В А К У

А К У Ш Е Р С Т В О И Г И Н Е КО Л О Г И Я
Влагалищные инфекции
Профессор
1 МГМУ имени И.М. Сеченова
лагалищные инфекции относятся к инфекциям, которые в основном передаются половым путем
(ИППП). В последнее время частота данной патологии
влагалища возрастает.
Это объясняется многими причинами: неразборчивые половые связи, применение антибиотиков широкого
спектра действия, нерациональное питание и употребление в пищу сладких продуктов, заболевания желудочно–кишечного тракта, травматическое повреждение
стенок влагалища, анатомическая недостаточность влагалищной трубки и шейки матки, снижение как общего,
так и, в основном, местного иммунитета, непосредственное воздействие на эпителий слизистой влагалища
возбудителей влагалищных инфекций (бактерии, грибы,
вирусы, простейшие, микробная флора и др.).
С 1984 г. в практику врача акушера–гинеколога вошло новое название влагалищных инфекций – бактериальный вагиноз (БВ).
Эта форма инфекционной патологии влагалища вызывается анаэробными микроорганизмами.
При нарушении защитного характера микрофлоры и
эпителия слизистой оболочки влагалища, шейки матки частота ИППП возрастает в 3 раза. Такие возбудители влагалищных инфекций, как грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, анаэробные, аэробные, факультативно–аэробные, облигатно–аэробные микробы,
вирусы, простейшие быстро начинают размножаться в
этих условиях, особенно при снижении местного иммунитета. Для современных возбудителей влагалищных инфекций характерным является присутствие их ассоциаций.
К инфекциям, передаваемым половым путем, относятся: гонорея, герпес–вирусная инфекция, бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, микоплазмоз, папилломавирусная инфекция, сифилис, СПИД,
трихомониаз, хламидиоз.
Основной путь передачи влагалищных инфекций –
половой.
Все эти инфекции неблагоприятно отражаются на здоровье женщины и приводят к таким осложнениям, как воспалительные заболевания матки и придатков, рак шейки
матки, бесплодие, патологическое течение беременности,
родов, послеродового периода, влияют на состояние плода и новорожденного, нередко приводят к их инфицированию, антенатальной гибели плода, повышают показатели
перинатальной заболеваемости и смертности.
Диагностика ИППП основывается на изучении жалоб, предъявляемых пациентками, данных гинекологического (осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах) и
бимануального обследования больных женщин, кольпоскопического, бактериоскопического (окраска нативных
мазков по Граму, Романовскому–Гимзе) и бактериологического методов обследования, ДНК–диагностики, ПЦР,
иммунологических методов исследования, УЗИ–диагностики органов малого таза.
Для развития ИППП характерна определенная этапность: сначала микробы прикрепляются к эпителиальным
клеткам слизистой влагалища, затем происходит актив-
В
1102
Т.А. Протопопова
ное размножение микробов и вирусов, в дальнейшем
микроорганизмы приводят к иммуновоспалительной реакции влагалища – возникновению вагинита, на конечном
этапе идет генерализация воспалительного процесса.
Так как возбудители ИППП чаще всего встречаются
в виде ассоциаций, при бактериоскопическом, бактериологическом и иммунологическом исследованиях
мазков определяются такие возбудители, как вирус гепатита В, кишечная палочка, протей, энтеробактерии,
клебсиелла, стафилококки, стрептококки и др.
Выделяют 3 формы инфекционной патологии влагалища: патологическая обсемененность влагалища, бактериальный вагиноз, вагинит (кольпит).
Часто влагалищный дисбиоз возникает на фоне гормональных нарушений, инфекционных процессов в организме женщины, иммунодефицита, заболеваний мочеполовой сферы, различных токсических агентов внешней
среды. Дисбиоз влагалища характерен для БВ.
Бактериальный вагиноз (гарднереллез) – общий
инфекционный невоспалительный процесс, сопровождающийся дисбиозом влагалища.
При этом отмечаются увеличение ассоциаций
условно–патогенной микрофлоры влагалища, значительное снижение молочно–кислых бактерий, размножение анаэробных микроорганизмов (Gardnerella vaginalis, Micoplasma hominis, Candida, трихомонады и др).
Изменение рН влагалищной среды – более 4,5.
Особенностью БВ является возникновение рецидивов заболевания.
Пациентки предъявляют жалобы на обильные выделения серовато–белого цвета с неприятным характерным запахом гнилой рыбы, зуд, жжение во влагалище,
боли при половом акте.
При сборе анамнеза часто у этих женщин обнаруживаются заболевания мочеполовой сферы, изменение
гормонального статуса, нарушения со стороны желудочно–кишечного тракта. Одной из причин БВ является
снижение иммунологической реактивности.
При осмотре влагалища в зеркалах обнаруживаются
обильные выделения кремообразного характера с неприятным запахом гнилой рыбы.
Лабораторная диагностика БВ включает в себя исследование отделяемого из влагалища, нативных мазков, бактериоскопическое исследование (окраска мазков по Граму, Романовскому–Гимзе), определение аминового теста, рН влагалищной среды (более 4,5).
Микроскопическое исследование мазков подтверждает наличие «ключевых клеток», значительное снижение лактобактерий, увеличение микробной обсемененности влагалища, наличие ассоциации микроорганизмов, значительное снижение лейкоцитов (лейкорея).
Лечение БВ заключается в назначении лекарственных средств антианаэробного действия, эубиотиков,
иммунокорригирующей терапии, лечении сопутствующих заболеваний.
Патогномоничным лечением является назначение
влагалищного геля с метронидазолом. Вводится 5–грам-
РМЖ
№ 21, 2012
А К У Ш Е Р С Т В О И Г И Н Е КО Л О Г И Я
мовая доза данного лекарственного средства 2 р./сут. во
влагалище в течение 5 дней, либо 5–граммовая доза влагалищного крема с фосфатом клиндамицина 1 р./сут. во
влагалище в течение 5 дней. Используются вагинальный
крем далацин, метронидазол – вагинальные таблетки в дозировке 500 мг по 1 табл. во влагалище в течение 7 дней.
При применении этих лекарственных средств могут
отмечаться побочные реакции: головокружение, головная боль, диспептические расстройства, непереносимость йода.
Контроль лечения осуществляется через неделю
после его окончания, повторное обследование – через
4–6 нед.
Кольпит (вагинит) – воспалительный процесс слизистой оболочки влагалища.
Вагинит наблюдается во все возрастные периоды
жизни женщины. Пациентки предъявляют жалобы на
дискомфорт во влагалище, зуд, жжение, дизурические
расстройства.
Диагностика кольпита включает в себя: осмотр шейки в зеркалах, бимануальное исследование, кольпоскопию, УЗИ–диагностику, микроскопическое исследование нативного мазка, бактериологическое исследование мазков, взятых из влагалища, уретры, цервикального канала шейки матки.
При лечении смешанных, неспецифических вагинитов широко применяется препарат повидон–йод. В гинекологии применяются суппозитории темно–коричневого
цвета. В 1 суппозитории содержится 200 мг повидон–йода. Фармакологическое действие: антисептическое и дезинфицирующее. Йод образует с белками йодомины, коагулирует белки и тем самым приводит к гибели микробной
клетки, оказывает бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Повидон–йод также активен в отношении вирусов, простейших, грибов. Суппозитории производятся на водорастворимой основе, не оказывают раздражающего действия.
Показания:
• острые и хронические вагиниты (смешанные, неспецифические);
• БВ;
• кандидоз;
• трихомониаз;
• генитальный герпес;
• профилактика осложнений перед оперативными
вмешательствами.
Режим дозирования: во влагалище вводится 1 суппозиторий 2 р./сут. При остром вагините – 1 шт. 1–2 р./сут. в
течение 7 дней, при хроническом и подостром – 1 шт.
1 р./сут. в течение 14 дней. Препарат оказывает местное
действие. Нами проведено клиническое испытание препарата повидон–йод у 57 пациенток репродуктивного
возраста.
Цель исследования – определение эффективности препарата повидон–йод при лечении неспецифических кольпитов. Препарат назначался в виде вагинальных суппозиториев.
Возраст женщин находился в пределах от 19 до
41 года.
При подробном изучении общего анамнеза этих пациенток было выявлено наличие таких заболеваний, как
№ 21, 2012
хронический гастрит (17), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (2), хронический бронхит (7), частые
острые респираторные заболевания (15), перенесенные пневмонии (4).
Изучение гинекологического анамнеза позволило выявить у этих пациенток в прошлом такие воспалительные
заболевания влагалища, как трихомонадный кольпит (5),
кандидоз влагалища (18), хламидиоз (4). Семь женщин
перенесли острые воспалительные заболевания придатков матки, у 5 ранее была выявлена миома матки, у 7 –
эрозия шейки матки, 4 пациентки страдали бесплодием. У
каждой второй женщины в анамнезе было два и более искусственных аборта. Более чем у трети пациенток предыдущие беременности осложнились угрозой прерывания.
Таким образом, эти пациентки имели крайне отягощенный общий и акушерско–гинекологический анамнез.
Перед проведением клинического испытания данного препарата все пациентки прошли комплексное обследование, включающее: общеклиническое, бактериоскопическое, бактериологическое, кольпоскопическое
исследования, УЗИ–диагностику органов малого таза,
специальные методы исследования (ПЦР, ИФА, РИФ).
Для определения эффекта от лечения использованы
те же методы обследования, что и до лечения. Контроль
лечения осуществлялся через 1 и 4 нед. от начала лечения.
Результаты комплексного клинико–лабораторного и
специальных методов исследования позволили нам выделить три группы больных.
Первую группу составили пациентки с БВ –17 (29,8%);
вторую – с острым смешанным неспецифическим вагинитом – 11 (19,2%); третью – с хроническим смешанным неспецифическим вагинитом – 29 (50,8%) человек.
17 пациенток первой группы имели типичную клиническую картину БВ: отек слизистой влагалища, светлые
обильные выделения из влагалища с характерным запахом рыбы, ощущение дискомфорта во влагалище.
При гинекологическом осмотре и кольпоскопии признаков воспалительного процесса во влагалище не выявлено.
При бактериоскопическом исследовании влагалищных мазков, окрашенных по Граму, выявлено значительное снижение лейкоцитов до1–2 –8–10 в поле зрения,
снижение лактобактерий, преобладание грамотрицательной микрофлоры, бактероидов, наличие гарднерелл, ключевых клеток. В основном преобладала грамотрицательная УПМ – 8–11 Ig КОЕ/мл.
Посев отделяемого из влагалища подтвердил наличие факультативно–анаэробной группы бактерий. При
этом рН влагалищной среды был более 4,5.
При применении специальных методов исследования (ПЦР, ИФА, РИФ) были выявлены и другие возбудители: хламидии (2), Trichomonas vaginalis (2), вирус простого герпеса – ВПГ (2), ЦМВ (1), грибы рода Candida
(5), уреа/микоплазма (4).
11 пациенткам второй группы на основании результатов комплексного обследования был поставлен диагноз «острый смешанный неспецифический вагинит».
Пациентки предъявляли жалобы на ощущение жжения, зуд, боли во влагалище, обильные гноевидные выделения. При гинекологическом осмотре и произведенной кольпоскопии выявлена картина острого воспалительного процесса во влагалище.
РМЖ
1103
А К У Ш Е Р С Т В О И Г И Н Е КО Л О Г И Я
Признаки острого воспалительного процесса во влагалище подтверждены микроскопическим исследованием влагалищных выделений: высокий лейкоцитоз (лейкоциты до 80–100 в поле зрения), большое количество стафило– и стрептококков (St. Epidermicus 103 KOE, St. Saprophyticus 103 KOE), условно–патогенные микроорганизмы.
Для хронического смешанного неспецифического
вагинита также была характерна картина воспалительного процесса, но выраженная в меньшей степени: умеренно выраженный лейкоцитоз, определение условно–патогенной микрофлоры в мазках.
Результаты проведенного лечения пациенток всех
3 групп препаратом повидон–йод показали его высокую
эффективность. При контрольном обследовании через
4 нед. после начала лечения признаки заболевания исчезли у 93,7% пациенток первой группы; у 87% обследованных второй группы; у 83% – третьей группы.
Отдельные нозологические формы
влагалищных ИППП
Гонорея
Возбудителем данной инфекции является Neisseria
gonorrhoeae. Поражает слизистые цервикального канала шейки матки, мочеиспускательного канала, прямой
кишки, ротовой полости, конъюнктиву глаз. Вызывает
гнойный специфический воспалительный процесс в органах и тканях, приводя к таким заболеваниям, как двухсторонний бартолинит, цервицит, проктит, уретрит, стоматит, фарингит, конъюнктивит. Инфекция проникает и в
органы малого таза, вызывая воспаление придатков
матки, маточных труб, что впоследствии осложняется
бесплодием. Инфекция не безразлична и для плода и
новорожденного, т.к. поражает конъюнктиву глаз.
Пациентки предъявляют жалобы на гнойные густые
желтовато–коричневатые выделения из влагалища, боли при мочеиспускании.
Диагностика гонореи включает исследование выделений из уретры, цервикального канала шейки матки
(бактериоскопическое, бактериологическое исследование), исследование мочи, УЗИ–диагностику органов малого таза, иммунологические методы исследования.
Лечение гонореи основано на применении антибиотиков, иммунотерапии, местном воздействии.
Кандидоз влагалища
Кандидоз влагалища является самой распространенной формой влагалищных инфекций и встречается с
частотой 40–50%. Это прежде всего объясняется тем, что
дрожжевые грибки постоянно присутствуют во влагалищной среде, однако при нарушении условий гомеостаза и
влагалищной среды происходит их быстрое размножение, что и приводит к возникновению молочницы.
Имеется также множество и других причин для
возникновения данной влагалищной инфекции, а
именно:
а) общие инфекционные и воспалительные заболевания, при которых принимают антибиотики широкого спектра действия, особенно тетрациклинового и ампициллинового ряда. Действие этих антибиотиков приводит к разрушению и значительному уменьшению лактобактерий вла-
1104
галища, которые выполняют функцию защиты влагалищного эпителия от действия различных микроорганизмов;
б) применение стероидных гормонов и оральных
контрацептивов;
в) нарушения в диете;
г) беременность;
д) заболевания ЖКТ;
е) условия среды (влажность и повышение температуры);
ж) ВМС;
з) ВИЧ, ИППП;
и) сахарный диабет.
Под влиянием этих факторов клетки влагалищного
эпителия начинают вырабатывать в большом количестве крахмал, что приводит к усиленному размножению
грибковой инфекции.
Существуют три основные формы генитального
кандидоза:
• кандида–носительство;
• острый кандидоз;
• хронический кандидоз, который чаще всего приобретает рецидивирующее течение.
Основные жалобы, предъявляемые пациентками
при этой форме влагалищной инфекции, следующие:
зуд и жжение во влагалище и в области входа во влагалище, обильные белые выделения из влагалища творожистого характера.
При гинекологическом осмотре обнаруживаются гиперемия слизистой влагалища, обильные творожистые
выделения из влагалища.
Диагноз устанавливается на основании клинической картины заболевания, изучения вагинальных мазков при микроскопическом исследовании, посева выделений (обнаружение дрожжевого грибка), кольпоскопии, иммунологических методов исследования.
Лечение данной инфекции заключается в назначении противогрибковых препаратов, применении местной терапии, лечении сопутствующих заболеваний.
При местном проявлении процесса применяется
местное лечение (влагалищные таблетки, свечи): клотримазол, миконазол, нистатин. При рецидивирующем
кандидозе влагалища возможны варианты лечения:
• свечи или вагинальные таблетки с клотримазолом
1 р./нед. в течение нескольких месяцев;
• флуконазол 100 мг 1 р./нед. в течение нескольких
месяцев.
Трихомониаз
Возбудителем заболевания являются простейшие –
Trichomonas vaginalis. Частота данного заболевания составляет 10% от всех ИППП. Инфекционный агент проникает в половые пути при половом контакте. Для этой инфекции характерным является существование в виде ассоциаций различных микроорганизмов. В настоящее
время данный возбудитель часто обнаруживается при
ВИЧ–инфекции. Область поражения – слизистая мочеиспускательного канала и влагалища. Первые симптомы заболевания проявляются на 2–10–й день после заражения. Пациенток беспокоят зуд, чувство жжения во влагалище, обильные выделения из влагалища сероватого либо желто–зеленого цвета с неприятным запахом, боли
РМЖ
№ 21, 2012
А К У Ш Е Р С Т В О И Г И Н Е КО Л О Г И Я
при половом акте. Иногда появляются кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период.
Осложнения заболевания: эндомиометрит, обострение инфекционных и воспалительных заболеваний половых
органов, бесплодие, осложненное течение беременности,
родов, осложнения со стороны плода и новорожденного.
Для клинической картины этого вида заболевания
характерными являются гиперемия слизистой влагалища, обильные сероватые или желто–зеленые выделения из влагалища с неприятным запахом.
Диагноз данного заболевания устанавливается на основании жалоб больных, клинической картины этой инфекции (гинекологический осмотр, осмотр шейки в зеркалах),
лабораторных и специальных методов исследования.
Из лабораторных методов исследования используются микроскопия мазка, взятого из уретры, посев отделяемого из половых органов на питательные среды,
иммунологические методы исследования, ПЦР.
Лечение этого вида инфекции предполагает назначение препаратов, содержащих в своем составе
метронидазол, который является препаратом выбора в
отношении инфекций, вызванных простейшими. Лечение партнера обязательно.
Микоплазмоз (уреаплазмоз)
Возбудителем этого заболевания является микоплазма. Различают 4 вида возбудителя данной инфекции: Mycoplasma pneumoniae, hominis, genitalium, Ureaplasma urealiticum. Микоплазмоз составляет 40% всех воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы. Носителями уреаплазмоза являются 40% половозрелых женщин.
Микоплазмоз выявляется у 21–53% женщин. Путь заражения – половой. Микоплазма поражает мочеиспускательный канал, шейку матки, влагалище. Симптомы заболевания появляются через 3–5 нед. от момента заражения.
Имеются две формы микоплазмоза: торпидный и хронический (вульвовагинит, цервицит, уретрит, парауретрит,
бартолинит). Для торпидной (свежей) формы характерна
эрозия шейки матки. При восхождении инфекции вверх
возникают эндометрит, аднексит, сальпингит.
Пациентки предъявляют жалобы на незначительные
прозрачные выделения из влагалища, умеренное жжение при мочеиспускании, чувство дискомфорта во влагалище, боли в животе.
При этом определенной клинической картины для
данного вида заболевания не существует. Таким образом, диагностика микоплазмоза (уреаплазмоза) основывается в основном на лабораторных и специальных
методах исследования.
Методы диагностики:
– микробиологический;
– серологический;
– метод прямой и непрямой иммунофлуоресценции;
– РСК;
– метод генетических зондов;
– ПЦР.
Лечение: применение антибиотиков. Лечение партнера обязательно. Антибиотики применяются из группы макролидов, фторхинолонов, тетрациклинов:
– клиндамицин 150–450 мг внутрь 4 р./сут.;
– офлоксацин (более активен).
№ 21, 2012
Из современных методов лечения в настоящее время при микоплазмозе применяется экстракорпоральная
иммунофармакотерапия.
Хламидиоз
Возбудителем данного вида заболевания является
хламидия (Chlamydia trachomatis). Она занимает промежуточное положение между вирусами и бактериями. Имеет два цикла жизни: клеточный и внеклеточный, в связи с
чем с трудом поддается лечению. Заражение происходит
в основном половым путем, однако возможно и генитально–оральным, генитально–анальным путем. 6–8% взрослого населения земного шара заражено хламидиозом.
Риск заражения возрастает в возрасте 25–27 лет. Для
этой инфекции характерно ее сочетание с трихомониазом, гарднереллезом, уреаплазмозом. Инкубационный
период составляет 7–21 день. Хламидиоз протекает, как
правило, бессимптомно. Различают острую и хроническую формы хламидиоза. При острой (свежей) форме
возникает симптоматика заболевания: иногда незначительное повышение температуры тела, зуд при мочеиспускании (поражается нижний отдел мочеполового тракта), общая слабость, из мочеиспускательного канала появляются стекловидные выделения. У женщин возникает
симптоматика цервицита, уретрита. При хронической
форме симптоматика заболевания, как правило, отсутствует. Однако при обострении процесса могут возникать
симптомы аднексита, пельвиоперитонита, сальпингита,
т.к. инфекция при этой форме заболевания поражает
верхние отделы половой системы. Серьезными осложнениями являются болезнь Рейтера и бесплодие. Однако часто болезнь приобретает «тихий» характер течения.
Диагностика заболевания основана на клинической
картине (при свежей форме), данных гинекологического
осмотра, лабораторных методов. Лабораторная диагностика при этом является приоритетной. «Золотым стандартом» считается выделение возбудителя хламидиоза в
культуре клеток.
Применяется ДНК–диагностика:
– полимеразная или лигазная цепные реакции (ПЦР
или ЛЦР);
– реакции иммунофлуоресценции;
–иммуноферментный анализ (ИФА) и др.
Лечение: основной принцип – индивидуальный
подход, этиотропная антибактериальная терапия,
укрепление иммунитета, диета, поливитамины. Препараты: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.
Литература
1. Белоусов Ю.Б., Белоусов Д.Ю., Бекетов А.С., Карпов О.И. Клинико–экономическое обоснование применения Вильпрафена в лечении урогенитального хламидиоза // Качественная медицинская практика. – 2006. – № 1. – С. 64–75.
2. Руководство по лечению заболеваний, передаваемых половым путем // Ассоциация по борьбе с заболеваниями, передаваемыми половым путем, 1998.
2. Коколина В.Ф. – Урогенитальный хламидиоз: пособие для врачей, 2007.
3. Молочков В.А. Урогенитальный хламидиоз. – М.: Бином, 2006.
4. Пухнер А.Ф., В.И. Козлова. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий, передаваемые половым путем. М.: Предтеча, 2010.
5. Елисеев Ю.Ю. Заболевания, передающиеся половым путем. Полный медицинский справочник. – М.: Эксмо, 2009.
6. Справочник «Лекарственные средства». Vidal, 2010.
7. Серов В.Н. Рациональная терапия влагалищных инфекций // Гинекология.– 2008. – № 2. – Т. 7.
РМЖ
1105