Тюрина НА - Кемеровская государственная медицинская академия

ТЮРИНА Н.А.
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНИ РЕЙТЕРА
Кафедра дерматовенерологии
Кемеровской государственной медицинской академии, г. Кемерово
Научный руководитель – к.м.н., доцент Т.В. Каминская
Болезнь Рейтера – это инфекционно-аллергическое заболевание с сочетанным поражением половых органов, глаз и суставов, а также нередко
кожи, слизистых и внутренних органов. В большинстве случаев возникает
у носителей антигена HLA В27.
Цель исследования – изучить, по данным научных сообщений клинические проявления болезни Рейтера и определить возможные ошибки
при постановке диагноза врачами общей практики.
Материалы и методы исследования
Был проведен ретроспективный анализ научной отечественной и
иностранной литературы по данному вопросу.
Результаты и их обсуждение
Этиологическим фактором болезни Рейтера считается смешанная
инфекция: хламидийная, микоплазменная, сальмонелезная, йерсиниозная,
трихомонадная, гонорейная и др. Причем Chlamydia trachomatis обнаруживается в 60% и более случаев [1].
Установлена роль половых гормонов, так как отмечаются неравномерная заболеваемость среди мужчин и женщин, различия клиники. В институте дерматологии и венерологии АМН Украины было проведено наблюдение 203 больных с болезнью Рейтера. Общее соотношение мужчин и
женщин было 1,8:1. Однако при распределении пациентов по возрастным
категориям соотношение отличалось от средних цифр. Так, в возрастной
группе 14-20 лет оно было 4,7:1, и по мере увеличения возраста этот показатель уменьшался: в возрастной группе 31-40 лет - 1,43:1, в группе 41-50
лет - 0,95:1 [1].
Иммунологические исследования (реакция связывания комплемента,
торможения миграции лейкоцитов, феномена аггломерации лейкоцитов и
др.) выявили, что имеется 2 стадии заболевания: первая - инфекционная,
характеризуется наличием хламидии (или др. инфекции) в уретре; вторая иммунопатологическая, сопровождающаяся развитием иммунокомплексной патологии с поражением суставов и конъюнктивы [4].
Имеются факты, свидетельствующие о значении генетической предрасположенности к развитию болезни Рейтера. В отличие от больных гонококковым артритом, больные болезнью Рейтера в 75-90% случаев являются носителями HLA В27, что используют в диагностике и дифференциальной диагностике урогенных артритов. У лиц с HLA B27 болезнь приобретает более тяжелое или хроническое течение со склонностью к вовлечению в процесс межпозвоночных суставов [3].
Классическая картина болезни Рейтера включает триаду симптомов:
поражение мочеполовых органов, артрита и конъюнктивита.
Примерно у 40% больных отдельные признаки болезни Рейтера появляются через 1-3 месяца и позднее после начала заболевания. При болезни Рейтера, как правило, вначале возникает очаг инфекции в мочеполовых
органах, у мужчин в виде уретрита и простатита, а у женщин – цервицита и
аднексита. Остальные симптомы появляются спустя более или менее продолжительное время или при рецидивах. Однако уретрит и простатит могут протекать с минимальными симптомами, не вызывая субъективных
расстройств. Некоторые больные либо вообще не замечают этих поражений, либо не придают им значения и не связывают эти симптомы с поражением суставов, поэтому вначале за медицинской помощью обращаются
к терапевту, хирургу, невропатологу, окулисту, которые безуспешно проводят лечение, не принимая во внимание урогенитальную инфекцию.
Вследствие этого у больных, обратившихся в ревматологические, терапевтические, неврологические или глазные клиники, симптомы поражения
мочеполовых органов часто остаются не выявленными или на них обращают внимание позднее, при рецидивах болезни [1].
Поражение опорно-двигательного аппарата выявляют у 80-100% пациентов, и это является наиболее выраженным клиническим симптомом,
который возникает через 7-30 дней после появления признаков уретрита, а
иногда спустя месяцы, годы. При болезни Рейтера нет «суставов исключения» [2]. Суставной синдром чаще проявляется полиартритом (65%), реже
- олигоартритом (29%) либо моноартритом (6%) [3]. Процесс обычно начинается остро или подостро и характеризуется преимущественным поражением суставов нижних конечностей - коленных, голеностопных, мелких
суставов стоп. Суставы верхних конечностей поражаются сравнительно
редко. Характерен асимметричный характер артрита с частым вовлечением
в процесс суставов большого пальца стоп, имитирующим «псевдоподагрический» приступ [3]. Особенно часты артриты межфаланговых суставов
стоп с диффузным их припуханием в виде «сосисок». Кожа над пораженным суставом красная, горячая на ощупь, отечная. Артриты и миозиты сопровождаются сильными болями, функция суставов нарушается, развивается атрофия мышц. В противоположность сказанному поражение крестцово-подвздошных и суставов позвоночника не вызывает сильной боли и
даже может иметь субклиническое течение [2]. Эти боли, как правило, бывают незначительными, а иногда выявляются только при пальпации. В отдельных случаях можно констатировать симптоматику сакроилеита, однако чаще всего поражение подвздошно-крестцовых сочленений и редко
вышележащих отделов позвоночника обнаруживаются лишь при рентгенографии. Для данного заболевания настолько характерны тендиниты и бурситы, особенно нижних конечностей - ахилло-бурситы, подпяточные бурситы, периоститы пяточных бугров («рыхлые» пяточные шпоры), что их
выявление позволяет заподозрить болезнь Рейтера у молодых мужчин даже при отсутствии других клинических признаков [3].
Поражение глаз проявляется легкими конъюнктивитами длительностью 5-7 дней. Встречаются короткие и затяжные формы. Возможно сочетание конъюнктивита с эписклеритом и кератитом. Нередко развиваются
иридоциклиты, задний увеит, которые приводят к снижению остроты зрения и даже слепоте. По данным литературы поражение глаз развивается
вследствие иммунного воспаления, но офтальмохламидиозы могут наблюдаться при попадании инфекции через загрязненные руки [2].
Поражения кожи и слизистых оболочек при болезни Рейтера многообразны. Их выявляют более чем у половины больных. Так, М. Коша находил их у 74% больных болезнью Рейтера, Ю. Н. Ковалев - у 61,4% [1].
Цирцинарный баланит - воспаление головки полового члена - наиболее раннее поражение кожи при болезни Рейтера появляется обычно в первые дни после инфицирования. В I стадии болезни Рейтера его выявляют у
34,4%, во II стадии - у 11%, он проявляется ярко-красными поверхностными эрозиями, которые поражают не только кожу головки полового члена,
но и препуциального мешка, имеют тенденцию сливаться в очаги с фестончатыми четко очерченными краями. Иногда очаги могут изъязвляться.
Цирцинарный баланит может через несколько недель после появления
спонтанно разрешиться, но рецидивирует во время обострения болезни [1].
Ксеротический баланит проявляется паракератотическими папулами,
возникающими на месте эрозий головки полового члена, и обычно служит
проявлением II стадии болезни Рейтера. Клинически папулы, покрыты
корками или чешуйками, располагающимися на слегка инфильтрированном основании. Существует от нескольких недель до многих месяцев, хорошо поддается местной терапии, рецидивирует при обострении болезни
Рейтера [1].
Поражения слизистых оболочек рта при болезни Рейтера локализуются на небе (цирцинарный уранит), слизистой оболочке щек, десен, языка, губах. Заболевания начинается с безболезненных пятен, на поверхности
которых образуются эрозии или изъязвления с участками десквамации
слизистой оболочки белесоватого цвета, которые могут располагаться
кольцевидно на языке, напоминая "географический язык" [1].
Кератодермия начинается с высыпаний на подошвах (значительно
реже на ладонях) красных пятен, которые затем трансформируются в пустулы, а позднее - в конусовидные роговые папулы или толстые, покрытые
корками бляшки. Высыпания могут локализоваться и на других участках
кожи или иметь распространенный характер [1].
Диссеминированные псориазиформные высыпания, как и распространенная кератодермия, обычно появляются в поздней стадии у больных
с тяжелыми формами болезни Рейтера. Они представляют собой розовые
или красные папулы или бляшки, покрытые мягкими корко-чешуйками [1].
Иногда поражаются ногтевые пластинки (подногтевой гиперкератоз,
тусклость, утолщение, ломкость ногтевых пластинок). Наличие поражений
кожи и слизистых свидетельствует о тяжелом течении болезни Рейтера [2].
Поражение кожи и слизистых оболочек настолько характерны для
данного заболевания, что при их наличии говорят о тетраде Рейтера [3].
Поражения внутренних органов в первую очередь проявляются нарушением сердечной деятельности. Чаще всего в остром периоде болезни
наблюдается преходящая тахикардия. Обнаруживают мио- или перикардит, изменения венечных сосудов, аортит. Описан полный сердечный блок
с последующим развитием аортальной недостаточности, которая в ряде
случаев приводила к летальному исходу или требовала пересадки клапана.
Отмечали также плеврит, гломерулонефрит и пиелонефрит разной тяжести, флебиты, лимфадениты, различные гастроинтестинальные нарушения,
включая ишемический колит [1].
Описаны различные нарушения периферической (невралгии, невриты, периферические парезы) и центральной нервной системы (энцефалиты), вегетативные расстройства. При тяжелом, затяжном течении болезни
Рейтера возможны функциональные расстройства нервной деятельности:
депрессия, раздражительность, нарушения сна и т.п. [1].
При остром и подостром развитии болезни температура в первые дни
может достигать 38-40°С, изредка сопровождается ознобом. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
значительно увеличенная СОЭ [3].
При дифференциальном диагнозе нужно исключать:
1. Гонорейный артрит - гонококкемия при наличии гонококков в
гнойной синовиальной жидкости, быстрая деструкция суставных поверхностей при неправильном лечении, высокая эффективность антибиотиков.
2. Ревматоидный артрит. Положительные реакции Ваалера-Розе, латекс-тест, дерматоловая проба. Как правило, имеет неуклонно прогрессирующее течение, встречается преимущественно у женщин, при нем преобладает симметричное поражение верхних конечностей, а крестцовоподвздошные сочленения также симметрично вовлечены в патологический процесс только в далеко зашедших случаях [6].
3. Псориатический артрит. В анамнезе псориаз. Редко поражения мочеполовых органов и глаз (конъюнктивит, увеит). Поражения суставов
симметричные и склонные к деструктивным изменениям. Свойственны
боли в покое. Определяется "псориатическая триада", "феномен Кебнера"
[2, 5].
4. Анкилозирующий спондилоартрит. Для него характерны моноолигоартрит преимущественно нижних конечностей, включая тазобедренные,
медленное прогрессирование, утренняя скованность и боли в позвоночнике, ранний двусторонний сакроилеит, экзостозы тазовых и пяточных костей, частое обызвествление связок позвоночника, нехарактерны частое и
выраженное вовлечение в процесс сухожилий и бурс пяточных областей,
сосискообразная деформация пальцев стоп, ограниченные поражения позвоночника, тест "умышленной провокации" после массажа предстательной железы [6].
5. Подагра. Приступы острого моноартрита с утренними болями, деформация, тугоподвижность суставов; образование тофусов [6].
6. Синдром Бехчета. Иногда в случаях язвенных поражений слизистых оболочек полости рта и половых органов необходимо дифференцировать болезнь Рейтера с синдромом Бехчета, при котором язвы чрезвычайно
болезненны.
7. Преходящая тахикардия, мио- и перикардит, аортит, сердечный
блок, аортальная недостаточность в кардиологии, плеврит в пульмонологии, гломерулонефрит, пиелонефрит в нефрологии, ишемический колит в
гастроэнтерологии, невралгии, невриты, периферические парезы, энцефалиты, депрессия, раздражительность, нарушения сна в неврологии, лихорадка, озноб в терапии – все эти проявления болезни Рейтера диагностируются на основании анамнеза и лабораторных данных.
Выводы
Для врача достаточно сложно поставить правильный диагноз без лабораторного исследования, но всегда нужно учитывать наличие такой патологии как болезнь Рейтера и при возникновении подозрений направлять
к дерматовенерологу, который должен провести исследования на хламидийную инфекцию, и при подтверждении диагноза назначить лечение.
Список литературы
1. Г. М. Бондаренко. Болезнь Рейтера: современные взгляды на этиологию и патогенез// http://www.rosreferat.ru/lovesex/1294.htm
2. http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-dermatologii-venerologii/rejterabolezn.html
3. http://med-books.info/vnutrennie-bolezni_718/bolezn-sindromreytera.html
4. http://fzoz.ru/bolezni/sindrom-bolezn-reitera
5. Кожные и венерические болезни: учебное пособие для студентов медицинских вузов/ под ред. Е. В. Соколовского. – СПБ: ООО «Издательство Фолиант», 2006.
6. Молочков В.А. Российский журнал кожных и венерических болезней.
2006. №1. С.58-63