Форма сообщения о побочном действии

Выделенные цветом поля являются обязательными для заполнения.
При возможности предоставьте, пожалуйста, наиболее полную информацию по всем частям сообщения.
СООБЩЕНИЕ О
ПОДОЗРЕВАЕМОМ ПОБОЧНОМ
ДЕЙСТВИИ ЛЕКАРСТВЕНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
Subsidiary № (заполняется
уполномоченным лицом)
Дата получения
сообщения
Orion Drug Safety reference №
(заполняется уполномоченным лицом)
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
ФИО
Дата
рождения
Возраст
Пол
Вес
Рост
Мужской

Женский

Критерии тяжести
Смерть
Дата смерти

Необходимость в
госпитализации или
ее продолжение

Инвалидность или
потеря
трудоспособности

Угроза жизни

Врожденные
аномалии

Несерьезная
реакция

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ ПРЕПАРАТЕ
Торговое название
1.
2.
Дневная доза
1.
2.
Длительность терапии
1.
2.
Показания к применению
1.
2.
Путь введения
1.
2.
Продолжение
Отмена
1.


2.


Отметьте, если есть продолжение на отдельной странице □
Прекратились ли проявления побочной реакции после отмены препарата?
Возникает ли побочная реакция после повторного приема подозреваемого
препарата?
ОПИСАНИЕ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ
Побочная реакция
Описание
Дата
появления:
Дата
прекращения:
Orion Drug safety reference №
(заполняется уполномоченным лицом)
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Торговое название (МНН) Дневная доза
Длительность
приема
от
до
Дополнительная
информация
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Динамика развития
побочной реакции
Источник
получения
информации
Отметьте при необходимости
Прекращение

Врач

Прекращение с
последствиями
Выздоровление
Ухудшение
Смерть




Регуляторные
органы
Пациент
Литература
Другое
(укажите)
Неизвестно



Лекарственное
взаимодействие
Передозировка



Недостаток эффективности
Неправильное использование
Лекарственная зависимость



Беременность


ИНФОРМАЦИЯ ОБ УВЕДОМИТЕЛЕ
ФИО
Должность
Адрес
Телефон
Данная информация является конфиденциальной, и не может служить основанием для притеснения со стороны
производителя или администрации ЛПУ.
NB! Заполненная форма-сообщение должна быть представлена региональному медицинскому
представителю Орион Корпорейшн в течение 24-х часов с момента получения информации о
возникновении побочной реакции либо отправлена в представительство Орион Корпорейшн по
факсу: +380 44 230 47 22