Классификация ВИЧ

Проф. В.В. Рыжков
• Клиническая диагностика ВИЧ-
инфекции
• Профилактика и лечение ВИЧ-инфекции
у беременных
Свойства ВИЧ
• Содержится в крови, сыворотке, сперме,
•
•
•
вагинальном секрете, грудном молоке,
спинномозговой жидкости и любой
биожидкости, содержащей кровь.
Инфицирующая доза 0,1мл.
Нестоек во внешней среде.
При кипячении разрушается за 1-2 мин, при
60-80°С- 10-15 мин.
Свойства ВИЧ
• Неустойчив к воздействию 70- 96° спирта,
•
•
•
эфира, ацетона в течение 5-10мин.,3%
хлорамине-1час, 6% перекиси водорода2часа.
Чувствителен к солнечному, искусственному и
УФ излучению
Может сохраняться до 3-7 суток в сухом
субстрате при комнатной температуре и 10-15
суток во влажной среде.
Длительно сохраняет жизнеспособность в
высохшей крови, в замороженном состоянии
(сыворотка, сперма)-месяцы и годы.
Инфицирующие биологические жидкости
•
•
•
•
Высокая степень риска:
Кровь, плазма, сыворотка
Семенная жидкость
Вагинальный секрет
Любая биологическая
жидкость в которой
видна кровь
Средняя степень риска:
Спинно-мозговая жидкость
Синовиальная жидкость
Плевральная жидкость
Перитонеальная жидкость
Грудное молоко
Пути передачи ВИЧ-инфекции
• Половой путь
• Парентеральный путь
• От матери к ребенку
• От ребенка к матери
Этиология и патогенез ВИЧ-инфекции
• Ретровирусы особенности:
• Геном РНК
• Фермент обратная транскриптаза-RT
• Синтез белка РНК- RT-ДНК
• Использование вирусом белков клетки
для воспроизводства вирусных частиц.
Патогенез ВИЧ-инфекции
• Присоединение частицы ретровируса к
клеточной мембране-рецептор СД4,
проникновение в цитоплазму- утрата
оболочки-обратная транскрипцияпроникновение в ядро-образование линейной
неинтегрированной ДНК вирусаинтегрированная ДНК- трансляция-сборка в
цитоплазме-отпочковывание-образование
зрелой частицы ретровируса.
Клетки –мишени ВИЧ
• Дендритные клетки
• Моноциты/макрофаги
• Т-лимфоциты
• Мегакариоциты
• Клетки тимуса
• Эозинофилы
• Клетки ЦНС и кишечника
Гипотезы происхождения ВИЧ
• Искусственно созданный (генноинженерный)
•
•
•
вирус
Антропогенный вирус, длительно
существовавший в популяции при
определенных условиях принявший
эпидемическое распространение
Зоонозный вирус- обрел нового хозяина
ВИЧ мог быть внесен человеку с вакциной
против полиомиелита
Методы диагностики ВИЧ-инфекции
- Серологические методы:
ИФА-скрининг, Иммуноблотингподтверждение.
- Выявление ДНК ВИЧ
- Определение количества копий РНК в плазме
(вирусная нагрузка- 50.000- 100.000 копий в
мл), если менее 10.000 копий то ВН
рассматривается как неопределенная.
Диагностика ВИЧ-инфекции
• «Золотой стандарт» диагностики
определение антител: ИФА и
подтверждающий ИБ.
• Сероконверсия происходит через 22-27
дней после первичной инфекции.
• Наличие антител к ВИЧ-это не диагноз.
Диагностика. Сроки появления антител.
•
•
•
•
90-95%- в течение 3-х месяцев после инфицирования
5-9%- через 6 месяцев
0,5-1%- в более поздние сроки
Наиболее ранний срок обнаружения антител- через 2
недели после заражения
• У новорожденных в первые 6-12 месяцев жизни
обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского
происхождения, которые затем могут исчезнуть.
• Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 18 мес,
рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, является
критерием, свидетельствующим против наличия у него
ВИЧ- инфекции. Если антитела обнаруживаются то это
говорит о наличии ВИЧ- инфекции.
Порядок обследования на ВИЧ
• Любой гражданин РФ может
обследоваться по поводу наличия у
него антител к ВИЧ.
• Добровольно.
• Бесплатно.
• Анонимно (по желанию).
• Получить консультативную помощь.
Порядок обследования на ВИЧ
• Категории лиц, подлежащих обязательному
•
•
обследованию на ВИЧ-инфекцию:
Доноры крови, биологических жидкостей,
органов и тканей.
Работники отдельных профессий,
учреждений, организаций, перечень которых
утверждается Правительством РФ,
обследуются в соответствии с правилами,
утвержденными постановлениями
Правительства РФ от 13.10.95, № 1017.
Обследование беременных
• Производится с их согласия
при взятии на учет и в 36
недель беременности.
Порядок обследования на ВИЧ
• Медицинское освидетельствование
несовершеннолетних в возрасте до 14 лет
может проводиться по просьбе или с согласия
родителей (законных представителей).
• Граждане, отказавшиеся от обязательного
медицинского освидетельствования, или в
случае выявления у них ВИЧ-инфекции не
могут быть донорами крови, биологических
жидкостей, органов и тканей, а иностранные
граждане и лица без гражданства,
находящиеся на территории РФ подлежат
депортации из России.
Классификация ВИЧ- инфекции (Покровский В.И., 2001).
• 1. Стадия инкубации
• 2. Стадия ранней ВИЧ-инфекции (бессимптомная сероконверсия,
•
•
•
•
•
•
острая ВИЧ- инфекция без вторичных заболеваний).
3. Субклиническая стадия
4. Стадия вторичных заболеваний
4-а потеря массы менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные
поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай. Повторные
фарингиты, синуситы. (Фазы: прогрессирования и ремиссии)
4-б Потеря веса более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка
более 1 месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких;
повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые,
протозойные поражения внутренних органов; повторный или
диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома
Капоши. (Фазы: прогрессирования и ремиссии).
4-в Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные,
грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная
пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочной
туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома
Капоши; поражения ЦНС .(Фазы: прогрессирования и ремиссии)
5. Терминальная стадия.
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у
взрослых и детей (ВОЗ)
• 1 клиническая стадия: Бессимптомное течение,
ПГЛ.
• 2 клиническая стадия: Поражения кожи и
слизистых, герпес зостер. Рецидивы инфекции
дыхательных путей.
• 3 клиническая стадия: Диарея, кандидоз
полости рта. Волосистая лейкоплакия,
тяжелые бактериальные инфекции
• 4 клиническая стадия : СПИД- индикаторные
болезни.
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у
взрослых и подростков (ВОЗ).
•
Клиническая стадия1. Бессимптомное течение. Генерализованная
•
Клиническая стадия2. Потеря веса менее 10% от исходного. Легкие поражения
•
•
лимфаденопатия.
кожи и слизистых (себорейный дерматит, зудящие дерматозы, грибковые
поражения ногтей, рецидивирующий афтозный стоматит. Ангулярный хейлит).
Опоясывающий лишай. Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных
путей. Нормальный уровень повседневной активности.
Клиническая стадия 3. Потеря веса более 10% от исходного, диарея и лихорадка
неясной этиологии более1 мес. Кандидоз полости рта. Волосистая лейкоплакия
рта. Туберкулез легких. Тяжелые бактериальные инфекции (пневмония.
миозит). Пациент проводит в постели менее 50% дневного времени.
Клиническая стадия 4. ВИЧ-кахексия. Пневмоцистная пневмония. Церебральный
токсоплазмоз. Криптоспоридиоз с диареей более 1 мес. ЦМВ, внелегочной
криптококкоз, диссеминированный микоз, инфекции вызванные ВПГ с
поражением внутренних органов, или хроническим (более 1 мес.)поражением
кожи и слизистых. Внелегочной туберкулез. Лимфома. Саркома Капоши. ВИЧэнцефалопатия. Уровень функциональных возможностей: в течение последнего
месяца пациент проводил в постели более 50% дневного времени.
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у детей (ВОЗ)
• Клиническая стадия1. Бессимптомное течение. Генерализованная
лимфаденопатия
• Клиническая стадия2. Хроническая диарея неясной этиологии
•
длительностью более 1 мес. Тяжелый хронический или
рецидивирующий кандидоз у ребенка старше 28 дней. Потеря веса или
отставание в физическом развитии неясной этиологии. Постоянная
лихорадка неясной этиологии более 30 дней. Тяжелые
рецидивирующие бактериальные инфекции, за исключением
септицемии и менингита.
Клиническая стадия3. Оппортунистические инфекции, включенные в
критерии СПИДа. Выраженная задержка физического развития,
потеря веса. Прогрессирующая энцефалопатия. Злокачественные
новообразования. Рецидивирующая септицемия или менингит.
Классификация ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков CDC
Категория в
зависимости от
числа и доли CD4
Мкл-1 (%)
А
В
Бессимптомна,
Наличие
ПГЛ, острая ВИЧ- проявлений, не
инфекция
относящихся к
категориям А и
С
С
СПИДиндикаторные
состояния
> 500 мкл-1 (>29%)
А1
В1
С1
200-499 мкл-1 (1428%)
А2
В2
С2
< 200 мкл-1 (<14%)
А3
В3
С3
Классификация ВИЧ-инфекции у детей CDC
по числу и доле СД 4- лимфоцитов
(иммунологическая классификация)
Иммунологические
категории
Меньше 12
мес.
1-5 лет
6-12 лет
Категория1.
Признаки иммунодефицита
отсутствуют
Более 1500
в мкл-1
Более 25%
Более 1000 в
мкл-1
Более 25%
Более 500 в
мкл-1
Более 25%
Категория 2.
Признаки умеренного
иммунодефицита
750-1499
мкл-1
15-24%
500-999 мкл-1
15-24%
200-499 мкл-1
15-24%
Категория3
Выраженный
иммунодефицит
Меньше
750
Меньше
15%
Меньше 500
Меньше 15%
Меньше 200
Меньше 15%
Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Осмотр, сбор анамнеза, консультирование специалистами, полное физикальное
обследование.
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ,
билирубин и его фракции, креатинин-фосфокиназа-КФК, амилаза или липаза,
глюкоза).
Общий анализ мочи
Исследование на маркеры вирусных гепатитов В и С.
Серологическое исследование на маркеры сифилиса
Исследование иммунограммы (CD 4 и CD 8 лимфоцитов)
Определение уровня РНК ВИЧ в крови
Исследование сыворотки или плазмы крови на антитела к ВИЧ. При получении
положительного результата повторное обследование в реакции иммунного
блота.
УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа), почек.
Другие исследования по показаниям.
Плановые обследования больных в 3 стадии (латентной) проводят 1 раз в 6
месяцев, в более поздних стадиях, или при прогрессировании процесса 1 раз в 3
месяца. Если известно, что уровень СD-4 лимфоцитов менее 0,5х10 9/л,
плановые обследования проводятся 1 раз в 3 месяца.
График и обьем обследования детей, рожденных от ВИЧ
инфицированных матерей
Процедура
Физикальное обследование
Антропометрическое обсл.
Оценка физ. и псих. развит.
Регистр. ВИЧ-асс. заболеван.
Уровень СD-4лимфоцитов
ДНК ВИЧ
РНК ВИЧ
ИФА ИБ
Анализ крови
Биохимический ан.крови
Анализ мочи
Сер. исслед. на сифилис
Маркеры гепатитов В и С
Сер. исслед. ВПГ, ЦМВ, Токсо
Цитолог. исслед. на ЦМВ
слюны и мочи
При
рожде
ниии
+
+
+
+
Сроки (месяцы)
1
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
2
3
6
9 12 15 18 24
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Показания к началу противоретровирусной терапии
• Клинические показания:
• ВИЧ-инфекция в стадии первичных проявлений в
клинически выраженной форме (острая ВИЧ-инфекция,
2Б, 2В) и стадия вторичных заболеваний (4 А,Б,В) в фазе
клинического прогрессирования.
• Лабораторные показания:
• Снижение CD-лимфоцитов менее 0,3х109/л, или
повышение концентрации РНК ВИЧ в крови (вирусная
нагрузка) более 60000 копий в мл.
• Примечание: лабораторные показания учитываются только,
если в течении месяца до их проведения у больного не было
воспалительных заболеваний и прививок.
Назначение противоретровирусной терапии на разных стадиях ВИЧ-инфекции
Стадия ВИЧ-инфекции
Уровень CD 4-лимфоцитов
Стадия1
Стадия2А
Не назначается. В первые три
дня проводится
химиопрофилактика
возможного заражения
Менее 0,3х109, РНК ВИЧ выше
60000 в 1 мл.
Более 0,3х 109
Менее 0,3х109, РНК ВИЧ выше
60000 в 1 мл.
Более 0,3х 109
Стадия 5
Проводится
Не проводится
Проводится ВААРТ
Стадия4, прогрессирование
Ремиссия
Проводится
Не проводится
Проводится в виде
монотерапии тимазидом или
фосфазидом. Или битерапии
12 нед. Если CD4 менее
0,2х109-ВААРТ не менее 24 нед.
Стадия 2Б
Стадия 2В
Стадия 3
Лечение
Менее 0,3х109, РНК ВИЧ выше
60000 в 1 мл.
Проводится ВААРТ
Не проводится
Химиопрофилактика
парентерального и полового
заражения
• Азидотимидин (АЗТ по 0,2гх3раза в день), или
•
одна из схем ВААРТ в течение 4-х недель.
Выдавить кровь из раны, обработать рану
раствором иода, промыть слизистые, на
которые попал зараженный материал (не
тереть) и обработать их растворами
антисептиков (спирт, эфир, ацетон, борная
кислота, азотнокислое серебро). Если с
момента заражения прошло более 72 часов,
химиопрофилактика считается
нецелесообразной.
Противоретровирусные препараты
• Ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (нуклеозидные аналоги)
1. АЗТ,AZT, Азидотимидин, ZDV, Зидовудин, Ретровир по 0,2г х3 раза в день.
Нельзя использовать с Ф-АЗТ и d4T –снижение эффекта действия.
2. Ф-АЗТ, Фосфазид, Никавир по 0,2 х 3 раза в день.
3. d4T, Ставудин, Зерит по 0,3-0,4г х 2 раза в день.
4. ddi, Диданозин, Видекс по 0,2г х 2 раза в день, или 0,4г х 1 раз в день, при массе
тела более 60кг. При весе менее 60 кг по 0,125х2р в день, или 0,25 г в сутки.
Нельзя использовать совместно с ddC (усиление токсичности).
5. ddC, Зальцитабин, Дидиоксицитидин, хивид по 0, 00075 х3 раза в сутки.
Используется как препарат второго ряда при невозможности применения ddi и ЗТС.
Не использовать с ЗТС (снижение активности).
6. ЗТС, ламивудин, эпивир по 0,15г х 2 раза в день. Не совместим с ddc.
7. Абакавир , АВС, Зиаген по 0,3 г 2 раза в сутки, таб., суспензия. Может быть
реакция гиперчувствительности!
8.Комбивир. Таблетка содержит 0,3г зидовудина и 0,15г ламивудина. По 1 таблетке х
2 раза в день.
Противоретровирусные препараты
• Ингибиторы обратной транскриптазы (ненуклеозидные
аналоги)
1.Ифавиренц, EFV , стокрин. Капсулы по 0,6 1 раз в сутки
на ночь. Эмбриотоксичен !
2. Невирапин, NVP, вирамун. Таблетки, суспензия. По 0,2г х
1 раз в сутки в течение 14 дней. Затем по 0,2г х 2раза в
сутки.
Не использовать с саквинавиром!
Противоретровирусные препараты
•
Ингибиторы протеазы ВИЧ
1.
Саквинавир , SQV, фортоваза. Капсулы. По 0,4 х 2 раза в день в сочетании с
ритонавиром. Не применяется в сочетании с индиновиром, ифавиренцем ,
невирапином.
Индинавир , IDV, криксиван. Капсулы. По 0,8г х 3 раза в сутки. Натощак.
Рекомендуется обильное питье для предотвращения образования камней.
Нельфинавир, вирасепт, NFV. Таблетки. По 1,25г х 2 раза в день. Прием во
время еды.
Ритонавир, RTV, норвир. Капсулы. В первый день 0,3г х 2раза в день, затем
ежедневно разовая доза увеличивается на 0,1г, пока не дойдет до 0,6гх2 раза.
Комбинации с ритонавиром: саквинавир 0,4г х2 р +ритонавир по 0,4 г х 2 р.
Индинавир по 0.4 х 2р/д +RTV по 0,4 г х 2р/д. Индинавир по 0,8 г х 2 р/д +RTV
0,2г х 2 р/д.
Нельфинавир по 0.5-0,75 г х2 р/д + RTV 0,4 х 2 р/д.
Саквинавир 1,0 г х 2 р/д + RTV по 0.1 г х 2 р/д.
Саквинавир 1,6 г х 1 р/д + RTV по 0.1 г х 1 р/д.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Составление схем ВААРТ
Ингибиторы обратной
транскриптазы ВИЧ,
нуклеозидные аналоги,
производные тимидина
Ингибиторы обратной
транскриптазы ВИЧ,
нуклеозидные аналоги,
непроизводные
тимидина
Ингибиторы обратной
транскриптазы ВИЧ,
ненуклеозидные
аналоги и ингибиторы
протеазы ВИЧ
Азидотимидин (АЗТ)
Фосфазид (Ф-АЗТ)
Ставудин d4T
Диданозин (ddi)
Ламивудин (ЗТС)
Зальцитабин (ddC)
Абакавир
Невирапин
Ифавиренц
Индинавир
Нельфинавир
Ритонавир
Саквинавир
Ритонавир
При составлении схемы ВААРТ берется один препарат из колонки 1, один
из колонки2 и еще один или сочетание препаратов из колонки 3.
Примечание: сочетание d4T +ddC не используется.
Схема Ф-АЗТ+ ddI+ NVP рекомендуется как схема 1 ряда.
Российские рекомендации ВААРТ первого ряда и
альтернативных схем
Первоначальная схема
Альтернативная схема1
Альтернативная схема2
Ненуклеозидный
ингибитор обратной
транскриптазы + 2
нуклеозидных
ингибитора обратной
траскриптазы
Ингибитор протеазы +
2 новых ингибитора
обратной
транскриптазы
нуклеозидных
аналогов
2 ингибитора протеазы
+ 2 ингибитора
обратной
транскриптазы
нуклеозидных
аналогов.
Ингибитор протеазы +
2 нуклеозидных
ингибитора обратной
транскриптазы
2 ингибитора протеазы
+2 ингибитора
обратной
транскриптазы
нуклеозидных
аналогов
Ненуклеозидный
ингибитор обратной
транскриптазы + 2
ингибитора обратной
транскриптазы
нуклеозидных
аналогов.
При неэффективности первоначальной схемы рекомендуется замена всех
трех препаратов. Альтернативная схема2 применяется при
неэффективности альтернативной схемы1.
Антиретровирусная терапия у беременных
• Показания:
• Стадия 4 (ВОЗ) не зависимо от числа СД4-лимфоцитов
• Стадия 3 (ВОЗ) при количестве СД 4- лимфоцитов менее
350 мкл-1.
• Стадия 1 или 2 (ВОЗ), если число СД-4 лимфоцитов
меньше или равно 200.
• Препараты первого ряда: зидовудин +ламивудин
+невирапин, или ставудин+ламивудин+невирапин и из
ингибиторов протеазы: калетра или нелфинавир.
• Ифавиренц противопоказан!
Антиретровирусная профилактика
инфекции от матери ребенку
До родов
В родах
Матери:
Зидовудин
300мг х2 р в
сутки с 28
нед.
Матери:
Зидовудин 300мг в начале родов. Затем
каждые 3 часа до рождения ребенка +
невирапин 200мг однократно в начале
родов.
Или зидовудин 600мг + невирапин 200мг
однократно в начале родов.
Или зидовудин (ретровир) в/в 2мг/кг в 1-й
час, затем 1мг/кг до рождения ребенка
Матери:
Зидовудин
300мг +
ламивудин
150 мг х 2р/с
с 26 нед.
Матери:
Зидовудин 300 мг в начале родов и
каждые 3 часа до рождения
ребенка+ламивудин 150 мг в начале
родов и каждые 12 час до рождения
ребенка
Матери:
Зидовудин
300мг+Ламив
удин 150мг
+абакавир
300мг х 2 р/с
с 36 нед
То же + ретровир 2 мг/кг/час 1 час, затем
1 мг/кг до окончания родов
передачи
После родов
-
Матери:
Зидовудин
300мг+ламивудин 150 мг х
2 р/с 7 дней
-
Ребенку
Невирапин 6 мг сразу
после родов + зидовудин
4 мг/кг х 2 р/сут в
течение 7 дней
Зидовудин 4 мг/кг +
ламивудин 2 мг/кг х 2р/с
в течении 7 дней
Невирапин внутрь 2 мг/кг
сразу после рождения.
Или зидовудин 4 мг/кг х
2р/с в течение 7 суток.
Или комбинация этих
препаратов в тех же
дозах 2 раза в сутки в
течение 7 дней.
Токсическое воздействие ПРВП на плод
• НИОТ- Зидовудин АЗТ и Ламивудин ЗТСнаиболее опробованы- побочных
эффектов нет
• ННИОТ Ифавиренц – нарушение
развития ЦНС у обезьян
• ИП – не известно
ПРВТ у беременных:
рекомендуемые препараты
Рекомендуемые
препараты
Альтернативные
препараты
НИОТ : Зидовудин
НИОТ: Диданозин,
Ставудин, Абакавир,
Эмтрицитабин
Ламивудин
ННИОТ: Невирапин
ИП: Нелфинавир
Ритонавир
Профилактика передачи ВИЧинфекции от матери к ребенку
• Противоретровирусная терапия
• Ведение беременности
• Ведение родов: плановое кесарево
сечение, щадящее ведение родов,
санация родовых путей
• Отказ от грудного вскармливания
Пути снижения риска передачи ВИЧинфекции от матери к ребенку
• Профилактика вторичных заболеваний
• Профилактика генитального герпеса
• Выявление и лечение ЗППП
Особенности ведения родов
• Отказаться от инвазивных методик:
•
•
•
мониторинга, родостимуляции
Дезинфекция родовых путей (0,25%
хлогексидин каждые 4 часа)
Профилактическое назначение антибиотиков,
особенно при ОКС
Ограничить медикаменты и процедуры,
усиливающие материнско-плодовый кровоток
Использование хлоргексидина
• При первом влагалищном исследовании
• При каждом последующем вагинальном
осмотре
• Новорожденному-гигиеническая ванна
(50мл- 0,25% р-ра хлоргексидина на 10
литров воды).
Длительность безводного периода
• Риск передачи ВИЧ-инфекции
возрастает на 2% за каждый час
безводного периода
• При удлинении безводного периода
• с 2-х до 24 часов вероятность инфеции
у ребенка возрастает с 8% до 31%.
Кесарево сечение
• Плановое кесарево сечение при сроке
•
•
•
беременности 38 нед.
Рекомендуется особенно при высокой
вирусной нагрузке (ВН более 30.000 коп/мл)
за 4 недели до родов. (приказ МЗРФ №606 от
19.12.03).
В США рекомендуется ОКС в плановом
порядке, если ВН более 1000,0.
АЗТ 2мг/кг начальная доза, затем 1мг/кг/час
начать за 3 часа до ОКС. (МЗ США, 2006г.).
Главный вывод:
• Риск осложнений после ОКС у ВИЧинфицированных женщин не
выше, чем в общей популяции при
условии соблюдения стандартов
ведения и периоперационной
профилактики ГСЗ.
Преждевременные роды
• Начались на 34 недели беременности и позже
•
•
(независимо от сохранности плодного пузыря)немедленно провести операцию кесарева сечения.
Увеличение продолжительности родов приводит к
повышению риска инфицирования ребенка.
Начались ранее 30 недели- пролонгирование
беременности. Риск осложнений, связанных с
недоношенностью гораздо выше, чем риск
перинатальной ВИЧ-инфекции.
(Европейское Соглашение по ведению беременных
женщин, 2002г.).
Преждевременные роды
• Начались между 30 и 34 нед.- выбрать
•
•
тактику, наиболее благоприятную для матери
и ребенка (консультация с врачом
специалистом по вопросам ВИЧ- инфекции).
Профилактика бактериальных осложнений
Профилактика РДСН. Особенно при сроках
менее 34 нед. Использовать
глюкокортикостероиды.
Рекомендации по вскармливанию
• Грудное вскармливание должно быть
•
•
•
•
исключено.
Прекращение как можно скорее.
Полный и резкий переход на искусственное
вскармливание
Консультирование по вопросам
вскармливания
ПРПВ кормящей матери и ее ребенку
Лечение локализованных кандидозов у больных ВИЧинфекцией
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Вульвовагиниты и стоматиты.
Терапия первого ряда:
Нистатин по 5000000 ЕД х 5 раз в день, п/о, не менее 7 дней.
Флюконазол (пр. триазола) 1,5г однократно, п/о (для вульвовагинитов).
Флюконазол 0,2-0,4 г/день, п/о, не менее 7 дней.
Терапия второго ряда:
Кетоконазол 0,2-0,4 г/день, п/о, не менее 7 дней
Амфотерицин В по 0,0003-0,0005 г/кг/день в/в. Не менее 7 дней.
Поддерживающая терапия 1 ряда (проводится при рецидивирующем течении):
Нистатин 2,0-4,0г/день, п/о, не более 10 дней
Флюконазол по 0,15г х1 раз в неделю.
Поддерживающая терапия 2-го ряда:
Кетоконазол по 0,2 г/день, п/о
Амфотерицин В по 0,001г/кг 1 раз в неделю в/в.
Итраконазол (пр. триазола) по 0,2г/день.
Лечение локализованных кандидозов у больных ВИЧинфекцией
• Эзофагиты. Бронхиты. Пневмонии. (курс не менее 21 дня при
•
•
•
•
•
•
бронхитах и пневмониях).
Терапия первого ряда:
Кетоконазол по 0,4-0,8 г/день, п/о, 14-21 день, затем по
0,2г/день.
Флюконазол 0,05-0,4 г/день, п/о, или в/в, 14-21 день. Затем
по 0,05г/день.
Терапия 2 ряда:
Амфотерицин В по 0.0003-0,0005 г/кг/день, в/в, 5-7 дней,
затем кетоконазол, флюконазол, итраконазол до 21 дня.
Поддерживающая терапия: кетоконазол, флюконазол,
итраконазол по 0.2 г/день п/о., или амфотерицин В по 0,001
г/кг х 1 раз в неделю.
Лечение генерализованного кандидоза, кандидозного
менингита, криптококкоза у больных ВИЧ-инфекцией.
• Терапия 1 ряда:
• Амфотерицин В по 0,0003-0,0005 г/кг/день, в/в, 10-14 дней, затем
•
•
•
•
•
•
•
флюконазол 0,8 г/день, п/о, 2 дня, затем флюконазол 0,4 г/день. п/о,
8-10 недель.
Терапия второго ряда:
Флюконазол 0,4 г/день, п/о, или в/в 2 дня, затем 0,4 г/день, п/о, или
в/в, 6-10 нед. Итраконазол по 0.6 г/день, п/о, 2 дня, затем по 0,4
г/день, п/о, или в/в 6-10 нед.
Поддерживающая терапия:
Флюконазол 0.2-0,4 г/день, п/о.
Итраконазол по 0,2-0,4 г/день, п/о.
Амфотерицин В по 0,0006-0,001 г/кг 1-3 раза в неделю.
Примечание: при поражении ЦНС поддерживающая терапия
проводится пожизненно.
Лечение пневмоцистной пневмонии
у больных ВИЧ-инфекцией
• Первый ряд:
• Триметоприм по 0,02 г/кг/день
• Сульфаметоксазол 0,08 г/ день торговые названия: септрин,
•
•
•
•
•
бисептол, бактрим в/в, или п/о, 21 день. Суточная доза
принимается в 3-4 приема.
Основной курс терапии второго ряда:
Триметоприм по 0,015 г/кг/день, п/о, в/в + дапсон по 0,1
г/день, п/о. 21 день.
Клиндамицин 1,2 г/день в/в, или п/о + примахин 0,03 г/день,
п/о, 21 день.
По завершению курса проводится поддерживающая терапиябисептол по 2 т. х 1 раз в день.
Больным с дыхательной недостаточностью показан
преднизолон 0,04 г х2 р/день в течение 5 дней, затем по 0,04 г
1 раз в день в течение 5 дней, затем по 0,02 г до конца
лечения.
Лечение Herpes –вирусных поражений у больных ВИЧинфекцией
• Herpes simplex
•
•
•
•
Терапия первого ряда:
Ацикловир по 1,2 г/день п/о не менее 10 дней.
Терапия второго ряда:
Ацикловир по 0,015-0,03 г/кг/день, в/в, или
п/о по 4,0 г/день (0,8 х5) не менее 10 дней.
• Фамцикловир 250 мг х3 раза в день.
• Валацикловир 1г х2 раза в день.
Лечение Herpes –вирусных поражений у больных ВИЧинфекцией
• Висцеральный Herpes simplex , Herpes zoster
• Терапия первого ряда:
• Ацикловир по 0,03 г/кг/день, в/в или п/о по 4,0 г/день
•
•
•
•
•
(0,8 г х5) не менее 10 дней. В таблетке 0,2г (200мг).
Фамцикловир 500 мг х 3 раза в день.
Валацикловир 1г х3 раза в день в течение 7-10 дней.
Терапия второго ряда:
Ацикловир по 0,036 г/кг/день. в/в не менее 10 дней.
Примечание: при Herpes zoster диссеминированном ,
висцеральном , с поражением глазного дна, или
герпетическом поражении ЦНС лечение проводится по
схеме терапии второго ряда.
ЦМВ-ретинит, генерализованная инфекция
• Ганцикловир по 0.01
г/кг/день, в/в , 2-3 недели,
затем по 0,05 г/кг/день в/в,
или по 1.0 г х 3 раза в день
п/о (внутрь).
Препараты для лечения вирусной
инфекции!!!
• Местные препараты
- Гель содержащий Панавир
• Системные препараты
- этиотропные: Панавир
- патогенетические: иммуномодуляторы
(Панавир), витамины, другие препараты
Создание препарата ПАНАВИР
В основу создания препарата
ПАНАВИР положены идеи лауреата
Нобелевской премии, академика Н.Н.
Семенова о биологически активных
веществах, содержащихся в быстро
делящихся клетках растений и
обладающих барьерными
(защитными) свойствами, а также
научные основы физико-химических
процессов их выделения
Активной субстанцией «Панавира» является
растительный полисахарид, полученный из
растения Solanum tuberosum и относящийся к
классу высокомолекулярных гексозных
гликозидов сложного строения:
•
•
•
•
•
•
глюкоза (38,5 %)
галактоза (14,5 %)
рамноза (9 %)
манноза (2,5 %)
ксилоза (1,5 %)
уроновые кислоты (3,5 %)
Особенности противовирусного
действия препарата ПАНАВИР
• «Панавир» обладает цитопротективным
действием, защищая клетки от
воздействия вирусов
• «Панавир» способен тормозить
репликацию вирусов в инфицированных
культурах клеток и приводит к
существенному снижению
инфекционной активности вирусов
• «Панавир» индуцирует синтез
интерферона в организме
• «Панавир» повышает жизнеспособность
инфицированных клеток
Механизм действия Панавира
2a. Ингибиция пенетрации
Панавир
1. Препятствие адгезии
Панавир
5. Нарушение сборки
вирусных частиц
Панавир
3. Действие на
транскрипцию ДНК
Синтетические
нуклеозиды
2b. Препятствие
раскрытию вирусного
капсида
Панавир
4. Нарушение репликации
вирусной ДНК
Синтетические нуклеозиды
4а. Нарушение синтеза
капсидных белков
Панавир
Механизм действия и
эффективность препарата
ПАНАВИР при герпетической
инфекции
• ПАНАВИР in vitro полностью
•
подавляет экспрессию поздних
белков вируса простого герпеса 1
типа и 2 типа (в большей степени)
ПАНАВИР способен также in vitro
подавлять экспрессию всех
изученных (сверхранних, ранних и
поздних белков) вируса простого
герпеса 2 типа в течение 48 часов
после инфицирования
Эффективно подавляет репликацию ВПГ-1 и
особенно ВПГ-2
Показания к применению препарата
ПАНАВИР
• Герпесвирусные инфекции различной локализации
(в том числе рецидивирующий генитальный герпес,
герпес Зостер и офтальмогерпес).
• Вторичные иммунодефицитные состояния на фоне
инфекционных заболеваний
• Цитомегаловирусная инфекция у пациенток с
привычным невынашиванием беременности. Может
применяться у женщин с хронической вирусной
инфекцией и интерферонодефицитным состоянием
на этапе подготовки к беременности.
• Папилломавирусная инфекция (аногенитальные
бородавки) в комплексной терапии.
• Панавир® применяют при лечении клещевого
энцефалита с целью снижения вирусной нагрузки и
снятия неврологической симптоматики в
комплексной терапии.
Безопасность препарата
ПАНАВИР
Доклинические и клинические
исследования показали отсутствие:
• мутагенного
• тератогенного
• канцерогенного
• аллергизирующего
• эмбриотоксического действия
Распоряжением Правительства РФ от 29
марта 2007г №376-р Панавир внесен в
«Перечень жизненно необходимых и
важнейших лекарственных средств».
Рекомендации к применению
противовирусного препарата ПАНАВИР
Рецидивирующий
генитальный и
назолабиальный герпес
(ВПГ1, ВПГ2)
Две в/в инъекции
0,004% раствора
Панавир по 5,0 мл с
интервалом 48 часов, в
момент рецидива. Гель
защитный Панавир
наружно 3-4 раза в сут.
Вторичные
иммунодефицитные
состояния на фоне
инфекционных
заболеваний
Пять в/в инъекции
0,004% раствора
Панавир по 5,0 мл по
схеме: 3- интервал 48
часом, 2- интервал 72
часа.
Рекомендации к применению
противовирусного препарата ПАНАВИР при
сочетанных инфекциях
Цитомегаловирусная
инфекция
(ЦМВИ)
Вирус папилломы
человека
(ВПЧ)
Пять в/в инъекции 0,004%
раствора Панавир по 5,0 мл
по схеме: 3- интервал 48
часом, 2- интервал 72 часа.
Пять в/в инъекции 0,004%
раствора Панавир по 5,0 мл
по схеме: 3- интервал 48
часом, 2- интервал 72 часа.
(Обязательное удаление
новообразований)
Рекомендации к применению
противовирусного препарата ПАНАВИР при
сочетанных инфекциях
Опоясывающий
лишай
(Herpes Zoster)
Три - пять в/в инъекции
0,004% раствора Панавир
по 5,0 мл с интервалом 48
часов. Гель защитный
Панавир наружно 3-4 раза в
сутки.
Вирус ЭпштейнБарра
(Epstein-Barr)
Пять в/в инъекций 0,004%
раствора Панавир по 5,0 мл
по схеме: 3- интервал 48
часов, 2- интервал 72 часа.
Панавир при ЦМВ
1. Противовирусный препарат ПАНАВИР в ходе
2.
3.
лечения показал отсутствие побочных эффектов.
Индивидуальной непереносимости препарата в
ходе лечения отмечено не было. Также не
зафиксировано отклонений от нормы
гематологических и биохимических показателей
крови.
Использование препарата может быть
рекомендовано в комплексе лечебновосстановительных мероприятий у женщин с
привычным невынашиванием беременности
вирусно-бактериальной этиологии.
Эффективность
противогерпетической терапии
Динамика основных показателей
иммунного статуса после терапии
ПАНАВИРОМ
Лейкоциты, абс.
1,2
ФАН, %
Нейтрофилы, %
IgG г/л
Нейтрофилы , абс.
1
IgM г/л
JgA г/л
0,8
Моноциты, %
0,6
Моноциты, абс.
0,4
0,2
CD19, абс.
Лимфоциты, %
0
Лимфоциты, абс.
CD19, %
CD16, абс.
CD3, %
CD3, абс.
CD16, %
CD4/CD8
CD8, абс.
CD4, %
CD4, абс.
CD8,%
До лечения
После лечения
Контрольная группа
Выводы:
Отечественный препарат
«Панавир» обладает высокой
терапевтической активностью,
составляющей не менее 81% и
способствует увеличению
межрецидивного периода в 1,56
раза.
Высокая терапевтическая
эффективность, отсутствие
осложнений и побочных явлений
позволяют нам рекомендовать
«Панавир» как препарат выбора
для лечения герпесвирусной
Эффективность применения
препарата ПАНАВИР в терапии
остроконечных кондилом
• Отсутствие рецидивов остроконечных
•
кондилом аногенитальной области через 3
и 6 месяцев у (89,3%) пациенток при
комбинированном применении
криотерапии и препарата Панавир
Увеличение межрецидивного периода в 2
– 4 раза (от 1-1,5 до 3 – 6 месяцев)
Эффективность применения препарата
ПАНАВИР в терапии остроконечных
кондилом
• Прекращение вирусовыделения (ВПЧ 16,18
•
типов) со слизистой цервикального канала у
91,7% пациенток с персистирующим
течением латентной папилломавирусной
инфекции шейки матки
Хорошая переносимость препарата,
отсутствие побочных эффектов и
аллергических реакций
ВЫВОДЫ:
• При нарушении фертильности необходимо
•
•
•
•
обследование на вирусные ИППП
Методом скрининга возможно считать
иммуноферментный анализ, при положительных
результатах с контролем ПЦР, ПИФ, DT.
Необходимо проведение системной противовирусной
терапии, возможно с применением препарата Панавир,
иногда в сочетании с препаратами рекомбинантного
интерферона.
При папилломавирусной инфекции, ее клинических и
субклинических формах - проведение деструктивного
лечения (предпочтительно методом лазерной
деструкции)
Необходимо проведение обследования и санации
половых партнеров.
Вакцинация детей, рожденных ВИЧ (+ ) женщинами
• Является неотъемлемым этапом ведения детей
• Иммунизация анатоксинами и убитыми вакцинами
•
•
•
•
проводится согласно календарю прививок
Иммунизация живыми вакцинами проводится с
ограничениями
Профилактика туберкулеза БЦЖ- в родильнои доме не
проводится.
Реакция Манту проводится 1 раз в 6 мес.
При необходимости вакцинации БЦЖ, БЦЖ-М, по
эпидемиологическим показаниям вопрос решается
индивидуально совместно с фтизиатром в 18 месяцев.
Вакцинация детей, рожденных ВИЧ (+) женщинами
• Профилактика полиомиелита (Имовакс-полио,
тетракок):
• При рождении не проводится. Схема вакцинации с 3-х
месяцев: в 3 ; 4,5; 6 месяцев. С ревакцинацией в 18 мес,
6 лет и 14 лет. Вводится только инактивированная
вакцина.
• Профилактика кори. Эпидемического паротита.
Краснухи (Приорикс, Рудивакс, Рувакс) проводится в
1год и 6 лет детям без клинических проявлений ВИЧинфекции.
• АКДС в 1,5 мес, 2,5 мес, 3,5 мес. Вводится неживая
вакцина.
Информированное согласие на проведение
химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери
ребенку во время беременности и родов
• Я …. (ФИО) …. года рождения,
настоящим подтверждаю свое
добровольное согласие на прием
лекарственных препаратов,
направленных на предотвращение
заражения моего будущего
ребенка ВИЧ…..
Синдром сгорания у медицинских работников
• Признаки:
• Перемены в настроении, обжорство, или пренебрежение
•
•
•
•
•
•
к пище, расстройство сна.
Появление подверженности несчастным случаям
Неспособность к принятию решений, плохая
концентрация внимания, забывчивость.
Болезненная чувствительность к замечаниям.
Высокое артериальное давление, сердцебиения. Сухость
во рту. Желудочно-кишечные расстройства.
Конфликтность.
Снижение активности и производительности труда.
Способы борьбы с синдромом сгорания
• Найдите группы взаимопомощи
• Найдите доверенное лицо – человека, который
•
•
•
•
выслушает Вас, поддержит, поможет советом.
Поступите на курсы повышения
квалификации. Научитесь новым и полезным
навыкам.
Делайте регулярные перерывы в течение
рабочего дня.
Занимайтесь спортом, правильно питайтесь,
уделяйте достаточно времени отдыху.
Уделяйте время себе и своим близким.
Не сгорайте на работе!
Будьте в гармонии с окружающим миром