На правах рукописи Калачев Иван Ильич Тканевая реакция на

На правах рукописи
Калачев Иван Ильич
Тканевая реакция на полипропиленовый протез в условиях терапии
антикоагулянтами, иммуносупрессорами и гормонами
(экспериментальное исследование)
14.01.17 – хирургия
14.03.02 – патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА
2010
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук
Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
кандидат медицинских наук
Андрей Дмитриевич Тимошин
Дмитрий Николаевич Федоров
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Олег Эммануилович Луцевич
доктор медицинских наук, профессор
Вячеслав Семенович Пауков
Ведущая организация:
НИИ Морфологии человека РАМН
Защита диссертации состоится « _7_ » ___декабря____ 2010 г. в __15__ часов
на заседании Диссертационного совета (Д 001.027.02) Учреждения Российской
академии медицинских наук РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН
Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д.2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской
академии медицинских наук РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН
Автореферат разослан «_5_ » ноября____ 2010 г.
Ученый секретарь
доктор медицинских наук
Э.А. Годжелло
3
Актуальность проблемы
В настоящее время наблюдается тенденция неуклонного роста
количества грыжесечений, выполняемых с применением синтетических
эксплантатов и отказа от традиционных методик ввиду их малой
эффективности (Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д., 2003; Gecium I.E., 1996;
Paul A., 1998). Вместе с тем, количество больных с грыжей передней
брюшной стенки продолжает оставаться очень высоким и достигает по
некоторым данным 7% взрослого населения планеты (Луцевич О.Э., 2002;
Муха А.В., 2004).
Согласно статистическим данным до 3-19% лапаротомий приводят в
последующем к образованию послеоперационных вентральных грыж
(Майстренко Н.А., 1998; Horhant P., 1996; Israelsson L., 1996; Vrijland W,
2000). С появлением новых способов герниопластики без натяжения с
использованием
различных
синтетических
материалов
открылась
возможность выполнять грыжесечение у больных с высоким риском
оперативного лечения. Данный факт связан не только с развитием
герниологии, но и с несомненным прогрессом в лечении ряда нозологий,
сопряженных с необходимостью длительного приема специфической
терапии: антикоагулянтной, иммуносупрессивной, гормональной. Круг
пациентов, получающих вышеуказанные препараты, чрезвычайно широк:
кардиологические и кардиохирургические больные, пациенты, перенесшие
трансплантацию
органов,
больные,
страдающие
ревматическими
заболеваниями, коллагенозами, имеющие гематологические нарушения и
эндокринопатии. В постоянном режиме данную терапию получает около 1%
взрослого населения Европы (Walsh L.J., 1996; Gustafsson D., 2004;
Souverein P.C., 2004).
В литературе встречаются единичные сообщения об особенностях
грыжесечения у этих больных (Шумаков Д.В., 2004; Шурыгин С.Н., 2004;
Kenneth A. Andreoni, 2002; Kahn J., 2007). Очевидно, это связано с тем, что
нередко им отказывается в оперативном лечении, что мотивируется
выполнением вмешательства исключительно по жизненным показаниям
(Муха А.В., 2004; Burger J.W., 2005; Vardanian A.J., 2006; Kennealey P.T.,
2009). На современном этапе развития хирургии и интеграции
промышленности в медицинскую практику подобные ситуации не могут
считаться приемлемыми. В то же время интерес отечественных и зарубежных
исследователей к выполнению аллопластик как наиболее приемлемого
способа хирургического лечения грыжи у данной категории больных
продолжает расти. В особенности это касается пациентов, нуждающихся в
выполнении кардиохирургических вмешательств и трансплантаций органов,
либо уже перенесших их (Шумаков В.И., 2004; Шумаков Д.В., 2004; Mangi
A.A., 2005).
Однако возможность влияния специфической терапии, принимаемой
такими пациентами, на реакцию тканей передней брюшной стенки при
имплантации синтетического протеза остается неизученной.
4
Отсутствие освещения данного вопроса в доступной литературе и
необходимость повышения эффективности хирургического лечения больных
данной категории явились основанием для проведения данного
исследования.
Цель исследования
Изучение в эксперименте на лабораторных животных влияния
иммуносупрессоров, антикоагулянтов и стероидных гормонов на
особенности тканевой реакции при имплантации полипропиленового
сетчатого протеза.
Задачи исследования
1.
Разработать биологические модели иммуносупрессии и
гипокоагуляции, приближенные к клиническим условиям.
2.
Изучить особенности тканевой реакции на сетчатый
полипропиленовый
протез
при
применении
иммуносупрессоров,
антикоагулянтов и стероидных гормонов.
3.
Определить сроки формирования перипротезной рубцовой ткани
на фоне приема иммуносупрессоров, антикоагулянтов и стероидных
гормонов.
4.
В эксперименте на лабораторных животных (крысах) провести
анализ возможных осложнений при имплантации полипропиленового
сетчатого протеза в ткани передней брюшной стенки на фоне терапии
указанными препаратами.
Научная новизна
В эксперименте изучена динамика изменений тканей передней
брюшной стенки в ответ на имплантацию полипропиленового сетчатого
протеза при проведении антикоагулянтной, иммуносупрессивной и
гормональной терапии.
Определены оптимальные сроки формирования перипротезной
рубцовой ткани на фоне терапии антикоагулянтами, иммуносупрессорами и
стероидными гормонами.
Уточнено
влияние
антикоагулянтов,
иммуносупрессоров
и
стероидных гормонов на возможность развития осложнений протезирующей
герниопластики.
Практическая значимость
Разработаны экспериментальные модели иммуносупрессии и
гипокоагуляции, приближенные к клиническим ситуациям.
Доказана возможность использования синтетических эндопротезов
при выполнении грыжесечений в случаях проведения антикоагулянтной,
иммуносупрессивной и гормональной терапии.
5
Обоснована необходимость усиленной атибиотикопрофилактики при
выполнении протезирующих герниопластик на фоне проведения
кортикостероидной терапии.
Обоснована необходимость тщательного гемостаза во время операции
и
дренирования
перипротезного
пространства
при
выполнении
грыжесечений с пластическим закрытием дефектов передней брюшной
стенки сетчатым протезом в условиях проведения антикоагулянтной терапии.
Внедрение в практику
Основные положения и выводы диссертации используются в практике
работы отделения общей амбулаторной хирургии РНЦХ им. акад. Б.В.
Петровского РАМН, а также на клинических базах курса амбулаторной
хирургии при кафедре семейной медицины Первого МГМУ им.
И.М.Сеченова.
Апробация работы
Апробация работы проведена 11.06.2010 года на совместной научной
конференции научно-поликлинического отдела РНЦХ им. акад. Б.В.
Петровского РАМН
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 – в
изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Результаты исследования доложены на
V всеукраинской научной конференции с международным участием «Новiтнi
технологii в хiрургiчному лiкуваннi гриж живота», II съезде амбулаторных
хирургов РФ,
X научно-практической конференции «Проблемы
амбулаторной хирургии».
Структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, объѐм еѐ составляет 125
страниц компьютерного набора. Работа состоит из оглавления, списка
сокращений, введения, 5 глав (в том числе обзора литературы), заключения,
выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы
включает 65 работ отечественных и 195 зарубежных авторов. Диссертация
иллюстрирована 63 рисунками, 6 таблицами.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в Российском научном центре хирургии им. акад.
Б.В.Петровского РАМН (директор – проф.С.Л. Дземешкевич) на базе отдела
экспериментальных исследований в хирургии РНЦХ им. акад. Б.В.
Петровского РАМН (зав. отделом – к.м.н. И.Л. Жидков). Эксперименты на
животных (крысах линии Wistar) выполнены с соблюдением всех правил
асептики в соответствии с международными и российскими принципами и
6
нормами, регламентированными приказами МЗ СССР № 176 от 12.08.1977,
№ 1179 от 10.10.1983, № 267 МЗ РФ от 19.06.2003, Хельсинской декларацией
Всемирной медицинской ассоциации о гуманном отношении к животным
(1964), Европейской конвенцией по биоэтике (1996), основами
законодательства РФ (1993).
Для создания экспериментальных моделей иммуносупрессии и
гипокоагуляции проведены эксперименты на 23 крысах обоих полов весом
около 250 г. Распределение животных по группам представлено в таблице
№1.
Группа
1
2
3
Таблица №1.
Распределение животных по группам (n=23).
Кол-во животных
Терапия
11
Циклоспорин А
7
Эноксапарин
5
Без терапии (контрольная)
Крысы группы 1 получали подкожно циклоспорин А (Сандиммун),
суточная доза которого была разделена на два введения – через 12 часов
каждый. В ходе исследования, сообразуясь с получаемыми результатами,
дозировка препарата варьировала от 10 до 2,5 мг/кг/сут, поэтому животные
данной группы были разделены на подгруппы А, Б и В (табл. №2).
Таблица №2.
Распределение животных группы 1 по подгруппам в зависимости от суточной
дозы циклоспорина А (n=11).
Подгруппа группы 1.
Кол-во животных
Доза Сандиммуна, мг/кг/сут
А
3
10
Б
3
5
В
5
2,5
Сандиммун в указанном режиме вводился в течение 3 суток. Через 12
часов от момента последней инъекции осуществлялся забор крови для
последующего определения концентрации циклоспорина А.
Животные группы 2 получали подкожно эноксапарин (Клексан) в дозе
10 мг/кг/сут. Данная схема применялась в течение 3 суток. Забор крови для
определения АЧТВ осуществлялся спустя 24 часа от момента последней
инъекции препарата.
Кровь для дальнейших исследований получали путем канюляции одной
из общих сонных артерий под общим обезболиванием (рис. 1-3).
Кровь помещалась в пробирки, содержащие этилен-диамин-тетраацетат
(группа 1) либо цитрат натрия (группы 2 и 3). После осуществления данных
манипуляций
животные
выводились
из
эксперимента
путем
внутрибрюшинного введения больших доз Тиопентала натрия. Взятые
образцы крови были подвергнуты следующим лабораторным исследованиям:
группа 1 – определению концентрации циклоспорина методом жидкостной
7
хроматографии, группы 2 и 3 – определению АЧТВ тестами с кефалинкаолином и элаговой кислотой.
Рис.
1.
Выделены
правая и левая общие
сонные артерии.
Рис. 2. Правая общая
сонная
артерия
пережата, перевязана
в дистальном отделе.
Рис. 3. Правая общая
сонная
артерия
канюлирована.
При тестировании крови, содержащейся в пробирках группы 1, были
получены следующие результаты (табл. №3).
Таблица №3.
Концентрация циклоспорина А в крови животных группы 1 ( n=11).
Подгруппа
№ животного
Концентрация Cys
Итого
A, нг/мл
1
>1500
А
2
>1500
3
3
>1500
1
1268
Б
2
1150
3
3
1236
1
519
2
493
В
3
412
5
4
437
5
530
Всего
11
Все животные подгрупп А и Б продемонстрировали крайне высокие
концентрации циклоспорина А в крови, в связи с чем доза препарата
уменьшалась до получения приемлемых результатов. При подкожном
введении 2,5 мг/кг/сут Сандиммуна содержание циклоспорина А в крови
животных составило 478,2±23,08 нг/мл
и соответствует значениям,
принятым в клинике.
Тестирование содержимого пробирок групп 2 и 3 продемонстрировало
показатели, представленные в таблице №4.
8
Таблица №4.
Результаты исследования АЧТВ крови животных группы 2 и 3 * **. (n=12).
Тест АЧТВ, сек.
Итого
Группа
№ животного
КК
ЭК
1
18,0-18,2
25,3-26,2
2
14,4-14,8
19,3-19,6
3
18,0-19,4
28,9-29,3
7
2
4
16,7-16,8
31,7-21,8
5
13,4-14,4
26,9-26,7
6
16,7-16,3
24,5-25,4
7
9,7-9,9
18,2-18,0
1
13,4-13,6
14,1-14,2
2
12,7-12,3
13,9-13,7
3
3
12,8-12,4
14,0-14,2
5
4
8,9-8,6
14,3-14,3
5
11,3-11,2
15,2-15,7
Всего
12
* КК – кефалин-каолиновый тест,
**ЭК – тест с элаговой кислотой
Значения АЧТВ группы 2 составили (M±m) 11,72±0,82 сек и
24,41±1,664 сек в исследованиях с кефалин-каолином и элаговой кислотой
соответственно. Аналогичные показатели для группы 3 составили
11,72±0,82 сек и 14,36±0,284 сек. При сравнении результатов исследований
второй и третьей групп достоверные различия (p=0,05) получены при
сопоставлении тестов с элаговой кислотой, в то время как исследования с
кефалин-каолином таковых не продемонстрировали (p=0,1). В дальнейших
заключениях мы опирались на результаты тестов с элаговой кислотой. В
группе 2 выявлено достоверное удлинение АЧТВ на 69,99% по сравнению с
контролем, что является наглядной характеристикой гипокоагуляции.
С целью изучения биосовместимости синтетических полимеров из
полипропилена в условиях специфической терапии сравнивали тканевую
реакцию передней брюшной стенки животных и сроки образования
соединительной ткани в зоне имплантации эндопротезов. В качестве
имплантата использовался полипропиленовый сетчатый протез Prolene
фирмы “Ethicon”.
Эксперименты проведены на 120 крысах обоих полов весом около
250 г. Животные были разделены на 4 группы по 30 особей в каждой.
Животные первых трех групп получали специфическую терапию в дозах,
разработанных в предыдущем исследовании (Сандиммун, Клексан), либо
неоднократно описанных в литературе (Преднизолон), четвертая группа
являлась контрольной (табл. №5).
9
Группа
S (Sandimmune)
K (Clexane)
P (Prednisolone)
H (Hard Prostheses)
Таблица №5.
Распределение животных по группам (n=120).
Терапия
Кол-во животных
Циклоспорин А
30
Эноксапарин
30
Преднизолон
30
Без терапии (контрольная)
30
Всего
120
Указанные препараты вводили животным подкожно в течение 3 суток,
после чего выполняли оперативное пособие.
После
осуществления
общего
обезболивания
путем
внутрибрюшинного введения Тиопентала натрия шерсть в проекции
операционного поля сбривалась, кожные покровы четырехкратно
обрабатывались раствором йодоната, операционное поле обкладывалось
стерильным материалом. По средней линии живота рассекали кожу,
подкожно-жировую клетчатку, выделяли передние листки апоневроза
прямых мышц живота. Имплантацию полипропиленового сетчатого протеза
размерами 2х2 см осуществляли фиксацией к апоневрозу узловыми швами
(Prolene 4/0). Кожная рана ушивалась отдельными узловыми швами (Ethibond
3/0).
Послеоперационную
антибиотикопрофилактику
осуществляли
однократным внутримышечным введением гентамицина 0,2 мг на одно
животное.
До операции и в послеоперационном периоде животные содержались
на стандартной лабораторной пище. Животные выводились из эксперимента
на 3, 7, 14, 28 и 45 сутки с момента имплантации полипропиленового
сетчатого протеза путем внутрибрюшинного введения больших доз
Тиопентала натрия, производилось изъятие тканей передней брюшной стенки
размерами 2,5х2,5 см из зон имплантации вместе с эндопротезом.
Образцы биоптатов фиксировали в 10% растворе формалина и
заливали в парафин по стандартной методике. Исследовано 112
макропрепаратов, из которых выполнено 540 серийных срезов толщиной
5 мкм. Срезы
окрашивали гематоксилин-эозином и гематоксилинпикрофуксином по методу Ван-Гизона. Патоморфологическое исследование
выполняли на микроскопе фирмы Leica DM-5000, оснащенном цифровой
фотокамерой Leica DFC-490 с программным обеспечением Image Scope M.
На всех контрольных точках исследования оценивали тип воспаления,
выраженность воспалительной реакции, ее распространенность, степень
зрелости соединительной ткани.
Статистическую обработку результатов производили на персональном
компьютере с использованием компьютерной программы Biostat,
достоверность полученных данных подтверждали использованием методов
параметрической (парный критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони,
дисперсионный анализ) и непараметрической статистики (точный критерий
10
Фишера). Для количественного анализа выраженности воспалительной
реакции использована 5-балльная шкала. Присвоение баллов осуществлялось
на основании полуколичественной оценки гистологической картины
(табл. №6).
Балл
0
1
2
3
4
5
Таблица №6.
Критерии оценки выраженности воспалительной реакции.
Характеристика микропрепарата
Реакция отсутствует
Единичные клетки воспалительного инфильтрата в поле зрения или в виде
скопления.
Единичные скопления клеток воспалительного инфильтрата в поле зрения.
Множественные очаги скоплений клеток воспалительного инфильтрата, не
закрывающие поле зрения.
Клетки воспалительного инфильтрата диффузно покрывают поле зрения.
Клетки воспалительного инфильтрата диффузно покрывают несколько
полей зрения, явления гистолиза.
Достоверность различий признавали при р<0,05. Средние величины
указаны в виде среднее ± стандартная ошибка средней (M и m).
На ранних сроках после имплантации полипропиленового сетчатого
протеза во всех группах наблюдалась экссудативная воспалительная реакция,
при этом во всех случаях контрольной группы распространения
воспалительной инфильтрации за пределы апоневроза обнаружено не было.
Однако в группах лабораторных животных, получавших специфическую
терапию, выявлены эпизоды распространения воспаления на поверхностные
слои подлежащих мышц (рис. 4).
100%
80%
60%
5
4
5
40%
20%
0%
1
2
6
1
Рис. 4. Распространенность
имплантации эндопротеза.
Воспаление ограничивается
наружными листками
апоневроза
Воспаление
распространяется на
поверхностные мышечные
слои
воспаления
на
3-и
сутки
т
после
Наибольшее число случаев распространения воспаления за пределы
апоневроза выявлено в группе животных, получавших клексан. Однако при
статистической обработке полученных данных достоверных различий между
группами по данному показателю обнаружено не было (р>0,05).
11
Выраженность воспалительной реакции на указанном сроке
наблюдения также варьировала в зависимости от проводимой терапии
(рис. 5).
6
4
m
2
M
0
Циклоспорин
Клексан
Преднизолон Контрольная
Рис. 5. Выраженность воспаления на 3-и сутки после имплантации
эндопротеза. Оценка по 5-балльной шкале.
Наиболее выраженная воспалительная реакция наблюдалась в группе
животных, получавших клексан, наименее – в группе животных, получавших
преднизолон. Однако при сравнении групп с применением дисперсионного
анализа по данным показателям статистически значимой разницы между
исследуемыми группами не выявлено (р>0,05).
На 7-е сутки после имплантации полипропиленового сетчатого протеза
в большинстве наблюдений выявлена морфологическая картина
продуктивного воспаления, однако в группах лабораторных животных,
получавших иммуносупрессивную терапию, выявлены случаи преобладания
экссудативной воспалительной реакции (рис. 6).
100%
1
80%
3
60%
40%
20%
5
6
6
Экссудативное
3
Продуктивное
0%
Рис. 6. Типы воспаления на 7-е сутки после имплантации эндопротеза.
12
Наибольший процент экссудативных воспалительных реакций
(50%, n=3) выявлен в группе животных, получавших преднизолон. У крыс,
получавших циклоспорин, этот показатель составил 16,6% (n=1). Во 2-ой
группе животных, получавших клексан, а также в контрольной подобных
явлений не наблюдалось. При этом все случаи выявленного экссудативного
воспаления распространялись за пределы апоневроза на поверхностные слои
подлежащих мышц (рис. 7).
100%
80%
60%
3
5
40%
6
3
20%
0%
6
1
Воспаление ограничивается
наружными листками
апоневроза
Воспаление распространяется
на поверхностные мышечные
слои
Рис. 7. Распространение воспаления на 7-е сутки после имплантации
эндопротеза.
Таким образом, при применении иммуносупрессивной терапии
увеличивается число случаев с преобладанием экссудативной реакции (в т.ч.
нагноения), однако при статистической обработке полученных данных
достоверных различий между группами по данному показателю обнаружено
не было (р>0,05).
Выраженность воспаления на указанном сроке наблюдения
варьировала в различных пределах (рис. 8).
4
3
m
2
M
1
0
Циклоспорин
Клексан
Преднизолон
Контрольная
Рис. 8. Выраженность воспаления на 7-е сутки после имплантации
эндопротеза. Оценка по 5-балльной шкале.
13
Наиболее выраженные воспалительные изменения наблюдались в 3-ей
группе животных, получавших преднизолон, наименее – во 2-ой группе
животных, получавших клексан. При сравнении групп с применением
дисперсионного анализа статистически достоверных различий обнаружено
не было (р>0,05), что, очевидно, обусловлено известной гетерогенностью
групп по характеру воспаления – случаи с преобладанием экссудативной
воспалительной реакций, описанные выше, были максимально выражены.
Случаи же продуктивного воспаления имели среднюю и умеренную
выраженность у животных, получавших клексан, а также у контрольной
группы, минимальную – у групп, получавших циклоспорин и преднизолон.
На 14-е сутки после имплантации эндопротеза в контрольной группе
лабораторных животных и у крыс, получавших клексан, выявлена
морфологическая картина, характерная для продуктивного воспаления.
Животные
же,
получавшие
циклоспорин
и
преднизолон,
продемонстрировали различное количество случаев экссудативного
воспаления и нагноения послеоперационной раны (рис. 9).
100%
80%
60%
40%
20%
0%
1
3
5
6
6
3
Экссудативное
воспаление, нагноение п/о
раны
Продуктивное воспаление
Рис. 9. Типы воспаления на 14-е сутки после имплантации эндопротеза.
Аналогично предыдущей контрольной точке наибольший процент
экссудативных воспалительных реакций (50%, n=3) выявлен у крыс,
получавших преднизолон. В группе животных, крыс, получавших
циклоспорин, этот показатель составил 16,66% (n=1). Также случаи
нагноения послеоперационных ран продемонстрировали распространение
экссудативного воспаления за пределы апоневроза на поверхностные слои
подлежащих мышц.
Выраженность воспаления на указанном сроке наблюдения при оценке
по 5-балльной шкале была ниже, нежели чем на 7-е сутки после операции
(рис. 10).
14
4
3
m
2
M
1
0
Циклоспорин
Клексан
Преднизолон
Контрольная
Рис. 10. Выраженность воспаления на 14-е сутки после имплантации
эндопротеза. Оценка по 5-балльной шкале.
Практически во всех случаях воспалительная реакция была оценена как
слабо выраженная. Более высокие показатели группы циклоспорина
объясняются наличием случая нагноения послеоперационной раны,
сопровождавшегося выраженным экссудативным воспалением. Обращает на
себя внимание тот факт, что в группе животных, получавших преднизолон,
все случаи нагноения послеоперационной раны сопровождались, как
правило, минимально выраженной экссудативной воспалительной реакцией.
Статистически значимых различий при анализе исследуемых групп по
данному показателю не выявлено (р>0,05).
С 14-х суток после имплантации полипропиленового сетчатого протеза
наблюдалось формирование соединительной ткани, представленной во всех
группах незрелым коллагеном.
На 28-е сутки после операции в контрольной группе лабораторных
животных и у крыс, получавших клексан, в области имплантации выявлена
морфологическая картина продуктивного воспаления.
Животные,
получавшие циклоспорин и преднизолон, продемонстрировали различное
количество случаев смешанного воспаления и нагноения послеоперационной
раны (рис. 11).
100%
1
80%
60%
40%
20%
0%
5
6
5
1
6
Смешанное
воспаление, нагноение п/о
раны
Продуктивное воспаление
Рис. 11. Типы воспаления на 28-е сутки после имплантации
эндопротеза.
15
Наибольший процент экссудативно-продуктивных воспалительных
реакций (83,33%, n=5) выявлен в 3-ей группе животных, получавших
преднизолон. У крыс, получавших циклоспорин, этот показатель составил
16,66% (n=1). Во 2-ой группе животных, получавших клексан, а также в
контрольной подобных наблюдений не было. При этом все случаи нагноения
послеоперационных ран продемонстрировали распространение смешанного
воспаления за пределы апоневроза на поверхностные слои подлежащих
мышц.
Выраженность воспалительной реакции на указанном сроке
наблюдения при оценке по 5-балльной шкале продемонстрировала
следующие показатели (рис. 12).
5
4
3
2
1
0
m
M
Циклоспорин
Клексан
Преднизолон Контрольная
Рис. 12. Выраженность воспаления на 28-е сутки после имплантации
эндопротеза. Оценка по 5-балльной шкале.
В группах животных, получавших клексан и циклоспорин,
наблюдалась минимально выраженная воспалительная реакция. Изменения в
тканях передней брюшной стенки животных, получавших преднизолон, на
данном сроке наблюдения сопровождались ярко выраженной воспалительной
реакцией, протекавшей по экссудативно-продуктивному типу. Различия
показателей группы, получавшей преднизолон, с контрольной по указанному
признаку признаны статистически достоверными (р<0,05). При этом случай
нагноения в группе циклоспорина не характеризовался распространением
воспаления на мышечную ткань, случаи нагноений в группе преднизолона –
гнойным расплавлением апоневроза и распространением воспаления на
поверхностные мышечные слои. Показатели групп, получавших
циклоспорин и клексан, при сравнении с контролем не выявили
статистически достоверных различий (р>0,05).
Формирующаяся соединительная ткань, наблюдавшаяся на данном
сроке, во всех группах носила характер незрелой и была представлена
созревающим коллагеном.
На 45-е сутки после операции в группе животных, получавших
преднизолон, во всех случаях выявлено нагноение в области имплантации и
отторжение синтетического материала. У крыс, получавших клексан, в
области имплантации наблюдалась морфологическая картина продуктивного
16
воспаления. В этой группе, а также в контрольной, случаев нагноения не
выявлено. Среди животных, получавших циклоспорин, отмечено одно
подобное наблюдение, не сопровождавшееся отторжением эндопротеза
(рис. 13).
100%
1
80%
60%
40%
5
6
6
6
Нагноение
20%
Продуктивная реакция
0%
Рис. 13. Структура местных осложнений на 45-е сутки после
имплантации эндопротеза.
При сравнении групп, в которых присутствовали осложнения, с
контрольной статистически достоверные различия (р<0,05) выявлены при
сопоставлении с показателями лабораторных животных, получавших
преднизолон. Сравнение с группой, получавшей циклоспорин, таковых не
продемонстрировало. Выраженность воспалительной реакции на эндопротез
на указанном сроке была минимальна во всех случаях за исключением
группы преднизолона (рис. 14).
5
4
3
m
2
M
1
0
Циклоспорин
Клексан
Преднизолон
Контрольная
Рис. 14. Выраженность воспаления на 45-е сутки после имплантации
эндопротеза. Оценка по 5-балльной шкале.
Статистически достоверные различия (p<0,05) по указанному признаку
выявлены только при сопоставлении показателей группы, получавшей
преднизолон, с контрольной. Сопоставления групп животных, получавших
17
циклоспорин и клексан, с контрольной достоверных различий не
обнаружили.
При морфологическом исследовании микропрепаратов обнаружено
формирование зрелой, хорошо васкуляризованной, соединительной ткани,
представленной зрелыми коллагеновыми волокнами. Микропрепараты
тканей группы, получавшей преднизиолон, не были изготовлены ввиду
отсутствия синтетического материала по причине его аутоэлиминации.
Таким образом, настоящее исследование продемонстрировало
динамику формирования соединительной ткани в ответ на имплантацию
полипропиленового сетчатого протеза в ткани передней брюшной стенки.
Данный процесс характеризовался последовательной сменой типов
воспалительных реакций, прогрессивным снижением выраженности
воспаления с достижением минимальных значений на 45-е сутки после
операции, началом синтеза соединительной ткани с 14-х суток с
формированием зрелых ее элементов к 45-м суткам. В ходе исследования
выявлен ряд местных послеоперационных осложнений.
В контрольной группе, в отличие от большинства сообщений
доступной литературы, нами не было обнаружено формирования зрелой
соединительной ткани по истечении месяца после операции. Лишь к 45-м
суткам после имплантации эндопротеза мы наблюдали зрелые коллагеновые
волокна в составе соединительной ткани, окружавшей синтетический
материал. В контрольной группе послеоперационных осложнений не
наблюдалось.
Группа животных, получавших циклоспорин А, по изученным
критериям практически не отличалась от контрольной. Выявленные в ходе
исследования различия, в том числе и случаи нагноения послеоперационной
раны, не признаны достоверными с учетом параметров статистики малых
групп. Аналогично контрольной группе, у указанных животных
формирование зрелых коллагеновых волокон в составе соединительной
ткани обнаружено на 45-е сутки после имплантации полипропиленового
сетчатого протеза.
Группа животных, получавших клексан, по исследованным параметрам
от контрольной не отличалась. Единственный случай послеоперационного
осложнения, наблюдавшийся на ранних сроках, не обеспечил статистически
достоверных различий. Также при гистологическом исследовании
микропрепаратов данной группы обращает на себя внимание большое
количество кровоизлияний на ранних сроках. Формирование зрелой
соединительной ткани у данной группы также отмечено к 45-м суткам после
имплантации эндопротеза.
Животные, получавшие преднизолон, существенно отличались от
контрольной группы по изученным показателям. Количество выявленных
местных послеоперационных осложнений достоверно отличалось от
контроля. Также необходимо отметить, что наряду с заведомо большим
количеством нагноений, показатели формирования соединительной ткани у
18
данной группы практически не отличались от контроля. И, несмотря на то,
что на 45-е сутки после имплантации эндопротезов не удалось получить
микропрепаратов сетки с окружающими тканями, можно предположить, что
при условии своевременного предотвращения указанных осложнений,
формирования зрелой соединительной ткани у данной также группы следует
ожидать спустя 1,5 месяца после операции.
ВЫВОДЫ
1.
Экспериментальная модель, приближенная к клиническим
условиям гипокоагуляции и иммуносупрессии создается путем подкожного
введения лабораторным животным (крысам) Сандиммуна (циклоспорина А)
в дозе 2,5 мг/кг/сут, разделенной на 2 введения с интервалом в 12 часов, и
Клексана (эноксапарина) в дозе 10 мг/кг/сут.
2.
Применение
антикоагулянтов,
иммуносупрессоров
и
глюкокортикоидных гормонов в терапевтических дозах не приводит к
изменению качества соединительной ткани, образующейся в ответ на
имплантацию полипропиленового сетчатого протеза в переднюю брюшную
стенку. Тканевая реакция на фоне терапии антикоагулянтами на ранних
срока после операции характеризуется большим количеством кровоизлияний,
на фоне терапии кортикостероидами – преобладанием экссудативных
реакций.
3.
Применение
антикоагулянтов,
иммуносупрессоров
и
глюкокортикоидных гормонов в терапевтических дозах не оказывает влияния
на сроки образования соединительной ткани в ответ на имплантацию
эндопротеза. Формирование зрелых соединительнотканных волокон
наблюдается на 45-е сутки с момента операции.
4.
Терапия антикоагулянтами и иммуносупрессорами не приводит к
существенным изменениям тканевой реакции на полипропиленовый
сетчатый протез и не увеличивает процент осложнений в послеоперационном
периоде. Терапия препаратами кортикостероидов приводит к достоверному
увеличению количества местных гнойных осложнений, что, очевидно,
связано с неадекватностью антибиотикопрофилактики в рамках данной
экспериментальной модели.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ
1.
Проведение
антикоагулянтной,
иммуносупрессивной
и
гормональной терапии не является противопоказанием для использования
протезирующей пластики в хирургическом лечении грыж передней брюшной
стенки.
19
2.
Протезирующая пластика дефектов передней брюшной стенки на
фоне проведения антикоагулянтной терапии требует тщательного гемостаза
и дренирования перипротезного пространства в ранние сроки
после
операции.
3.
Имплантация в ткани передней брюшной стенки синтетического
полимера на фоне терапии кортикостероидами в эксперименте чаще
сопровождается местными гнойными осложнениями. Однако, в клинических
условиях, на фоне адекватной антибиотикопрофилактики и дренирования
перипротезного пространства, для пластического закрытия дефектов
передней брюшной стенки при проведении гормональной терапии может
быть рекомендован полипропиленовый сетчатый протез.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Герниопластика в стационаре «одного дня» // Амбулаторная хирургия
(Материалы II съезда амбулаторных хирургов РФ). – 2007. – №4. – С.
226-227. (Соавт.: Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Загорулько О.И.,
Титов В.В., Царенко Е.В.)
2. Вопросы терминологии в хирургии грыж передней брюшной стенки //
Амбулаторная хирургия (Материалы II съезда амбулаторных хирургов
РФ). – 2007. – №4. – С. 227 (Соавт.: Тимошин А.Д., Шестаков А.Л.,
Титов В.В., Юрасов А.В.)
3. Сравнительная оценка результатов операций у больных с
послеоперационными вентральными грыжами с применением
различных синтетических эксплантатов // Shoshilinch Tibbiyot
Axborotnomasi (Вестник экстренной медицины, Узбекистан). – 2008. –
№1. – С.46-48. (Соавт.: Шестаков А.Л., Тимошин А.Д., Титов В.В.,
Инаков А.Г.)
4. Методы профилактики осложнений хирургического лечения
послеоперационных и рецидивных вентральных грыж // Материалы V
юбилейной всеукраинской научно-практической конференции с
международным участием «Новiтнi технологиii в хiрургiчному
лiкуваннi гриж живота». Хiрургiя Украiни. – 2008. – №2 (26). – С.122123. (Соавт.: Титов В.В., Шестаков А.Л., Инаков А.Г., Тимошин А.Д.)
5. Сравнительная оценка под- и надапоневротической пластики передней
брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными
грыжами // Shoshilinch Tibbiyot Axborotnomasi (Вестник экстренной
медицины, Узбекистан). – 2008. – №3. – С.11-12. (Соавт.: Титов В.В.,
Шестаков А.Л., Инаков А.Г., Тимошин А.Д.)
6. Сравнительная оценка под- и надапоневротической пластики передней
брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными
грыжами // Анналы хирургии. – 2008. – №4. – С. 56 – 59. (Соавт.:
Титов В.В., Тимошин А.Д.)
7. Моделирование тканевой реакции на полипропиленовые сетчатые
протезы в условиях иммуносупрессии и гипокоагуляции // Проблемы
20
амбулаторной хирургии (Материалы X научно-практической
конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской
области). – Москва, 2009. – С. 76. (Соавт.: Титов В.В., Жидков И.Л.,
Воробьева Н.Т., Голобородько В.Г., Тимошин А.Д.)
8. Моделирование иммуносупрессии и гипокоагуляции для изучения
тканевой реакции на полипропиленовые сетчатые протезы // Хирург.
2010. – №2.- С. 33-37. (Соавт.: Титов В.В., Жидков И.Л., Воробьева
Н.Т., Голобородько В.Г., Тимошин А.Д.)
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЧТВ
активированное частичное тромбопластиновое время
КК
кефалин-каолин
ЭГ
элаговая кислота
Типография РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН Зак. №___ Тираж 100 экз.