Инвазивные микозы у пациентов с тяжелым

Инвазивные микозы у
пациентов с тяжелым сепсисом
Клинические случаи.
Насер Н.Р.
Доцент кафедры хирургических инфекций СЗГМУ им. И.И.
Мечникова, научный сотрудник отделения хирургических
.
инфекций, НИИ СП им И.И. Джанелидзе, к.м.н
Актуальность
§ высокая частота возникновения !?
§ высокая летальность:
-  общая летальность 27-99%
-  атрибутивная летальность 25-49%
§ частые диагностические и
лечебные ошибки
§ значительная стоимость лечения
Наиболее значимые возбудители
нозокомиальных инфекций (NNIS 1980-1992)
Возбудитель
Частота, %
внутрибольничных
инфекций
Enterobacteriacea
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
CNS
Грибы
У нас ?
34,4
30,1
28,7
19,1
17,1
Возбудители сепсиса
Martin et al Epidemiology of sepsis in
USA. NEJM 2003; 338: 1546-54
Отделения реанимации и интенсивной хирургии (НИИ
СП, 2007г.)
7%
17%
Грам(-)
7%
30%
E.coli
4%
3%
3%
2%
Pseudom onas aeruginosa
Enterobacter
Acinetobacter
Proteus
Staph.aureus
Enterococcus
1%
3%
CNS
17%
6%
7%
Грам(+)
Klebsiella pneum onia
Strept.viridans
Candida
прочие
нет роста
Cтатистика НИИ СП:
•  2008г. – 6 Candida albicans (кровь)
•  2009г. – 5 Candida albicans (кровь)
Структура возбудителей сепсиса в
ОРИТ НИИ СП, 2014г
8%
9%
13%
21%
20%
14%
75% - Грамотрицательная флора
Enterococcus faecium
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosae
Kl.pneumoniae
Acinetobacter baumanii
E.coli
Staph.aureus
Enteroccocus spp.
Шляпников С.А., Насер Н.Р.c соавт. // Инфекции в хирургии.- 2014
Анализатор культур крови BacT/ALERT
Автоматизированная система Vitek-2идентификация всех клинически значимых
бактерий и грибов и определение их
чувствительности к антибиотикам
• 
Минимальное время до получения результата: 5 ч, максимальное: 15 ч
WHONET - 2009г., кровь, все отделения
Код
Mикроорганизм
aba
Acinetobacter baumannii
alw
Кол-во изолятов
Кол-во Пациентов
35
35
Acinetobacter lwoffii
1
1
bca
Moraxella (Branh.) catarrhalis
3
3
bsa
Streptococcus, beta-haem. Group A
2
2
bsb
Streptococcus, beta-haem. Group B
1
1
cal
Candida albicans
5
5
eae
Enterobacter aerogenes
1
1
ecl
Enterobacter cloacae
4
4
eco
Escherichia coli
12
12
en-
Enterobacter sp.
2
2
ent
Enterococcus sp.
25
24
kox
Klebsiella oxytoca
2
2
kpn
Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae
25
24
mo-
Moraxella sp.
1
1
pae
Pseudomonas aeruginosa
32
32
pmi
Proteus mirabilis
2
2
ps-
Pseudomonas sp.
1
1
sau
Staphylococcus aureus ss. aureus
73
70
scn
Staphylococcus, coagulase negative
11
11
sep
Staphylococcus epidermidis
1
1
shl
Staphylococcus haemolyticus
6
6
Статистика:
2012 год,
ОРИТ 5 (+) посев крови
с выделением грибов
рода Кандида !
1- C.glabrata (bracarensis)- SDD –флуко, S
вори,
1- C.parapsilosis - S вори, S –флуко,
2 – С.albicans - S
1- C.famata (клинический случай) - R –
флуко
Статистика АИР №5 к 2015г.:
≈ 1-2 пациента с подтвержденным
инвазивным кандидозом/год
(1 сл.- 6 мес, 14+45 сут АМТ;
2 сл. – 3,5 мес, 30+14 сут АМТ)
много/мало ???
Кандидемия 2015
24.11.15. – 3180 посевов крови:
Всего: 51 случай кандидемии. 1,6% высеваемость
грибов.
2012/2013 («Крит») – 10/12 случаев кандидемии в
год
Candida albicans – 17
Candida parapsilosis – 1
Candida famata – 2
Candida lusitaniae – 1
Candida krusei -1
Candida spp. (ДДМ) – 30
Статистика: 2015г. – 51 кандидемия/3180= 1,6%
1. Candida albicans – 17: 1 штамм устойчив к флуконазолу и 1 штамм с
промежуточной чувствительностью, остальные 15 – чувствительны к
флуконазолу.
2. Candida parapsilosis, Candida famata и Candida lusitaniae – все
чувствительны к флуконазолу.
Candida krusei – устойчива к флуконазолу, чувствительна к
амфотерицину.
Candida spp. (ДДМ) – 30: 3 штамма чувствительны и 2 штамма с
промежуточной чувствительностью к флуконазолу; из 25 резистентных
к флуконазолу штаммов 1 был резистентен и 2 были с промежуточной
чувствительностью к Амфотерицину В.
чувствителные к
флуконазолу
43%
51%
6%
с промежуточной
чувствительностью к
флуконазолу
резистетные к
флуконазолу
Чувствительность основных возбудителей кандидоза к
противогрибковым препаратам
Ч – чувствительность > 75% исследованных изолятов
Ч-ДЗ – дозозависимая чувствительность >5% исследованных изолятов
Р – резистентность >5% исследованных изолятов
23 % - штаммов Candida ssp в ОРИТ – не чувствительны к
флуконазолу! *
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИКОЗОВ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Российские рекомендации Издание
второе, дополненное и переработанное Москва 2015
* N.Klimko 2015
Высокая частота возникновения:
причина «новый пациент» ?
- Увеличение количества пациентов, входящих в группу
риска (иммуносупрессивная, цитостатическая
терапия, терапия глюкокортикоидами)
- Высокотехнологичная медицина критических
состояний
Инвазивные микозы, факторы риска в
ХОРИТ:
ü Пребывание в ОРИТ более 3-х дней
ü Перфорация или хирургия ЖКТ
ü Инфицированный панкреонекроз
ü Тяжелое состояние больного
ü Сахарный диабет
ü Антибиотики широкого спектра действия
(14 дней)
ü Центральный венозный катетер
ü Полное парентеральное питание
ü Стероиды, иммуносупрессоры
Н.Н.Климко,2008г
«Микозы:диагностика и лечение»
Инвазивный кандидоз в ОРИТ
Факторы риска - 1
ЦВК Антибиотики ИВЛ
APACHE–II-13,SOFA–6
ХирургическоелечениеилиперфорацияЖКТ
Панкреатит
ППП
Новообразования
ХПН
Диагностика и лечение микозов в ОРИТ Российские рекомендации Москва 2015
Инвазивные микозы
факторы риска
Больные с нейтропенией
• 
• 
• 
• 
• 
Новообразования
Цитостатики
Трансплантация КСК
Антибиотики ш/с
в/в катетеры
Больные без
нейтропении
•  Абдоминальная
хирургия
•  в/в катетеры
•  Антибиотики ш/с
•  Иммуносупрессия,
СПИД
•  Острая почечная
недостаточность
Препараты выбора для антифунгальной
профилактики в ХОРИТ
•  Флуконазол в дозе 400 мг
•  альтернатива – Эхинокандин.
Показана: при наличии факторов риска ИМ и в
отделениях с высокой частотой ИМ
Диагностика и лечение микозов в ОРИТ Российские рекомендации
Москва 2015
ИК Факторы риска 2 - общие
Если госпитализированные пациенты подвергаются воздействию двух или более
факторов риска кандидемии, вероятность инфекции возрастает1
Факторы риска кандидемии у госпитализированных пациентов
Антибиотики широкого спектра
Общее парентеральное питание (ОПП)*
действия*
Кортикостероиды
Нейтропения (<500/мм3)
Возраст
Химиотерапия*
Злокачественные опухоли
Хирургическая операция (на желудочнокишечном тракте)*
Механическая вентиляция
Почечная недостаточность/гемодиализ*
Колонизация* 2 и более
нестерильных в норме локусов
Угнетение функции желудка
Нарушение питания
Постоянные катетеры
Центральный венозный катетер
Преобразователь давления
Противогрибковая профилактика3
Инфекция, вызываемая Candida
parapsilosis5
Тяжесть заболевания на момент
первичного обследования
Пребывание в больнице или ОРИТ
Ранее существовавшая кандидурия4
Вес при рождении6
*Независимые факторы риска 1
1. Pfaller MA, et al. Clin Microbiol Rev 2007;20(1):133–163. 2. Bassetti M, et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2006;4(5):875–885. 3. Caggiano G, et al. Mycoses
2007;51:123–128. 4. Dimopoulos G, et al. Crit Care Trauma 2008;106(2):523–529. 5. Marchena-Gomez J, et al. World J Surg 2009 [Epub ahead of print]. 6. Saiman L, et al.
Padiatr Infect Dis J 2000;19:319–324
Показания для назначения противогрибковой
терапии
1. Признаки ССВР, СМОД без положительной
динамики от проводимой адекватной
антибактериальной терапии…………
2. Высокий риск инвазивного микоза (по шкале
С.León более 3 баллов при индексе
колонизации более 0,5*).
3. Выделение Candida tropicalis из любых сред.
4. Выделение культуры Candida spp. из крови.
5. Выделение Candida spp. из стерильных
биологических сред организма.
6. Выделение Candida spp. из (ожоговых) ран.
Шкала С.León (2009)
Показатель
Полное парентеральное питание
Колонизация Candida нескольких локусов
1
1
1
Тяжелый сепсис
2
Операции
* - Индекс колонизации (ИК) – отношение количества
локусов с Candida spp к общему числу исследованных
локусов
Эмпирическая антифунгальная терапия
инвазивного кандидоза
Показания к терапии
нет лабораторного подтверждения
кандидоза
Сочетание следующих признаков:
+ ССВР
1. Лихорадка неясной этиологии продолжительностью
более 4–6 сут, резистентная к адекватной терапии а/б
широкого спектра действия
2. Наличие двух и более факторов риска развития
инвазивного кандидоза
- ЦВК
- хирургическое вмешательство на органах брюшной полости
- выраженный мукозит
- полное парентеральное питание
- применение ГКС или иммуносупрессантов
Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии Российские рекомендации Издание второе, дополненное и
переработанное Москва 2015
Эмпирическая антифунгальная терапия
инвазивного кандидоза
Препараты выбора:
• анидулафунгин в/в 200 мг в 1-й день, затем
100 мг/сут (С II)
• каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем 50 мг/
сут (С II)
• микафунгин в/в 100 мг/сут (С II)
Альтернативные препараты:
• флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й день,
затем
6 мг/кг/сут (С II).
•  амфотерицин (лк) В в/в 5 мг/кг/сут
Механизмы этиопатогенеза кандидоза
•  Эндогенный путь (интестиногенная
транслокация)
•  Экзогенный путь инфицирования грибами
(особенно это касается не C.albicans, а
других видов – C.parapsilosis, C.glabrata,
C.crusei, C.lusitaniae).
Почти у 40% здорового персонала хурургических ОРИТ с рук
выделяют различные штаммы грибов Candida.
Парентеральное питание - риск инфицирования C.parapsilosis.
1. Противогрибковые препараты !
2. Система инфекционного контроля!!
3. Уменьшение факторов риска!!!
Стояние дренажей
и в/в катетеров
строго по показаниям, ↓
колонизации
Диагностика инвазивного кандидоза
Клиника, рентген и КТ признаки неспецифичны !!!
Низкая частота выделения Candida spp:
Методы диагностики:
• повторные посевы крови на специализирован-
ные среды (Сабуро, сусло-агар);
• посев дистального фрагмента внутрисосудистого
катетера;
• микроскопия и посев биосубстратов (материал из
зева, моча, отделяемое из дренажей и ран) для
определения степени поверхностной колонизации;
• микроскопия, посев, гистологическое исследование биопсийного материала;
• обязательное определение вида возбудителя,
выявленного при посеве любого стерильного
в норме биосубстрата, и его чувствительности
к флуконазолу in vitro;
• определение маннана и антиманнановых антител
в сыворотке крови;
• КТ или рентгенография легких;
• КТ или УЗИ брюшной полости;
• офтальмоскопия с расширением зрачка;
• чреспищеводная эхокардиография;
• биопсия очагов поражения.
Инфекция?
Колонизация?
Клинический случай № 1
Клинический случай 1.
Пациентка К.56 лет.
2006г.- тотальная колэктомия (хрон.копростаз, кал.пролежни
толстой к-ки)
05.2011г.-резекция сигмовидной к-ки. В п/о периоде:
формирование наружных высоких губовидных тонкокишечных
свищей. Состояние тяжелое, энтеральная недостаточность.
07.09.11г.-операция устранения тонкокишечных свищей (резекция
части тонкой к-кии ушивание свищей, наложение первичного
энтероэнтероанастомоза).
12.09.11г.- релапаротомия (несостоятельность ЭЭА и перфорация
острой язвы тонкой к-ки).
14,09.,19.09.,21.09.,23.09.,24.09.,26.09.- релапаротомии
(перфорации острых язв). Сформирована лапаростома.
Д-з: третичный перитонит.
АБТ:
1) 07.09.11.-12.09.11.-цефтриаксон+метро
2) 14.09.-19.09. – пефлоксацин
3) 20.09.-сульцеф+ванкомицин+дифлазон
(0,2х1) + парентеральное питание
-20.09. – Ac.baum., Pr.mir. (S-ц/сульб.)
•  22.09.: Т-38,5оС,
4) тиенам+ванкомицин+дифлазон
26.09.- состояние тяжелое, ПКТ – 0,29, Т-37,5,
Л-6,4, п/я-14, Ps-110.
•  29.09., 05.10.- моча – Сandida, 104.
•  30.09.- Т-39оС.
•  10.10.-24.10.- АИР № 2, Т-37,7.
АБТ: ванкомицин+амикацин+дифлазон+ПЭП.
•  13.10.-АБТ: гентамицин
•  27.10.- Т-39оС. ССВР: тиенам+ванкомицин
+дифлазон 0,4.
Посевы: Ac.baum., Kl.pneum., Staph.aureus,
E.faecalis.
•  Состояние стабильно тяжелое, Т до
38,5.Тяжелый сепсис («вторая волна
сепсиса»), АИР №5
•  Эхо-КГ – б/п, УЗИ бр.пол. – без очагов,
люмб.пункция – б/п.
•  АБТ: тиенам+ванкомицин+дифлазон
(0,6)
•  Кровь (07.11,11.11,16.11,28.11) –
Candida famata.
•  Начат каспофунгин 0,05.
•  Через 14 сут – купирование ССВР, отмена
АБТ, каспофунгин продолжен до 21 сут.
•  Перевод в отделение, через 7 сут – ССВР,
картина тяжелого сепсиса, АИР №5, кровь Candida famata, моча – Candida glabrata
•  АБТ: зивокс+цефтазидим+амикацин+
каспофунгин.
•  Через 14 сут на фоне купирования ССВР –
отмена АБТ, каспофунгина.
•  19.12.- аутодерматопластика раны передней
брюшной стенки, неоднократные попытки
ушивания свища.
Исход – на фоне выраженной энтеральной
недостаточности, полного парентерального
питания, тяжелого сепсиса, ПОН – лет исход.
Аутопсия:
•  Полипозно-язвенный эндокарди митрального
клапана, очаговый гнойный миокардит, серозногнойный менингит, множ.абсцессы в ткани головного
мозга (посмерт. посев - Kl.pneum., Staph.aureus).
Аутопсия:
•  Полипозно-язвенный эндокардит
митрального клапана, очаговый
гнойный миокардит, серозно-гнойный
менингит, множ.абсцессы в ткани
головного мозга (посмерт. посев Kl.pneum., Staph.aureus).
Вопросы:
•  Проблема диагностики бактериальных и
вирусных инфекций актуальна!
«Бактериально-грибковый сепсис»?
На практике:
- Риск инвазивного кандидоза, связанного с
C.albicans - ≥2 нед и ≤ 1мес комплексного
лечения?
- Риск инвазивного кандидоза, связанного с
проблемными видами – >1 мес комплексного
лечения?
•  Мониторинг Candida spp.!
•  Проблема инфекционного контроля!
Вопросы:
основа успеха АМТ
Антимикотическая
терапия
Удаление
внутрисосудистых
катетеров
Устранение или
снижение выраженности
факторов риска
Клинический случай № 2
Клинический случай 2.
Пациент З., 25 лет. Диагноз:
панкреонекроз.
На момент перевода: 2 операции
(некрсеквестрэктомия; релапаротомияперфорация острой язвы кишки), 14 к/
дней.
Диагноз: …третичный перитонит,
тяжелый сепсис.
АБТ: тиенам+ванкомицин+флуконазол.
факторы риска:
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Пребывание в ОРИТ более 3-х дней
Перфорация или хирургия ЖКТ
Инфицированный панкреонекроз
Тяжелое состояние больного
Сахарный диабет
Антибиотики широкого спектра действия (14 дней)
Центральный венозный катетер
Полное парентеральное питание
Стероиды, иммуносупрессоры
•  Распространенная (от 2 локализаций) колонизация
Сandida spp.- ?
•  лихорадка неясной этиологии, резистентная к
адекватной терапии антибактериальными препаратами
широкого спектра действия .- ?
Тактика
•  Профилактическое назначение
АМП
•  Посев биоматериала (кровь, БАЛ,
раневое отделяемое, моча …),
бактериоскопия
•  Контроль в/в катетеров
Через 10 сут – перевод в хирургическое
отделение.
АБТ по рез посева – 10 сут (цеф/сульб
+ванкомицин+флуконазол), в/в терапия.
На 21 сут (34 сут) – отмена АБТ
Посев крови – C.glabrata
- Смена в/в катетера
- Анидулафунгин – 100 мгх1 р/сут 2 нед.
Повторный посев крови (-)
Выписан на 56 сут
Выводы:
•  Хирургический пациент – комплекс
факторов риска
•  Предупредительная тактика –
уменьшение числа кандидемий,
вызванных C.albicans
•  Появление кандидемий, вызванных не
C.albicans:
-  резистентность (прессинг
флуконазола)!
-  состояние инфекционного контроля!
Клинический случай № 3
Клинический случай 3
Пациентка Ф.40 лет. 05.10.12- 03.12.12
Д-з: инфекционный менингоэнцефалит
(кандидозный?)
2-х сторонняя пневмония.
«общее состояние тяжелое, кома, ИВЛ, Т –
38,8, Л-23, Rg (08.10) – пневм. инф. СКТ ГМ
(06.10.12)- признаки двух зон
обызвествления: в области базальных ядер с
двух сторон, симметрично обызвествленые
сосуды в обеих затылочных долях»
•  7 сут – (сульцеф+офло+дифлазон
0,2+ацикловир) – без эффекта
•  7 сут (меронем+ванкомицин+дифлазон 0,4) без эффекта
•  Предварительный диагноз – дисметаболическая
(интоксикационная) энцефалопатия?
В анамнезе – в детстве был эпизод грибкового
поражения пищевода, лечение в НИИ микологии.
Грибковый менингоэнцефалит ?
•  Ликвор (08.10.- 4/3), посев – Candida не обнар.
•  БАЛ (09.10):Staph aureus – MRSA, S-офло;Ent-r
aerogenes – S.
•  БАЛ (11.10): Staph aureus – MRSA, S-офло; Kl.pn - S.
•  РГ легких (17.10) – прав.инф.рас., сохран.лев.инф.
•  ПЦР ликвор (16.10) – ВПГ 1типа, ЦМВ, ВЭБ и C.alb.
Отриц.
•  Кровь (16.10) – IgG к Candida 1:400 (N 1:100).
•  ПКТ (19.10) – 103,77 нг/мл
•  20.10.-30.10.-Меронем+ванкомицин
+дифлазон 0,8 – 7 сут – слабая (+)
динамика:
«состояние тяжелое, сознание –
оглушение (ШКГ 11-12),ВВЛ, ССВР+»
•  ПЦР ликвор (29.10)- Candida, МБТ-отр,
Л-15, Т-37,5.
На 21 сут – АИР 5:
•  Меронем (№ 6) +зивокс (№ 7) +
кансидас – 14 сут:
•  «07.11 – Состояние тяжелое,
стабильное, ШКГ – 14: доступна
контакту, понимает обращенную речь,
отвечает на вопросы губами. Периоды
галюциногенно-бредовых состояний с
тремором. Т- до 38, Л-14, ПКТ – 0,46 нг/
мл, Дыхание самост. ч/з ТСТ»
Перевод в ПСО
Выводы:
•  Отсутствие Candida в крови не
исключает острый диссеминированный
кандидоз (грибковый сепсис)
•  Клиника, рентген и КТ признаки
неспецифичны !!!
•  Диагностически трудные случаи –
настороженность по кандидозу !!!
Выводы:
•  Активный поиск: высев из локуса –
прицельные посевы крови на среду
Сабуро!
+ ПЦР, IgG и IgM к Candida!
Клинический случай № 4
Клинический случай 4.
Пациент 45 лет. 12.02.15. – обширная
анаэробная инфекцией (левая н/к)
20.02 – экзартикуляция левой голени
22.02 – экзартикуляция левого бедра
20-26 –тиенам + ванкомицин + метро
Посев раны (19.02) –
1)A.baum – S карб, цеф/сульб.
2) Staph.aureus - MRSA
•  27.02 – 39,0 оС. Повторная ВХОР.
•  Бактериоскопия:
Грам(+) кокки ++
Дрожжев.к-ки ++++
•  Посев раны
(25.02):
1. A.baumanii –
S докси
2. E.cloaceae –
S докси
•  С 27.03.15 – тигециклин + цефтазидим
+ Эраксис .
•  06.04.15. – отмена АБТ и АМТ
Рана гранулирует, местно – мазевые
повязки.
Алгоритм выбора АМП в ОРИТ:
Высокий риск инвазивного микоза:
Лихорадка > 4-6 сут, резистентная к адекватной АБТ препаратами
широкого спектра действия + распространенная (от 2 локализаций)
колонизация Сandida spp.+ 2 и более факторов риска
развития острого диссеминированного кандидоза.
нестабильная
гемодинамика
или риск резистентности
к флуконазолу (>15%)
стабильная гемодинамика,
низкая вероятность
резистентности к
флуконазолу
эхинокандины
флуконазол
Деэскалация
Алгоритм эмпирического назначения антимикотиков
у пациентов в отделении анестезиологииреанимации (реанимации и интенсивной терапии):
1) при высокой вероятности инвазивного
микоза, нестабильной гемодинамике или
риске резистентности к флуконазолу (по
данным эпид.мониторинга):
•  эхинокондины (Альтернатива - Амфотерицин
В),
2) при высокой вероятности инвазивного
микоза, стабильной гемодинамике, низкой
вероятности резистентности к флуконазолу
•  флуконазол (Альтернатива: Амфотерицин В,
Эхинокандины).
Антимикотики
классификация
Полиеновые антибиотики:
•  Амфотерицин В (в/в, аэрозоль)
•  Липосомальный Амфотерицин В (амбизом, абельцет, амфотек)
•  Натамицин
•  Нистатин, леворин
•  Липосомальный нистатин
Азолы:
•  Флуконазол
•  Вориконазол
•  Позаконазол
•  Кетоконазол
•  Итраконазол
Ингибиторы синтеза глюкана (эхинокандины):
•  Анидулафунгин
•  Каспофунгин
•  Микафунгин
Аллиламины:
•  Тербинафин
Гризеофульвин
Нуклеозидные аналоги (флуцитозин)
Эхинокандины
клиническое применение
Анидулафунгин
Каспофунгин
Микафунгин
взрослые
100 мг/сут (в 1-й день
нагрузочная доза 200 мг)
50 мг/сут (в 1-й день
нагрузочная доза 70 мг)
100 мг/сут
(нет нагрузочной дозы)
дети
(2-17 лет: 1,5 мг/кг/сут)
1-17 лет: 50 мг/м2/сут (в 1й день нагрузочная доза 70
мг/м2)
2-4 мг/кг/сут
новорожденные –
7 мг/кг/сут
коррекция дозы
при почечной
недостаточности
нет
нет
нет
коррекция дозы
при печёночной
недостаточности
нет
да
при умеренной степени
(7-9 баллов по шкале
Чайлд-Пью): 35 мг/сут,
нагрузочная доза 70 мг
нет
не рекомендован при
тяжёлой печёночной
недостаточности
Все эхинокандины не подвергаются диализу
Инвазивный кандидоз, ОДК
выбор антимикотика
Взрослые
Препараты выбора:
• анидулафунгин в/в 200 мг в 1-й день, затем 100 мг/
сут (A I)
• каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем 50 мг/сут (A I)
• микафунгин в/в 100 мг/сут (A I)
Альтернативные препараты
• вориконазол в/в 12 мг/кг в 1-й день, затем 8 мг/кг/
сут или п/о 800 мг в 1-й день, затем 400 мг/сут (B I)
• флуконазол в/в или п/о 12 мг/кг в 1-й день, затем
6 мг/кг/сут (С I)
•  (липидный комплекс) амфотерицина В в/в 5 мг/кг/сут (С
II).
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИКОЗОВ В ОРИТ Российские рекомендации
Издание второе, дополненное и переработанное Москва 2015
Кандидемия, ОДК,
продолжительность лечения
•  ≥ 2 нед после исчезновения всех клинических
признаков и последнего выявления Candida
при посеве крови и биосубстратов
•  После завершения лечения - наблюдение в
течение 2 мес для исключения возникновения
поздних очагов гематогенной диссеминации
Спасибо за внимание !