Клинико-лабораторные особенности бактериальных

57
РЕЗЮМЕ.
Нами были проанализированы особенности течения бактериального менингита
(БМ) у 16 детей в возрасте от 8 дней до 3 месяцев, 10 мальчиков и 6 девочек, с гнойным
менингитом (3 детей) или менингоэнцефалитом (6 пациентов), с сепсисом
новорожденного в сочетании с гнойным менингитом (4 детей) или
менингоэнцефалитом (1 ребенок), со смешанной формой менингококковой инфекции в
виде гнойного менингита и менингококцемии (2 больных).
В этиологии БМ детей первых 3 месяцев жизни преобладают стрептококки
группы В и менингококки группы В. В 25% случаев этиологию заболевания
установить не удалось. Возможными возбудителями БМ в этом возрасте могут быть
также стрептококки группы Д, гемофильная палочка и некоторые другие микробы.
Заподозрить БМ у детей в этом возрасте можно на основании наличия
лихорадки, нарушение сознания (чаще в виде вялости, сонливости, заторможенности),
отсутствия аппетита, рвоты, выбухания и/или напряжения большого родничка. Иногда
отмечаются судороги или судорожная готовность. Из лабораторных показателей
следует обращать внимание на лейкоцитоз или лейкопению (последнее хуже), сдвиг
лейкоцитограммы влево, токсигенную зернистость нейтрофилов, повышенную СОЭ,
увеличение уровня СРБ. Нормальная температура тела не исключает наличия у
ребенка БМ. Нейросонография является чувствительным и информативным методом
диагностики БМ у детей грудного возраста.
Всем детям этого возраста с выраженным синдромом интоксикации без видимой
на то причины целесообразно проводить люмбальную пункцию для исключения
возможного БМ.
Для стартовой антибактериальной терапии БМ у детей первых 3-х месяцев
жизни целесообразно использовать цефалоспорины III поколения (лучше в сочетании с
аминопенициллинами). При отсутствии четкого эффекта через 48 часов лечения
необходимо изменение терапии путем замены аминопенициллинов на аминогликозиды
или левомицетин, а по возможности предпочтительнее вместо этих комбинаций
назначить другие АБ: карбапенемы ± ванкомицин. Последний является препаратом
выбора при подозрении на грам-положительную кокковую инфекцию (в первую
очередь, СГД и стафилококк). Продолжительность АБ терапии должна составлять не
менее 2-3 недель.
Ключевые слова: дети до 3 месяцев, бактериальный менингит, этиология,
особенности клиники, диагностика, этиотропная терапия.
58
RESUME.
We had been analysed features of current of bacterial meningitis (BM) at 16 children in the age of from 8 days
till 3 months, 10 boys and 6 girls, with a purulent meningitis (3 children) or meningoencephalitis (6 patients), with a
sepsis of newborn in a combination with a purulent meningitis (4 children) or meningoencephalitis (1 child), with the
mixed form meningococcal infections as purulent meningitis and meningococcemia (2 patients).
In the ethiology of BM in children of the first 3 months of a life streptococci of group B and meningococc
groups of B prevail. In 25 % of cases ethiology of diseases to establish it was not possible. Possible activators BM at
this age can be also streptococci of group D, H.influenzae and some other microbes.
To suspect BM at children of this age it is possible on the basis of presence of a fever, infringement of
consciousness, absence of appetite, vomitting, bulging fontanelle. Spasmes or convulsive readiness are sometimes
marked. From laboratory parameters it is necessary to pay attention on leukocytosis or leukopenia (the last is worse),
shift of leukocytogram to the left, toxigen granularity of neutrophils, increased ESR, increase in level СRP. The normal
body temperature does not exclude presence at child BM. Neurosonographia is a sensitive and informative method of
diagnostics BM at infants.
With the expressed syndrome of an intoxication without the reason seen on that it is expedient to all children of
this age to carry out a cerebrospinal puncture for exception possible BM.
For starting antibacterial therapy BM at children of first 3 months of a life it is expedient to use III generations
cefalosporines (better in a combination with aminopenicillins). At absence of precise effect in 48 hours of treatment
change of therapy is necessary by replacement aminopenicillins on aminoglycosides or chloramphenicol, and whenever
possible more preferably instead of these combinations to appoint others АБ: carbopenems ± vancomycin. Last is a
preparation of a choice at suspicion on gram-positive coccal infection (first of all, SGD and staphylococcus). Duration
of antibacterial therapy should make not less than 2-3 weeks.
Key words: children till 3 months, a bacterial meningitis, ethiology, features of clinic, diagnostics, antibacterial
therapy.
60
6. Кудин, А.П.
Инфекционные диареи у детей: учеб.-метод. пособие / А.П. Кудин,
Г.М. Лагир. – Минск: БГМУ, 2008. – 64 с.
Клинико-лабораторные особенности бактериальных менингитов
у детей первых 3-х месяцев жизни
Кудин А. П., Явгель А. В., Астапов А.А.
Белорусский государственный медицинский университет, г.Минск.
Острые менингиты являются довольно распространенным заболеванием,
этиологическим фактором которого чаще всего является какой-то микроорганизм. Все
менингиты обычно подразделяют на асептические (или серозные, которые чаще
вызываются вирусами (но не только ими) и гнойные (или бактериальные). Среди всех
менингитов доминируют острые серозные менингиты (82-94%) [13]. Однако они, как
правило, разрешаются самостоятельно и часто без серьезных неврологических
последствий. Актуальность же бактериальных менингитов (БМ) определяется как раз
возможностью развития неблагоприятных исходов: летальность и неврологические
нарушения. Несмотря на то, что доля гнойных менингитов значительно меньше, чем
серозных, тем не менее, БМ распространены достаточно широко. Частота данной
патологии колеблется в разных странах и в различных возрастных группах пациентов
от 5-10 до 70-140 на 100 тыс. населения [16, 20, 23, 27, 31]. Причем, у детей раннего
возраста этот показатель самый высокий [16, 20, 23, 30]. Уровень летальности и
частоты развития неврологических последствий при БМ отличается в развитых и
развивающихся странах и составляет соответственно: в индустриальных странах 214% и 11-25% [17, 24, 27-29] и в развивающихся странах 17-75% и 23-64% [18, 21, 24,
25].
Очевидно, что у новорожденных и грудных детей БМ протекают еще тяжелее [3,
6, 12, 19, 22]. Это связано как с особенностями развивающегося детского организма, так
и с характером этиологических факторов (в первую очередь, это грам-отрицательные
энтеробактерии и -гемолитические стрептококки группы В) [12, 19, 22, 26, 30].
Заболеваемость неонатальным менингитом составляет 0,21 на 1000
новорожденных [3, 19]. Отмечается особая предрасположенность к заболеванию БМ
новорожденных с низкой массой тела при рождении (риск возникновения менингита у
новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и менее в 4 раза превышает таковой
у детей с массой тела более 2500 г) и у недоношенных [3, 6, 10].
61
В типичных случаях заподозрить БМ несложно по наличию лихорадки,
интоксикации, головная боли, рвоты. Иногда возможно нарушение сознания и
судороги. Окончательно установить диагноз менингита и уточнить его характер можно
только после проведения анализа цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Однако у
новорожденных и детей первых месяцев жизни диагностика часто бывает затруднена
из-за сложностей с оценкой менингиального синдрома (у детей первых 3-4 месяцев в
норме имеет место гипертонус мышц конечностей, что не позволяет оценить симптомы
Кернига и Брудзинского) и атипичности течения заболевания [6, 8, 13, 15, 19, 22]. С
другой стороны, ранняя постановка диагноза БМ чрезвычайно важна, так как исход
заболевания часто определяется в первые 2 суток лечения. И определяющим в исходе
БМ будет адекватная этиотропная терапия.
Целью работы было изучить особенности клинической картины и
параклинических данных при БМ у детей первых 3-х месяцев жизни, а также оценить
эффективность проводимой антибактериальной терапии.
Материалы и методы:
Нами были проанализированы особенности течения БМ у 16 детей в возрасте от
8 дней до 3 месяцев, из них 10 пациентов находилось на лечении в детской
инфекционной клинической больнице (ДИКБ) г. Минска в период с января 1999 г. по
декабрь 2006 г. и 6 детей – в 3-й детской городской клинической больнице (3 ДГКБ) в
период с января 2001г. по ноябрь 2006 г. Среди них было 10 мальчиков (62,5%) и 6
девочек (37,5%). Обследование детей включало:
-
общеклинические методы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови);
-
бактериологическое обследование (посев крови, ликвора, мазков из носоглотки на флору).
Определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам проводилось одним из двух
методов: методом диффузии в агар с использованием бумажных
дисков или с помощью
автоматизированной системы тестирования на чувствительность к антибактериальным препаратам
ATB expression фирмы «BioMerieux» (Франция);
-
бактериоскопия толстой капли крови на менингококк;
-
люмбальная пункция с цитологическим, биохимическим и бактериологическим исследованием
ликвора;
-
Определение концентрации СРБ в сыворотке крови производилось на автоматическом биохимическом
анализаторе ―Hitachi 911‖ методом турбодиметрии с помощью диагностических наборов ―Boehringer
Mannheim‖ (Германия). Часть сывороток была исследована полуколичественным методом в
стеклянных капиллярах с помощью наборов фирмы «Иммунотекс» (С.-Петербург, Россия). Учѐт
результатов производился через сутки от момента постановки реакции и оценивался от ―0‖ до‖4+‖.
-
по показаниям проводилось исследование гемостазиограммы.
62
У некоторых детей проводились ЭКГ, УЗИ головного мозга ( на ультразвуковом
аппарате «Aloka SSD 500» (Япония) с использованием датчиков 7,5 МГц), осмотр
глазного дна.
На основании анамнеза, объективного осмотра и результатов проведенных
исследований окончательный диагноз гнойный менингоэнцефалит был выставлен у 6
пациентов (37,5%), сепсис новорожденного в форме септикопиемии с явлениями
гнойного менингита – у 4 детей (25%), гнойный менингит – у 3 (18,8%), смешанная
форма менингококковой инфекции (менингококцемия + гнойный менингит) – у 2
больных (12,5%), внутриутробный сепсис с поздней манифестацией клинических
проявлений, септикопиемия, гнойный менингоэнцефалит – у 1 ребенка. Включение в
наше исследование одновременно детей с БМ и сепсисом (сопровождавшимся гнойным
менингитом) не должно смущать, т.к. это два варианта генерализованной
бактериальной инфекции, этиология и тактика этиотропной терапии которых в этом
возрасте одинакова.
Обработка данных проводилась с помощью программы анализа статистических
данных Origing 50.
Результаты и обсуждение.
Наиболее вероятные возбудители БМ у детей раннего возраста представлены в
таблице 1 [1, 31].
Таблица 1.
Вероятные возбудители БМ у детей раннего возраста (Сэнфорд Дж. [и др.], 1996;
Whitby M., Finch R, 1986).
Возраст
Наиболее вероятные
Менее вероятные возбудители
возбудители
До 1 мес.
3.
4.
E. coli и др. грам-отрицательные
энтеробактерии;
Стрептококки группы «В» (или
реже «Д»);
5. Листерия;
6. Ps. aeruginosa;
7. S. aureus;
8. S. pneumoniae.
1-3 мес.
Как у новорожденных +
4.
5.
6.
H. influenzae;
Пневмококк;
Менингококк;
3. грам-отрицательные
энтеробактерии;
4. S. aureus
В основном, этиологическая структура БМ у новорожденных отражает
микрофлору родовых путей матери: E. coli, Str.agalactiae (β-гемолитический
стрептококк группы «В») [3, 6, 19, 22, 26, 30, 31]. Принято считать, что в ранние сроки
63
после родов (первые 2-7 дней) возбудителем чаще является β-гемолитические
стрептококки группы «В» (или «Д») и реже – листерии, а в более поздние сроки –
энтеробактерии [19, 22]. Предполагается, что развитие раннего сепсиса и менингита (в
первые 7 дней жизни ребенка) обусловлено вертикальной передачей возбудителя или
путем контакта во время родов, тогда как поздние случаи (на 3-4–ой неделе жизни)
связаны с нозокомиальным заражением от окружающих [10, 19, 22].
У детей старше месяца этиологическая структура основных возбудителей БМ
расширяется за счет менингококка, пневмококка и гемофильной палочки. Эти
микробы будут доминировать в качестве этиологического фактора БМ у детей старше
3-х месяцев и у взрослых [1, 31].
В нашем исследовании возбудители заболеваний были установлены у 11
пациентов (68,75%). У 1 пациента диагноз менингококковой инфекции был выставлен
на основании клинической картины с характерной для данного возбудителя
геморрагической экзантемой. У 4 детей (25%) этиологию БМ установить не удалось.
Наиболее часто, как и следовало ожидать, БМ в исследуемой группе детей был
вызван Str. agalactiae (β-гемолитический стрептококк группы «В» (СГВ)). СГВ удалось
выделить у 5 детей (31,3%): у 4 пациентов — из ликвора и у 1 — из крови и ликвора.
Причем, с одинаковой частотой этот возбудитель выделялся как у новорожденных, так
и у детей от 1 до 3 месяцев.
Выделение менингококка группы «В» отмечалось у 3 детей (18,8%): у 2 больных
из носоглотки и у 1 – из ликвора. Все дети были старше 1 месяца.
Энтерококковая этиология менингита была установлена у 2 новорожденных на
основании выделения β-гемолитического стрептококка группы «Д» (СГД): из крови и
ликвора — у 1 пациента и из ликвора — у 1 ребенка.
Гемофильная палочка являлась причиной БМ у 1 ребенка полуторамесячного
возраста и выделялась из крови и ликвора.
Клиническая картина БМ у детей первых месяцев жизни обычно отличается от
таковой у детей более старшего возраста. Симптомы болезни у детей первых 3-х
месяцев жизни вариабельны и, как правило, не зависят от возбудителя, вызвавшего
заболевание. Кроме того, клинические проявления в данной возрастной группе детей
в каждом конкретном случае дополнительно определяется такими факторами, как
гестационный возраст (степень зрелости), наличие сопутствующих патологических
или пограничных состояний и различных заболеваний [2].
По срокам госпитализации больные распределялись следующим образом: на
первые сутки поступило 8 пациентов, на вторые – 6, на третьи – 1, на четвертые – 1 (в
среднем срок поступления в стационар составил 1,4±0,4 день).
64
При направлении в стационар был выставлен диагноз ОРВИ у 5 пациентов,
ОРВИ с гипертермическим синдромом – у 2; ОРИ, пневмония – у 2 пациентов;
менингококковая инфекция (менингококцемия) – у 3, дисбактериоз кишечника – у 1;
энцефалит? ОКИ, острый гастроэнтероколит – у 1 ребенка. Обращает на себя внимание
тот факт, что только 4 детей (25%) поступили в больницу с подозрением на
нейроинфекцию (причем, 3 из них — с менингококковой инфекцией, при которой в
типичных случаях клинически установить диагноз достаточно просто). Это связано с
тем, что у детей этого возраста из двух синдромов, которыми клинически проявляется
БМ — синдром интоксикации и внутричерепной гипертензии, — преобладает первый,
как и при большинстве других инфекционных заболеваний у грудных детей. Поэтому
так сложно бывает врачу заподозрить БМ у детей раннего возраста.
Анализ раннего развития детей показал, что патология беременности и родов
имела место у 8 детей (50%). У 2 матерей отмечался токсикоз первой половины
беременности, гестоз – у 2, угроза прерывания – также у 2 женщин. В одном случае
осложнением течения беременности являлось маловодие и в одном – амнионит.
У 10 пациентов (62,5%) был отягощен преморбидный фон или
эпидемиологический анамнез: недоношенность (у 3 детей), задержка внутриутробного
развития (ЗВУР), затяжная неонатальная желтуха, конъюгационная желтуха,
перенесенные ОРИ, ОКИ; у 3 детей в семье на момент заболевания ребенка кто-либо из
родственников переносил ОРИ.
По данным нашего исследования типичным для БМ было острое начало
заболевания с повышения t°C тела (у 14 детей – 87,5%), признаков ОРИ или кишечной
инфекции (у 2 детей: у 1 – жидкий стул со слизью предшествовал рвоте, у 1 – отмечался
только жидкий стул с зеленью). (Причем, не исключено, что диагнозы ОРИ и ОКИ
могли быть «дежурными диагнозами», т.к. врач не смог выявить никакой четкой
органной патологии). Субфебрильная температура тела отмечалась лишь у 1 ребенка, у
остальных она была фебрильной и варьировала от 38°С до 39,6°С, в среднем составляя
38,7°С±0,66. На фоне повышенной температуры тела, дети становились беспокойными
(57,1% детей), постанывали (5 детей или 35,7%), начинали срыгивать (3 детей или
21,4%), отказывались от еды (5 больных или 35,7%). Обильная рвота имела место у 2
пациентов (14,3%), катаральные явления (кашель, чихание) отмечались у 1 пациента.
В 1 случае родители обратили внимание на запрокидывание ребенком головы.
Важно отметить, что гипертермия отсутствовала у 2 детей (12,5%), при этом у
одного ребенка первым симптомом была вялость, на фоне которой развились судороги.
Основанием для госпитализации второго ребенка без повышения t°С тела послужили
65
учащенный жидкий стул со слизью (после жаропонижающих свечей?) и рвота. Таким
образом, отсутствие лихорадки не исключает БМ у детей раннего возраста.
При осмотре в приемном отделении синдром интоксикации при БМ
характеризовался признаками синдрома системного воспалительного ответа (ССВО):
гипертермией (87,5%), тахикардией (87,5%), тахипноэ (50%). Причем у 3 детей
отмечалась одышка с периодическими приступами апноэ. Также отмечались вялость
(50%), нарушения гемодинамики в виде бледности, мраморности кожных покровов
(37,5%), цианоза носогубного треугольника (25%). При аускультации легких
выслушивалось жесткое дыхание (31,3%).
Нарушение сознания при поступлении было у всех пациентов. В большинстве
случаев (8 детей – 50%) дети поступали в состоянии сомнолентности (то есть ребенок
был в сознании, но у него наблюдалась заторможенность, сонливость [2]). В 25%
случаев имело место психомоторное возбуждение; у 12,5% больных вялость
периодически сменялась беспокойством. 2 ребенка были в очень тяжелом состоянии: 1
- в сопоре и 1 – в мозговой коме I степени.
Рвота отмечалась у 6 детей (37,5%), причем у 2 детей она была одним из первых
симптомов заболевания, у 2 детей рвоте предшествовал жидкий стул со слизью.
Судорожный синдром наблюдался у 4 детей (25%), при этом появление судорог
отмечалось на 2-е сутки от начала заболевания; судорожный готовность – у 5
пациентов (31,5%). Считается, что чем младше ребенок, тем чаще встречаются
судороги. Обычно они клонико-тонического характера, могут быть
генерализованными, единичными, повторными либо в виде эпилептического статуса
[10]. По некоторым данным, судороги при БМ у детей раннего возраста могут
встречаться в 40% случаев [3, 15].
Из всех признаков синдрома внутричерепной гипертензии (СВЧГ) наиболее
часто встречалось выбухание большого родничка (у 14 детей или в 87,5% случаев): с
пульсацией родничка — у 12 детей (75%) и просто напряжение большого родничка — у
2 детей (12,5%). У большинства пациентов данный симптом выявлялся при
поступлении, однако у 2 пациентов он появлялся на 2 сутки госпитализации (2-е сутки
болезни).
При сравнении диагностической значимости изменений со стороны большого
родничка и других менингиальных симптомов (симптом Лессажа и ригидность
затылочных мышц) оказалось, что положительными последние симптомы были почти
в 2 раза реже (у 7 детей или 43,75%). Диссоциация симптомов (положительный
66
симптом ригидности затылочных мышц и сомнительный симптом подвешивания)
отмечалась у 1 пациента. В 25% случаев данные симптомы были сомнительные.
Из других признаков СВЧГ можно отметить следующие: запрокидывание
головы отмечалось у 5 детей (31,25%), резкий, пронзительный «мозговой» крик — у 4
пациентов (25%), гиперестезия — у 4 больных (25%).
Таким образом, несмотря на то, что выбухание и напряжение большого
родничка у детей раннего возраста не считается обязательным (а при церебральной
гипотензии родник может даже западать), наши данные говорят о том, что этот
симптом является наиболее чувствительным признаком СВЧГ у детей раннего
возраста. При анализе клинических проявлений этого синдрома необходимо учитывать
состояние водно-электролитного баланса (на фоне эксикоза СВЧГ не выражен).
По данным литературы, при неврологическом осмотре в начале заболевания
определяются мышечная гипотония, высокие сухожильные рефлексы, которые при
нарастании отека мозга сменяются анизорефлексией, асимметрией и нарастанием
мышечного тонуса [7, 10]. В нашем исследовании осмотр неврологом проводился на в
среднем на 3-и сутки от начала заболевания. Определялось повышение мышечного
тонуса по типу спастичности у 5 детей (31,3%), дистония отмечалась у 8 пациентов
(50%) и мышечная гипотония – у 3 больных (18,8%). Сухожильно-периостальные
рефлексы были оживлены у 5 детей, высокие – у 2 и низкие - у 2 пациентов.
Асимметрия сухожильных рефлексов имела место у 5 детей.
Очаговая неврологическая симптоматика выявляется обычно на 2-4–й день
заболевания и свидетельствует о развитии у пациентов менингоэнцефалита либо
является результатом отека и набухания мозга [10].
В нашем исследовании очаговая неврологическая симптоматика со стороны
черепных нервов отмечалась у 10 детей (62,5%). При этом признаки поражения
глазодвигательного и лицевого нервов выявлялись в большинстве случаев (9 детей),
также имело место поражение блокового, отводящего, подъязычного нервов. Очаговая
симптоматика была представлена расходящимся или сходящимся косоглазием,
асимметрией глазных щелей, асимметрией носогубных складок, асимметрией оскала,
девиацией языка. Тремор рук и подбородка отмечался у 1 ребенка, клонус стоп – у 2
детей, угнетение физиологических рефлексов – у 4 пациентов.
Осмотр глазного дна позволяет оценить состояние диска зрительного нерва. Его
отек обычно не наблюдается у больных с БМ из-за быстрого развития заболевания. В
нашем исследовании осмотр окулистом проводился у 8 пациентов на 4-6 сутки после
поступления в стационар. Начальный застой дисков зрительных нервов отмечался
67
лишь у 1 пациента. В большинстве случаев диски зрительных нервов были бледные с
сероватым оттенком (3 пациента), венозная ангиопатия сетчатки наблюдалась у 1
ребенка, полнокровие вен сетчатки отмечалось у 1 больного (с врожденным сепсисом).
Благодаря высокой информативности и безвредности широкое применение в
неонатологии нашло ультразвуковое исследование (УЗИ) головного мозга детей
раннего возраста. При нейросонографии наличие БМ можно заподозрить в случае
выявления яркости и утолщения извилин, расширения борозд, повышенной
эхогенности сосудистых сплетений. Однако, по данным разных авторов,
воспалительный процесс в оболочках мозга удается обнаружить только в 60 – 70%
случаев [3, 6, 10].
Ультразвуковое исследование проводилось у 7 детей (на 2-4 сутки заболевания).
Данные нейросонографии оценивались как эхо-картина менингита у 4 пациентов, у 3
детей отмечались признаки отека мозга, у 4 больных были признаки вентрикулита, у 1
пациента – УЗ-картина энцефалита. Нейросонографические находки были следующие:
огрубление рисунка борозд – 6 пациентов, повышение эхогенности паренхимы – у 3
детей, резкое снижение эхогенности паренхимы – у 1 ребенка, утолщение стенки
желудочков (признаки вентрикулита) - у 4 больных, а также повышение эхогенности
ликвора – у 3 пациентов. Таким образом, у всех детей с помощью УЗИ был
диагностирован какой-либо вариант нейроинфекции, что позволяет говорить о
высокой чувствительности и информативности данного метода исследования для
диагностики БМ у детей грудного возраста.
ЭКГ проводилась 15 больным. При этом выявлялись признаки поражения
миокарда: диффузные изменения в миокарде левого желудочка наблюдались у 7 детей
(46%), нарушение сократительной функции миокарда у 2 пациентов (13,3%), - что, повидимому, отражает токсическое поражение миокарда (миокардиодистрофию) на фоне
генерализованной бактериальной инфекции и развития ССВО.
В общем анализе крови при поступлении в стационар ожидаемый лейкоцитоз
наблюдался лишь у 4 пациентов (25%), но при этом — значительный, в пределах 23,8 –
31,9 х 109/л (в среднем 29,0±2,1х 109/л). Однако палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной
формулы влево отмечался у 14 детей (87,5%). У 3 пациентов была лейкопения (менее
5000 в 1 мкл крови) в пределах 2,4 – 4,7х 109/л, но со сдвигом лейкоцитограммы влево.
В разгар заболевания лейкоцитоз отмечался у всех пациентов и был в пределах 13,9 –
26,5 х 109/л (в среднем 22,1±3,8х109/л), главным образом, за счет нейтрофилов. Сдвиг в
сторону молодых форм полиморфноядерных нейтрофилов отмечался у всех пациентов
и составлял в среднем 19,0±8,1%. Можно отметить, что наиболее выражен лейкоцитоз
68
был при менингококковой инфекции – 21,2±4,7 х 109/л, лейкоцитоз при менингитах,
вызванных СГВ и менингитах с неустановленной этиологией был примерно равным и
составлял соответственно 17,0±3,4х109/л и 18,3±3,5х109/л. Токсигенная зернистость
нейтрофилов отмечалась у 13 пациентов (от «+» до «+++»).
СОЭ в начале заболевания было повышено у 12 пациентов (в пределах 12-32
мм/час), а в разгар заболевания — у 15 детей (в пределах 12-69 мм/час). (Нормальный
уровень СОЭ у детей данного возраста составляет 4-10 мм/час).
Нормохромная анемия смешанного генеза развивалась у всех пациентов: I
степени – у 7 детей, II степени – у 4, III степени – у 5 больных. Гемоглобин составлял
108,0±20,4 г/л, анизоцитоз отмечался у 4 больных (от незначительного до умеренного),
анизоцитоз с пойкилоцитозом – у 7 детей. У 2 пациентов в периферической крови
обнаруживались нормобласты.
В общем анализе мочи определялись признаки «токсической почки»: белок был
повышен у 9 пациентов (56,3%) и составлял 0,115±0,060 г/л, лейкоцитурия выявлялась
у 8 детей (50%), микрогематурия - у 6 больных (37,5%), глюкозурия — у 4 детей (25%).
Зернистые цилиндры в моче, свидетельствующие о глубоком поражении почек,
определялись у 3 детей (18,8%).
В биохимическом анализе крови уровень общего белка составлял 55,0±3,0 г/л
(что соответствует нормальным возрастным показателям – 41-55 г/л), причем в 50%
случаев отмечалась гипоальбуминемия (уровень альбуминов определяли у 14
пациентов). Протеинограмма исследовалась у 8 пациентов и у всех наблюдалось
повышение α1-глобулинов, у 7 пациентов (87,5%) – увеличение α2-глобулинов; βглобулины были как повышены – у 1 ребенка (12,5%), так и снижены – у 2 больных
(25%) Гипогаммаглобулинемия отмечалась у 7 пациентов (87,5%), однако она не
выходила за рамки транзиторной физиологической гипогаммаглобулинемии.
У всех пациентов в крови был повышен уровень СРБ. Гипергликемия имела
место у 13 пациентов (81,3%) и составляла 6,9±0,8 ммоль/л. Повышение уровня АЛТ
наблюдалось у 8 пациентов (50%), что может быть проявлением как токсикогипоксического поражения печени, так и проявлением адаптивной ферментемии у
лихорадящих больных [9]. Повышение мочевины при сохраненном диурезе
выявлялось у 8 детей (50%), что являлось следствием катаболической направленности
метаболизма при системном воспалении. Из электролитных нарушений наиболее часто
у пациентов отмечалось снижение уровня калия – у 4 детей (25%). Гипокальциемия
наблюдалась у 2 пациентов (12,5%) и гипонатриемия – у 1 (6,3%).
69
У 11 детей проводилось исследование свертывающей системы крови. Во всех
случаях выявлены признаки ДВС-синдрома. У большинства больных показатели
гемостазиограммы свидетельствовали о гиперкоагуляции: снижение уровня
активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 62,5% случаев,
повышение уровня фибриногена А у 54,5% детей, появление фибриногена В у 27,2 %
больных, положительный этаноловый тест в 36% случаев, снижение времени
свертываемости по Ли-Уайту у 12,5% пациентов. Признаки гипокоагуляции
отмечались реже: увеличение времени свертываемости по Ли-Уайту в 37,5% случаев,
снижение протромбинового времени – у 18% пациентов. Количество тромбоцитов было
снижено у 4 пациентов (25%). У 2 детей (12,5%) содержание тромбоцитов было
повышенным, что, видимо, следует рассматривать как показатель системного
воспалительного ответа.
Окончательный диагноз БМ ставится после исследования ЦСЖ.. Люмбальная
пункция обязательна при развитии сепсиса у младенцев, так как в общем от 25 до 30%
детей с сепсисом в первые месяцы жизни имеют менингит [3].
По данным нашего исследования, ЦСЖ была мутной у всех детей, слегка
ксантохромной у 7 больных (43,75%). Беловатый цвет ликвора отмечался у 2
пациентов (12,5%) (у 1 одного из детей менингит был вызван менингококком группы В,
у второго этиология заболевания не установлена), буро-розовый – у 1 ребенка (6,3%) и
желтый – в 1 случае. После центрифугирования в осадке обнаруживали сгусток
фибрина у 4 пациентов (18,8%); у 1 из этих детей (6,3%) в осадке присутствовали
эритроциты в значительном количестве («путевая кровь»?). У 2 детей (12,5%) осадок
состоял из выщелоченных эритроцитов (возможно из-за сопутствующего
субарахноидального микрокровоизлияния).
Количество клеток в ЦСЖ и их соотношение имеет диагностическое значение
при решении вопроса постановки диагноза БМ. В нормальном ликворе клетками,
выполняющим функцию иммунологического контроля, являются лимфоциты и
моноциты. Соотношение их колеблется от 1:1 до 4:1. В норме в ЦСЖ могут встречаться
клетки ликворных путей – сосудистого сплетения, эпендимы и ретикулярные клетки.
Отмечается зависимость числа клеточных элементов от возраста ребенка: от 0 до 3
месяцев их может быть до 20-25х106/л. При гнойных менингитах в начале резко
преобладают клетки-фагоциты, к которым относятся нейтрофильные гранулоциты (в
первые 1-3 дня заболевания нейтрофилы составляют 80-98% и имеют гематогенное
происхождение), активированные моноциты, макрофаги, ретикулярные клетки [10].
70
По данным нашего исследования, плейоцитоз в пределах от 24 до 23040 х10 6/л
клеток отмечался у всех пациентов и составлял в среднем 5166±4208 х10 6/л, во всех
случаях преобладали нейтрофилы. Наиболее резко выраженный плейоцитоз
выявлялся при БМ, вызванных СГВ (3649±1222 х106/л).
Концентрация белка в ЦСЖ при БМ обычно повышена до 1 г/л и более
вследствие повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ).
Высокое содержание белка свидетельствует о тяжести воспаления. Наряду с
увеличением общего количества белка происходит сдвиг в сторону грубодисперсных
белков – глобулинов (положительные реакции Панди и Нонне-Апельта). В нашем
исследовании белок был повышен у 14 пациентов (87,5%) и колебался от 0,66 до 4,97 г/л
(в среднем 2,2±1,2 г/л). Реакция Панди выполнялась 1 ребенку и была резко
положительной («+++»).
Концентрация глюкозы в ЦСЖ в первые дни БМ находится в пределах нормы, а
уменьшение ее содержания наблюдается обычно с конца 1-й недели заболевания [10].
По данным нашего исследования, абсолютный уровень глюкозы (определялся у 15
детей) был снижен у 8 пациентов (53,3%), повышен – у 2 (13,3%) и в пределах нормы – у
5 больных (33,3%). Однако правильнее оценивать не абсолютный уровень глюкозы в
ликворе, а соотношение концентраций глюкозы в ЦСЖ и крови (в норме оно
составляет 50-70%). При БМ отмечается снижение этого соотношения вследствие
повышения ее потребления в нервной ткани и нарушения транспорта через ГЭБ [10].
Из 9 пациентов, у которых удалось оценить данный показатель, в 5 случаях (55%) он
был снижен. Уровень хлоридов был снижен (менее 120 мМ/л) у 8 пациентов (53,3%).
Исход БМ определяется в первые 2-3 суток от начала болезни. Это требует
быстрой и эффективной этиотропной терапии. Выбор антибактериальных средств для
стартовой терапии БМ основан, с одной стороны, на знании типичных возбудителей,
свойственных данному возрасту ребенка, а с другой стороны, определяется
способностью антибиотика (АБ) проникать через ГЭБ [1, 31] и создавать в ЦНС
концентрации препарата, превышающие минимальную подавляющую концентрацию.
Причем, для 85-100% элиминации возбудителя (при использовании бета-лактамных
АБ) нужно, чтобы время, в течение которого уровень АБ в очаге воспаления
превышает МПК для данного микроорганизма, (t>МПК) составляло не менее 40% от
продолжительности интервала между введением АБ [11, 14].
Так как у новорожденных наиболее частыми возбудителями БМ являются СГВ
(реже СГД), грам-отрицательные энтеробактерии и листерии, а протекает заболевание
значительное тяжелее, чем у старших детей, с высокой летальностью и
71
неврологическими последствиями, то лечение рекомендуется проводить двумя
антибиотиками [1, 31]. Чаще всего рекомендуется сочетание ампициллина с
аминогликозидами или цефалоспоринами III поколения. Второму сочетанию из-за
меньшей токсичности цефалоспоринов III и большей степени проникновения их в
ЦСЖ отдается предпочтение [1, 5, 10, 31]
У детей в возрасте от 1 до 3 месяцев наряду с возбудителями, характерными для
новорожденных, в качестве этиологических факторов БМ возрастает роль
менингококка, гемофильной палочки и пневмококка. С учетом этиологического
микробного спектра, с одной стороны, и снижения проницаемости ГЭБ для
аминогликозидов, с другой, в качестве стартовой терапии рекомендуется использовать
комбинацию цефалоспоринов III поколения и ампициллина. В качестве резерва можно
применять сочетание левомицетина с гентамицином (нетилмицином или амикацином)
[4, 10].
По данным нашего исследования стартовым средством эмпирической
антибактериальной терапии являлись цефалоспорины III поколения у 7 детей
(43,75%), комбинация цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов применялась
у 2 детей (12,5%). Карбапенемы использовались у 3 пациентов (18,8%). По 1 пациенту
(6,25%) получали аминопенициллины (амоксициллин), гликопептиды (ванкомицин),
цефалоспорины IV (цефепим) и комбинацию цефалоспоринов II и аминогликозидов.
Таким образом, несмотря на то, что диагноз менингита (менингоэнцефалита) при
поступлении в стационар чаще не выставлялся, этиотропное лечение с самого начала
терапии назначалось очень активное (учитывая возраст детей и тяжесть их состояния),
и в большинстве случаев оно совпадало с рекомендуемой стартовой терапией БМ у
детей раннего возраста.
После получения результатов бактериологического обследования этиотропная
терапия строится в соответствии с чувствительностью выделенных микробов к АБ.
Данный показатель по нашему исследованию представлен в таблице 2.
Наиболее распространенным возбудителем БМ у детей в анализируемых
историях болезни оказался β-гемолитический стрептококк группы «В». Абсолютно
чувствительным СГВ оказался к карбенициллину, левомицетину, меронему,
имипинему, цефуроксиму, цефотаксиму, цефтазидиму, цефтриаксону. Это указывает на
возможность включения этих препаратов в комплексное лечение БМ у новорожденных
и детей первых 3 месяцев жизни. К ванкомицину и офлоксацину СГВ был
чувствителен в 75% случаев. Данный микроб продемонстрировал низкую
чувствительность к аминогликозидам: он оказался резистентным к амикацину во всех
72
случаях и в 25% — к нетилмицину (75% штаммов СГВ были к нему умеренно
чувствительны). Умеренная чувствительность СГВ отмечалась к оксациллину в 50% и
в таком же проценте случаев он был резистентен к данному АБ.
Стрептококк группы Д был выделен у 2 детей с БМ. Данный микроб абсолютно
устойчив к большинству антибактериальных средств (амикацин, ампициллин,
бензилпенициллин, рифампицин, карбенициллин, левомицетин, тобрамицин,
цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, имипинем). Оба штамма СГД оказались
чувствительными к ванкомицину и умеренно чувствительными к фторхинолонам
(офлоксацин, ципрофлоксацин).
Таблица 2.
Чувствительность возбудителей БМ к АБ.
АБ.
СГВ
СГД
Менингококк
Цефуроксим
+
н/о
+
Цефтазидим
+
—
+
Цефотаксим
+
—
+
Цефтриаксон
+
—
+
Меропенем
+
н/о
+
Имипенем
+
—
+
Пенициллин
+/-
—
+
Карбенициллин
+
—
+
Ампициллин
н/о
—
+
Оксациллин
+/-
н/о
+
Левомицетин
+
—
+
Амикацин
—
—
н/о
Нетилмицин
+/-
н/о
+
Офлоксацин
+/-
+/-
+
Ципрофлоксацин
н/о
+/-
+
Ванкомицин
+/-
+
—
Рифампицин
н/о
—
+
* - «+» — высокая чувствительность, «+/-» — умеренная чувствительность, «-» —
низкая чувствительность или резистентность, «н/о» — чувствительность не
определялась.
73
Менингококк группы В выделялся у 3 детей. Определение чувствительности к
антибиотикам проводилось у 1 пациента (высоко чувствителен к β-лактамным
антибиотикам, нетилмицину, тобрамицину, офлоксацину, ципрофлоксацину,
левомицетину, рифампицину).
H.influenzae была обнаружена у 1 ребенка. По данным антибиотикограммы
гемофильная палочка оказалась чувствительной к нетилмицину, меронему и
цефтазидиму.
Смена антибактериальной терапии проводилась у 5 пациентов. Во всех случаях
показанием для смены антибактериальной терапии являлась отрицательная клиниколабораторная динамика. Следует отметить, что ни у одного из детей отмена АБ не
проводилась через 48 часов от начала его применения, что следует признать как
врачебную ошибку. Необоснованное удлинение продолжительности использования
неэффективных средств этиотропной терапии ухудшает прогноз заболевания, переводя
его в БМ с негладким течением, и затрудняет получение эффекта от последующей АБой терапии. Последнее, по-видимому, связано с развитием продуктивного воспаления и,
как следствие, ухудшение доступности этиотропного средства к возбудителю БМ в
очаге инфекции.
У 2 детей с БМ, вызванным СГВ, цефалоспорины III поколения были заменены:
у 1 пациента на имипенем с ванкомицином; во втором случае к ванкомицину был
добавлен меропенем. У 2 детей с БМ неустановленной этиологии: цефалоспорин IV
поколения был заменен на меронем + аминогликозиды (у 1 больного) и амоксициллин
— на меронем (у второго).
Наибольшие проблемы были связаны с подбором антибактериальной терапии
пациентам с БМ, вызванном СГД. Менингит данной этиологии был диагностирован у 2
детей. У 1 ребенка стартовым антибиотиком был меронем, к которому добавили
ванкомицин, а затем меронем заменили фторхинолоном (офлоксацин). Не избежал
назначения фторхинолонов и второй ребенок. У него цефалоспорин III поколения в
сочетании с аминогликозидом был заменен на меронем, далее использовалась
комбинация фторхинолона (абактал) и аминогликозида (что является неудачным
сочетанием, учитывая сходных спектр действия антибиотиков этих групп).
Заключительным антибиотиком, на котором ребенок поправился, стал ванкомицин.
Таким образом, при БМ энтерококковой этиологии ванкомицин доказал свою
эффективность in vivo.
Продолжительность этиотропной терапии детей с БМ, вызванным СГВ,
составила 23,2+5,7 дня, что несколько больше обычных 2-3 недель [1, 19, 31]. Еще
74
больше проблем с лечением возникло в случаях, когда возбудителем заболевания был
СГД: один из этих детей лечился 38 дней, второй ребенок – 87 (вместо рекомендуемых
3-4 недель) [1, 19, 31]. Очевидно, что увеличение сроков лечения во многом было
связано с неадекватностью (по крайней мере, на старте) антибактериальной терапии.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
7. В этиологии БМ детей первых 3 месяцев жизни преобладающее значение имели
стрептококки группы В (31,3%) и менингококки группы В (25%). В 25% случаев
этиологию заболевания установить не удалось. Возможными возбудителями БМ в
этом возрасте могут быть также СГД, гемофильная палочка и некоторые другие
микробы, что следует учитывать при назначении стартовой этиотропной терапии.
8. Начальные симптомы БМ у детей первых 3-х месяцев жизни неспецифичны.
Заподозрить БМ у детей в этом возрасте можно на основании наличия следующих
признаков: лихорадка, нарушение сознания (чаще — вялость, сонливость,
заторможенность), отсутствие аппетита, рвота, выбухание и/или напряжение большого
родничка, «мозговой» пронзительный крик, иногда — судороги или судорожная
готовность. Из лабораторных показателей следует обращать внимание на
лейкоцитоз или лейкопению (последнее хуже), сдвиг лейкоцитограммы влево,
токсигенную зернистость нейтрофилов, повышенную СОЭ, увеличение уровня СРБ.
Нормальная температура тела не исключает наличия у ребенка БМ.
9. Всем детям этого возраста с выраженным синдромом интоксикации без видимой на
то причины целесообразно проводить люмбальную пункцию для исключения
возможного БМ.
10. Нейросонография
является
чувствительным
и
информативным
методом
диагностики БМ у детей грудного возраста.
11. Для стартовой антибактериальной терапии БМ у детей первых 3-х месяцев жизни
целесообразно использовать цефалоспорины III поколения (с учетом возможной
листериозной инфекции, лучше в сочетании с аминопенициллинами). При
отсутствии четкого эффекта через 48 часов лечения необходимо изменение терапии
путем замены аминопенициллинов на аминогликозиды или левомицетин, а, по
возможности, предпочтительнее вместо этих комбинаций назначить другие АБ:
карбапенемы ± ванкомицин. Последний является препаратом выбора при
подозрении на грам-положительную кокковую инфекцию (в первую очередь, СГД и
стафилококк).
12. Продолжительность АБ терапии должна составлять не менее 2-3 недель.
75
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
32. Антимикробная терапия: Карманный справочник / Дж. Сэнфорд [и др.]: Пер. с англ. – М.: Практика,
1996. – 224 с.
33. Гнойные менингиты у новорожденных (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение) / Н.Н.
Володин [и др.] // Антибиотики и химиотерапия. – 2000.- т. 45, № 7.- с. 22-36.
34. Куанова, Л.Б. Бактериальный менингит новорожденных и детей раннего возраста / Л.Б. Куанова, А.И.
Берестов // Педиатрия. – 1989. - № 9. – с. 101-104.
35. Кудин, А.П.
Бактериальные менингиты у детей: Метод. Рекомендации / А. П. Кудин, А.А. Астапов,
Г.В. Барановская – Минск.: БГМУ, 2003. – 50 с.
36. Кудин, А.П. Чувствительность к антибиотикам возбудителей бактериальных менингитов у детей / А.П.
Кудин, А.А. Астапов // - Медицинские новости. – 2005. - № 7. – с. 27-32.
37. Особенности течения гнойного менингита у новорожденных и детей первого года жизни / А.И.
Берестов [и др.] // Вопросы охраны материнства и детства. – 1990. - № 6. – с. 10-14.
38. Особенности течения гнойных менингитов у детей / И.А. Верещагин [и др.] // Врачебное дело. – 1991.№ 2. –с. 57-60.
39. Проблемы диагностики менингеального синдрома у детей раннего возраста / В.С. Васильев [и др.] // Медицинские новости. – 2005. - № 5-6. – с. 61-62.
40. Рослый, И.М. Принципы оценки энзимологических показателей крови при инфекционной патологии
(IV сообщение). Об информативной ценности кардиоспецифичных ферментов на примере инфекционного
мононуклеоза / И.М. Рослый, С.В. Абрамов, Т.К. Кускова // Инфекционные болезни. - 2004. - т.2, № 4. - с.13-16.
41. Сорокина, М.Н. Бактериальные менингиты у детей / М.Н. Сорокина, В.В. Иванова, Н.В. Скрипченко –
М.: Медицина, 2003. – 320 с.
42. Страчунский, Л.С.
Влияние фармакодинамики различных классов антибактериальных препаратов на
режимы их дозирования / Л.С. Страчунский, А.А. Муконин // Антибиотики и химиотерапия. – 2000. – т. 45, №
4. – с. 40-44.
43. Bonacorsi, S.
Virulence factors associated with E.coli neonatal meningitis / S. Bonacorsi, V. Houdoin, E.
Bingen. // Arch. Pediatr. – 2001. – Suppl. 4. – 726s-731s.
44. Clinical decision rules to distinguish between bacterial and aseptic meningitis / Dubos, S. [et al.] // Archives of
Disease in Childhood. – 2006. – Vol. 91. – p. 647-650.
45. Craig, W.
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics in otitis media / W.Craig, D. Andes //
Pediatr. Infect. Dis. J. – 1996. – Vol. 15. – p. 955-962.
46. Diagnosis and manegment of meningitis / Feigin R. D. [et al.] // Pediatr. Infect. Dis. J. - 1992.- Vol. 11. – p.
785-814
47. Epidemiology of bacterial meningitis in Niamey, Niger, 1981-1996 / G. Campagne [et al.] // Bull. World
Health Organ. – 1999. - Vol. 77, № 6. – p. 499-508.
48. Hansen, B.
Purulent meningitis at the Marselisborg Hospital 1980-1990 / B. Hansen, F.T. Black, P.L.
Andersen // Ugeskr. Laeger. – 1994. - Vol. 156, № 47. – p. 7049-7057.
49. Hart, C.A. Meningococcal disease in Africa / C.A. Hart, L.E. Cuevas // Ann. Trop. Med. Parasitol. - 1997. Vol. 91, № 7. - p. 777-785.
50. Heath, P.T.
Neonatal veningitis / P.T. Heath, N.K. Nik Yusoff, C.J. Baker // Archives of Disease in
Childhood and Neonatal Edition. – 2003. – Vol. 88. – p. 173-182.
76
51. Hoen, B. Epidemiology of primary bacterial meningitis / B. Hoen. // Rev. Prat. – 1994. - Vol. 44, № 16. – p.
2148-2151.
52. Long-acting chloramphenicol versus intravenous ampicillin for treatment of bacterial meningitis / Pecoul B. [et
al.] // Lancet. – 1991. - Vol. 338, № 8771. – p. 862-866.
53. Malbon, K. Should a neonate with possible late onset infection always have a lumbar puncture? / K. Malbon,
R. Mohan, R. Nicholl // Archives of Disease in Childhood. – 2006. – Vol. 91. – p. 75-79.
54. Meningococcal disease epidemiology and cjntrol in New Zealand / N. Wilson [et al.] // N. Z. Med. J. – 1995. Vol. 108, № 1010. – p. 437-442.
55. Molyneux, E.
Acute bacterial meningitis in children presenting to the Royal Liverpool Children’s Hospital,
Liverpool, UK and the Queen Elizabeth Central Hospital in Blantyre, Malawi: a world of difference / E. Molyneux,
F.A. Riordan, A. Walsh // Ann. Trop. Paediatr. – 2006. - Vol. 26, № 1. – p. 29-37.
56. Neonatal bacterial meningitis: prospective study of the long-term outcome of 55 children / K.V.L. Jornada [et
al.] // Arg. Neuropsiquiatr. – 1996. - Vol. 54, № 1. – p. 75-81.
57. Paap, C.M. Treatment options for the pharmacological therapy of neonatal meningitis / C.M. Paap, J.A. Bosso
// Drugs. – 1992. – Vol. 43, № 5. – p. 700-712.
58. Sakata, H. A study of bacterial meningitis in Hokkaido between 1999 and 2003 / H. Sakata // Kansenshogaku
Zasshi. – 2005. - Vol. 79, № 9. – p. 680-687.
59. Sanford R.K. Prevention of meningococcal disease / R.K. Sanford // Am. Fam. Physician. – 2005. Vol. 72. –
p. 2049-2056.
60. Sequelae after bacterial meningitis in childhood / R. Oostenbrink [et al.] // Scand. J. infect. Dis. – 2002. - Vol.
34, № 5. – p. 379-382.
61. The trend of childhood bacterial meningitis in Japan (2000-2002) / K. Sunakawa [et al.] // Kansenshogaku
Zasshi. – 2004. - Vol. 78, № 10. – p. 879-890.
62. Whitby, M.
Bacterial meningitis. Rational selection and use of antibacterial drugs / M. Whitby, R. Finch //
Drugs. - 1986. – Vol. 31, № 3. – p. 266-278.