Диагностика и лечение псевдомембранного колита

И.И. Гончарик
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНОГО КОЛИТА
Белорусский государственный медицинский университет
В
статье
приведены
распространенность,
этиопатогенез,
патоморфология, классификация, клиническая картина, диагноз и лечение
псевдомембранозного колита.
Ключевые слова: псевдомембранозный колит, диагноз, лечение.
I.I. Gonczaryk
Diagnosis and treatment of pseudomembranaceus colitis
In the article were presented propagatio, aetiopathogenesis, pathomorhosis,
classification, diagnosis and treatment of pseudomembranaceus colitis.
Key words: pseudomembranaceus colitis, diagnosis and treatment.
Псевдомембранозный колит (ПМК) – воспалительное заболевание
кишечника, вызываемое Clostridium difficile и ассоциированное с приемом
антибиотиков.
Код МКБ-10:
АО 4.7 - Энтероколит, вызванный Clostridium difficile.
Распространенность. Заболеваемость ПМК составляет примерно 1 %
из числа лиц, находящихся в стационаре и у 5 % больных, принимающих
антибиотики. Clostridium difficile (C. difficile) – грамположительный
облигатный образующий споры анаэроб, способный участвовать в
формировании
резистентности
к
антибиотикам.
Потенциальными
источниками C. difficile в окружающей среде являются собаки, кошки,
лошади, свиньи, коровы. Путем передачи инфекции могут служить продукты
питания, загрязненные спорами, которые сохраняют жизнеспособность
длительное время, а также больные люди.
Этиопатогегнез. Путь заражения – фекально-оральный (4). C. difficile
продуцирует эндотоксины А и В. Токсин А повышает сосудистую
проницаемость, вызывает секреторную диарею, лихорадку. Токсин В
оказывает выраженное цитопатическое действие. Оба токсина действуют
локально и синергически. Развитию ПМК предшествует прием антибиотиков
широкого спектра действия, подавляющих жизнедеятельность бифидо- и
лактобактерий. Высокий риск развития ПМК принадлежит цефалоспоринам
II и III поколения, клиндамицину, фторхинолонам. Средний риск присущ
макролидам, амоксициллину/ампициллину, амоксиклаву. Низким риском
обладают аминогликозиды, бензилпенициллин, ванкомицин, тетрациклин,
триметоприм, тазоцин (3, 6, 7).
Факторами
риска
являются
пожилой
возраст,
прием
иммунодепрессантов, лучевая терапия, наличие онкологических и
гематологических заболеваний, недавнее хирургическое вмешательство и
длительный срок госпитализации (1, 2, 4).
Патоморфология. В первую очередь поражается прямая кишка.
Макроскопически при ПМК в толстой кишке обнаруживают беловатожелтые бляшки (чешуйки) диаметром 0,2-12 мм, длиной 2-15 мм,
выступающие в просвет кишки. Чешуйки представляют собой скопление
фибрина, слизи и клеток, участвующих в воспалении; их называют
псевдомембранами. В тяжелых случаях видны некрозы, язвы с возможной
перфорацией. Процесс локализуется преимущественно в прямой,
сигмовидной и нисходящей кишках (8).
Классификация. Выделяют две формы ПМК: острый и
рецидивирующий; четыре степени тяжести: легкая, средне-тяжелая, тяжелая
и молниеносная (2).
Клиническая картина. Острый ПМК начинается с частого
водянистого стула на фоне приема антибиотиков (на 1-2 неделе их
применения или через несколько дней после их отмены). Заболевание
проявляется схваткообразными болями и вздутием живота. Объем фекалий
значительный, с небольшой примесью слизи, но без крови. Отмечаются
болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, лихорадка, анорексия,
тошнота, общее недомогание.
Легкая степень ПМК чаще всего не диагностируется. Проявляется
диареей на фоне лечения антибиотиками. Проведенная ректосигмоскопия
выявляет изменения слизистой с мембранами. Отмена антибиотика приводит
к прекращению поносов через 3-4 дня.
Среднетяжелая степень сопровождается частым водянистым стулом, со
слизью; лихорадкой, признаками интоксикации; болями и вздутием живота,
тенезмами. Отмена антибиотика не приводит к прекращению диареи.
Тяжелое течение проявляется интенсивными болями в животе,
схваткообразного характера; примесью слизи и крови в испражнениях,
выраженными признаками интоксикации и инфекционно-токсического шока
с лихорадкой, тахикардией, токсическим мегаколоном. У пациентов с
тяжелым ПМК может быть незначительная диарея, развиться токсический
мегаколон и паралитическая непроходимость кишечника.
Молниеносное течение ПМК протекает с симптомами экссудативной
энтеропатии, как при холере, со значительной потерей белка,
электролитными нарушениями, обезвоживанием организма и летальным
исходом в течение нескольких часов (7,8).
Рецидивирующий ПМК встречается у 30% пациентов. Он связан с
обострением первоначальной инфекции или вызван повторным
инфицированием новым штаммом C.difficile. Причем после развития первого
рецидива риск развития последующих возрастает.
Осложнения ПМК: токсический мегаколон – сопровождается
нарастанием болевого синдрома и вздутия живота, локальной
болезненностью при пальпации толстой кишки, умеренным напряжением
мышц брюшного пресса, появлением свободной жидкости в брюшной
полости; возможны перфорация толстой кишки и острый перитонит,
инфекционно-токсический шок с летальным исходом.
Диагноз ПМК основывается на выявлении связи внезапно развившейся
обильной водянистой диареи, болей и вздутия живота с лечением
антибиотиками. При исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз
(>15х109/л, иногда до 60х109/л), нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, токсическую зернистость нейтрофилов и увеличение СОЭ. В
биохимическом анализе крови можно выявить гипопротеинемию,
гипокалиемию, гипокальциемию, гипонатриемию, повышение содержания
фазовых белков.
«Золотым стандартом» верификации наличия токсинов C.difficile
является их обнаружение в кале, а также выявление характерного
цитотоксического действия на монослой клеток в культуре, однако это
доступно только высокоспециализированным лабораториям.
При гибкой сигмоскопии с биопсией у больных с ПМК обнаруживают
характерные
фибринозные
беловато-желтые
пленки,
отечную
гиперемированную слизистую оболочку, иногда фокальные некрозы и язвы.
Гибкая сигмоскопия может проводиться у постели больного без подготовки
кишечника, безопасна и хорошо переносится. Гистологические признаки
ПМК: очаговое изъязвление эпителия, воспалительный экссудат в виде
характерной фибринозной пленки на слизистой оболочке кишки.
Лечение состоит в отмене антибиотика, вызвавшего диарею. Отмена
антибиотика в ряде случаев может полностью восстановить баланс
естественной
флоры
кишки
и
нормальное
функционирование
пищеварительной
системы.
Симптоматически
применяют
раствор
электролитов.
В случаях, когда отмена антибиотиков не приводит к улучшению ПМК,
проводят специфическую антибактериальную терапию.
Для антибактериального лечения C.difficile-ассоциированного колита в
настоящее время применяют: метронидазол, ванкомицин, тейкопланин
(таргоцид), бацитрацин, фузидиевую кислоту (фуцидин), нитазоксанид,
рефаксимин (нормикс) (1, 3, 5, 9).
Метронидазол рассматривают в качестве препарата первой линии
терапии. Это основано на равноценной эффективности метронидазола и
ванкомицина в контролируемых клинических испытаниях, на риске
микробного обсеменения резистентными к ванкомицину энтерококками и
высокой стоимости ванкомицина. Метронидазол применяется внутрь по 0,25
г 4 раза в день в течение 10-14 дней. Обладает антибактериальным
(анаэробы) действием. Возможны побочные эффекты – тошнота и рвота.
Если в течение 48 ч выявляются признаки утяжеления состояния
пациента с ПМК, что проявляется нарастанием температуры тела, усилением
диареи и вздутия живота, лейкоцитозом дозу метронидазола внутрь
увеличивают до 0,5 г 4 раза в день и в дополнение к метронидазолу
назначают ванкомицин по 125 мг 4 раза в сутки внутрь, хотя для этого
используют препарат для внутривенного введения. Лечение продолжают в
течение 10-14 дней. Ванкомицин образует комплекс с мукопептидами
клеточной стенки бактерий и нарушает формирование оболочки
микроорганизмов и таким образом обладает бактерицидным действием. В
тяжелых случаях ванкомицин принимают внутрь по 500 мг 4 раза в день.
Тейкопланин (таргоцид) блокирует синтез клеточной стенки
микроорганизмов, обладает бактерицидным действием. При ПМК
применяют перорально 2 раза в день.
В качестве антибиотика резерва рекомендуется комплексный
антибиотик бацитрацин, который почти не всасывается в кишечнике,
создавая высокую концентрацию в толстой кишке; принимают внутрь по 125
тыс. МЕ 4 раза в день, 7-10 дней. Однако высокая стоимость бацитрацина
ограничивает его применение.
Нитазоксанид представляет собой соединение нитротиазола
бензамида и по эффективности не уступает метронидазолу. Активен в
лечении заболеваний, вызываемых кишечными паразитами, включая
лямблиоз, амебиаз, криптоспоридиоз, аскаридоз. После приема внутрь 70 %
препарата экскретируется с фекалиями в виде активной в отношении
C.difficile формы нитазоксанида. Применяют по 0,5 г внутрь каждые 12 ч в
течение 10-14 дней.
Рифаксимин (нормикс) – полусинтетическое производное рифамицина,
который плохо адсорбируется в ЖКТ. Рифаксимин в лечении ПМК столь же
эффективен, как и ванкомицин. Принимают по 1 табл. (200 мг) 2 раза в день.
Обладая широким спектром антибактериального действия применяется
также
при острых и хронических кишечных инфекциях, диарейном
синдроме.
Эффективность этиотропной терапии приведенными средствами
достигает 90-97%. Симптомы болезни обычно исчезают в течение 2-5 дней и
не позднее 10-12 дней. В большинстве случаев через 72 ч адекватного
лечения ПМК наступает улучшение: уменьшается частота дефекаций,
исчезает лихорадка, лейкоцитоз, однако вздутие живота может сохраняться
более длительное время. Повторной колоноскопии, исследования кала для
выявления C.difficile и ее токсинов не требуется.
Одновременно с антибиотиками применяют пробиотики (бифиформ,
линекс, флайс, энтерол, бактисубтил, хилак-форте), которые значительно
уменьшают частоту рецидивов ПМК (9).
При тяжелых, осложненных формах ПМК (перфорация или
токсическая дилатация толстой кишки) показана тотальная колэктомия или
разгрузочная илеостома (2, 4, 5).
Профилактика ПМК состоит в благоразумном применении
антибиотиков короткими курсами, избегании назначения антибиотиков
широкого спектра действия, соблюдении сроков прекращения их введения.
Антибиотикотерапия других заболеваний (например, пневмонии) должна
сочетаться с назначением пробиотиков.
Таким
образом,
диагностика
псевдомембранозного
колита
основывается на учете схваткообразных болей, вздутия живота, диареи
различной степени выраженности и значительном лейкоцитозе, развившихся
у пациентов на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия.
Диагноз подтверждается обнаружением беловато-желтых бляшек (чешуек)
на слизистой оболочке при ректосигмоскопии. Лечение включает
прекращение или смену антибиотикотерапии и назначение этиотропного
лечения одним из названных препаратов: метронидазол, ванкомицин,
тейкопланин (таргоцид), бацитрацин, фуцидин, нитазоксанид, рифаксимин
(нормикс) в обычных дозировках. Одновременное применение пробиотиков
(бифиформ, линекс, флайс, энтерол, бактисубтил, хилак-форте) считается
хорошим дополнением к этиотропной терапии.
Литература
1.
Гастроэнетрология. Национальное руководство/Под ред. В.Т.
Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 704 с.
2.
Гастроэнтерология: Справочник/Под ред. А.Ю. Барановского.
_СПб.: Питер, 2011. – 512 с.
3.
Жихарева
Н.С.,
Хавкин
А.И.
Терапия
антибиотикассоциированного дисбактериоза/РМЖ. - 2006. – т 14. - № 19.
4.
Парфенов А.И. Энтерология: Руководство для врачей. – М.: Мед.
информ.агенство, 2009. – 880 с.
5.
Рациональная
фармакотерапия
заболеваний
органов
пищеварения: Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.Т.
Ивашкина, Т.Л. Лапиной и др. – М.: Литтера, 2007. – 1056 с.
6.
Фоминых Ю.А., Пахомова И.Г. Антибиотик-ассоциированные
состояния в медицинской практике: актуальность проблемы, пути
решения/РМЖ, 2012. - № 15. – с 754-757.
7.
Шевяков М.А. Антибиотик-ассоциированная диарея и кандидоз
кишечника: возможности лечения и профилактики / Антибиотики и
химиотерапия, 2004. - № 10. – с. 26-29.
8.
Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 416 с.
9.
Ericsson C.D. Nonantimicrobial agents in the prevention and
treatment of travelers diarrhea / Clin.Infect. Dis. – 2005. – V. 41 (suppl 8). – P.
557-563.