ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ОТДЕЛЕНИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ А.В. КОШЕВОЙ, А.А. ГРИШАЙ, И.И. МИХААЬЧУК, ДА ГРИШАЙ Запорожская областная клиническая больница В этом обзоре представлены основные подходы в диагностике и лечении психических нарушений, которые наиболее часто встречаются у пациентов отделений интенсивной терапии. Дифференциальный диагноз Когда у пациента отделения интенсивной терапии (ОИТ) выявлены признаки нарушения сознания, не­ обходимо немедленно исключить следующие, угрожа­ ющие жизни состояния: — гипоксию; — гипогликемию; — внутримозговое кровоизлияние; — менингит / энцефалит; — отравление; — энцефалопатию Гайе — Вернике. К другим острым состояниям, требующим срочно­ го вмешательства, относятся: субдуральная гематома, септицемия, подострый эндокардит, печеночная недо­ статочность, уремия, тиреотоксикоз, delirium tremens, атропиновый психоз, судороги [7]. После исключения этих состояний как возможных причин расстройства мозговых функций возможен более детальный подход к дифференциальной диагностике. Расстройства мышления, эмоций и поведения име­ ют много возможных причин, особенно в условиях от­ делений интенсивной терапии. Это может быть след­ ствием самой болезни и ее лечения, например наруше­ ния сознания при гликемии или осознание «вычеркну­ тости» из жизни после перенесенного инфаркта мио­ карда. Нарушения могут возникать в результате взаи­ моотношений с родственниками и другими близкими людьми. Так, спокойный пациент после посещения родственников вдруг начинает непрерывно жаловать­ ся и требовать к себе особого внимания [9, 10]. Сбор анамнеза у больных с нарушением менталь­ ного статуса требует особенной тщательности. Пси­ хические нарушения у ближайших родственников, например мания или депрессия, позволяют предполо­ жить у пациента склонность к аффективным расстрой­ ствам. Алкоголь, барбитураты, опиоиды, бензодиазепины и другие психотропные средства, принимаемые регулярно, вызывают синдром отмены. Синдром от- мены возникает и у больных, принимающих стерои­ ды, трициклические антидепрессанты, антипсихоти­ ческие и нейролептические средства, антиконвульсанты, клофелин и другие препараты [3]. Лекарства, назначаемые в условиях отделений ин­ тенсивной терапии, в том числе в виде капель для глаз и для носа, мазей, могут изменять ментальный статус в результате своего прямого действия или в результа­ те взаимодействий с другими препаратами. Антиарит­ мические препараты, в том числе хинин, новокаинамид, мексилетин, кордарон, могут быть причиной мозговой дисфункции. Лидокаин в дозе 2 мг/мин у многих больных вызывает психоневрологические на­ рушения (загруженность, дезориентацию, парестезию, мышечные спазмы, возбуждение). В дозе 4 мг/кг те или иные нарушения наблюдаются у большинства пациентов. Антихолинергические средства (атропин, скополамин) могут вызывать делирий. Антибиотики (пенициллин, рифампицин) могут приводить к разви­ тию энцефалопатии, бета-блокаторы — к развитию депрессии и ночным кошмарам; циметидин — к раз­ витию энцефалопатии, особенно у больных с печеноч­ ной и почечной недостаточностью. Токсическое дей­ ствие циметидина проявляется широким спектром нарушений, включая галлюцинации, паранойю, депрессию, и может быть устранено назначением прозерина [5, 8]. Лечение В условиях ОИТ наиболее частыми причинами изменения ментального статуса пациента являются: — физиологические расстройства (нарушения га­ зового состава крови, волемические и электролитные нарушения); — токсическое действие медикаментов; — пищевые дефициты (например, гипогликемия) [3]. Эти причины необходимо идентифицировать и кор­ ригировать до начала психиатрического лечения. Последовательность эмоциональных и поведенчес­ ких реакций человека, попавшего в стационар с ост­ рым инфарктом миокарда, достаточно изучена и по­ могает понять проблемы большинства пациентов ОИТ. При поступлении в стационар с острым инфарк­ том миокарда большинство пациентов испытывают тревогу и страх. По мере того как состояние стабили­ зируется, боль стихает, некоторые больные могут ре­ шить, что это была ложная тревога, и даже настаива­ ют на выписке. Подтверждение наличия заболевания диагностическими тестами может деморализовать пациента. В дальнейшем пассивно-агрессивное пове­ дение некоторых больных может осложнить процесс лечения и даже потребовать консультации психиатра. Ничто так не изменяет личность, как паника. Бы­ вает так, что пациент во время поступления и этот же пациент через 3-4 дня после поступления восприни­ мается как два разных человека [11, 12, 19]. Страх и тревога. Поступление в отделение интен­ сивной терапии всегда связано с тяжелой, угрожающей жизни болезнью. Даже тогда, когда страх смерти ухо­ дит, пациент продолжает бояться последствий болезни или последствий ее лечения. Страх изменяет поведе­ ние человека, проявляясь, например, говорливостью, от­ чуждением, враждебностью или паранойей. Страх ле­ чится медикаментозно, но и спокойная доверительная беседа может дать необходимый эффект. Препаратами выбора являются бензодиазепины, которые особенно показаны больным с лабильной ве­ гетативной нервной системой. Диазепам (сибазон) от­ носится к длительно действующим препаратам (Т S 2040 часов) и назначается на ночь с ожидаемым эффек­ том (транквилизация) на 2-3 день. Внутримышечное введение болезненно, абсорбция при таком виде вве­ дения менее полная, чем при оральном приеме. Осто­ рожное внутривенное введение используется для дости­ жения быстрого эффекта [10, 13]. В случае сильного страха, паники или психоза пре­ паратами выбора становятся антипсихотические пре параты, например галоперидол внутрь или паренте­ рально. Назначение бензодиазепинов может ухудшить состояние в такой ситуации [10,14, 15]. Отказ от лечения. Отказ от лечения и требова­ ние выписки из стационара являются, как правило, особой формой страха больного, но могут быть след­ ствием непонимания серьезности своей болезни. По­ пытки удержать таких больных путем угроз, напри­ мер грозя неминуемыми и страшными последствия­ ми самовольного ухода из стационара, как правило, безуспешны. Сидя возле пациента, немного ниже его, говоря мягким, спокойным голосом, подчеркивая положи­ тельный аспект предложенного лечения, врач с боль­ шей вероятностью может получить необходимый ре­ зультат. Например, можно начать беседу так: «Я здесь не для того, чтобы принуждать Вас делать что-либо. Позвольте мне узнать Вашу точку зрения и позвольте мне убедиться в том, что Вы понимаете меня». Серьезно болеющий человек хочет знать правду о своем состоянии. Всю необходимую информацию сле­ дует давать спокойно и доходчиво, стараясь убедить собеседника, что его болезнь поддается лечению в условиях стационара. Например, для больного ОИМ: «Ваше сердце повреждено и нуждается в постоянном наблюдении. Чтобы избежать дальнейшего поврежде­ ния и риска, сердечной мышце необходимо дать вре­ мя окрепнуть, как необходимо для того, чтобы цемен­ тный раствор, сначала мягкий, стал твердый как ка­ мень». Необходимо ответить на все вопросы пациен­ та и попытаться установить источник его страха. При­ сутствие близких людей помогает решить проблему. После того как больной готов продолжить лечение, даже успокоившимся больным лучше назначить ан­ типсихотические препараты, например галоперидол [15-17]. Те больные, которые все же настаивают на выписке, как правило, психически здоровы и не тре­ буют консультации психиатра. Обстоятельства выпис­ ки, информацию о проведенной беседе следует акку- ратно записать в историю болезни. Пациента, само­ вольно покидающего стационар, необходимо заверить в том, что двери больницы остаются для него окрытыми. Медицинский персонал должен действовать исключительно в интересах больного. Это позволит предотвратить возможные жалобы или, по крайней мере, смягчить их последствия. Делирий. Острый делирий является наиболее час­ той психической проблемой пациентов ОИТ. Для ле­ чения используются антипсихотические препараты, миорелаксанты и/или физическая фиксация. Миорелаксанты требуют проведения ИВЛ, чреватой респи­ раторными осложнениями. Поэтому обычным выбо­ ром в условиях ОИТ являются антипсихотические препараты [13, 15-17]. Возбужденный больной может принести себе вред, выдернув дренаж, интубационную трубку, внут­ ривенный катетер и т.д. Влияние галоперидола на АД, давление в легочной артерии, ЧСС, ЧД меньше, чем у бензодиазепинов, что позволяет использовать его у тяжелобольных. Внутривенное введение предпоч­ тительнее внутримышечного. Если выбран внутри­ мышечный путь введения, лучше вводить препарат в дельтовидную мышцу. Следует помнить, что повторные болезненные внутримышечные введения воспринимаются такими больными как проявления агрессии, враждебных сил. Наконец, внутривенное введение менее часто вызывает экстрапирамидные нарушения [4]. В отличие от диазепама, который начинает действо­ вать немедленно после внутривенного введения, эф­ фект галоперидола наступает через 10 минут или не­ много позже у тяжелых больных. До назначения галоперидола необходимо промыть внутривенный катетер физиологическим раствором (га­ лоперидол преципитирует с гепарином). Начальная доза варьирует от 0,5 до 30 мг, но обычно 2 мг для легкой степени возбуждения, 5 мг — для средней, 10 мг — для тяжелой. Повторное введение, при необходимости в удвоенной дозе, проводится через 20 минут. Неполный контроль делирия требует в дальнейшем применения избыточных количеств галоперидола. В идеале общая доза галоперидола на второй день должна быть уменьшена. После того как боль­ ной пришел в ясное сознание, галоперидол назна­ чается на ночь в дозе 1-3 мг для защиты от дели­ рия. Артериальная гипотензия после введения галопе­ ридола бывает редко и, как правило, связана с гиповолемией. Внутривенное введение галоперидола не повреждает вены; применение его безопасно при эпи­ лепсии, черепно-мозговой травме, может применять­ ся больным, получающим симпатомиметики, не бло­ кирует действие допмина на почечный кровоток, бе­ зопасен у больных с обструктивными заболевания­ ми легких [13-17]. Альтернативой галоперидолу может быть дроперидол. Являясь мощным альфа-адреноблокатором, дроперидол чаще вызывает гипотензию. Сибазон широко используется для лечения возбуждения у больных с алкогольным делирием. У этих больных может использоваться комбинация сибазона и гало­ перидола, отличный эффект дает внутривенное вве­ дение спирта. Аминазин устраняет возбуждение очень эффективно, но, обладая мощным адреноблокирующим действием, не используется у тяжело­ больных [3, 7, 10]. Депрессия. Существует много типов депрессии. В условиях ОИТ специфического лечения требует боль­ шая депрессия, депрессия с манией и депрессия с пси­ хотическими нарушениями. Диагностические крите­ рии депрессии следующие: — расстройства сна (инсомния и гиперсомния), раннее утреннее пробуждение особенно важно; — потеря интереса к работе, увлечениям и другим видам социальной деятельности; — чувство вины, чувство потери собственной зна­ чимости; — чувство опустошенности, усталости; — снижение концентрации, способности ясно мыс­ лить, нерешительность; — расстройства аппетита (отсутствие или чрезмер­ ный аппетит); — психомоторное возбуждение или заторможен­ ность; — назойливые мысли о смерти или самоубийстве. Обычно пациент должен иметь четыре из этих вось­ ми симптомов для установления диагноза большой депрессии [3, 7]. Для лечения таких больных используются пси­ хостимуляторы и антидепрессанты. Наряду с со­ временными антидепрессантами (ингибиторы об­ ратного захвата серотонина) продолжают исполь­ зоваться трициклические антидепрессанты. Следу­ ет помнить, что трициклические антидепрессанты имеют три важные особенности. Во-первых, они вызывают ортостатическую гипотензию; во-вто­ рых, обладают антихолинергическим эффектом и, наконец, пролонгируют процесс проведения в сер­ дце (увеличение PR, QRS и QT сегментов). Эффек­ тивность, отсутствие кардиотоксичности, хорошая переносимость новых антидепрессантов (стимулотон) создают предпосылки для их использования для лечения тревожно-депрессивных расстройств любой тяжести. Для получения более выраженного тимоаналептического эффекта применяется комбинация антидепрес­ сантов с ноотропами (луцетам в суточной дозе 1600 мг). Такая терапия приводила к более существенной редук­ ции симптомов, особенно у пациентов с эмоциональ­ ной и двигательной заторможенностью (А.С. Аведисова, Р.В. Ахапкин и др., 2001). Пирацетам (луцетам) сам по себе обладает анти­ депрессивной активностью, уменьшает экстрапира­ мидные дисфункции, повышая корковый контроль над подкорковыми образованиями [6].