ЛОГИКА ВЫБОРА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ

ЛОГИКА ВЫБОРА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА
НЕУСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ ПНЕВМОНИИ
ПРИ
Копаев Д.Е., Кирпичев А.В.
ГБОУ ВПО «Самарский Государственный Медицинский Университет»
Самара, Россия
ФГБОУ ВПО «Ульяновский Государственный Университет»
Ульяновск, Россия
PRINCIPLES OF ANTIBACTERIAL DRUG CHOICE IN CASES OF
PNEUMONIA WITH UNIDENTIFIED ORIGIN
Kopaev D.E., Kirpichev A.V.
GBOU HPE Samara State Medical University Health Ministry of Russia
Samara, Russia
FGBOU HPE Ulyanovsk State University
Ulyanovsk, Russia
В настоящее время пневмонии занимают одно из ведущих мест по
заболеваемости и летальности среди заболеваний бронхолегочной системы.
Заболеваемость колеблется от 1-11,6% (у лиц молодого и среднего возраста)
до 25-44% (в старших возрастных группах). Летальность составляет 1-3% (у
лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний) до 1530% (у лиц старшего возраста при наличии сопутствующих заболеваний [1].
Таким образом, лечение пневмоний является актуальной проблемой.
Внебольничная пневмония – это острое инфекционное воспаление легких,
возникшее во внебольничных условиях, с вовлечением всех структурных
элементов с обязательным поражением альвеол.
Этиология:
Streptococcuspneumoniae– 30 – 50%
Chlamidiapneumoniae – 5 – 10%
Mycoplasmapneumonia– 5 – 10%
Legionella pneumophila– 2 – 8%
Haemophilusinfluenzae– 3-10%
Staphylococcus aureus– 3 – 5%
Klebsiellapneumoniae– 3 – 5%
смешаннаяинфекция – 20 – 25%
коронавирус, ассоциированный с тяжелым острым респираторным
синдромом – 2-3%
этиология не установлена – 20 – 30%
1)
2)
3)
1)
2)
3)
Особенности внебольничной пневмонии, которые приведены в работе:
Возникает у ранее здоровых лиц.
Основные возбудители: пневмококк, атипичная флора, вирусы, тропные к
легочной ткани, гемофильная палочка.
Наиболее распространена в зимнее время года.
Особенности лечения пневмонии антибактериальными препаратами:
Лечение должно назначаться как можно раньше – до выделения и
идентификации возбудителя.
Антибиотики должны назначаться в оптимальных дозах и с такими
интервалами, чтобы обеспечить создание лечебной концентрации в крови и
легочной ткани.
Лечение антибиотиками должно продолжаться до исчезновения
интоксикации, нормализации температуры тела (не менее 3-4 дней стойко
нормальной температуры), стабилизации функциональных данных в легких,
рассасывания воспалительной инфильтрации в легких по данным R-
4)
5)
6)
7)
исследования. Наличие клинических и R-логических «остаточных» явлений
пневмонии не является основанием для продолжения антибиотикотерапии.
При отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2-3 дней – его меняют,
при тяжелом течении пневмонии - антибиотики комбинируют.
Недопустимо бесконтрольное применение антибактериальных препаратов,
т.к. при этом усиливается вирулентность возбудителей пневмонии и
возникают полирезистентные формы.
При длительном применении антибиотиков в организме может развиться
дефицит витаминов группы В в результате нарушения их синтеза в
кишечнике, что требует коррекции витаминного дисбаланса путем
дополнительного введения соответствующих витаминов. Необходимо
вовремя выявить кандидомикоз и дисбактериоз кишечника, которые могут
развиться при лечении антибиотиками [2].
В ходе лечения целесообразно контролировать показатели иммунного
статуса, т.к. лечение антибиотиками может вызвать угнетение системы
иммунитета, что способствует длительному существованию воспаления.
Всего было обследовано 63 человека с диагнозом «Внебольничная
пневмония». При анализе данных учитывалось:
- вид пневмонии
- возраст больного
- выбранный антибиотик
- пути введения
Основные методы при обследовании пациентов:
1) Сбор анамнеза
2) Физикальные:
а) перкуссия
б) аускультация
3) Лабораторные и инструментальные:
а) общий анализ крови с лейкоформулой
б) общий анализ мочи
в) биохимия крови
г) общий анализ мокроты
д) R- графия грудной клетки
Среди антибиотиков (АБ), применяемых для лечения острой пневмонии,
используют:
1) АБ группы пенициллина
2) Цефалоспорины
3) Монобактамы
4) Карбапенемы
Первые 4 группы относятся к бета-лактамным АБ.
5) Аминогликозиды
6) Тетрациклины
7) Макролиды
8) Сульфаниламиды
9) Нитрофураны
10)
Линкозамины
11)
Хлорамфеникол
12)
Анзамицины
13)
Новобиоцин
14)
Фосфомицин
15)
Фторхинолоны
16)
Имидазолы
17)
Полипептиды
18)
Гликопептиды
19)
Фитонциды
20)
Фузидин
Стартовая эмпирическая антибиотикотерапия пневмонии.
А) Препараты выбора:
Этап I (в течение 48-72 ч): амоксициллин/клавуланат в/в + макролид
(эритромицин или спирамицин) в/в
Этап II (до 10-14 суток): peros: амоксициллин/клавуланат + макролид
(азитромицин или кларитромицин или спирамицин)
Б) Альтернативные АБ:
Этап I (в течение 48-72 ч): а) цефтриаксон или цефатаксим в/в + макролид
(эритромицин или спирамицин) в/в
Или б) цефепим в/в + макролид в/в
Или в) левофлоксацин в/в
Этап II( до 10-14 суток): per os: а) амоксициллин/клавуланат + макролид
(азитромицин или кларитромицин или спирамицин)
б) левофлоксацин или моксифлоксацин – перорально.
Переход с парентерального на пероральный способ применения АБ следует
осуществить при стабилизации состояния пациента и улучшении
клинической картины пневмонии.
1)
2)
3)
4)
5)
Критерии улучшения клинической картины пневмонии:
Снижение интоксикации
Отсутствие выраженной лихорадки (температура не более 37,50) при двух
последовательных измерениях с интервалом 8 ч
Уменьшение выраженности респираторных симптомов
Улучшение лабораторных показателей
Стабильное состояние пациента
Антибактериальная
терапия
госпитализированных больных
внебольничной
у
Тяжесть заболевания
Рекомендованные режимы
Пневмония
течения
АБ выбора:Бензилпенициллин
Ампициллин
Цефуроксим
Цефотаксим
Цефтриаксон
АБ резерва:
фторхинолоны (левофлоксацин,
спарфлоксацин,
моксифлоксацин)
Пневмония
течения
Основные
возбудители
нетяжелого Streptococcus
pneumonia
Haemophilus
influenza
Chlamidia
pneumonia
пневмонии
Staphylococcus
aureus
Enterobacteriacea
e
тяжелого Streptococcus
pneumonia
Staphylococcus
aureus
Enterobacteriacea
e
АБ выбора:
амоксициллин/клавуланат в/в +
макролид (эритромицин или
спирамицин) в/в
цефтриаксон или цефатаксим
в/в + макролид (эритромицин
или спирамицин) в/в
АБ резерва:
фторхинолоны(левофлоксацин,
спарфлоксацин,
моксифлоксацин)
Отдельную группу составляют вирусные пневмонии, вызванные
возбудителями
гриппа,
парагриппа,
аденовирусной
инфекцией,
респираторно-синцитиальным вирусом, ЦМВ. Все вирусные пневмонии, за
исключением гриппа и парагриппа, наблюдаются преимущественно у детей.
У взрослых обычно наблюдается микст-инфекция, т.е. бактериальновирусные пневмонии. Лечение вирусных пневмоний производится
соответствующими противовирусными препаратами (ингавирин, индукторы
ИФ).
Выводы.
1) На начальном этапе заболевания пневмонией должно осуществляться
эмпирическое лечение, исходя из предполагаемого вида возбудителя.
2) Дальнейшее лечение оптимально проводить с учетом вида возбудителя.
3) Необходимо учитывать особенности течения различных видов пневмоний
(пневмококковая, стафилококковая, вирусная) и вносить соответствующие
коррективы в лечение.
Литература:
1) Бородулин Б.Е. Фтизиатрия: учебник /Б.Е.Бородулин Е.А.Бородулина –
М.:.Академия,2006. – 240с
2) Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Москва:
Медицинская литература, 2003, 464 с.: ил.