической жидкостью которого
произошел контакт
______________________________________________________
Пациент ВИЧ+, Пациент ВИЧ+,
Низкий риск*
Высокий риск*
ВИЧ-статус пациента
неизвестен
Можно
назначать
ПКП двумя
препаратами
2 НИОТ
ПКП двумя
препаратами
2 НИОТ +
1 ИП
ПКП тремя
препаратами
2 НИОТ +
1 ИП
Обычно никакой
профилактики; можно
назначить ПКП двумя
препаратами**
ПКП тремя
препаратами
2 НИОТ +
1 ИП
Обычно никакой
профилактики; можно
назначить ПКП двумя
препаратами**
Контакт
Незначительный:
Небольшой объем (капли)
Значительный:
большой объем (капли)
* Низкий риск: бессимптомная ВИЧ- инфекция или вирусная нагрузка
<1500 копий/мл. Высокий риск: симптоматическая ВИЧ-инфекция,
СПИД, острая сероконверсия и высокая вирусная нагрузка.
** Рассмотреть возможность ПКП двумя препаратами, если пациент, с
биологической жидкостью произошел контакт, принадлежит к группе
высокого риска по ВИЧ-инфекции, или если был контакт с
биоматериалом от неизвестного пациента, но вероятность наличия ВИЧ
в биоматериале высока.