инфекционный контроль роль микробиологических лабораторий

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ
РОЛЬ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ
ЛАБОРАТОРИЙ
Научно-исследовательский институт
антимикробной химиотерапии
Смоленская государственная медицинская академия
О.И.Кречикова
Москва, 2 октября 2013 г.
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ – ЭТО…
Клинически и лабораторно подтвержденная инфекция, не
существовавшая и не находившаяся в периоде инкубации при
поступлении больного в стационар и развившаяся не ранее,
чем через 48 ч от момента госпитализации
ПОНИМАНИЕ ПРОБЛЕМЫ НИ
 НИ были, есть и будут регистрироваться
во ВСЕХ СТАЦИОНАРАХ
 Система ИК МОЖЕТ снизить частоту НИ
в среднем на 32%1 а еѐ отсутствие повышает НИ на 18%
Haley R.W., e.a. Amer. J. Epidemiol., 1985;13:97-108
ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ (ИК)
 Постоянное эпидемиологическое наблюдение внутри
лечебно-профилактических учреждений с
эпидемиологическим анализом результатов этого
наблюдения и проведение на основе
эпидемиологической диагностики эффективных
целенаправленных мероприятий для повышения
качества медицинской помощи
ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ
1. Поддержка со стороны администрации ЛПУ,
зав. отделениями, хирургов, медсестер
и всего персонала
2. Создание команды квалифицированных специалистов по
ИК:
микробиолог
Клинический фармаколог
СИСТЕМА ИК
Лечащий врач
эпидемиолог
ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ
Виды контроля
 Активное эпидемилогическое наблюдение (оценка
состояния пациента с помощью команды: лечащий
врач, эпидемиолог, клинический фармаколог,
клинический микробиолог) …..
 Пассивное (текущее) эпидемиологическое
наблюдение - анализ результатов микробиологических
исследований, позволяющий выявить тенденции
развития антибиотикорезистентности
ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ
 Анализ результатов микробиологических исследований
неотъемлемая часть эпиднаблюдения
но…
чувствительность (81%) и специфичность (98%) лабораторнооснованного метода зависят от:
- качества образцов, направляемых в лабораторию
- количества образцов, поступающих из отделений
Broderick A., et al. Am.J.Epidemiol. 1990., 131:734-742
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ В РОССИИ ( I )
 Недопонимание роли организации инфекционного контроля
в снижении заболеваемости НИ
 Отсутствие методологии организации программы ИК
 Большое количество сложных неработающих нормативных
документов
Stratchounski L.S., e.a. J HOSP INFECT 2001; 49(3):163-6.
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ В РОССИИ ( II )
 Административная система регистрации НИ, основанная на
наказании
 Несовершенство материально-технического обеспечения
медицинской помощи
 Недопонимание роли микробиологической службы
клинической практики
в
 Отсутствие стандартов микробиологического
обследования больных
Stratchounski L.S., e.a. J HOSP INFECT 2001; 49(3):163-6.
ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ
Существующие проблемы внедрения системы ИК
повышают роль
пассивного эпидемиологического наблюдения за
возможными возбудителями ИЗ, тенденциями развития
антибиотикорезистентности, появлением новых
механизмов резистентности.
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАССИВНОГО ИК
ШАГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ
1. Повышение квалификации микробиологов
Знание микробиологом
 Эпидемиологии НИ (этиологии)
 Эпидемиологии резистентности микроорганизмов и
современных тенденций распространения
 Механизмов действия, механизмов резистентности
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ НИ В РОССИИ
РЕВАНШ 2006-07: 3046 штаммов
S. aureus
Enterococcus spp
19,3%
34,5%
Enterobacteriaceae
.
5,6%
39,6%
ГНБ
Из коллекции лаборатории антибиотикорезистентности
Зав.лаб.М.В. Эйдельштейн
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫХ
БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НИ
Грам(+)

Staphylococcus aureus

Enterococcus spp.
Грам(-)

Enterobacteriaceae

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter spp.
ГРАМ(-) БАКТЕРИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ
 Увеличение доли инфекций (особенно нозокомиальных),
вызванных Грам(-) возбудителями
 Быстрый рост резистентности Грам(-) возбудителей во всем
мире
 Появление суперрезистентных (XDR) и панрезистеных (PDR)
штаммов
ДИНАМИКА РЕЗИСТЕНТНОСТИ* К ЦС III-IV У
ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НИ В ОРИТ
NPRS 1998-99 (n=1524)
РЕВАНШ 2006-07 (n=566)
РЕЗОРТ 2002-04 (n=1373)
% 100
82,7
80
68,4
67,0
56,9
60
38,1
36,3
40
23,3
20
17,4
7,9
0
Цефтазидим
* нечувствительные штаммы
Цефотаксим
Цефепим
Из коллекции лаборатории антибиотикорезистентности
Зав.лаб.М.В. Эйдельштейн
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (I+R) К ЦС III В ЕВРОПЕ* И РОССИИ**
E. coli
K. pneumoniae
67,4%
89,4%
ESBL+
ESBL+
* EARS surveillance data, 2010 (http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net
)
** Данные исследования «РЕВАНШ», нозокомиальные штаммы, 2006-08 (Sukhorukova et al,
ECCMID 2010, P716)
ПРИОБРЕТЕННЫЕ КАРБАПЕНЕМАЗЫ ГРАМ(-) БАКТЕРИЙ
 Продукция карбапенемаз является наиболее эффективным, но не
единственным механизмом резистентности к карбапенемам у Грам(-)
бактерий
 Металло--лактамазы (MBL):
 Класс B: VIM, IMP, NDM, SPM, GIM, SIM, AIM, KHM, TMB, DIM
 Сериновые карбапенемазы:
 Класс A: KPC, GES, NMC, SME
 Класс D: группа OXA-48 (Enterobacteriaceae)
+ группы OXA-23 / -40 / -58 / -143 (Acinetobacter spp.)
 Разнообразие усложняет детекцию!
Из коллекции лаборатории антибиотикорезистентности
Зав.лаб.М.В. Эйдельштейн
СЛУЧАИ ВЫЯВЛЕНИЯ КАРБАПЕНЕМ-НЧ ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ
В РОССИИ

Первый штамм E. coli VIM-4 выделен в Москве в 2006 г.*

В 2009-11 гг. (вне рамок многоцентровых исследований) в лабораторию НИИАХ
поступило 63 изолята K. pneumoniae,
1 E. aerogenes и 1 S. marcescens нечувствительных к карбапенемам, из 9
стационаров Москвы, Новосибирска, Краснодара, Тюмени, Екатеринбурга,
Калуги, Смоленска и Ярославля

Большинство изолятов выделено во время «локальных вспышек»

Основной механизм резистентности – утрата порина (OmpK36) + продукция
CTX-M ESBL**

Распространение OXA-48-продуцирующих K. pneumoniae
в стационарах Москвы (n=27), Калуги (n=2), Ярославля (n=4) и Смоленска
(n=1)***

Появление NDM-продуцирующих K. pneumoniae (n=16) в Санкт-Петербурге в
2012 г.
*Shevchenko, et al., Clin Microbiol Infect. 2012. 18: E214-7.
**Chudackova, et al., P740. 21st ECCMID/27th ICC, 2011
***Sukhorukova, et al., R2508. 22nd ECCMID, 2012
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАССИВНОГО ИК
ШАГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ
2. Внедрение в работу лабораторий фенотипических методов
определения клинически значимых механизмов
резистентности – продукции БЛРС, карбапенемаз,
металлобета-лактамаз, метициллинрезистентности
стафилококков
ФЕНОТИПИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ МЕХАНИЗМОВ
РЕЗИСТЕНТНОСТИ
 Enterobacteriaceae
ESBL подтверждающие тесты
Метод «двойных дисков»
Используемые диски с ЦС:
E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis:
CAZ-30, CTX-30
Enterobacter, Citrobacter, Serratia,
Morganella, Providencia:
CAZ-30, FEP-30
K.oxytoca, P.vulgaris, P.penneri,
C. koseri:
CAZ-30
ФЕНОТИПИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ МЕХАНИЗМОВ
РЕЗИСТЕНТНОСТИ
 Enterobacteriaceae
KPC cкрининг и подтверждение фенотипическими тестами
продукции карбапенемаз класса А
MEM
Выявление карбапенемаз
класса А
 Модифицированный «Hodge»
тест - тест «клеверного листа»
тестируемые
культуры
E. coli ATCC 25922
1:10 0,5 McFarland
ФЕНОТИПИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ МЕХАНИЗМОВ
РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa
MBL Скрининг и подтверждение фенотипическими тестами
продукции карбапенемаз
Выявление металлобета-лактамаз
класса В
MBL+
IMP
MEM
EDTA
MBL* – оценка синергизма с ЭДТА
или ДПК
(двойные, комбинированные диски,
E-тесты
CAZ
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИК
ШАГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ
3. Оснащение микробиологических лабораторий
оборудованием и расходными материалами,
расширяющими возможности лабораторий по
микробиологической диагностике НИ, выделению,
идентификации М.О., выявлению механизмов Р….
4. Оснащение лабораторий компьютерными
программами!!!
ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ АВТОМАТИЗИРОВАННЫХ
СИСТЕМ С ПРОГРАММНЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ
 Экспертная оценка антибиотикограмм МО
 Характеристика циркулирующей популяции госпитальных
микроорганизмов
 Изучение эпидемиологии резистентных штаммов
 Идентификация ВБИ (вспышек)
 Помощь в выборе А/Б препарата
 …….
ЭКСПЕРНАЯ ОЦЕНКА АНТИБИТИКОГРАММ
ХАРАКТЕРИСТИКА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ ПОПУЛЯЦИИ МО
СОКБ, 2013, 1квартал
Отделение урологии
А/Б РЕЗИСТЕНТНОСТЬ !
ЧТО ДЕЛАТЬ?
А/Б РЕЗИСТЕНТНОСТЬ! ЧТО ДЕЛАТЬ?
А/Б РЕЗИСТЕНТНОСТЬ! ЧТО ДЕЛАТЬ?
Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека:
- рассмотреть вопрос о разработке методологии выявления и
регистрации внутрибольничных инфекций;
- рассмотреть вопрос об обязательной регистрации инфекционных
болезней, вызванных наиболее опасными множественно устойчивыми
бактериями
Из решения Экспертного совета по здравоохранению при Комитете
Совета Федерации по социальной политике от 22 ноября 2012 г.
А/Б РЕЗИСТЕНТНОСТЬ! ЧТО ДЕЛАТЬ?
Органам управления здравоохранением субъектов
- Разработать комплекс мероприятий по профилактике резистентности
МО к А/Б , в том числе - целевых программ
- Создать референтные лаборатории по наблюдению за распространением
резистентности к А/Б (на базе одного из ведущих учреждений региона с
финансированием из фондов обязательного медицинского страхования
-
Принять меры по оснащению микробиологических лабораторий
современным оборудованием, в том числе и для проведения молекулярных
исследований (по возможности)
Из решения Экспертного совета по здравоохранению при Комитете
Совета Федерации по социальной политике от 22 ноября 2012 г.
СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ