Респираторная микоплазменная инфекция у детей
реклама
РЕСПИРАТОРНАЯ МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ: ПРОБЛЕМЫ И ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ Спичак Т.В. Кафедра педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Москва, 4 февраля 2016г. РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ M. pneumoniae впервые выделена Итоном в 1930 г. В 1963 г. M. pneumoniae классифицировали как отдельный вид бактерий Респираторный микоплазмоз быть связан с M. fermentans, M. hominis и M. pneumoniae может Характеристика M. pneumoniae Не имеет ригидной клеточной стенки Способна прикрепляться к клеткам человека с помощью tipорганелл Подавляет фагоцитарную активность клеток хозяина Свойство M. pneumoniae прикрепляться к специфическим тканевым поверхностям определяет развитие инфекционного процесса в слизистой оболочке дыхательных путей ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ И ПРОБЛЕМЫ, ПРИВЛЕКАЮЩИЕ К НЕЙ ИНТЕРЕС ОСОБЕННОСТИ M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ преобладает у детей дошкольного и школьного возраста: <1 года – у 9,8%, в 1-2 года - у 21,1%, в 3-6 лет – у 44,4% и >7 лет – у 61,6% детей Almasri M, Diza E, Papa A, et al., 2011 Harris M, Clarc J, Coote N, et al., 2011 Наибольшая заболеваемость приходится на осенне-зимний период Эпидемические подъемы имеют цикличность с интервалами 3-7 лет Nir-Paz R., 2015 ХАРАКТЕРИСТИКА M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ Разнообразные клинические проявления: назофарингит, трахеит, острый стенозирующий ларинготрахеит, острый бронхит, пневмония. Длительность сохранения симптоматики Возможность самоизлечения Возможность инаппарантного инфицирования Изолированное поражение ВДП реже, чем одновременно ВДП и НДП (35,2% vs 64,8%) Феклисова Л.В., Хадисова М.К., Целипанова Е.Е., 2013 Nir-Paz R., 2015 https: //www.escmid.org/ESGMI ЧАСТОТА M. pneumoniae ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА ЧАСТОТА M. pneumoniae (в %) АВТОРЫ Острый синусит 1,2-6,5 Острый стенозирующий ларингит, острый бронхит 4,4-17,4 Савенкова М. С., Савенков М. П., Самитова Э. Р. с соавт., 2013 Harris M, Clarc J, Coote N, et al. 2011 30-40 Катосова Л.К., Т.В. Спичак, С.С. Ким, С.Б. Яцышина, 2009 Esposito S, Principi N., 2012 Пневмония Щетинин Е.В., М.В. Батурина и В.А. Батурин, 2013 КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ПНЕВМОНИИ Острое начало Фебрильная температура Общее состояние нетяжелое Нет выраженной интоксикации и дыхательной недостаточности Сухой навязчивый коклюшеподобный кашель При аускультации ослабленное дыхание, обильные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы с преобладанием в зоне пневмонической инфильтрации В общем анализе крови редкий и невысокий лейкоцитоз Рентгенограмма органов грудной клетки Андрея П., 16 лет с микоплазменной пневмонией: прямая и правая боковая проекции СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ Сообщения о выпотном плеврите, некротизирующей пневмонии и развитии острого респираторного дистресс-синдрома Principi N., Esposito S., 2002 Описаны случаи гемолитической анемии у больных микоплазменной инфекцией Зарегистрированы энцефалиты микоплазменной этиологии (6%) Christie , S. Honarmand, D.F. Talkington, et al., 2007 ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ДЕТЕКЦИИ M. pneumoniae ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ и ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПОЗИТИВНАЯ ПРЕДСКАЗАТЕЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬ (PPV) – вероятность получить истинно положительные результаты НЕГАТИВНАЯ ПРЕДСКАЗАТЕЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬ – вероятность получить истинно отрицательные результаты ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДЕТЕКЦИИ M. pneumoniae МЕТОД ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИМЕЧАНИЕ Бактериологический нет необходимы особые среды, длительный рост возбудителя (2-3 недели) Реакция ингибиции роста (РИР), реакция ингибиции метаболизма (РИМ), микоплазмоцидный тест и реакция связывания комплемента (РСК) нет необходимы живые культуры микоплазм МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДЕТЕКЦИИ M. pneumoniae МЕТОД ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИМЕЧАНИЕ Иммунологический с определением специфических АТ (ИФА) да Наличие отечественных тестсистем Быстрое получение ответа Иммунологический с обнаружением АГ M. pneumoniae с помощью РИФ c использованием тест-систем на основе моноклональных АТ редко Не доступен многим лабораториям Имеет узкий временной диапазон (10 дней от начала болезни) МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДЕТЕКЦИИ M. pneumoniae МЕТОД ПЦР-диагностика ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИМЕЧАНИЕ редко Выявляет ДНК M. pneumoniae с первого дня болезни Обладает высокой специфичностью (>90%) и чувствительность ю (85-95%) ОСОБЕННОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ IgM АТ при M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ IgM АТ – признак острого инфицирования – выявляют не ранее 7 дня IgM АТ часто не вырабатываются у маленьких детей и могут появиться поздно На 1-ой неделе IgM АТ к M. pneumoniae находят у 21%, на 2-ой – у 56% и на 3-ей – у 100% инфицированных Nilsson A.C, Björkman P. and Persson K., 2008 • Частота обнаружения IgM антител зависит от используемых тест-систем Ieven M. and K. Loens, 2013 Длительность циркуляции IgM антитела к M. pneumoniae составляет 6 недель Раковская И.В., 2010 ОСОБЕННОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ и ЦИРКУЛЯЦИИ IgG АТ при M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ Появляются на 2-3 неделе от начала болезни Длительно сохраняются на низком уровне: у детей <2 лет-20%; 2-12 лет– 50%; 18-26 лет–80% Nir-Paz R, Michael-Gayego A, Ron M and Block C., 2006 Обнаружение изолированных IgG АТ в низких титрах свидетельствует о перенесенной инфекции и не может быть поводом для антибактериальной терапии ВЫЯВЛЕНИЕ АТ к M. pneumoniae у УСЛОВНО ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ IgM АТ обнаруживают в зависимости от тест-систем у 24%-60% условно здоровых детей 12-18 лет без признаков ОРЗ в течение 30 дней, предшествовавших исследованию Выявление АТ к M. pneumoniae (динамика титров и/или сероконверсия) являются признаком инаппарантной инфекции Nir-Paz R, Michael-Gayego A, Ron M and Block C., 2006 ДОСТОВЕРНЫЕ СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ТЕКУЩЕЙ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ Динамика титров и/или сероконверсия антител 4-кратный подъем IgG АТ через 3-4 недели от начала инфекции Раковская И.В., 2010 Использование парных сывороток повышает чувствительность до 60%-80% и специфичность до 90%-100% по сравнению с одиночной сывороткой (чувствительность 62% и специфичность 52%) Thurman KA, Walter ND, Schwarts SB,et al., 2009 Chang H.Y., Chang L.Y., Shao P.L., et al., 2013 СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД имеет ограниченную ценность для ранней диагностики M. pneumoniae инфекции и влияния на выбор антибактериальной терапии МЕТОД МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОЙ (ПЦР) ДИАГНОСТИКИ ВЫБОР БИОМАТЕРИАЛА для ПЦР-диагностики ИНФЕКЦИИ БИОМАТЕРИАЛ Верхних дыхательных путей Носоглоточные и/или ротоглоточные мазки Мазки из обоих локусов одновременно повышают диагностическую значимость исследования Нижних дыхательных путей (в т.ч. пневмония) Исследование мокроты или трахеальных аспиратов более информативно, чем мазков из носо- и ротоглотки Michelow IC, Olsen K, Lozano J, et al., 2004 Loens K., L.Van Heirstraeten, S. Malhotra-Kumar, et al., 2009 Спичак Т.В., Катосова Л.К., С.Б Яцышина с соавт., 2014 ПЦР-диагностика M. pneumoniae инфекции Пик диагностической чувствительности – 3 нед. (1-21 день) Длительность обнаружения ДНК M. pneumoniae – 4-7 нед., иногда – 2-3 мес. Nilsson AC, Bjorkman P, Persson K., 2008 Spuesens E.B.M., Fraaij P.L.A., Visser E.G., 2013 ПЦР-диагностика M. pneumoniae инфекции Причины ложноположительного результата ПЦР Контаминация лабораторного помещения фрагментами амплификации ДНК Пути решения проблемы Использование ПЦР с гибридизационнофлюоресцентной детекцией в режиме реального времени (real time PCR) ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МЕТОДА ПЦРдиагностики M. pneumoniae инфекции Интервал между появлением симптомов болезни и взятием материала для исследования Используемая система Биоматериал для исследования ЧАСТОТА ДЕТЕКЦИИ ДНК M. pneumoniae В МАЗКАХ ИЗ РОТОГЛОТКИ УСЛОВНОЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ Авторы Год исследования Частота ДНК (в %) Условноздоровые дети Больные (ОРЗ*/ пневмония**) Nilsson AC, Bjorkman P, Persson K. 2008 0,4 29* Катосова Л.К., Спичак Т.В., Ким С.С., Яцышина С.Б. 2009 0 18,8** ИНАППАРАНТНАЯ M. pneumoniae инфекция у детей ПРИЗНАКИ Отсутствие симптомов ОРЗ Обнаружение ДНК M. pneumoniae Обнаружение специфических IgM АТ к M. pneumoniae Дети без симптомов ОРЗ ДНК M. pneumoniae обнаружена: весной 2009 г. - у 3% летом 2011 г. - у 58% Уровень IgM и доля положительных сывороток у детей без симптомов ОРЗ не имели значимых различий от детей с респираторными симптомами, обследованных в это же время Spuesens E.B.M. et al., 2013 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ и ПОЗИТИВНОЕ ПРЕДСКАЗАТЕЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ (PPV) ПЦР в СРАВНЕНИИ с ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЦР Автор DorigoZetsma JW et al. Год 1999 Диагнос тическая специфич ность (%) PPV (%) ПЦР Культуральная 100 100 ПЦР Тест на основе 100 100 ПЦР Серологическая 97,6 92,3 Методы сравнения диагностика M.pn фиксации комплемента Michelow IC et al. 2004 диагностика (ИФА) M.pn КАК МЕНЯЮТСЯ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ у ДЕТЕЙ с ИНДП при использовании парных сывороток и двух методов лабораторной диагностики: серологического (ИФА) и молекулярно-генетическоого (ПЦР) ПАЦИЕНТЫ 53 ребенка 3-17 лет (средний возраст – 8,0±4,3 года) с ИНДП: Внебольничная пневмония – 48 детей • Острый бронхит – 5 детей • ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Метод исследования Биоматериал Число исследований Группа больных Определение IgM, Парные сыворотки IgA, IgG АТ к M. pneumoniae и C. pneumoniae (ИФА) тест-системы: Savyon (Израиль), Одиночная ELISA Мedac сыворотка (Германия) Молекулярная диагностика ПЦР: «AmpliSens® Mycoplasma pneumoniae/ Chlamydophila pneumoniae» (Наборы ЦНИИЭ) Назо- и орофарингеальные мазки Трахеальные аспираты Группа сравнения 105 45 53 43 474 Частота обнаружения IgM и IgG АТ к M. pneumoniae (%) у больных и в группе сравнения ЧАСТОТА ДЕТЕКЦИИ ДНК M. pneumoniae (%) у БОЛЬНЫХ в РАЗНЫХ БИОМАТЕРИАЛАХ Результат ПЦР Биоматериал Трахеальный Назо- и аспират орофарингеаль ный мазок ДНК M. pneumoniae абс (%) 11/43 (25,6) 8/53 (15,1) Оба биоматериала 11/53 (20,7) СОПОСТАВЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ АТ КЛАССОВ IgM, IgA и IgG к M. pneumoniae у ПЦР (+) и ПЦР (-) ДЕТЕЙ с ИНДП Антитела к M. pneumoniae Результаты ПЦР IgM IgA IgG абс % абс % абс % ПЦР (+) n = 11 11 100 6 54,5 10 90,9 ПЦР (-) n = 42 10 23,8 4 9,5 4 9,5 АНАЛИЗ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ на M. pneumoniae и C. pneumoniae в ПАРНЫХ СЫВОРОТКАХ 10 БОЛЬНЫХ с ИНДП, ПЦР НЕГАТИВНЫХ на M. pneumoniae Число больных Данные исследований Результат 3 Иммунный ответ (IgM, IgA ± IgG) на M.pn. и C.pn) и ПЦР(+) на C.pn. C. pneumoniae инфекция 2 Монотонность титров антител и ПЦР(-) на M.pn. и C.pn. Ранее перенесенная инфекция 1 Во II сыворотке не определялись IgM АТ к M.pn., не появились АТ других классов, ПЦР(-) на M.pn. и C.pn. Ранее перенесенная инфекция 1 IgM АТ к M.pn. в двух сыворотках без АТ других классов M. pneumoniae инфекция 2 Сходная динамика сероконверсии по M.pn. и C.pn. в парных сыворотках при ПЦР(-) на M.pn. и C.pn. M. pneumoniae +C. pneumoniae инфекция 1 Выраженный ответ по IgM, IgA и IgG АТ к M.pn. при отсутствии IgM АТ к C.pn. и ПЦР(-) на M.pn. и C.pn. M. pneumoniae инфекция Совпадение результатов ИФА и ПЦР Метод Детекция M. pneumoniae (%) ИФА 38,5 ПЦР 20,7 ИФА+ПЦР 28,3 Сопоставление частоты выявления M. pneumoniae с помощью ИФА, ПЦР и двух методов у детей с ИНДП Сопоставление результатов серологического (ИФА) метода и ПЦР диагностики M. pneumoniae инфекции Авторы Год Совпадение результатов ИФА и ПЦР (в %) Nir-Paz R, MichaelGayego A, Ron M, Block C. 2006 50,0 Nilsson AC, Bjorkman P, Persson K. 2008 57,1 Спичак Т.В., Катосова Л.К., Яцышина .Б., Ким С.С. 2015 52,4 СОВРЕМЕННАЯ ПОЗИЦИЯ • • Высокая вероятность ошибок диагностики острой микоплазменной инфекции при использовании серологической диагностики одиночной сыворотки острой фазы, редкое носительство M. pneumoniaе среди бессимптомных детей и относительно короткий (+/-7 нед.) период персистенции возбудителя определяют современные подходы к диагностике: ПЦР-диагностика превосходит серологическую в ранней фазе микоплазменной инфекции Одновременное использование двух методов исследования (ПЦР и серологического) с обнаружением IgM АТ и ДНК возбудителя позволяет выявить большинство случаев микоплазменной инфекции Ieven M. 2015 https: //www.escmid.org/ESGMI ЗАКЛЮЧЕНИЕ Положительные результаты ПЦР на ДНК M. pneumoniaе в каждом случае подтверждены обнаружением IgM антител Совпадение результатов детекции M. pneumoniaе с помощью ПЦР и ИФА отмечено в 52,4%, а при использовании парных сывороток – в 73,3% случаев Диагностика M. pneumoniaе инфекции с помощью лишь серологического метода (ИФА) может привести к ложноположительным результатам Два лабораторных метода (ПЦР и ИФА) повышают диагностическую достоверность M. pneumoniaе инфекции и позволяют дифференцировать M. pneumoniaе и C. pneumoniaе в случае иммуносерологических сочетаний Отсутствие обнаружения ДНК M. pneumoniaе у практически здоровых детей повышает значимость ПЦРдиагностики M. pneumoniaе инфекции ПУБЛИКАЦИИ Т.В. Спичак, Л.К. Катосова, С.Б. Яцышина, С.С. Ким, М.Н. Прадед, О.А. Пономаренко, И.В. Зубкова КРИТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ Педиатрия, 2014; 93(3):46-55 Т.В. Спичак РЕСПИРАТОРНАЯ МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ: НАСКОЛЬКО МЫ ПРОДВИНУЛИСЬ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ Педиатрия, 2015; 94(6):128-133
