ГИАЛУРОНОВАЯ КИСЛОТА В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
А.В. Самойленко
Российский государственный
медицинский университет,
кафедра глазных болезней ФУВ,
Москва
последние годы с появлением особо чувствительных методик, в частности, широкого распространения
бесконтактно-капельной эхографии, частота выявления ЦХО приобрела более стабильные пределы
и в среднем составляет от 1,1 до
30,8% [1, 6].
Известные меры профилактики
и лечения ЦХО далеко не всегда
приводят к положительным исхо-
лительных свойств и отсутствием
сенсибилизации при ее применении. ГК дает выраженный лечебный
эффект при лечении и профилактике ЦХО, воздействуя практически
на все звенья патогенетического
процесса. Ее отрицательно заряженные молекулы способны активно
связывать воду — одна молекула ГК
связывает от 200 до 1000 молекул
воды [7, 11, 12].
ГИАЛУРОНОВАЯ КИСЛОТА В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ
Материал и методы
ЦИЛИОХОРИОИДАЛЬНОЙ ОТСЛОЙКИ
Ц
В
илиохориоидальная
отслойка (ЦХО) как послеоперационное осложнение
при полостных операциях на глазном яблоке до настоящего времени
сохраняет свою актуальность, так
как может оказывать отрицательное влияние на результаты оперативного вмешательства. По литературным данным, частота ЦХО варьирует в широких пределах от 0,9 до
90% и зависит от многих факторов:
характера оперативного вмешательства, техники операции, используемого шовного материала, герметизации операционной раны, наличия
сопутствующей глазной патологии
(аномалии рефракции и др.), общих
заболеваний (сердечно-сосудистая
патология, сахарный диабет и другие эндокринные нарушения). Кроме того, большое значение имеют
возраст больного и неблагоприятная наследственность [1, 2, 6]. Все
вышеперечисленные факторы, оказывая влияние на течение патологического процесса в глазу и ход
оперативного вмешательства, безусловно, усугубляют послеоперационное течение и могут быть причиной возникновения ЦХО.
Варьирование процента частоты
отслойки сосудистой оболочки зависит от методов ее выявления. В
22
дам, зачастую являясь дополнительной неоправданной травмой для
оперированного глаза.
Одним из перспективных и развивающихся направлений профилактики и лечения ЦХО является
разработка методик воздействия на
тонком ультраструктурном уровне.
На острие этого направления — методы использования препаратов гиалуроновой кислоты (ГК).
Применение ГК широко распостранено в различных областях медицины: травматология, стоматология, косметология, лечение ожогов,
артрология, дерматология. В офтальмологии ГК с успехом используется в течение длительного времени. В отечественной практике впервые опыт применения апробирован
еще в 1943 г., его эффективность
подтверждена многими зарубежными исследователями. ГК применяется для лечения атрофии зрительного нерва, злокачественной близорукости, пигментного ретинита, нейроретинита, ирита, увеита, язв и
ожогов роговицы, рубцовых изменений век [3, 5, 7].
Такое широкое использование
ГК в клинической медицине обусловлено уникальным сочетанием регенераторных, антиоксидантных, иммуномодулирующих, противовоспа-
также в стенках сосудов склеры, радужной оболочки и цилиарного тела
[10-12].
Экспериментально доказано,
что введение ГК извне стимулирует
выработку эндогенной ГК. Учитывая, что ЦХО протекает на фоне нарушенного равновесия «гиалуроновая кислота-гиалуронидаза» вследствие резкого повышения уровня
фермента гиалуронидазы, использование ГК можно считать патогенетически обоснованным [1, 9, 10].
Цель исследования — разработка методов профилактики и лечения ЦХО с использованием ГК.
Однако до настоящего времени
широкий спектр свойств ГК не использовался в должном объеме отечественными офтальмологами.
Таким образом, актуальным является поиск наиболее оптимальных методов введения препаратов
ГК, их концентрации, сочетания с
другими препаратами.
Особую актуальность применение ГК приобретает в связи с тем,
что, согласно литературным данным, снижение содержания ГК с
возрастом уменьшает устойчивость
зрительного нерва к повышению
офтальмотонуса и играет важную
роль в патогенезе глаукоматозной
атрофии зрительного нерва. При
глаукоме из миелиновых оболочек
зрительного нерва ГК практически
исчезает. Дистрофические процессы в дренажной системе больше выражены в межуточной субстанции и
характеризуются прогрессирующим
уменьшением содержания ГК. Изменение фракционного состава гликозаминогликанов в стенках сосудов за счет уменьшения ГК ведет к
повышению их проницаемости. Изменения в дренажной системе не
носят локального характера. Аналогичные гистологические и гистохимические проявления наблюдаются
и во внутренних слоях склеры, а
4/2004 ГЛАУКОМА
Проведенными нами экспериментальными исследованиями на кроликах доказано, что раствор гиалуроната натрия при субконъюнктивальном введении проникает в
структуры глазного яблока и накапливается в достаточной для терапевтического воздействия концентрации.
Под наблюдением находились
больные с различными стадиями
открытоугольной глаукомы. У большинства пациентов диагностирована глаукома II-III стадии с уровнем
офтальмотонуса в пределах 26-32
мм рт.ст. С гипотензивной целью им
производили следующие операции:
синустрабекулэктомия с базальной
иридэктомией, синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией в
сочетании со склерэктомией.
Основную группу составили 74
пациента, которым была проведена
антиглаукоматозная операция и в
раннем послеоперационном периоде диагностирована ЦХО.
Для сравнения выделена группа
контроля — 35 больных, у которых
лечение ЦХО, возникшей после антиглаукоматозной операции, проводили по традиционной схеме.
Основная и контрольная группы
были сопоставимы по возрасту и
сопутствующей соматической патологии.
В качестве лечебного препарата
больным основной группы субконъюнктивально вводили 1%-ный р-р
ГЛАУКОМА 4/2004
Рис. 1. Эхографическая структура ЦХО в зависимости от распространенности
и локализации:
1 — плоская односторонняя отслойка сосудистой оболочки;
2 — плоская двусторонняя отслойка сосудистой оболочки;
3 — плоская отслойка во всех отделах;
4 — пузыревидная отслойка
гиалуроната натрия ("Healon") 0,30,5 мл через день в сочетании со
средствами, угнетающими активность гиалуронидазы: гепарин 1000
ЕД субконъюнктивально, внутрь
таблетки аскорутина и доксиума.
Больным из группы контроля
проводили комплекс традиционных
лечебно-профилактических мероприятий, включавших субконъюнктивальное введение дексаметазона,
кофеина, мезатона, эмоксипина, а
также метилурацил, аскорутин, индометацин в таблетках per os.
Результаты и обсуждение
Во всех случаях ЦХО развивалась
обычно на 3-4-й день после выполненной антиглаукоматозной операции и клинически начиналась с измельчания передней камеры, развития гипотонии.
Эхографически наибольший процент составила плоская отслойка
сосудистой оболочки в одном, двух
или во всех квадрантах (рис. 1).
Обратное развитие симптомов
отмечали в течение 5-7 дней. Иридо-корнеальный контакт наблюдали у 2 больных (в обоих случаях потребовалось проведение склерэктомии).
Гифему диагностировали у 15
больных, из них у 6 гифема была
первым и единственным симптомом ЦХО. Эхографически в большинстве случаев наблюдали плоскую ЦХО в двух нижних квадрантах. Измельчания передней камеры
не отмечали.
Уже после первой инъекции 1%ного р-ра гиалуроната натрия на 2-е
сутки передняя камера углублялась,
явления десцеметита исчезали, гифема рассасывалась. Пузыри отслоенной сосудистой оболочки на
глазном дне не наблюдались через
2±1,4 дня. У 14 больных на глазном
дне отмечали легкую стушеванность
границ зрительного нерва. Отека
макулярной зоны выявлено не было ни у одного больного.
Обратное развитие симптомов
ЦХО начиналось с углубления передней камеры, исчезновения пузырей отслоенной сосудистой оболочки на глазном дне.
Острота зрения полностью восстанавливалась на 7±1,12 день, что
на 36% (4 дня) раньше, чем в группе
больных, получавших лечебно-профилактические мероприятия по
традиционной схеме.
В контрольной группе острота
зрения восстанавливалась на 11±
1,78 день.
Обращает на себя внимание, что
при использовании 1%-ного р-ра
гиалуроната натрия симптомы ЦХО
23
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рис.2. Эхография на 3-й день после антиглаукоматозной
операции, ЦХО
Рис. 3. Эхография через 1 сутки после первой инъекции 1%ного р-ра гиалуроната натрия
Рис. 4. Эхография через 1 сутки после второй инъекции
носили менее выраженный характер, чем в группе контроля.
Все симптомы имели обратимый
характер. На глазном дне не оставалось изменений, часто отмечаемых
после прилегания пузырей отслоенной сосудистой оболочки, таких,
как атрофические пигментированные очажки, разрывы хориоидеи у
зубчатой линии [4].
Склерэктомия с лечебной целью
потребовалась 2 больным, что составило 2,7% общего количества
пациентов основной группы. В обоих случаях диагностировались выраженные серые пузыри отслоенной хориоидеи, занимавшие до половины объема глазного яблока,
24
резкая гипотония, отмечался болевой синдром. Эхографически подтверждено наличие пузыревидной
двусторонней отслойки сосудистой
оболочки. Консервативная интенсивная терапия в течение 3 дней не
привела к прилеганию сосудистой
оболочки.
В группе контроля склерэктомия
потребовалась 5 больным, что составило 13,1%: это были больные
с высокими исходными цифрами
ВГД, далеко зашедшей глаукомой,
возрастом старше 70 лет, общей гипотонией на фоне приема гипотензивных препаратов (при гипертонической болезни). ЦХО характеризовалась резкой гипотонией, выра-
женным болевым синдромом. На
глазном дне отмечались пузыревидные (в 3 случаях) или куполообразные (в 2 случаях) пузыри отслоенной хориоидеи. В 1 случае склерэктомию проводили дважды.
Критериями для проведения
склерэктомии служили:
• отсутствие положительной динамики после 3 дней консервативного лечения;
• наличие иридо-корнеального
контакта;
• пузыревидная одно- или двусторонняя ЦХО на эхографии.
При введении гиалуроната натрия в основной группе наблюдалось быстрое обратное развитие
симптомов ЦХО. Критерием эффективности метода считали подтвержденное эхографически полное
прилегание сосудистой оболочки,
отсутствие клинических проявлений ЦХО, отсутствие субъективных
жалоб у пациентов (рис. 2-4).
Из рис. 5 видно, что в сочетании
со средствами, угнетающими активность фермента гиалуронидазы, терапевтический эффект достигался
быстрее и составил 8,84±1,92 дня
(р<0,05). В группе контроля ЦХО существовала в среднем 14,7±1,48
дня (р<0,05).
У больных контрольной группы,
получавших лечебно-профилактические мероприятия по традицион4/2004 ГЛАУКОМА
Рис. 5. Сроки существования ЦХО в зависимости от стадии глаукомы
Рис. 6. Восстановление остроты зрения после антиглаукоматозной операции
в зависимости от стадии глаукомы
ной схеме, гипотония держалась в
отдельных случаях до 15 дней, состояние роговицы улучшалось значительно медленнее: десцеметит
сохранялся в течение 5-7 дней, у
4 больных наблюдался контакт роговицы с хрусталиком. У 2 больных
диагностированы явления иридоциклита. Отек макулярной зоны диагностирован у 2 больных и стушеванность границ зрительного нерва
— у 17 больных. Гифема наблюдалась у 5 больных.
Острота зрения восстанавливалась на 10±1,24 (р<0,01) день, что
представлено на рис. 6.
Как видно из рис. 7, после операции у больных отмечалась стабилизация уровня ВГД в отдаленные сроки наблюдения. Необходимо отметить, что сроки и степень нормализации ВГД имеют определяющее
значение для последующего течения
глаукомы. Гипотония, являясь одним
из ведущих симптомов ЦХО, вызывает прогрессирование катаракты.
В контрольной группе, даже после успешного лечения ЦХО по традиционной схеме, отмечалось формирование гониосинехий, недостаточность гипотензивного эффекта
после проведенной операции.
Анализ результатов проведенных исследований позволяет утверждать, что применение 1%-ного р-ра
является эффективным методом лечения ЦХО.
Выводы
Рис. 7. Динамика уровня ВГД в отдаленные сроки наблюдения
ГЛАУКОМА 4/2004
1. Разработанный метод лечения ЦХО с применением 1%-ного
р-ра гиалуроната натрия в сочетании со средствами, угнетающими
активность фермента гиалуронидазы, уровень которой значительно
повышен при ЦХО, оказался эффективен у 97,3% больных и позволил избежать повторного хирургического вмешательства. Выявлено
статистически достоверное сокращение сроков прилегания ЦХО. Обратное развитие симптомов происходило на 36% быстрее, чем в группе контроля.
2. Частота развития и особенности течения ЦХО прямо коррелиру25
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ют с выраженностью глаукомных
изменений в структурах глазного
яблока на фоне процессов физиологического старения тканей.
3. Принимая во внимание способность препаратов гиалуроновой
кислоты усиливать действие других
лекарственных веществ, снижая таким образом необходимую дозу
введения в 2-3 раза и уменьшая,
соответственно, риск токсического
воздействия препаратов на ткани
глазного яблока, данное направление является перспективным в лечении больных глаукомой.
5.
6.
7.
Литература
1. Азнабаев Б.М. Микроэндоскопическая хирургия глаукомы и катаракты:
Дис. … д-ра мед. наук.– М., 2000.–
229 с.
2. Алексеев В.Н. Отслойка сосудистой
оболочки при антиглаукоматозных
операциях (клинико-экспер. исследование): Дис. … канд. мед. наук.– Л.,
1973.
3. Волков В.Г., Строителев В.В., Федорищев И.А. Гиалуроновая кислота и основные направления ее применения
в медицине // Вестн. новых мед. технологий.– 2001.– № 1.– С. 67-71.
4. Мирза-Авакян И.И. Клиника и патогенез отслойки сосудистой оболочки
после интракапсулярной экстракции
26
8.
9.
10.
11.
катаракты // Офтальмол. журн.– 1975.–
№ 4.– С. 287-291.
Радаева И.Ф., Костина Г.А. Использование гиалуроновой кислоты при
различных патологических состояниях // Химический фармацевтический
журн.– 1998.– Т. 32.– С. 38-40.
Соколов В.А. Клинико-биохимические аспекты патогенеза цилиохориоидальной отслойки после внутриглазных операций: Дис. … канд. мед.
наук.– Рязань, 1991.– 111 с.
Хомулло Г.В., Харитонова Е.А., Шестакова В.Г., Павлова Н.В. Особенности
течения неспецифического воспаления в области хирургической раны
при воздействии гиалуроновой кислотой // Актуальные вопросы фармакологии: Сб. науч. тр., посв. 90-летию
проф. М.М. Десницкой.– Тверь, 1999.–
С. 160-162.
Day A.J., Prestwich G.D. Hyaluronanbinding proteins: tying up the giant //
J. Biol. Chem.– 2002.– Vol. 277.– P. 45854588.
Fraser J.R.E., Laurent T. Hyaluronan.
Extracellular matrix // Molecular components and intercellular interactions /
Ed. by W.D. Comper.– Harwood, Amsterdam, 1996.– Vol. 2.– P. 141-199.
Kielty C.M., Whuttaker S.P., Grant M.E.,
Shutteworth C.A. Type VI collagen microfibrils: evidence for structural association with hyaluronan // J. Cell Biol.–
1992.– Vol. 118.– No. 4.– P. 979-990.
Scott J.E., Cummings C., Brass A., Chen Y.
Secondary and tertiary structures of
hyaluronan in aqueous solution, investi-
gated by rotary shadowing-electron
microscopy and computer simulation.
Hyaluronan is a very efficient networkforming polymer // Biochem. J.– 1991.–
Vol. 274.– P. 699-705.
12. Wielson R.P., Lloyd J. The place of sodium
hyaluronat natrii in glaucoma surgery
// Ophthalmic Surg.– 1986.– Vol. 17.–
No. 1.– P. 30-33.
Abstract
A.V. Samojlenko
Hyaluronic acid for the
ciliochoroidal detachment
treatment
Ciliochoroidal detachment is still
actual, up to now; its frequency varies
within the wide range covering 0.990%. The period of the usage of
hyaluronic acid in clinical medicine is
stipulated by the combined unique
features including regeneration, immunosimulating, anti-inflammatory,
antioxidant. The developed methods of
the ciliochoroidal detachment cure
based upon the usage of 1% solution
of the natrii hyaluronat combined
with the medicines aimed to depress
hyaluronidase ferment activity turned
out to be efficient among 97% of
patients and permitted to avoid the
secondary surgery.
4/2004 ГЛАУКОМА