Аденовирусная инфекция у детей

Е.Н.Сергиенко1, И.Г. Германенко1, Н.В.Грибкова2, Т.И.Лисицкая3
Аденовирусная инфекция у детей
УО «Белорусский государственный медицинский университет» 1
Белорусский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии2
УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница»3 г. Минск
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в
структуре инфекционной патологии у детей и являются серьезной проблемой здравоохранения
во всем мире в связи с их широкой распространенностью, риском развития жизнеугрожающих
состояний и осложнений, влекущих значительный социально-экономический ущерб [1]. В
зависимости от эпидемиологической ситуации, ежегодно каждый ребёнок дошкольного
возраста может переносить от 4 до 8, а школьники – 2 - 4 эпизода ОРВИ. Известно огромное
множество
вирусных
агентов,
обладающих
тропностью
к
слизистым
оболочкам
респираторного тракта, среди которых преобладают представители ортомиксо-, парамиксо-,
корона-,
пикорнавирусов.
При
этом
аденовирусная
инфекция
также
является
распространенным острым инфекционным заболеванием, на долю которого приходится по
данным разных авторов от 10 до 34% [1,2,4]. К 5-летнему возрасту практически все дети хотя
бы один раз переносят аденовирусную инфекцию.
Интересными представляются данные
наших «географических соседей» - российских коллег, которые при обследовании 80 детей с
длительным кашлем установили в 70 % случаев ассоциации инфекционных агентов, среди
которых аденовирус присутствовал в 61,4 % случаев, причем преобладали так называемые
«латентные» штаммы, способные длительно персистировать в лимфоидной ткани. В тоже
время «активные» штаммы, вызывающие клинику ОРВИ, регистрировались лишь в 22,9 %
наблюдений [8]. Способность к латентному персистированию, при этом быть не
распознанными макроорганизмом, присуща ряду вирусов, среди которых герпес- и
аденовирусы [6]. Эти свойства позволяют им ускользать от взаимодействия с иммунной
системой и реактивироваться при благоприятных условиях. Особенно актуальными вирусные
агенты, способные длительно персистировать в лимфоидной ткани, представляются для
пациентов с врожденными и приобретенными иммунодефицитами, в лечении которых могут и
должны применяться новые противовирусные или иммуномодулирующие препараты [11].
Аденовирусы наряду с вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ), цитомегаловирусом (ЦМВ) и вирусом
герпеса человека (ВГЧ) 6 типа относятся к
наиболее опасным агентам, несущим риск
летального исхода у иммунокомпромисных детей [11]. Так, у пациентов с нарушениями
иммунных функций уровень смертности при заражении аденовирусами достигает при
пневмонии 60%, при гепатите 50% [2]. От 2 до 18% детей после трансплантации костного
мозга переносят аденовирусную инфекцию, которая часто протекает с тяжелыми
осложнениями [2]. Известно, что одним из осложнений ОРВИ у детей дошкольного
возраста является средний отит, причем нередко с экссудацией, который регистрируется в
некоторых странах у 61 % детей до 3 летнего возраста с признаками ОРВИ,
этиологическими агентами которых в подавляющем большинстве являлись адено- или
риновирусы [3].
Исследование распространенности инфекционных агентов при диареях у детей
установило роль аденовирусов от 5,6 % (Чехия) до 10 % (Польша) [4,9]. Несомненно,
существующие на сегодняшний день проблемы этиологической расшифровки вирусных
инфекций, затрудняют своевременную и адекватную лечебную тактику. Спектр имеющихся
средств для этиотропной терапии постоянно расширяется и имеются данные эффективного
использования комбинированной терапии при лечении аденовирусной инфекции у детей после
пересадки костного мозга, где наряду с массивной дезинтоксикацией обосновано назначение
цидофовира [11].
В мировой практике постановка диагноза ОРВИ чаще базируется на обязательном
лабораторном подтверждении. Безусловно, лечение большинства респираторных инфекций,
относящихся к «самоэлиминирующимся», у детей с нормальным иммунным статусом, чаще не
требует особых усилий, а подбор на амбулаторном этапе лечебной тактики эмпирически
является обоснованным [5]. Тем не менее, своевременная и надежная диагностика необходима
для выбора тактики лечения, рациональной терапии, эпидемиологического надзора за
инфекциями [6]. Перспективы совершенствования диагностики ОРВИ связывают с
использованием методов генодиагностики, а именно – полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Метод обладает высокой чувствительностью и относительной быстротой, позволяющей с
первых часов заболевания получить исчерпывающую информацию о
возбудителе,
прогнозировать характер течения и исход заболевания. Вместе с тем, этот метод
дорогостоящий, что затрудняет его использование в повседневной клинической практике.
Однако, ценность ранней диагностики аденовирусной инфекции имеет большое значение, так
как позволяет избежать необоснованного применения антибиотиков и тем самым снижает риск
развития у больного резистентности к ним [2].
Известно,
что
аденовирусы
являются
одними
из
немногих
ДНК-геномных
респираторных вирусов рода Mastadenovirus семейства Adenoviridae, способных размножаться
в клетках различных органов, поражая слизистые как дыхательных путей, так и глаз,
желудочно-кишечного тракта, печени, органов мочеполовой системы. Свое название вирус
получил в связи с первым его обнаружением в лимфоидной ткани аденоидных вегетаций. В
настоящее время известно около 100 сероваров вирусов, более 50 из них выделено у людей. В
опытах на животных доказана онкогенная активность аденовирусов (Trentin J. и др.,
Huebner R. и др., 1962).
Серовары аденовирусов резко различаются по биологическим характеристикам.
Серовары 1, 2,3,5,6,7,21 вызывают поражения дыхательных путей у детей (при этом 1,2 и
5 с длительной персистенцией в миндалинах и аденоидах), серовары 4, 7, 14 и 21 - ОРВИ у
взрослых.
Серовары
фарингоконъюнктивальной
обусловливают
1,2,3,4,6,7,14
лихорадки,
а
-
8,19,37
развитие
вызывают
острой
эпидемический
кератоконъюнктивит, а субтипы 40 и 41 обладают тропностью к слизистой ЖКТ.
Вспышки респираторных заболеваний чаще бывают обусловлены типами 3, 4, 7, 14 и 21
[3,7]. С учетом топики поражения можно предполагать участие того или иного
сероварианта, что следует учитывать при выборе биологического секрета, который
должен быть подвергнут исследованию. Так, при поражении глаз или ЖКТ не
рекомендуется использовать прямые методы выделения возбудителя (его антигена) из
пораженных клеток слизистой глаз или фекалий соответственно [6,10].
По способности агглютинировать эритроциты аденовирусы разделяют на 4 подгруппы (I-IV). Аденовирусы устойчивы во внешней среде, сохраняются до 2 нед при
комнатной температуре, но погибают от воздействия ультрафиолетовых лучей и
хлорсодержащих препаратов, хорошо переносят замораживание.
Целью нашего исследования явился анализ эпидемиологических и клиниколабораторных особенностей аденовирусной инфекции у детей на современном этапе.
Материалы и методы исследования
В 2007 году на лечении в УЗ ГДИКБ г. Минска (главный врач О.В.Гриневич)
находилось 326 детей с верифицированным диагнозом аденовирусная инфекция, что
составило 3.2 % от всех пациентов с ОРВИ. Проведен анализ историй болезни 50 детей
(27 мальчиков и 23 девочки) в возрасте до 18 лет с аденовирусной инфекцией,
наблюдавшихся нами на момент госпитализации в 2007 году. Среди всех пациентов детей
до 1 года было 30%, от 1 до 3 лет – 38%, 4-6 лет – 20%, 7-14 лет – 10% и старше 14 лет –
2%. Таким образом, преобладали детей дошкольного возраста, что свидетельствует о
более частой контаминации аденовирусами в раннем детском возрасте, приводящей в
последующем к появлению иммунной прослойки среди детей школьного возраста. У всех
детей диагноз верифицирован исследованием мазков из носоглотки на наличие
респираторных вирусов (аденовирусов) с помощью реакции иммунофлюоресценции
(РИФ), проводимым в вирусологической лаборатории УЗ ГДИКБ (зав. лабораторией Н.Л.
Клюйко).
Результаты и их обсуждение
Нами
проведен
анализ
(график
1)
данных
выявления
аденовирусов
в
эпителиальных клетках носоглотки с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ) по
РБ .
График 1
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ю
нь
И
ю
ай
И
л
Ав ь
С гу с
ен
т
тя
б
О рь
кт
яб
Н рь
оя
б
Де рь
ка
бр
ь
Я
М
р
Ф
ев ь
ра
ль
М
ар
Ап т
ре
ль
2007
нв
а
%
Динамика выявления аденовирусного
антигена в назофарингеальных мазках в
2007 году в РБ
Месяцы
Подъем поступлений детей с аденовирусной инфекцией в УЗ ГДИКБ в 2007 году
отмечался в весенне-летний период (зима-12%, весна-40%, лето-26%, осень-22%), причем
пик наблюдался в мае-июне.
Как следует из приведенных данных, аденовирусный антиген определялся на
протяжении всего года, а в зависимости от сезона, имеются пики подъема или снижения.
При
этом
следует
учитывать,
что
для
анализа
использовался
материал
(назофарингеальные мазки), полученный только от пациентов с наличием клинических
проявлений ОРВИ. А как указывалось выше, данный вирус может являться возбудителем
диареи или поражения глаз, когда для исследования должен собираться другой
биологический материал.
В период эпидемического подъема респираторной заболеваемости ежегодно
значителен вклад аденовирусов в структуру ОРИ, о чем свидетельствуют результаты
анализа лабораторной диагностики ОРВИ в стране, осуществляемого НЦГ (график 2).
График 2
Этиологическая структура эпидемий гриппа
последних лет в РБ
Этиологическая структура
эпидемий гриппа(%)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Грипп А
Грипп В
Парагрип
п
Адено
РС вирус
2003-2004
2004-2005
Годы
2005-2006
Как видно из приведенных данных, доля аденовирусной инфекции среди значимых
ОРВИ составляет от 30 до 40 %, что и подтверждает ее роль в генезе респираторных
инфекций. Кроме этого, это нередко обосновывает длительность нахождения ребенка в
стационаре, так как известно, что для данной инфекции нередко характерен «ползучий»
характер поражения, требующий пристального внимания врача и, прежде всего,
исключения вероятности присоединения вторичной бактериальной флоры, требующей
включения антибактериальной терапии.
Рост
респираторной
заболеваемости
в
эпидемический
сезон
2007
года
зарегистрирован по стране с 4 к.н. (график 3). К 6 к.н. респираторная заболеваемость
достигла максимума (показатель заболеваемости составил 165 на 10000 населения). Затем
заболеваемость стала снижаться и достигла пороговых значений к 10 к.н.
Как видно из представленных результатов анализа данных лабораторной
диагностики возбудителей ОРВИ на протяжении всего периода развития эпидемии в
клинических образцах преобладали аденовирусы.
График 3
Выявляемость антигенов гриппа и аденовирусов
в эпидемию 2007 года
60
50
%
40
30
Грипп В
Грипп А
20
Адено
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
Календарные недели
Таким образом, аденовирусная инфекция является одной из наиболее часто
регистрируемых причин респираторной заболеваемости в нашей стране. Это и
обосновывает необходимость изучения этиологического агента данной инфекции для
совершенствования лечебно-диагностических подходов.
Среди клинических форм (таблица 1) у исследуемых больных, поступавших в УЗ
ГДИКБ в 2007 году, преобладали поражения верхних дыхательных путей и глаз в виде
катара верхних дыхательных путей (64%), фарингоконъюнктивальной лихорадки (14%),
острого фарингита (12%), фаринготонзиллита (8%), пневмонии (2%).
Таблица 1
Формы
Возраст
До года
1-3 года
4-6 лет
7-14 лет
Старше 14
лет
Всего
Катар
верхних
дыхательных
путей
14
10
5
3
32(64±6.8%)
Фарингоконъюнктивальная
лихорадка
3
3
1
7(14±4.9%)
Острый
фарингит
Фаринготонзиллит
2
3
1
-
2
2
-
6(12±4.6%)
4(8±3.8%)
Пневмония
1
1(2±1.98%)
Кроме этого, у 16 % пациентов наблюдался острый средний отит, 4% - синусит и
4% - инфекция мочевыводящей системы (ИМС). Наши данные согласуются с результатами
исследований, проведенных другими авторами, указывающих на особую опасность при
аденовирусной инфекции таких осложнений, как отит среднего уха (частота развития
среднего отита может достигать 50% случаев), синусит, обструкция евстахиевой трубы у
детей вследствие длительной гипертрофии лимфоидной ткани в глотке, вторичные
бактериальные пневмонии, поражения почек [3].
В стационар дети в большинстве случаев поступали в течение первых 4-х суток
(94%) от начала заболевания с признаками токсикоза разной степени выраженности, что
необоснованно привело к использованию антибактериальной терапии у 8 больных (16 %)
уже до поступления в стационар.
В 76% случаев заболевание начиналось остро с повышения температуры тела, причем у
87% детей - до фебрильных цифр (39.2 ± 0,80С), а максимум температурной кривой отмечался
в первые 3 дня заболевания. Средняя длительность лихорадки составила 3.05 дня (от 1 до 8).
Лихорадка сопровождалась снижением аппетита, общей слабостью, недомоганием,
головной болью. Среди других проявлений заболевания, прежде всего, регистрировался
катаральный синдром, который появлялся на 1-2 сутки в виде: ринита (58%); сухого
кашля,
быстро
принимавшего
продуктивный
характер
(54%);
катарального
конъюнктивита (14.6%), носившего у большинства детей двусторонний характер;
фарингита в виде гиперемии, отечности и зернистости задней стенки глотки (93%),
причем у 11.5% больных это был единственный симптом заболевания; ларинготрахеита
(32%); катарального или с наличием беловатых налетов тонзиллита (10%). Следует
отметить, что острый ларинготрахеит сопровождался явлениями стеноза гортани, который
был компенсированным в 58% случаев и субкомпенсированным у 42% пациентов. Кроме
того, у 7 больных (14%) отмечался полиаденит с увеличением размеров шейных и
подчелюстных лимфатических узлов, у 4% - по данным УЗИ органов брюшной полости
определялась умеренная гепатомегалия и у 2 детей (4%) появлялся учащенный до 3-4 раз
в сутки стул энтеритного характера, который нормализовался через 2-3 дня.
Изменения в гемограмме (с учетом возрастных норм) у большинства больных при
поступлении носили воспалительный характер (таблица 2), что у 1/3 больных можно объяснить
как наличием сопутствующей патологии и осложнений, так и выраженностью токсикоза уже на
момент поступления в стационар. Среди лабораторных показателей следует отметить
лейкоцитоз 16.9±0.7*109/л (в 66% случаев), палочкоядерный сдвиг формулы влево (в 32%
наблюдений), увеличение СОЭ от 17 до 29 мм/час (регистрировалась в 28 % исследований),
лимфопению (48% больных), лимфоцитоз (6%) и лейкопению (4%).
Таблица 2
Формы
Возраст
До года
1-3 года
4-6 лет
7-14 лет
Старше
14 лет
Всего
Лейкоцитоз
Лейкопе- Лимфоциния
тоз
8
13
8
4
-
1
1
-
1
1
1
-
33(66±7.6%) 2(4±2.8%)
Лимфопения
6
10
7
1
-
3(6±3.4%)
Ускоренное
СОЭ
3
6
3
2
-
24(48±7.1%)
Палочкоядерный сдвиг
формулы
6
5
4
1
-
14(28±6.3%)
16(32±6.6%)
Средняя длительность стационарного лечения составила 6.1±3.8 дня (от 1 до 20),
при этом 30% детей были выписаны из стационара по настоянию родителей.
Антибактериальную терапию получали 34 ребенка (68%), длительность которой составила
5.3 дня (от 2 до 12); отхаркивающие препараты – 58% больных и иммунные препараты
(интерферон или кипферон) – 24% пациентов. Назначение антибактериальной терапии
было обусловлено наличием осложнений (среднего отита, синусита, ИМС) в 35% случаев,
лихорадки
с
фебрильными
судорогами
(9%)
до
поступления
в
стационар
и
воспалительными изменениями в анализе крови (56%). Купирование клинических
признаков стеноза гортани успешно проводилось назначением кортикостероидов
парентерально, а для лечения ларинготрахеитов эффективно использовались аэрозоли
слабощелочных растворов.
Таким образом, полученные данные позволяют сделать следующие выводы:
1) Аденовирусная инфекция сохраняет свою актуальность в связи с высоким уровнем
циркуляции аденовирусов в течение года и в период эпидемического подъема
респираторной заболеваемости
2) Аденовирусную инфекцию достоверно (р < 0.01) чаще переносят дети дошкольного
возраста .
3) В клинической картине заболевания преобладает катар верхних дыхательных путей
(р < 0.01).
4) Отсутствие специфических изменений (лимфоцитоз, лейкопения) в общем анализе
крови с преобладанием воспалительных изменений (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг
формулы влево, ускоренное СОЭ) в ранние сроки болезни не позволяет рекомендовать
гемограмму как основной доступный диагностический критерий для определения
показаний к антибактериальной терапии.
5) Следует более широко внедрять современные методы расшифровки этиологии ОРВИ,
что позволит на ранних сроках прогнозировать характер течения и исход заболевания и
избегать необоснованного применения антибактериальной терапии.
6) Необходимо расширять перечень образцов для выявления аденовируса (с учетом клиники
заболевания), не ограничиваясь анализом назофарингеальных мазков.
Литература:
1) Кокорева С.П., Сахарова Л.А., Куприна Н.П. Этиологическая характеристика и
осложнения острых респираторных инфекций у детей // Вопросы современной педиатрии,
2008, том 7, №1, с 47-50.
2) Файзулоев Е.Б., Никонова А.А., Оксанич А.С. Разработка ПЦР-тест-системы для
выявления аденовирусной инфекции у детей // Вопросы вирусологии, 2006, №6, с 44-47.
3) Chonmaitree T. Viral upper respiratory tract infection and otitis media complication in young
children / T. Chonmaitree, K. Revai, J.J.Grady, A. Clos, J.A. Patel, S. Nair et al. // Clin.
Infection Dis., 2008.- 46(6):815-23.
4) Носик Н.Н., Стаханова В.М. Лабораторная диагностика вирусных инфекций //
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2000, том 2. №2, с 70-78.
5) Kayser. Medical microbiology // Thieme, 2005.- p.416 – 418
6) Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей // СПб.: СпецЛит, 2006.-576с.
7) Volkov K.S. Mycoplasma, chlamydia and viral infections in children with chronic cough / K.S.
Volkov, L.L. Nisevich, L.S. Namazova // Book of Abstracts. 26th annual meeting of the European
society for pediatric infections diseases – ESPID, Graz, Austria, may 13-17, 2008.- p.566.
8) Pogorzelska E. Viral agents of acute gastroenteritis in children hospitalized in northeastern
Poland / E. Pogorzelska, A. Sulik, E. Oldak // Book of Abstracts. 26th annual meeting of the
European society for pediatric infections diseases – ESPID, Graz, Austria, may 13-17, 2008.- p. 403.
9) Arientova S. The role of electron microscopy in diagnostics of acute gastroenteritis in
hospitalized children / S. Arientova, J. Schramlova, H. Ambrozova, K. Sedivy, V. Maresova //
Book of Abstracts. 26th annual meeting of the European society for pediatric infections diseases –
ESPID, Graz, Austria, may 13-17, 2008.- p. 10336.
10) Cant A.J. Viral infections in the immunocompromised / A.J. Cant // Book of Abstracts. 26th
annual meeting of the European society for pediatric infections diseases – ESPID, Graz, Austria, may
13-17, 2008.- p. 36.