ДГКБ № 9 им Г.Н.Сперанского Галеева Е.В. Грушицкая Е.В Увеличение инфекций, вызванных резистентными штаммами микрорганизмов. - внебольничные ( S.pneumoniae, H.influenzae, MRSA, E.Coli) Применение антибактериальных препаратов (отсутствие показаний, неадекватный выбор препарата, режима, дозы, длительность применения) - нозокомиальные (развитие медицинских технологий, увеличение инвазивных процедур - рост инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (HealthcareАssociated Infections) Низкий уровень инфекционного контроля - большее число пациентов инфицируется - увеличение объема и спектра АБТ - быстрый рост R-штаммов Развитие неонатологии, реаниматологии и анестезиологии – выживание тяжелых пациентов “ESKAPE” Enterococcus faecium VRE Staphylococcus aureus MRSA Klebsiella pneumoniae KPC Acinetobacter baumanii MDR Pseudomonas aeruginosa MDR Грам «-» бактерии Enterobacteriaceae ESBL + Clostridium difficile + Сandida spp. Анализ потребления АБП в стационаре показывает, что самый часто назначаемый стартовый антибиотик – ЦЕФТРИАКСОН Плюсы - АБП Широкого спектра - Удобная фармакокинетика ( в\в, в\м, кратность введения) Недостатки Недостаточный эффект в отношении стафилококка, не активен против энтерококков – не является препаратом выбора терапии ИМВП, кожи и мягких тканей, в травматологии и ортопедии. 2. Не активен в отношении нозокомиальных возбудителей 4. Нарушает реологию желчи. 5. Способствует селекции резистентных штаммов 6. Способствует развитию диареи, ассоциированной с Clostridium difficile Параллельный ущерб MRSA ЦС III VRE MDR MDR Enterobacter CDI Kl. pneumoniae MDR Acinetobacter KPC КБП Имипенем Меропенем Эртапенем MDR Pseudomonas MDR Acinetobacter CDI ВЫПОЛНЕНО 643 АНАЛИЗА 202 « +» АНАЛИЗОВ : МОНОКУЛЬТУРЫ – 72% -(147 ) ; АССОЦИАЦИИ – 28% -(55 ) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Микробные ассоциации: – чаще 2-х компонентные, реже 3-х компонентные 28% Ассоциаци и 72% 2013 - 2014 Монокульт уры Анаэробы: Bacteroides fragilis Bacteroides sp Closridium sp Prevotella spp Peptostreptococcus Fusobacterium ДГКБ № 9 им Г.Н.Сперанского Клиническая микробиология и химиотерапия 2011 Том 13 № 2 Контрольные штаммы coli ATCC 25922 K/pneumoniae ATCC 700603 Используются ночные культуры Суспензия по 0,5 ED McFarland Взвесь в 3х направлениях на МХ Через 10мин нанести диски см на рис Инкубация 18-20ч при 35 С • Острый гематогенный остеомиелит –9 • Хронический остеомиелит -4 2013 • Острый гематогенный остеомиелит - 5 • Острый гематогенный остеомиелит - 2 • Хронический остеомиелит –2 2014 2015 Возраст Возбудитель Новорожденн ые S.Aureus (MSSA), Str. Agalactiae (gr B), Enterobacteriaceae (E.Coli) Дети до 2 лет S.Aureus (MSSA, MSSA PVL, MRSA PVL), Str. Pneumoniae, Kingella Kingae, H. influenzae 2-5 лет S.Aureus (MSSA, MSSA PVL, MRSA PVL), Str. pyogenes, Kingella Kingae, H. influenzae Комментарии До начала АБТ – посев крови + посев костного биоптата (отделяемого при остеоперфорации) S.Aureus (MSSA, MSSA PVL, MRSA PVL) Дополнительные возможности диагностики Старше 5 лет ПЦР крови - (S.aureus, Str. Agalactiae (gr B), , Str. Pyogenes, H. Influenzae) 16 пациентов Этиология не установлена 5 S.Aureus H.Influenzae 10 (MSSA) 1 (S 100%) Гемокультура «+» - 4 Ран отд КРОВЬ 10 Ран отд Пациент Раневое отделяемое Кровь посев ПЦР крови №1 S.aureus S.aureus Не исследовали №2 S.aureus Отриц Не исследовали №3 S.aureus Отриц S.Aureus №4 H.influenzae Отриц H.Influenzae №5 S.aureus отриц S.Aureus №6 S.aureus S.aureus S.Aureus №7 Отриц Отриц Не исследовали №8 Отриц Отриц Не исследовали №9 Отриц Отриц Не исследовали № 11 Отриц Отриц Не исследовали № 12 Отриц отриц Не Пациент Раневое отделяемое Кровь посев ПЦР крови №1 S.aureus S.aureus Не исследовали №2 S.aureus Отриц Не исследовали №3 S.aureus Отриц S.Aureus №4 ПЦР диагностика H.influenzae Отриц №5 №6 №7 №8 информативный метод S.aureus отриц S.aureus бактериемии S.aureus выявления Отриц дажеОтриц на фоне проводимой АБТ!!!! H.Influenzae S.Aureus S.Aureus Не исследовали Отриц Отриц Не исследовали №9 Отриц Отриц Не исследовали № 11 Отриц Отриц Не исследовали № 12 Отриц отриц Не Мазок из полости носа на вирусы (с 1 по 6-й день от начала заболевания)грипп А и В; RSV;Adeno; Антиген Streptococcus pneumoniae , Legionella pneumophila, в моче(СП 3.1.2.3116-13 Профилактика внебольничных пневмоний) метод ПЦР Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Pneumocystis carinii, Str. Pyogenes, Str. pneumoniae По клиническим показаниям берется материал на герпетическую группу (HSV1/2, герпес 6 типа, CMV, EBV). Прокальцитонин, биохимия крови (БОФ, белковые фракции, ЛДГ и др) Посев мокроты , плевральной жидкости, БАЛ Кровь на стерильность Иммунный статус (консультация иммунолога) Летальность составляет 5%, но у пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9% Наиболее частой причиной внебольничных пневмоний является Streptococcus pneumonia (20-80%) Первый шаг - дифференциациальная диагностика типичных и атипичных пневмоний «Атипичные пневмонии» возбудителями являются вирусы, риккетсии, микоплазма, хламидии, легионеллы. Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamidia) pneumoniae –(2030%) .Чаще у детей (старше 5 лет) и лиц молодого возраста (до 25 лет) 30-40% пациентов –ДЗ на конец 1 недели заболевания(ОРЗ, трахеобронхит,ларингит, ринит) Нетипичные лабораторные показатели: Отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига в перефирической крови. Внелегочные проявления Mycoplasma pneumoniae : миалгия(64%), макуло-папулезная сыпь(23%), дискомфорт ЖКТ, артриты. (25%). Chlamydophila (Chlamidia) pneumoniae : артралгия, миалгия Невозможность определения чувствительности к к бетталактамам(пенициллинам.амин опенициллинам,ЦС,карбапене мам) ДДМ Скрининг с диском 1мкг OX Диаметр зоны <19мм Определение МПК пенициллина и других бетталактамов Е-тестами МПК P для менингитов- S<0,06 R>0,06 МПК P для не менингитS< 0,06 R> 2 Streptocoссus pneumoniae - рост R к пенициллину, макролидам, респираторным ФХ. Определение в сыворотке крови антител к токсину Bordetella pertussis (IgG, IgA) ИФА ПЦР Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica Посев чаще не актуален Особая роль в возникновении бронхитов 2018 Исследований от 1699 больных + 71% (1437) Монокультуры 971 Ассоциации 466 80 70 70 66 68,7 60 50 40 30 Грибы 30 25 27 20 Грам "-" Грам "+" 10 0 5 4 2008 2010-2011 2008 ДГКБ -2015 № 9 ИМ. Г.Н.СПЕРАНСКОГО 4,3 2013-2014 Линейный (Грам "") Линейный (Грам "+") Цеф оксит ин Ва нк MRS A 3,8% 0 MrCo NS 8,8% 0 Ам пи ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского Фуз Лин Ген ид ко та 0,3 % 4,9 % 5,4 % Цип ро 4,9% 1,6 9,6 16% 12,9 % Цип % Ванк Лине % Гент а ро о з Enterococ cus faecalis (95) 1% (3) 14% (8) 7% (7) 0 0 Enterococ cus sp (70) 4,2 % (3) 11,4 % (8) 10% (7) 2,8% (2) 0 Enterococ 77% 92% 92% 7% 0 КОАГУЛАЗОНЕГАТИВНЫЕ СТАФИЛОКОККИ (CNS) Различные критерии оценки чувствительности для S.aureus и CNS Скрининговый тест не рекомендуется для СNS DDT с цефокситином обладает большей специфичностью(выше корреляция с наличием mecA) для СNS ОКСАЦИЛЛИН И ЦЕФОКСИТИН ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского Препаратами выбора для стартовой антибактериальной терапии у пациентов с термической травмой остаются ЦС 12 поколения (цефазолин, цефуроксим). Защищенные аминопенициллины (ампициллин\сульбактам, амоксициллин\клавуланат) являются препаратами выбора при ТИП, наличии сопутствующих заболеваний, локализации ожогов в промежности, при глубоких ожогах на ОПТ 20 % и более. При инфицированных ожогах, переводе пациента из другого стационара +\ - аминогликозиды (амикацин, нетилмицин). Ожоговая травма – 21% КАИ Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae КиМТ НП Выделено всего 577 штаммов. ESKAPE – 460 – 80%!!!! Приготовить суспкнзию исследуемого изолята( 10мкл в 400 мкл деионизиров воды.Вортекс Погрузить диск с меропенемом Отриц контроль диск в 400мкл без культуры Инкубация 2ч 35С Суспензию 0,5ED McFarland E/coli ATCC 25922 засеять в 3х направлениях на среду Mюллер-Хинтон. Диски из инкубируемых пробирок разместить на чашку. Инкубация 8 часов при 35С Pseudomonas aeruginosae Acinetobacter baumani Klebsiela pneumoniae Enterococcus sp – 30% - E.faecium Экспресс диагностика: Прокальцитонин в крови количественно в динамике Иммунохроматографический тест на выявление АГ Str. Pneumoniae и L.pneumophilla в моче Латекс-тест на выявление в крови антигена:Str. pneumoniae, H.influenzae тип b, N.meningitidis группа А, группа B/E.coli K1, группа С, группа Y/W135, Str. группы В agalactiae. ДНК(РНК) ПЦР вирусов, бактерий, грибов Серологическое исследование (определение антител к возбудителям) КЩС Биохимический анализ крови( Белковые фракции, белки острой фазы. др) Бактериологический посев крови, СМЖ, мочи Иммунологический анализ крови. Кровь ЦВК Анализов\больных 1121\210 116\77 Положительные рез-ты 163 (14,5%) 62 (53,4%) Монокультуры 153 (94%) 36 (58%) Ассоциации 10 (6%) 26 (42%) Грам + 62% ↓↓ 43% Грам - 24% ↑↑ 48% Грибы 14% 9% ОРИТ, ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского 2013-2014 2011 г – грам + 86,5% ; грам - 13,5% По сравнению с 2011 г увеличение бактериемии Pseudomonas aeruginosae c 0 до 9% и уменьшение Enterococcus sp с 19,5 % до 11 %, CoNs – c 51 % до 36% Бактериемия грам «-» Терапия всегда должна быть комбинированной!!!! Продуценты БЛРС ( Enterobacteriaceae) карбапенем + аминогликозид Продуценты карбапенемаз: Кlebsiela pneumoniae Acinetobacter baumani Pseudomonas aeruginosae CDI – Clostridium difficile infection Показания для обследования в стационаре: 1. Терапия АБП в течение последних 30 дней 2. Три эпизода диареи в течение 24 ч +\боли в животе Амбулаторно: 1. Развитие диареи в течение 72 часов после выписки из стационара European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the2-х treatment 2. Прием АБП в течение последних guidance document for Clostridium difficile infection 20 JAN 2014 месяцев Частота встречаемости C. difficile у детей с ААД Из 511 детей с ААД у 73 (14,29%) был поставлен диагноз «Clostridium difficile-инфекция». Данные проф Мазанковой Л.Н. Диагноз Clostridium difficileинфекции ставился на основании клиникоэпидемиологических и лабораторных данных, на основании определения в кале токсинов А и В Clostridium difficile. Микроскопическое исследование «толстая капля крови» Латекс-тест СМЖ и крови на выявление антигена:Str. pneumoniae, H.influenzae тип b, N.meningitidis группа А, группа B/E.coli K1, группа С, группа Y/W135, Streptococcus группы В agalactiae Иммунохроматографический(ИХ) тест для выявления антигена Str.pneumoniae и L.pneumophilla в моче и СМЖ. ДНК (ПЦР) Str.pneumoniae, H.influenzae тип b, N.meningitidis в СМЖ ДНК(ПЦР) вирусов герпетической группы (HSV1/2, HSV-6 типа, CMV, EBV) в СМЖ, крови и РНК (ПЦР) энтеровируса в СМЖ, крови, ротоглотке, кале с последующим типированием. Серологические исследования вирусов герпетической группы и энтеровируса (IgM,IgG,IgA) Микробиологическая лаборатория играет ключевую роль как в обосновании этиотропной терапии инфекционных болезней у отдельных пациентов, так и в формировании стратегии и тактики использования антимикробных средств в рамках стационара. Важность получаемых в микробиологической лаборатории результатов выдвигает жёсткие требования к их достоверности Достоверность результатов исследований обеспечивается системой менеджмента качества и выполнением требований к качеству и компетентности микробиологических лабораторий, которые определяются Национальным стандартом Российской Федерации ГОСТ Р ИСО-15189-2006 (Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности) и должен являться основным документом, регламентирующим организацию работы в лаборатории Контроль качества определения чувствительности Внутренний (внутрилабораторный)- регулярное определение чувствительности контрольных (коллекционных) штаммов и сопоставление результатов с диапазонами допустимых значений( МПК или диаметр зон подавления роста) Внешняя оценка качества- Федеральная Система Внешней Оценки Качества (ФСВОК), раздел «Клиническая микробиология» Стандарты Клинические рекомендации «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» Версия 2015-2 (раздел 3.10) EUCAST (пересматриваются ежегодно) – www.eucast.org CLSI ( пересматриваются ежегодно) Mueller-Hinton agar (MH) Enterobacteriaceae, Pseudomonas, staphylococci and enterococci Mueller-Hinton agar with 5% horse blood and 20 mg/L βNAD (MH-F) S. pneumoniae and other streptococci, Haemophilus, Moraxella, Pasteurella, Listeria, Campylobacter (and Corynebacterium) Учет края зоны, где нет видимого роста на темном фоне, в отраженном свете, растояние 30см от глаз. Учет при помощи автоматизированных систем: АДАЖИО: Новые технологии иммидж анализа, компьютерной техники и интерфейса: - уникальный алгоритм считывания чашки - светодиодная технология подсвечивающей системы - программное обеспечение с WEB приложением - XML интерфейс Возможность управления результатами тестирования чувствительности к антибиотикам, контроля качества КОНТРОЛЬНЫЕ ШТАММЫ (РУТИННАЯ ПРАКТИКА) E. coli ATCC 25922 E.coli ATCC-35218 (ТЕМ-1) для тестирования дисков, содержащих ингибиторы Блактамазы, сульбактам и клавуланат P. aeruginosa ATCC 27853 S. aureus ATCC 29213 E. faecalis ATCC 29212 S. pneumoniae ATCC 49619 H. influenzae АТСС 49766 Campylobacter jejuni ATCC33560 КОНТРОЛЬНЫЕ ШТАММЫ (ВЫЯВЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ МЕХАНИЗМОВ РЕЗИСТЕНТНОСТИ) Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 ESBL (SHV-18) Staphylococcus aureus NCTC 12493 (mecA- полож, гетерорезистентный) Enterococcus faecalis ATCC 51299 (высокий уровень устойчивости к аминогликозидам и ванкомицину) Haemophilus influenzae ATCC49247 (бетталактамаза отр; АМР R(BLNAR) «В настоящее время большинство лабораторий предпочитают пользоваться двумя методами, особенно при использовании автоматических систем… Преимуществом использования двух методов является возможность проверки необычных результатов определения чувствительности…» G.Kahlmeter, J.Turnidge ДДМ+Е тесты Автоматизированный + Е тесты Автоматизированный + ДДМ Бетта лактамазы: Индуцибельная AmpC цефалоспориназа Оксациллиназа OXA -50 Металло-бетта-лактамаза PA5542 Проницаемость наружной мембраны OprD Эффлюкс MexAB-OprM; MecCD-OprJ; MexEFOprN… Приготовить суспкнзию исследуемого изолята( 10мкл в 400 мкл деионизиров воды.Вортекс Погрузить диск с меропенемом Отриц контроль диск в 400мкл без культуры Инкубация 2ч 35С Суспензию 0,5ED McFarland E/coli ATCC 25922 засеять в 3х направлениях на среду Ьюллер-Хинтон. Диски из инкубируемых пробирок разместить на чашку. Мультиплекс MBL: Мультиплекс КРС/OXA-48 VIM группа KPC группа IMP группа OXA-48 группа NDM группа ВЛ внутренний контроль ВЛ внутренний контроль Респираторные инфекции (мазки из ротоглотки, мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, плевральная жидкость) 1. Mycoplasma pneumoniae 2. Chlamydia pneumoniae 3. Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica 4. Pneumocystis carinii 5. Str. pyogenes Str. pneumoniae Паразитарные инфекции Toxoplasma gondii (ликвор, периферическая кровь, БАЛ, плевральная жидкость) Урогенитальные инфекции (мазки и соскобы из урогенитального тракта, мазки с конъюнктивы глаза, моча) Chlamydia trachomatis Mycoplasma genitalium Mycoplasma hominis Ureaplasma parvum Ureaplasma urealyticum Gardnerella vaginalis Trichomonas vaginalis Human Papillomavirus 16/18 (мазки и соскобы из цервикального канала и влагалища) Герпесвирусные инфекции (все виды материала) 1. Herpes simplex virus I, II 2. Varicella-Zoster virus (только кровь, ликвор, соскоб с везикулы, мазки из ротоглотки) 3. Cytomegalovirus 4. Epstein-Barr virus 5. Herpes-virus VI Инфекции нервной системы (ликвор) 1. Enterovirus (+ мазки из ротоглотки) 2. Neisseria meninngitidis 3. Haemophilus influenzae 4. Streptococcus pneumoniae Гнойно-септические инфекции (кровь, ликвор) 1. Staphylococcus aureus (MRSA, MSSA, MRCoNS) 2. Streptococcus agalactiae 3. Streptococcus pyogenes 4. Pseudomonas aeruginosa Грибы рода Candida (все виды материала) C. albicans, C. glabrata, C. crusei бактер вирусн 9,4% 51,4% 36% вирусно-бактер КИНЭ 3,2% Caliciviridae Norovirus Picornaviridae Sapovirus Astroviridae Reoviridae ds Rotavirus Picobirnavirus ss Enterovirus Kobuvirus Aichi virus Coronaviridae DNA RNA Viruses Torovirus Coronavirus ss ds Parvoviridae Adenoviridae Bacteria класс Gammaproteobacteria тип Proteobacteria класс Episilonproteobacteri п/класс Enterobacteriales п/класс Campylobacteriales сем Enterobacteriaceae сем Campylobacteriaceae роды: Escherichia Shigella род: Campylobacter Salmonella Yersinia Стационарное отделение Кишечные инфекции КОС + Бактериологическое исследование кала + РПГА Рото-, адено-, норфолк-, астро- и энтеровирусов в кале методом иммунохроматорафии(ИХ) с последующим подтверждением ИФА Определение кальпротектина в кале( диф. ВЗК от НВЗК) Выявление Сampilobacter spp, H. Pylori методом ИХ c последующим подтв. ИФА. Латекс тест для выявл. Salmonella spp, Shigella spp, E.coli O157, G. lamblia в кале. Определение АГ и токсина А/В C.difficile в кале методом ИХ и ИФА ДНК(ПЦР) бактерий и вирусов в кале. Определение IgM, IgA и IgG H.pylori Определение кальпротектина в кале ( дифдиагностика ВЗК от НВЗК) Современная лаборатория обладает достаточным набором необходимых, чувствительных и специфичных тестов для диагностики инфекционных заболеваний вирусной, бактериальной и грибковой этиологии. Необходимо, для установления этиологического диагноза, использовать комплекс диагностических тестов согласно протоколам и стандартам медицинской помощи Для получения достоверного результата необходимо соблюдать стандарты преаналитического этапа. На постаналитическом этапе интерпретация результатов проводится индивидуально для каждого конкретного случая.