Внебольничные пневмонии у пациентов, госпитализированных в

Внебольничные пневмонии у пациентов, госпитализированных в
отделения реанимации и интенсивной терапии
О.А. Горбич
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
ВВЕДЕНИЕ
Внебольничная пневмония (ВП) остается широко распространенным и
потенциально жизнеугрожающим заболеванием [1, 2]. Эксперты ВОЗ
свидетельствуют, что более 10% всех госпитализаций больных с острой
патологией
вызваны
пневмонией,
наблюдается значительное
причем,
в
последнее
десятилетие
увеличение как числа пациентов, так и
возрастание летальности при этом заболевании [1, 3]. Заболеваемость ВП
зависит от возраста: у лиц молодого и среднего возраста она составляет 1–
11,6%, в старших возрастных группах – 25–44%. Летальность при
внебольничной пневмонии не превышает 1% среди пациентов амбулаторного
звена и 12–14% – у больных, лечившихся в стационаре. У пациентов старших
возрастных групп, имеющих такие сопутствующие заболевания, как
хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ишемическая болезнь
сердца
(ИБС),
злокачественные
новообразования,
сахарный
диабет,
хроническая почечная недостаточность, алкоголизм и другие, а также в
случаях тяжелого течения пневмонии этот показатель достигает 15–30% [3–
7]. J.G. Bartlett приводит данные по летальности при внебольничной
пневмонии в зависимости от изолированного возбудителя: Streptococcus
pneumoniae – в 12% случаев, Грам-отрицательные бактерии – в 35–60%
случаев, легионеллезной пневмонии – в 15–25% случаев, Haemophilus
influenza – в 7% случаев. Интересные данные по этиологической структуре
тяжелой
внебольничной
пневмонии,
потребовавшей
госпитализации
пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии, указываются в
Канадских рекомендациях по внебольничной пневмонии. По приведенным
данным Streptococcus pneumoniae чаще других возбудителей приводит к
тяжелому течению пневмонии. По данным M.J. Fine и соавторов наиболее
высокий уровень летальности при внебольничной пневмонии обусловлен
наличием стафилококков и Грам-отрицательных бактерий в выделенном
клиническом материале, несколько меньшая роль принадлежит пневмококку
и легионелле [5].
Приблизительно каждый десятый случай ВП характеризуется тяжелым
течением,
требующим
госпитализации
в
отделения
реанимации
и
интенсивной терапии (ОРИТ) [8]. В настоящее время под тяжелой
внебольничной пневмонией понимают инфекционное заболевание различной
этиологии, проявляющееся выраженной дыхательной недостаточностью
и/или
признаками
характеризующееся
интенсивной
тяжелого
плохим
терапии
[5].
сепсиса
или
септического
прогнозом
и
требующее
Результаты
проведенных
шока,
проведения
исследований
показывают, что промедление с направлением пациента в ОРИТ резко
ухудшает прогноз заболевания [8]. Частота неблагоприятных исходов при
тяжелом течении ВП, по мнению ряда авторов, существенно не отличается от
значений этого показателя в доантибиотическую эру [3, 9; 10; 11].
В практическом
внебольничной
плане
пневмонии
наиболее
являются
важными аспектами
оценка
тяжести
тяжелой
пневмонии,
особенности этиологии заболевания и подходы к антибактериальной
терапии. На сегодняшний день разработано несколько шкал, которые на
основании риска неблагоприятного исхода заболевания рекомендуют выбор
места лечения больного с ВП (амбулаторные условия, госпитализация в
общетерапевтическое отделение или ОРИТ).
Возбудителями
широкий круг
внебольничной
пневмонии
является
достаточно
типичных и атипичных микроорганизмов, однако
в
этиологической структуре тяжелой пневмонии преобладают лишь некоторые
из них. Наиболее часто тяжелое течение ВП вызывают Streptococcus
pneumoniae,
Staphylococcus
aureus,
Legionella
pneumophila,
грамотрицательные бактерии. Среди энтеробактерий наиболее значимым
возбудителем является Klebsiella pneumoniae, этиологическая роль которой
повышается при тяжелом сахарном диабете и у лиц с алкоголизмом.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить
этиологию
возбудителей
внебольничных пневмоний
у
пациентов, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной
терапии и эпидемиологические особенности заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В настоящее ретроспективное исследование было включено 233
пациента в возрасте от 15 лет до 91 года с основным клиническим диагнозом
«Внебольничная пневмония», находившихся на лечении в отделении
реанимации
и
интенсивной
терапии
в
одном
из
12
учреждений
здравоохранения г. Минска за период с марта 2009 года по май 2011 года.
Средний возраст исследуемых лиц – 48,8±2,4 лет, из них 70,4% составляли
мужчины.
Основной клинический диагноз устанавливался на основании наличия
пневмонической
клинических
инфильтрации
признаков
и
при
лучевом
лабораторных
исследовании
данных.
легких,
Материалом
для
микробиологического исследования служили мокрота – в 85,4% случаев,
бронхиальный аспират – в 12,9% случаев, плевральная жидкость – в 1,7%
случаев. Идентификация и определение чувствительности выделенных
микроорганизмов
к
антимикробным
препаратам
определялась
в
микробиологической лаборатории на базе ГУ «Минский городской центр
гигиены
и
эпидемиологии»
с
использованием
автоматического
бактериологического анализатора VITEK 2 (bioMerieux, France).
В зависимости от возраста все пациенты с внебольничной пневмонией
были разделены на 4 группы. В I группу были включены 45 пациентов
(19,3%) в возрасте 15–29 лет, во II группу вошли 66 человек (28,3%) – 30–49
лет, III группу составили 78 пациентов (33,5%) – 50–69 лет, IV группу – 31
человек (13,3%) в возрасте старше 70 лет.
На следующем этапе исследования для установления различий в
частоте встречаемости возбудителей внебольничной пневмонии (Klebsiella
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenza) между исследуемыми группами был применен хи-квадрат (χ2).
Обработка данных и анализ результатов исследования были проведены
с использованием программы Microsoft Excel (Microsoft®, США) и Statistica
6.0 (StatSoft®, США). Статистически достоверными признавались результаты,
при значении р<0,05 и мощности критерия (Мк), превышающей 80%.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В
ходе
преобладающими
проведенного
исследования
возбудителями
было
внебольничной
установлено,
пневмонии
у
что
лиц,
госпитализированных в ОРИТ, были Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus
aureus, составившие соответственно 61,8% (144 из 233) и 34,8% (81 из 233) от
всех выделенных штаммов (рис. 1).
2,6%
0,9%
34,8%
61,8%
S treptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
S taphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Рисунок 1 – Этиологическая структура внебольничных пневмоний,
потребовавшая госпитализации взрослых пациентов в ОРИТ за 2009–2011 гг.
Нами было проанализировано соотношение возбудителей ВП в
различных возрастных группах. В I группе распределение этиологически
значимых агентов было следующим: Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus
aureus, сохраняли лидирующие позиции и составили соответственно 42,2% и
55,6% от всех выделенных штаммов, вклад других возбудителей был менее
выраженным (Streptococcus pneumoniae – 2,2% от всех выделенных
штаммов).
Во
II
группе
у
пациентов
регистрировались
ВП,
где
этиологический спектр был представлен K. pneumoniae – в 50% от всех
выделенных агентов, S. aureus – 42,4%, S. pneumoniae – 6,1%, H. influenzae –
1,5% от всех выделенных штаммов. В III группе, следует отметить,
превалирование K. pneumoniae – в 82,1% от всех выделенных агентов, другие
возбудители ВП реже встречались: S. aureus – в 15,4%, S. pneumoniae и
H. influenzae – в 1,3% от всех выделенных штаммов. Среди пациентов IV
группы были выявлены K. pneumoniae – в 71% и S. aureus – в 29% от всех
этиологически значимых агентов. Статистически достоверные различия в
частоте встречаемости выявленных возбудителей внебольничной пневмонии
между исследуемыми группами были установлены для Klebsiella pneumoniae
(χ2=26,0; р<0,0001) и Staphylococcus aureus (χ2=23,9; р<0,0001). Различия в
распределении Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae между
изучаемыми группами пациентов с ВП, госпитализированных в ОРИТ, не
имели статистической значимости (χ2=4,3; р=0,31 и χ2=1,1; р=0,99,
соответственно).
Была
изучена
микроорганизмов
к
чувствительность
антибактериальным
включенных
препаратам
в
исследование
in
vitro.
Из
исследованных изолятов K. pneumoniae к амикацину были чувствительны –
55,2%, к цефтриаксону – 53,7%, к ципрофлоксацину – 60,0%, к имипенему –
94%, к меропенему – 75,5%, к пиперациллину/тазобактаму – 93,8%.
Все изученные штаммы Streptococcus pneumoniae были чувствительны
к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефотаксиму, цефтриаксону,
имипенему, левофлоксацину, офлоксацину, линезолиду и ванкомицину.
Клинические изоляты Haemophilus influenzae были абсолютно чувствительны
к амоксициллину/клавуланату, ампициллину, цефтриаксону, цефотаксиму и
офлоксацину.
Среди
изолятов
к
амикацину
были
чувствительны
85,7%,
к
азитромицину – 50%, к кларитромицину – 42,9%, к гентамицину – 51,4%, к
левофлоксацину – 45%, к линкомицину – 50%. К ванкомицину были
чувствительны все протестированные изоляты S. aureus.
Данные
литературы
по
структуре
возбудителей
тяжелой
внебольничной пневмонии, полученные на основе микробиологического
исследования клинических образцов (мокрота, кровь, бронхоальвеолярный
лаваж и т.д.) показывают, что наиболее частым возбудителем при тяжелой
ВП установленной этиологии оказывается Streptococcus pneumoniae, и
отличаются от результатов нашего исследования [1, 5, 12]. Haemophilus
influenzae
является
вторым
по
частоте
этиологическим
агентом
внебольничной пневмонии и некоторые авторы отмечают этот патоген в
этиологической структуре тяжелой пневмонии [1, 3, 5]. Клиническое
значение
Staphylococcus
aureus
при
ВП
определяется
несколькими
факторами: высокой частотой выявления данного возбудителя и профилем
резистентности к антибактериальным препаратам [1]. По данным С.В.
Яковлева, в 46% случаев стафилококковой пневмонии наблюдается тяжелое
течение. Роль этого агента в развитии ВП возрастает у пожилых, лиц,
злоупотребляющих алкоголем, внутривенными наркотиками [5]. PierreFrancois Laterre et al. выявили, что в 26,1% случаев тяжелая пневмония
обусловлена Streptococcus pneumoniae [13]. F. Paganin et al. в своем
исследовании указывают на достоверно более высокую летальность от
тяжелой внебольничной пневмонии, ассоциированной с K. pneumoniae [1].
Роль бактериальных возбудителей, таких как Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae в
этиологии внебольничной пневмонии тяжелого течения подтверждают
и
данные многочисленных наблюдений других авторов [1, 5, 14–16]. Так,
например, в исследовании, проведенном в г. Смоленске и в г. Ярцево
Смоленской области с июня 2005 года по декабрь 2007 года этиология ВП
была установлена у 52 пациентов. Преобладающими агентами пневмонии
были K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae и E. coli, они
составили 31,4%, 28,6%, 12,9%, 11,4% и 10,0% от всех выделенных штаммов
соответственно.
Среди
представителей
семейства
Enterobacteriaceae
безусловным лидером как в Смоленске, так и в Ярцево была K. pneumoniae. В
Смоленске существенное место в структуре возбудителей занимали S.
pneumoniae и H. influenzae (22,5% и 17,5% соответственно). В Ярцево
преобладающим микроорганизмом был S. aureus (53,3%), ни в одном из
образцов не обнаруживался S. pneumoniae, а на долю H. influenzae
приходилось всего лишь 3,3%. В работе, представленной C.L. Wu et al.,
наиболее частыми возбудителями тяжелой ВП у пациентов, не ответивших
на стартовую антибактериальную терапию и нуждающихся в ИВЛ, являлись
Klebsiella pneumoniae (25%) и Pseudomonas aeruginosa (22,5%) [1].
Антибактериальная
терапия
тяжелой
внебольничной
пневмонии
должна быть строго программируемой, так как неадекватное лечение на
первом этапе существенно ухудшает прогноз пациентов. Выбор режима
антибактериальной терапии на первом этапе основан на эмпирическом
подходе до уточнения этиологии заболевания, так как 8-часовая задержка с
назначением
антибиотиков
приводит
к
достоверному
увеличению
летальности [1]. Антибиотикорезистентность является растущей проблемой,
особенно
в
странах
Западной
Европы
актуальна
резистентность
пневмококков к макролидам, а также появление и распространение
фторхинолонорезистентных штаммов S. pneumoniae [17, 18]. В большинстве
зарубежных
исследований
пенициллино-резистентных
показаны
различия
Streptococcus
в
частоте
pneumoniae.
В
выявления
Российской
Федерации, согласно результатам многоцентрового исследования ПЕГАС,
бета-лактамные антибиотики сохраняли высокую активность в отношении
пневмококков:
в
2004-2005
гг.
резистентными
к
пенициллину,
амоксициллину/клавуланату, цефтриаксону и цефотаксиму были 8,1%, 0,3%,
0,3%,
2%
штаммов,
антибиотиков,
то
соответственно
для
[1].Что
европейских
касается
стран
β-лактамных
существует
проблема
резистентности H. influenzae и Moraxella catarrhalis к аминопенициллинам, а
также распространение полирезистентных штаммов Staphylococcus aureus
[17, 18]. Исследование PROTEKT показало, что распространение беталактамаза-продуцирующих
штаммов
Haemophilus
influenzae
в
мире
колеблется от 7,1% в Восточной Европе до 27,7% в Австралии. В Российской
Федерации устойчивость к ампициллину среди H. influenzae, выделенных в
рамках исследования ПЕГАС составило 6% [1]. Наибольшую активность in
vitro в работе российских авторов в отношении K. pneumoniae проявляли
амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III–IV поколений, фторхинолоны
и карбапенемы. Среди 20 выделенных штаммов S. aureus 2 являлись
устойчивыми к оксациллину; наиболее высокую активность в отношении
стафилококков демонстрировали ко-тримоксазол, ванкомицин, линезолид,
фузидиевая кислота и клиндамицин. Штаммы
S. pneumoniae были
чувствительны ко всем протестированным антибиотикам. Наиболее высокую
активность против H. influenzae проявили цефалоспорины III–IV поколений и
фторхинолоны [1].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В рамках данного исследования выявлена роль бактериальных
возбудителей в развитии тяжелой внебольничной пневмонии среди взрослых
пациентов, госпитализированных в ОРИТ. Наиболее значимыми агентами,
обуславливающими развитие заболевания были Klebsiella pneumoniae и
Staphylococcus aureus 61,8% и 34,8% от всех выделенных штаммов
соответственно. Однако в настоящее время получает все большее значение
проблема резистентности данных микроорганизмов к антибактериальным
препаратам. Таким образом, учитывая тот факт, что выбор режима
антимикробной
химиотерапии
почти
всегда
является
эмпирическим,
назначение антибиотиков должно основываться на спектре наиболее
вероятных возбудителей и локальных данных по их чувствительности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванчик
Н.В.
и
др.
Антибиотикорезистентность
возбудителей
фатальных внебольничных пневмоний у взрослых // Клиническая
микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2008. – Т.10, №4. –
С.368–380.
2. Чучалин
А.Г.
и
др.
Пневмония.
–
М.: ООО
«Медицинское
информационное агенство», 2006. – 464 с.
3. Сачек
М.М.
Внебольничные
пневмонии:
актуальные
вопросы
диагностики и антимикробной терапии // Лечебное дело. – 2010. – №2.
– С.47–55.
4. Ноников В.Е. Пневмонии у лиц старше 60 лет: диагностика и лечение //
Фарматека. – 2010. – №11. – С.38–41.
5. Яковлев С.В. Позиции левофлоксацина в антибактериальной терапии
тяжелой внебольничной пневмонии // Русский медицинский журнал. –
2010. – Т.18, №3. – С.3–7.
6. Козлов Р. С. Пневмококки: уроки прошлого – взгляд в будущее. –
Смоленск: МАКМАХ, 2010. – 128 с.;
7. Feikin D.R. et al. Mortality from invasive pneumococcal pneumonia in the
era of antibiotic resistance, 1995-1997 // American Journal Public Health. –
2000. – Vol. 90. – P.223–229.
8. Restrepo M.I. et al. A comparative study of community-acquired pneumonia
patients admitted to the Ward and the Intensive Care Unit. – Chest. – 2010.
– Vol.137. – P.552–557.
9. Muller B. et al. Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and
laboratory parameters in community-acquired pneumonia // BMC Infectious
Diseases. – 2007. – Vol. 7. – P.10.
10. Graffelman A.W. et al. Can history and exam alone reliably predict
pneumonia? // Journal of Family Practice. – 2007. – Vol. 56. – P.465–470.
11. Madhi S.A. et al. World Health Organization definition of “radiologicallyconfirmed pneumonia” may under-estimate the true public health value of
conjugate pneumococcal vaccines // Vaccine. – 2007. – Vol. 25. – P.2413–
2419
12. Биличенко Т.Н., Райчева М.В. Тяжесть течения внебольничной
пневмонии и возраст больного // ХХ Национальный конгресс по
болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса, 16-19 ноября
2010 года, Москва; под ред. А.Г.Чучалина. – М.: «ДизайнПресс»,
2010. – С.248–249
13. Laterre P.-F et al. Severe Community-Acquired Pneumonia as a Cause of
Severe Sepsis: Data From the PROWESS Study // Critical Care Medicine. –
2005. – Vol.33, №5. – P.952–961.
14. Трисветова Е.Л. Внебольничная пневмония: диагностика, лечение,
профилактика,
дифференциальный
диагноз:
методические
рекомендации. – Мн.: Ковчег, 2011. – 47 с.
15. Саперов В.Н. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у
взрослых:
сравнительный
анализ
российских,
европейских
и
американских рекомендаций // Новые Санкт-Петербургские врачебные
ведомости. – 2010. – №1. – С.18–29.
16. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония //
Русский медицинский журнал – 2001. – [Электронный ресурс]. – Режим
доступа: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=2179. – Дата доступа:
14.11.2011.
17. Thiem U. et al. Elderly patients with community-acquired pneumonia:
optimal treatment strategies. // Drugs Aging. – 2011. – Vol.28, №7. –
P.519–537.
18. Welte T. et al. Clinical and economic burden of community-acquired
pneumonia among adults in Europe // Thorax. – 2010. – [Electronic
resource].
–
Mode
of
access:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/20729232. – Date of access: 14.11.2011.