® НАПРАВЛЕНИЕ КОД материала в диагностическую лабораторию «ДИАСЕРВИС» бульвар Винтера, 34 (061) 239-38-91, (061) 239-38-92, (061) 220-24-38, (061) 222-61-60, (061) 279-11-54 Запорожье, Украина, www.dia.zp.ua lab@dia.zp.ua 69098 Заполняет медсестра пункта Лицензия МОЗ Украины АВ №539780 от 23.06.2010 Свидетельство об аттестации лаборатории № М12-10 от 17.05.2010 Заполняет лаборант Лаборатория «Диасервис» участник Международных и Всеукраинской программ контроля качества лабораторных исследований ПУНКТ ЗАБОРА Фамилия (контрагент) КОД Имя Отчество Название: заполняется только печатными буквами Дата рождения: числ меся год М Ж Пол : _______________ Заполняет медсестра пункта Предварительный диагноз: Результат выдать: Беременность, недель: Дополнительная информация: День МЦ: Дата ПМ: ____ / ____ / ____ _______________ Заполняет медсестра пункта Адрес:__________________________________________ Телефон:__________________________ e-mail:________________________ Направляющий врач: заполняется только печатными буквами Место работы врача: подпись врача заполняется только печатными буквами Контактный телефон врача: Дата выдачи направления: ___ / ___ / ____ № страхового полиса: Форма оплаты: Нал/ бнал Страховая компания: Тип биоматериала Врач координатор: кровь Материал взят: ___ / ___ / ___ 1000 Забор крови из вены ____ : ____ Ф.И.О. медсестры: СУММА ОПЛАТЫ _____________ подпись грн. ИНФЕКЦИОННАЯ ПАНЕЛЬ Гепатит А 87 Цитомегаловирус anti-HAV IgM anti-CMV IgG, скрининг 69 anti-CMV IgG, количественный 507 anti-CMV IgG, авидность 70 anti-CMV IgM 68 Гепатит В 88 HBsAg 89 anti-HBsAg суммарные 468 anti-HBeAg IgG 123 HBeAg 485 anti-HBcor суммарные 90 anti-HВcor IgM Краснуха anti-Rubella IgG, количественный 67 anti-Rubella IgM 66 Хламидия Гепатит С 474 anti-HCV 91 anti-HCV anti-Chlamidia trachomatis IgA 72 anti-Chlamidia trachomatis IgG 71 суммарные IgM Вирус Эпштейна-Барра Микоплазма 107 AT к капсульному антигену ВЭБ, IgM 108 АТ к ядерному антигену ВЭБ, IgG Токсоплазма 60 anti-Toxo IgG, 61 anti-Toxo IgG, 508 anti-Toxo IgG, 62 anti-Toxo IgM 470 anti-Ureaplasma urealiticum IgG Трихомонада 504 anti-Trichomonas IgE специфический к панели аллергенов: 1223 1224 1225 пищи FP1 (помидоры, морковь, картофель, чеснок, горчица) пыли HP1 (домашняя пыль (Greer), Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus, таракан-пруссак) микроскопических грибов MP1 (Penicillium notatum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Alternaria tenuis) сорных растений и цветов WP2 (амброзия западная, полынь обыкновенная, одуванчик лекарственный, подорожник, лебеда) пищи FP5 (яичный белок, коровье молоко, треска, пшеничная мука, арахис, соевые бобы) IgG4 специфический к панели аллергенов: 1321 1322 1323 1324 1325 vaginalis IgG 126 АТ к туберкулезу, IgG, скрининг IgG, количественный IgG, авидность IgM 33 Общий IgE 106 Эозинофильный катионный белок 1222 hominis IgG hominis IgM Туберкулез ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЙ 1221 513 anti-Mycoplasma Уреаплазма скрининг количественный авидность Герпес 63 anti-HSV 482 anti-HSV 509 anti-HSV 65 anti-HSV 469 anti-Mycoplasma пищи FP1 (помидоры, морковь, картофель, чеснок, горчица) пыли HP1 (домашняя пыль (Greer), Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus, таракан-пруссак) микроскопических грибов MP1 (Penicillium notatum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Alternaria tenuis) сорных растений и цветов WP2 (амброзия западная, полынь обыкновенная, одуванчик лекарственный, подорожник, лебеда) пищи FP5 (яичный белок, коровье молоко, треска, пшеничная мука, арахис, соевые бобы) суммарные Сифилис 475 RW (реакция Вассермана) 476 РМП (реакция микропреципитации) 477 RW+РМП ** ** ** IgE специфический к индивидуальным аллергенам: 1200 яичного белка F1 IgG4 специфический к индивидуальным аллергенам: 1300 яичного белка F1 1201 апельсина F33 клубники F44 1203 куриного мяса F83 1204 шоколада F105 1205 кипяченого молока F231 1206 эпителия кошки E1 1207 эпителия собаки E2 1208 домашней пыли (Greer) 1209 овсяницыH1 луговой G4 1301 1202 1302 1210 мятлика лугового G8 апельсина F33 клубники F44 1303 куриного мяса F83 1304 шоколада F105 1305 кипяченого молока F231 1306 эпителия кошки E1 1307 эпителия собаки E2 1308 домашней пыли (Greer) 1309 овсяницыH1 луговой G4 1310 мятлика лугового G8 1211 Dermatophagoides pteronyssinus D1 1311 Dermatophagoides pteronyssinus D1 1212 Dermatophagoides farinae D2 1312 Dermatophagoides farinae D2 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 березы T3 лещины обыкновенной T4 T14 тополя 1313 акации T19 пчелиного яда I1 осиного яда I3 комара I71 амоксициллина C204 1316 1314 1315 1317 1318 1319 1320 березы T3 лещины обыкновенной T4 T14 тополя акации T19 пчелиного яда I1 осиного яда I3 комара I71 амоксициллина C204 ЦЕНИТЕ КАЧЕСТВО – РАБОТАЙТЕ С ПРОФЕССИОНАЛАМИ!