к снижению кардиоваскулярного риска

ZU_2011_21.qxd
21.11.2011
16:02
Page 16
КАРДІОЛОГІЯ • КЛУБ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ
От эффективной вазопротекции –
к снижению кардиоваскулярного риска
у пациентов с артериальной гипертензией
По материалам совместного симпозиума Ассоциации кардиологов Украины
и Международного общества здоровья сосудов (ISVH)
Защита сосудов и влияние на их свойства стали одной из наиболее обсуждаемых тем прошедшего конгресса,
и это не случайно: жесткость сосудов в настоящее время рассматривается в качестве независимого предиктора развития сердечнососудистых
заболеваний (ССЗ) и сердечнососудистой (СС) смертности в общей популяции и у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) в частности.
Методам оценки функции сосудов и влияния на нее был посвящен совместный симпозиум Ассоциации кардиологов Украины и Международного
общества здоровья сосудов (International Society for Vascular Health, ISVH), в котором приняли участие ведущие украинские ученые и известные
международные эксперты.
Профессор K. Шираи (университет Tohо, г. Токио, Япо
ния) сообщил о преимуществах нового метода определения
показателя жесткости сосудов – сердечнолодыжечного
сосудистого индекса (CAVI ardioankle vascular index). Дан
ный показатель напрямую коррелирует с жесткостью сосу
дистой стенки и позволяет судить об истинной эластич
ности артерий, сводя к минимуму влияние АД.
С клинической точки зрения этот индекс ассоциируется
с наличием и тяжестью коронарного атеросклероза, поэто
му предлагается в качестве его предиктора.
Современная методика определения индекса CAVI яв
ляется не только точной, но и простой, и ее применение предоставляет воз
можность дополнительного контроля эффективности антигипертензивной
терапии, оценки восстановления ремоделированных артерий у пациентов
с АГ, а также степени выраженности у них атеросклеротического процесса.
Доктор Джеймс Камерон (La Trobe University,
г. Мельбурн, Австралия) представил доклад «Жесткость
артерий и кардиоваскулярная протекция», в котором
отметил, что степень повреждения сосудистой стенки
является отражением длительности и интенсивности
влияния различных факторов ССриска. Поэтому
жесткость сосудов, в частности показатель СПВ, мож
но использовать в качестве маркера риска ССЗ, а так
же для оценки эффективности проводимой терапии.
Таким образом, снижение жесткости артерий является
важной терапевтической целью.
Жесткость артерий – корригируемый параметр, и для его коррекции
могут использоваться как нефармакологические, так и фармакологи
ческие методы. Регулярные физические нагрузки, диета, снижение
массы тела – эти простые мероприятия эффективно замедляют темпы
старения сосудов и снижают потерю их эластичности. К фармакологи
ческим методам, ассоциирующимся со снижением жесткости арте
рий, относится использование антигипертензивных лекарственных
средств (диуретиков, бетаблокаторов, ингибиторов ангиотензин
превращающего фермента – ИАПФ, сартанов), а также гиполипи
демических (статины) и антидиабетических препаратов. При этом
следует помнить о том, что эффективность разных препаратов отно
сительно влияния на параметры жесткости сосудов очень различа
ется как между классами, так и внутри одного класса.
Доктор Гарри СтрикерБодьер
(Маастрихтский
университет,
Голландия) представил доклад
об особенностях взаимодействия
крупных и мелких сосудов
у пациентов с АГ, в котором от
метил важную роль морфо
логических и функциональных
изменений микроциркуляторно
го русла при АГ.
16
Эффективная работа сердечнососудистой системы обеспечивается не только
сократительной способностью миокарда и транспортной функцией артерий,
но и эластическими свойствами сосудов. При повышении артериального давления
увеличивается жесткость крупных магистральных сосудов, а это приводит к тому,
что мощный систолический удар травмирует стенку мелких и средних артерий.
В результате в сосудах мелкого и среднего калибра развиваются патологические
процессы, в частности эндотелиальная дисфункция, а также уменьшается просвет
сосудов. Такая перестройка мелких артерий приводит к увеличению периферичес
кого сопротивления микрососудистого русла, повышению уровня АД, поврежде
нию органовмишеней. Таким образом, крупные и мелкие сосуды представляют
единую замкнутую цепь, звенья которой тесно взаимосвязаны в патогенезе про
грессирования АГ. На сегодняшний день влияние различных типов антигипертен
зивной терапии на состояние микроциркуляции мало изучено, однако этот вопрос
является чрезвычайно важным, поскольку лечение, нацеленное на улучшение
микроциркуляции и увеличение перфузии на уровне микрососудистого русла, яв
ляется эффективным способом предотвращения поражения органовмишеней.
Мы располагаем данными клинического исследования PETscan (J.J. Mourad,
2002, рис. 1), согласно которым применение фиксированной комбинации перин
доприла и индапамида (Нолипрела) у ранее не леченых пациентов с АГ без ИБС спо
собствовало увеличению коронарного резерва, определявшегося методом сцинти
графии, более чем в 2 раза через 6 мес от начала лечения.
Рис. 1. Увеличение размера коронарного кровотока
при терапии периндоприл+индапамид в сравнении с плацебо
Резерв коронарного кровотока
(мл/мин/г)
Открыл заседание президент ISVH, профессор
Роланд Асмар (г. Париж, Франция). В своем докладе он
отметил, что согласно современным подходам к лече
нию АГ необходимо оценивать параметры жесткости
сосудов как важный признак, от которого напрямую
зависит риск кардиоваскулярных осложнений.
В настоящее время предложены различные методы
определения системной, локальной и региональной
жесткости сосудистой стенки, позволяющие диагнос
тировать поражение артерий на доклинической ста
дии и выявить пациентов с высоким ССриском. Ско
рость распространения по магистральным сосудам пульсовой волны (СПВ)
является наиболее обоснованным и надежным показателем эластичности
стенки сосудов. В частности, такой параметр, как каротиднофеморальная
скорость распространения пульсовой волны (СПВкф) используют в качест
ве золотого стандарта для оценки жесткости аорты. В настоящее время опре
делена связь СПВ с возрастом, полом, уровнем артериального давления (АД),
уровнем холестерина, курением, индексом массы тела (ИМТ) и другими фак
торами риска развития ССЗ.
5,49
4
2,05
0
Исходно
Через 6 месяцев
приема Нолипрела
! Нолипрела и позволяет говорить о кардиопротекторном эффекте препарата у боль
Этот факт указывает на улучшение коронарной микроциркуляции при применении
ных АГ. Полученные данные указывают направление, в котором следует двигаться
в определении наиболее оптимальной стратегии контроля АД, поскольку защита микро
циркуляторного русла и улучшение перфузии органов мишеней у больных АГ реализуют
ся значительным снижением риска кардиоваскулярных катастроф и смертности.
Доктор медицинских наук, профессор Юлия Викторовна Котов
ская (Российский университет дружбы народов, г. Москва) сделала
акцент на том, что выбор медикаментозной стратегии терапии
АГ по уменьшению артериальной жесткости должен основы
ваться прежде всего на данных о влиянии тех или иных методов
лечения на ССзаболеваемость и смертность. Первостепенное
значение с этой точки зрения приобретает контроль АД. Допол
нительные возможности относительно влияния на механизмы
снижения жесткости сосудов связаны с воздействием на процес
сы фиброза, метаболизм коллагена, процесс пролиферации глад
комышечных клеток. Особое внимание уделяется блокаторам
ренинангиотензиновой системы, а также статинам, так как препараты именно этих
групп способны замедлять вышеперечисленные процессы. Очень перспективной
является группа ИАПФ, относительно которых в этом направлении уже проведены
исследования, в ходе которых были получены позитивные результаты. В частности,
уникальное свойство ИАПФ увеличивать эластичность сосудов было продемонстри
ровано в исследовании DAFNET, в котором пациенты с АГ и сахарным диабетом, от
ветившие на терапию периндоприлом (Престариумом) в дозе 4 мг/сут, были рандоми
зированы на прием периндоприла 4 и 8 мг/сут (доза является эквивалентом 5 и
10 мг/сут Периндоприла соответственно). Прием высокой дозы Престариума в тече
ние 6 мес способствовал улучшению эластических свойств сонной артерии, о чем сви
детельствовало прогрессивное снижение СПВ в сонной артерии.
№ 21 (274) • Листопад 2011 р.
ZU_2011_21.qxd
21.11.2011
16:02
Page 17
КАРДІОЛОГІЯ • КЛУБ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ
www.healthua.com
Рис. 2. Снижение первичной конечной точки (нефатальный инфаркт миокарда
и СС-смертность) при терапии комбинацией периндоприл+амлодипин
по сравнению с терапией бета-блокатор+диуретик в исследовнии ASCOT-LLA
Атенолол /тиазид
4,0
Аторвостатин
Плацебо
3,0
53%
2,0
1,0
HR=0,47 (0,32 - 0,69) p<0,001
0,0
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Годы
Суммарное количество событий, %
Суммарное количество событий, %
Амлодипин /периндоприл
В заключение профессор Ю. Котовская подчеркнула, что оценка артериальной
жесткости у больных АГ приобретает все большее значение как один из методов
стратификации риска. Данные исследований и клинический опыт свидетельствуют
о том, что порядка 14% пациентов, которые изначально классифицировались как
больные среднего риска, при определении СПВ могут быть отнесены к категории
высокого риска, что предполагает принципиально иную тактику их ведения
4,0
Aторвостатин
Плацебо
3,0
16%
2,0
1,0
HR=0,84 (0,60 - 1,17) p=0,30
0,0
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Годы
2,5
3,0
3,5
Далее профессор Роланд Асмар (г. Париж, Франция) остановился на доказатель
ствах и взаимосвязи клинических проявлений и патологических процессов, проис
ходящих на уровне крупных артерий.
В докладе был сделан акцент на важной роли центрального АД, которое модули
руется эластическими характеристиками крупных артерий, а также структурно
функциональным состоянием артерий среднего калибра и микроциркуляторного
русла и, таким образом, является показателем, косвенно отражающим состояние
всего сердечнососудистого русла.
В этом отношении представляют интерес результаты исследований REASON
и ASCOTCAFE. В исследовании REASON у пациентов с АГ при снижении диасто
лического АД на плечевой артерии и на фоне приема фиксированной комбинации
Продолжение на стр. 18.
Преимущества ИАПФ в отношении
влияния на жесткость сосудов также
подтвердил и недавний метаанализ,
продемонстрировавший
снижение
СПВ, связанное с активной антигипер
тензивной терапией различными препа
ратами. При этом ИАПФ в отличие от
диуретиков, антагонистов кальция (АК)
и бетаблокаторов обеспечивали сниже
ние СПВ уже на первых этапах лечения
и более выраженно влияли на этот пока
затель при долгосрочной терапии.
Профессор Ю. Котовская сообщила
о результатах российских исследований,
посвященных оценке артериальной жест
кости у пациентов разных возрастных ка
тегорий с использованием метода изме
рения СПВ и индекса CAVI. Их результа
ты продемонстрировали эффективность
в снижении АД и улучшении жесткости
артерий при проведении антигипертен
зивной терапии. В этом исследовании
пациенты старше 80 лет принимали
диуретик индапамидретард (Арифон
Ретард). В другом исследовании установ
лено более выраженное влияние на пока
затели артериальной жесткости у паци
ентов среднего возраста с метаболичес
ким синдромом при снижении АД
с помощью комбинации периндоприла
и индапамида по сравнению с монотера
пией другим ИАПФ лизиноприлом. Ин
тересно, что в исследовании с пожилыми
пациентами индекс CAVI на фоне лече
ния оставался неизменным при сниже
нии СПВ, тогда как у более молодых
пациентов его значения в результате
12недельной терапии периндоприлом
и индапамидом уменьшились. Это подт
верждает независимый характер индекса
CAVI и невозможность обратного разви
тия выраженной артериальной дисфунк
ции у больных старческого возраста.
Более того, полученные результаты ука
зывают на важность своевременного
проведения антигипертензивной тера
пии, направленной не только на сниже
ние АД, но и на процессы, способствую
щие повышению жесткости сосудов.
Кроме того, необходимым компонен
том терапии, направленной на улучше
ние свойств артерий, являются статины.
Эффективность антигипертензивной
и гиполипидемической терапии, а также
важность правильного выбора антиги
пертензивных препаратов для снижения
жесткости сосудов и улучшения прогно
за пациентов с АГ были подтверждены
в исследовании ASCOT.
! у больных АГ без ИБС добавление
В этом крупнейшем исследовании
аторвастатина к комбинации амлодипин ±
периндоприл привело к дополнительному
снижению частоты достижения первичной
конечной точки (нефатальный инфаркт мио
карда и ССсмерть) на 53% (для сравнения:
прием аторвастатина на фоне лечения
другими антигипертензивными препарата
ми, в частности комбинацией атенолол ±
диуретик бендрофлуметиазид, снизил этот
показатель лишь на 16%, рис. 2).
17
ZU_2011_21.qxd
21.11.2011
16:02
Page 18
КАРДІОЛОГІЯ • КЛУБ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ
От эффективной вазопротекции –
к снижению кардиоваскулярного риска
у пациентов с артериальной гипертензией
По материалам совместного симпозиума Ассоциации кардиологов Украины и Международного общества здоровья сосудов (ISVH)
Продолжение. Начало на стр. 16.
периндоприла и индапамида по сравнению с терапией атенололом
отмечено более выраженное снижение центрального систоличес
кого АД и центрального пульсового АД. При этом большему сниже
нию центрального пульсового давления на фоне комбинации
ИАПФ/диуретик соответствовало более выраженное уменьшение
массы миокарда левого желудочка.
Исследование ASCOTCAFE было организовано с целью выявления
различий в значениях центрального АД и гемодинамических показате
лях при использовании двух режимов антигипертензивной терапии
(атенолол ± диуретик и амлодипин ± периндоприл). В исследовании
установлено, что при сопоставимых значениях АД на плечевой артерии
центральное систолическое АД и пульсовое АД в аорте были ниже в груп
пе амлодипина и периндоприла на 4,3 мм рт. ст. в сравнении с группой,
получавшей бетаблокатор и диуретик. Кроме того, в группе амлодипина
и периндоприла отмечен более низкий индекс аугументации (на 6%)
по сравнению с группой терапии, основанной на приеме комбинации
атенолол ± диуретик (рис. 3).
Рис. 3. Эффективность в снижении центрального аортального давления
терапии периндоприл+амлодипин в сравнении с терапией
бета-блокатор+диуретик
Разница в
снижении ЦАД:
4.3 мм.рт.ст.
Так, оба препарата обладают выраженным вазодилатирующим действием, спо
собны улучшать эндотелиальную функцию, снижать жесткость сосудистой стен
ки. Кроме того, индивидуальные и классовые свойства, присущие каждому из
этих препаратов, дополняют друг друга, обеспечивая антиатеросклеротический,
антифиброзный, противовоспалительный и другие эффекты при сочетанном
применении.
Наиболее убедительные данные, подтверждающие гипотезу о преимуществах
комбинации периндоприла и амлодипина, были получены в исследовании ASCOT
CAFE, в котором впервые было доказано, что различные антигипертензивные пре
параты, несмотря на их одинаковое влияние на АД в плечевой артерии, могут
в разной степени снижать центральное АД. Согласно данным, полученным в ходе
наблюдения, уровень систолического и диастолического АД на плечевой артерии
не различался в группах больных, однако центральное АД было высокодостоверно
ниже в группе амлодипина и периндоприла. Необходимо отметить, что СПВ –
главная характеристика жесткости сосудистой стенки – была одинаковой при обо
их режимах терапии. Однако индекс аугментации, отражающий процент прироста
систолического АД за счет волны отражения, был достоверно выше (на 6,5%)
на фоне терапии бетаблокатором/диуретиком по сравнению с ИАПФ/АК. Изуче
ние контура пульсовых волн в плечевой артерии и аорте в указанном исследовании
свидетельствовало о четком различии их структуры: терапия атенололом сопровож
далась более широкой волной в периферической артерии и более выраженным
поздним максимальным повышением волны в аорте. Антигипертензивная терапия,
основанная на применении амлодипина и периндоприла – комбинации с выра
женным вазодилатирующим и антисклеротическим эффектом, – может приводить
к уменьшению скорости распространения волн давления, отраженных от перифе
рических сосудов, что сопровождается снижением центрального АД, реализую
щимся в улучшение клинических исходов: в исследовании ASCOT CAFE различие
между исследуемыми группами в уровне центрального АД на 4,3 мм рт. ст. сопро
вождалось снижением риска развития инсульта на 23%.
Таким образом, исследование ASCOT CAFE подтвердило, что более выраженное
влияние на центральное АД можно считать одним из механизмов, объясняющих
лучшие клинические исходы в группе больных АГ высокого риска, получавших
амлодипин/периндоприл, по сравнению с группой пациентов, принимавших
атенолол/диуретик, в исследовании ASCOT BPLLA.
! дипина и периндоприла была более эффективной в снижении риска общей смерт
Согласно результатам исследования ASCOT BPLLA терапия комбинацией амло
Полученные результаты подтверждают, что разные параметры АД могут иметь
различное прогностическое значение, а антигипертензивные препараты оказы
вают различное влияние на показатели центрального и брахиального АД.
! степени жесткости крупных артерий, играет важнейшую роль в предотвра
При этом модификация центрального АД, в большей степени зависящего от
щении развития ССосложнений. В своем выборе мы должны ориентироваться
на данные крупных рандомизированных исследований и отдавать предпочтение
препаратам с доказанной способностью снижать не только брахиальное,
но и центральное АД.
Руководитель отдела симптоматических артериаль
ных гипертензий Национального научного центра
«Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН
Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий
Николаевич Сиренко более подробно остановился на
данных доказательной медицины, на которые сле
дует ориентироваться при выборе эффективной так
тики контроля всех параметров АД, необходимой
для снижения риска кардиоваскулярных осложне
ний и смертности.
– В одном из исследований, посвященных изуче
нию влияния антигипертензивных препаратов на состояние стенки ар
терий, было показано, что ИАПФ и АК обладают более выраженным
влиянием на центральное АД по сравнению с бетаблокаторами и диу
ретиками (T. Morgan et al., 2004), а в метанализе A. Protogerou проде
монстрированы различия внутри указанных классов антигипертен
зивных препаратов в отношении влияния на различные показате
ли эластичности артерий и клинические исходы. Результаты кли
нических и экспериментальных исследований стали основанием
для возникновения предположения о том, что снижение риска
кардиоваскулярных осложнений возможно путем использова
ния комбинации периндоприла и АК амлодипина.
! благоприятное воздействие на структуру и функцию
Периндоприл и амлодипин оказывают максимально
стенок артерий и таким образом обеспечивают стойкий,
стабильный и выраженный антигипертензивный эффект
на уровне брахиальных артерий и аорты, снижая цент
ральное АД.
18
ности – на 11%, риска кардиоваскулярной смертности – на 24%, риска инсульта – на
23% и всех ССсобытий и процедур – на 16% (по сравнению с комбинированной тера
пией атенололом и бендрофлуметиазидом (рис. 4). Регрессионный анализ переменных,
повлиявших на формирование разницы в исходах, продемонстрировал наибольший
вклад показателя центрального пульсового давления.
Рис. 4. Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений при терапии
комбинацией амлодипин+периндоприл по сравнению с терапией
бета-блокатор+диуретик
Снижение риска событий в сравнении
с терапией атенолол + тиазид
Williams B. Circulation. 2006;113:1213-1225
-5%
СС
смертность
инсульт
-24%
-23%
Заб-я
периф.
сосудов
-35%
Нарушение
ф-ии
почек
-15%
Диабет
-30%
-15%
-25%
-35%
! сделать следующие выводы:
На основании вышеизложенного можно
– существуют значимые отличия между классами антигипертензивных препаратов
в отношении их способности влиять на структуру и функцию артерий;
– вследствие этого различные антигипертензивные препараты при одинаковом влия
нии на АД на уровне плечевой артерии могут в разной степени снижать центральное АД;
– центральное АД – важный параметр АД, тесно связанный с изменением структу
ры и функции сосудистого русла, а также значимый предиктор кардиоваскулярных ка
тастроф;
– имеющиеся в нашем распоряжении данные доказательной медицины свидетель
ствуют о положительном синергическом и взаимодополняющем влиянии периндоприла
и амлодипина на структуру и функцию артерий и о необходимости использования этой
комбинации для достижения главной цели лечения пациентов с АГ – контроля всех па
раметров АД для снижения ССриска. На украинском рынке эта фиксированная ком
бинация доступна врачам и пациентам в виде препарата БиПрестариум.
Подготовила Наталья Очеретяная
З
У
№ 21 (274) • Листопад 2011 р.
Наш