Клинические рекомендации рак слизистой оболочки ротоглотки

I
ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ
ОБЩЕСТВЕННЫХ
ОБЪЕДИНЕНИЙ
АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ
РОССИИ
Клинические рекомендации
по диагностике и лечению
рака слизистой оболочки ротоглотки
Утверждено
на Заседании правления Ассоциации онкологов России
Москва 2014
1
I
Коллектив авторов (в алфавитном порядке):
Алиева С.Б., Алымов Ю.В., Кропотов М.А.,
Мудунов А.М., Подвязников С.О.
2
П Л ОСКОК ЛЕ ТО ЧНЫЙ РАК ГО Л ОВЫ И ШЕИ
Оглавление
1.
Методология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2.
Принципы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
I
3
I
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции
доказательств:
Поиск в электронных базах данных
Описание методов, использованных для сбора/селекции
доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются
публикации, вошедшие в электронные библиотеки, базы
данных (например, MEDLINE, PubMed, NCCN и др.).
Методы, использованные для оценки качества и силы
доказательств:
Консенсус экспертов
Уровни доказательности и согласованности NCCN
Уровень 1. Рекомендации приведены с учетом информации,
обладающей высоким уровнем доказательности (например,
рандомизированные контролируемые исследования),
и единодушно одобрены всеми членами NCCN.
Уровень 2А. Рекомендации приведены с учетом информации,
обладающей низким уровнем доказательности,
но единодушно одобрены всеми членами NCCN.
Уровень 2B. Рекомендации приведены с учетом
информации, обладающей низким уровнем доказательности,
мнение членов NCCN относительно рекомендаций было
неоднозначным (существенных разногласий не отмечалось).
Уровень 3. Рекомендации приведены с учетом информации,
обладающей любым уровнем доказательности, однако
4
П Л ОСКОК ЛЕ ТО ЧНЫЙ РАК ГО Л ОВЫ И ШЕИ
1.
П Л ОСКОК ЛЕ ТО ЧНЫЙ РАК ГО Л ОВЫ И ШЕИ
I
отмечались существенные разногласия между членами
NCCN.
Все рекомендации, за исключением особо указанных
случаев, имеют уровень доказательности 2А.
2.
Принципы лечения
Поражение
Т1–2Н0М0*
предпочтительно
ДЛТ
Лечение
альтернатива
Операция на первичном
очаге ± шейная диссекция
Т1–2N0–
1М0**
ДЛТ
ДЛТ ± брахитерапия
Т1–2N0–
1М0***
ДЛТ
Операция на первичном
очаге ± шейная диссекция
+ ХЛТ
или реоперация + ЛТ
(УД 1)
Т2N1М0
ДЛТ + системная
ХТ (УД 2В)
Т3–4N0–1М0*
Конкурентная
ХЛТ с цисплатином (УД 1)
Операция на первичном
очаге ± шейная диссекция
+ ДЛТ
или индукционная ХТ
с последующей ЛТ либо
ХЛТ (УД 3)
5
Лечение
Поражение
Т3–4N0–
1М0***
предпочтительно
Конкурентная
ХЛТ с цисплатином (УД 1)
альтернатива
Операция на первичном
очаге ± шейная диссекция
+ ХЛТ (УД 1),
или операция на первичном очаге ± шейная
диссекция + ДЛТ,
или индукционная ХТ
с последующей ЛТ
либо ХЛТ (УД 3)
Т1–4N2–3М0*
Конкурентная
ХЛТ с цисплатином (УД 1)
Индукционная ХТ с последующей ЛТ
или ХЛТ (УД 3)
либо операция на первичном очаге ± одно- и/
или двусторонняя шейная
диссекция
Т1–4N2–
3М0***
Конкурентная
ХЛТ с цисплатином (УД 1)
Индукционная ХТ с последующей ЛТ
или ХЛТ (УД 3)
либо операция на первичном очаге ± однои/или двусторонняя шейная диссекция + ХЛТ
Отсутствие неблагоприятных патологических характеристик
(прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края, стадия первичной опухоли pT3 или pT4, стадия N2 или N3, метастазы в ЛУ IV или V
уровня, периневральная инвазия, сосудистая эмболия).
**
Метастазы в одном ЛУ при отсутствии неблагоприятных характеристик.
***
Наличие неблагоприятных патологических характеристик.
*
6
П Л ОСКОК ЛЕ ТО ЧНЫЙ РАК ГО Л ОВЫ И ШЕИ
I
П Л ОСКОК ЛЕ ТО ЧНЫЙ РАК ГО Л ОВЫ И ШЕИ
I
При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ
после проведения ДЛТ или конкурентной ХЛТ рекомендовано
хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов
лечения показано динамическое наблюдение.
ЛТ в самостоятельном варианте
Стадия
Т1–4N–М0
Доза облучения, Гр
первичный очаг
регионарные зоны
66–74
44–64
Т1–4N+М0
66–74
60–66
Конвенциональное фракционирование: 66–74 Гр (2 Гр/фракция).
Альтернирующая ЛТ: 6 фракций в неделю в режиме ускоренного фракционирования (66–74 Гр – на первичный очаг,
44–64 Гр – на зоны субклинического метастазирования).
Сопутствующий режим ускоренного гиперфракционирования:
72 Гр в течение 6 нед (1,8 Гр/фракция, большое поле; дополнительная доза – 1,5 Гр в качестве второй фракции в день в течение последних 12 дней лечения).
Гиперфракционирование: 81,6 Гр в течение 7 нед (1,2 Гр 2 раза
в день).
Послеоперационная ЛТ
Показана при стадиях первичной опухоли pТ3–4 и N2–3, а также
при наличии метастазов в ЛУ IV или V уровня, периневральной
инвазии, эмболов в лимфатических сосудах.
Предпочтительный интервал после операции составляет ≤ 6 нед.
7
I
Шея: при наличии клинических метастазов в ЛУ – 60–66 Гр
(2,0 Гр/фракция); клинически неизмененные ЛУ: 46–50 Гр (1,6–
2,0 Гр/фракция).
Одномоментная ХЛТ
Первичный очаг и клинически определяемые регионарные
метастазы: конвенциальное фракционирование в дозе ≥70 Гр
(2,0 Гр/фракция).
Шея: клинически неизмененные ЛУ – 44–64 Гр (1,6–2,0 Гр/
фракция).
Послеоперационная ХЛТ
Показана при прорастании опухолью капсулы ЛУ и/или при наличии положительных краев.
Рекомендуется одновременная моно-ХТ цисплатином в дозе
100 мг/м2 каждые 3 нед.
Рассматривается при других неблагоприятных факторах (стадии первичной опухоли pT3–4 и N2–3, наличие метастазов в ЛУ
IV или V уровня, периневральной инвазии или эмболов в лимфатических сосудах).
ЛТ, модулированная по интенсивности (IMRT), является предпочтительным методом для лечения рака ротоглотки благодаря
минимизации дозы облучения для критических структур.
Оценивается использование фракций других размеров (например, 1,8 Гр, конвенциальное фракционирование), ПХТ
или альтернирующей ЛТ с ХТ, однако консенсуса по оптимальному подходу пока не достигнуто. В целом применение
8
П Л ОСКОК ЛЕ ТО ЧНЫЙ РАК ГО Л ОВЫ И ШЕИ
Первичный очаг: ≥ 60 Гр (2,0 Гр/фракция).
П Л ОСКОК ЛЕ ТО ЧНЫЙ РАК ГО Л ОВЫ И ШЕИ
ностью, а альтернирующая ЛТ или ПХТ приведет к еще большему ее повышению. При любом варианте ХЛТ необходимо
уделять особое внимание опубликованным данным по конкретному химиопрепарату, дозе или схеме приема. ХЛТ должна проводиться опытной командой и включать значительную
поддерживающую терапию.
9
Список сокращений
АЛАТ – аланин-аминотрансфераза АСАТ –
аспартат-аминотрансфераза В/в –
внутривенно
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВПЧ – вирус папилломы человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ДЛТ – дистанционная лучевая терапия
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
КЭА – карцино-эмбриональный антиген
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛТ – лучевая терапия
ЛУ – лимфатический узел
МРТ – магнитно-резонансная томография
МРЩЖ – медуллярный рак щитовидной железы
МЭН (MEN) – синдром множественной эндокринной неоплазии НПВП
– нестероидные противовоспалительные препараты НПФ –
неблагоприятные прогностические факторы
П/к – подкожно
ПХТ – полихимиотерапия
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РЙТ – радиойодтерапия
РОД – разовая очаговая доза
рч-ТТГ – рекомбинантный человеческий тиреотропный гор- мон
РЩЖ – рак щитовидной железы
СОД – суммарная очаговая доза
СТРХ – стереотаксическая радиохирургия
СВЧ ГТ-сверхвысокочастотная гипертерия
ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия
ТТГ – тиреотропный гормон
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФДГ – фтордезоксиглюкоза
1
0
5-ФУ – 5-фторурацил
ХЛТ – химиолучевая терапия
ХТ – химиотерапия
ЦНС – центральная нервная система
ЦОГ – циклооксигеназа
ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция
ЩЖ – щитовидная железа
ЭКГ – электрокардиограмма
FDA – Food and Drug Administration (Департамент по надзору в
сфере продуктов питания и медикаментозных препаратов США)
CMV – citomegalovirus (цитомегаловирусная инфекция)
G-CSF – granulocyte colony-stimulating factor (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор)
GM-CSF – granulocyte-macrophage colony-stimulating
factor
(гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор)
GTR – gross total resection (тотальное обширное удаление опу- холи)
GTV – gross tumor volume (макроскопический объем опухоли) IMRT
– intensively modified radiotherapy (интенсивно- модулируемая
лучевая терапия)
KPS – Karnofsky performance status (индекс общего состояния
пациента по шкале Карновского)
NCCN – National Comprehensive Cancer Network (Национальная всеобщая онкологическая сеть)
PNET – primitive neuroectodermal tumor (примитивная нейроэктодермальная опухоль)
RTOG – Radiation therapy oncology group (группа по изучению
эффективности лучевой терапии)
1
1