Инфекционное обострение ХОЗЛ: основные принципы

ZU_2011_respirat_1.qxd
04.03.2011
17:14
Page 18
ПУЛЬМОНОЛОГІЯ • ЗА МАТЕРІАЛАМИ КОНФЕРЕНЦІІ
Инфекционное обострение ХОЗЛ: основные принципы
антибиотикотерапии и критерии выбора препарата
3 ноября 2010 г. на базе ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины»
состоялась XIII школа антимикробной химиотерапии. Генеральным спонсором этого мероприятия выступила
фармацевтическая компания «ГлаксоСмитКляйн», которая организовала для врачей отдельный семинар,
посвященный антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей. В данной статье предлагаем читателям
ознакомиться с докладом доцента кафедры фтизиатрии и пульмонологии НМАПО им. П.Л. Шупика, кандидата
медицинских наук Сергея Сергеевича Симонова, который был посвящен основным принципам лечения инфекционного
обострения хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ).
В соответствии с руководством Гло
бальной инициативы по борьбе с ХОЗЛ
(GOLD) об обострении ХОЗЛ свидетель
ствует усиление кашля, одышки, продук
ции и/или гнойного характера мокроты,
отличающееся от ежедневной вариабель
ности.
Установлено, что приблизительно в по
ловине случаев обострения ХОЗЛ являют
ся инфекционными, то есть вызваны бак
териальными возбудителями (70%) или
респираторными вирусами (30%). Среди
неинфекционных причин обострений
ХОЗЛ наибольшее значение имеют аэро
поллютанты и сопутствующие заболева
ния (декомпенсация сердечной недоста
точности, тромбоэмболия легочной арте
рии, аритмии и др.) (рис. 1).
Причины обострения ХОЗЛ
Обострение
50%
50%
Инфекционное
70%
Неинфекционное
30%
Бактериальное
H. influenzae – 41
52%
S. pneumoniae– 7
17%
M. catarrhalis – 10
13%
Вирусное
Вирусы
гриппа,
парагриппа,
риновирусы
и др.
NO Другие причины
NO2 Декомпенсация
СН, аритмии,
SO2
ТЭЛА,
CO ятрогения и др.
Рис. 1. Этиологическая структура обострений ХОЗЛ
К препаратам первой линии для лечения
обострения ХОЗЛ относятся антибиотики,
системные кортикостероиды и бронхоли
тики короткого действия (β2агонисты и
холинолитики). Очень важно своевремен
ное начало терапии обострения ХОЗЛ,
поскольку промедление ассоциируется с
более длительным его течением и повыше
нием риска развития осложнений. Как по
казывают результаты клинических иссле
дований, антибиотикотерапия при обост
рении ХОЗЛ на 77% снижает смертность в
краткосрочном периоде, на 53% – риск не
удач в терапии обострений ХОЗЛ, на 44% –
гнойность мокроты (B. Housset, 2007;
H. Lode et al., 2007).
Показанием к назначению антибиоти
ков при обострении ХОЗЛ является нали
чие минимум двух из трех основных кри
териев обострения ХОЗЛ, предложенных
Anthonisen, таких как усиление одышки,
увеличение объема и гнойности (пуруле
нтности) мокроты. При этом наличие
гнойной мокроты является обязательным
признаком (рис. 2).
%
80
70
60
50
40
30
20
10
II тип
I тип
III тип
3 кардинальных 2 кардинальных 1 кардинальный
симптом
симптома
симптома
(усиление одышки, увеличение
объема мокроты, усиление ее
гнойного характера)
Плацебо
Антибиотик
Рис. 2. Эффективность антибактериальной
терапии в зависимости от типа обострения ХОЗЛ
(Anthonisen et al., 1987)
18
При выборе антибиотика для эмпири
ческого лечения любого инфекционного
заболевания необходимо в первую оче
редь учитывать спектр потенциальных
возбудителей, их природную чувствитель
ность и приобретенную резистентность к
тем или иным антибактериальным препа
ратам. Основными возбудителями ин
фекционного обострения ХОЗЛ, как и
других внебольничных инфекций дыха
тельных путей, являются гемофильная
палочка (4152%), пневмококк (717%) и
моракселла (1013%). Но ключевым отли
чием, например, от внебольничной пнев
монии является то, что при инфекцион
ном обострении в этиологической струк
туре преобладает гемофильная палочка, а
не пневмококк. И это необходимо учиты
вать при выборе антибиотика.
Перечисленные микроорганизмы об
ладают природной чувствительностью к
препаратам нескольких классов – βлак
тамам, макролидам, фторхинолонам и
некоторым другим антибиотикам. Одна
ко в отношении многих антибактериаль
ных препаратов отмечены достаточно
высокие уровни приобретенной резис
тентности наиболее распространенных
респираторных патогенов. Основные
возбудители инфекционного обостре
ния ХОЗЛ – гемофильная палочка и мо
ракселла – часто являются продуцента
ми βлактамаз, поэтому незащищенные
βлактамные антибиотики оказываются
неэффективными при вызванных ими
инфекционных заболеваниях. К серьез
ной клинической проблеме можно от
нести и быстрый рост устойчивости
пневмококка к ряду антибиотиков, в
частности к пенициллину, котримокса
золу, макролидам и др.
Следует отметить, что до настоящего
времени очень высокую активность в от
ношении основных возбудителей ин
фекционного обострения ХОЗЛ, вклю
чая пенициллин и макролидрезистент
ные штаммы пневмококка и βлактама
зопродуцирующие штаммы гемофиль
ной палочки и моракселлы, сохраняет
защищенный клавулановой кислотой
(ингибитором βлактамаз) амоксицил
лин – Аугментин™ «ГлаксоСмитКляйн»
Это подтверждают результаты междуна
родных (Alexander Project и др.) и рос
сийских (ПеГАС) эпидемиологических
исследований. Так, в исследовании
ПеГАСI (фаза Б, 20002002 гг.) частота
резистентных штаммов S. рneumoniae к
амоксициллину/клавуланату и респира
торным фторхинолонам была равна ну
лю, в то время как к котримоксазолу она
составила 32%, тетрациклину – 27%, пе
нициллину – 11%, кларитромицину и
азитромицину – 9%. Резистентность ге
мофильной палочки, по данным фазы А
исследования ПеГАСI, составила 15,7%
к котримоксазолу, 6,2% – к тетрацикли
ну, 4,8% – к хлорамфениколу и ампицил
лину, в то время как к амоксицилли
ну/клавуланату – всего 0,5%.
При выборе препарата для эмпири
ческой антибиотикотерапии инфекци
онного обострения ХОЗЛ необходимо
учитывать такие факторы, как возраст,
объем форсированного выдоха за 1ю
секунду (ОФВ1), частота обострений в
анамнезе и наличие сопутствующих забо
леваний. Согласно приказу МЗ Украины
№ 128 от 19.03.2007 «Про затвердження
клінічних протоколів надання медичної
допомоги за спеціальністю «Пульмоно
логія» для выбора оптимального анти
биотика рекомендуется стратифициро
вать пациентов на три группы в зависи
мости от тяжести обострения и наличия
факторов риска.
При нетяжелом обострении у пациен
тов моложе 65 лет с частотой обострений
менее 4 раз в год, при ОФВ1 больше 50%
от должного и отсутствии сопутствую
щих заболеваний (первая группа) наибо
лее частыми возбудителями являются
H.
influenzae,
S.
рneumoniae,
М. catarrhalis и атипичные микроорга
низмы. Поэтому препаратами выбора у
этой группы больных могут быть амино
пенициллины (амоксициллин), совре
менные макролиды. Следует отметить,
что применение одного и того же анти
биотика (или антибиотиков одного
класса) при последующих обострениях
ХОЗЛ нецелесообразно, так как при
этом повышается риск клинической не
удачи. В связи с этим рекомендуется ро
тация антибиотиков, особенно при час
тых обострениях.
У пациентов старше 65 лет с частотой
обострений более 4 раз в год, с ОФВ1 в пре
делах 5030% от должного и наличием со
путствующих заболеваний (вторая группа)
основными возбудителями являются грам
отрицательные микроорганизмы (H. influ
enzae, Enterobacteriacеae) или S. рneu
moniae. Препаратами выбора должны быть
или защищенный аминопенициллин
(амоксициллин/клавуланат), или цефало
спорин II поколения для перорального
применения (цефуроксим аксетил) или
фторхинолоны.
При показателе ОФВ1 менее 30% от
должного, четырех и более курсах анти
биотикотерапии в год, регулярном при
менении
глюкокортикостероидов
(третья группа) повышается риск грам
отрицательной инфекции, в том числе
синегнойной. Таким пациентам реко
мендованы ципрофлоксацин, левофлок
сацин в больших дозах, βлактамы с ан
тисинегнойной активностью, аминогли
козиды.
Таким образом, у большинства паци
ентов с инфекционным обострением
ХОЗЛ оптимальным выбором является
амоксициллин/клавуланат. Этот анти
биотик обеспечивает эрадикацию возбу
дителя и, следовательно, продление без
рецидивного периода. Назначение
амоксициллина/клавуланата в форме
таблеток Аугментин™ 1000 мг (875 мг
амоксициллина и 125 мг клавулановой
кислоты, соотношение компонентов
7:1) позволяет решить дополнительные
задачи, такие как:
– преодоление резистентности пневмо
кокка и удлинение времени активности
против βлактамазопродуцирующих штам
мов (за счет повышения дозы амоксицил
лина);
– удобство применения (за счет дву
кратного приема в сутки) и, соответствен
но, повышение приверженности пациен
тов к лечению;
– сокращение частоты побочных эф
фектов со стороны желудочнокишечного
тракта по сравнению с трехкратным
применением.
С.С. Симонов
Как показало исследование W. Craig и
A. Andes (1996), частота диареи при трех
кратном приеме Аугментина в сутки со
ставляет около 2,5%, а при двукратном –
всего 1% (рис. 3). В то же время по эффек
тивности обе схемы сопоставимы.
%
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
Сравнение режимов приема Аугментина
по частоте и выраженности диареи или
выбывания из исследования в связи с диареей
2,5%
р<0,005
1,0%
™
Аугментин™
2 раза в день
™
Аугментин™
3 раза в день
Рис. 3. Частота диареи при 2 и 3кратном приеме
препарата Аугментин™ (W. Craig и A. Andes, 1996)
Что касается длительности антибио
тикотерапии, то метаанализ M.E. Falagas
et al. (2008) показал, что при обостре
нии хронического бронхита короткие
курсы не уступают по эффективности
длительным, а частота нежелательных
реакций при коротком курсе антибак
териальной терапии существенно ниже.
Безусловно, ниже и стоимость лечения.
В настоящее время при инфекционном
обострении ХОЗЛ оптимальным счита
ется 57дневный курс терапии препа
ратом Аугментин™.
В заключение следует отметить, что в
рекомендациях по применению антибак
териальных препаратов, разработанных
экспертами ВОЗ, амоксициллин/клаву
ланат (Аугментин™) указан в качестве
препарата выбора при лечении инфекци
онных обострений ХОЗЛ. Эта рекоменда
ция полностью обоснована, так как пре
парат:
– обладает высокой активностью в от
ношении гемофильной палочки (основ
ного возбудителя инфекционного об
острения ХОЗЛ) и других продуцентов
βлактамаз;
– эффективен в отношении резистент
ных к пенициллину и макролидам штам
мов пневмококка;
– обладает антианаэробной актив
ностью;
– обеспечивает увеличение безреци
дивного интервала;
– характеризуется высокой эффектив
ностью пероральных форм;
– представлен в лекарственных формах
для парентерального и перорального при
менения, что позволяет проводить сту
пенчатую антибиотикотерапию.
Подготовила Наталья Мищенко
AGMT/10/UA/17.02.2011/4599
Материал публикуется при поддержке компании
«ГлаксоСмитКляйн» в Украине»
З
У
Тематичний номер • Лютий 2011 р.