Секция 5

Секция 5
ЭНЕРГЕТИКА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ, НАДЕЖНОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ
пациенты. Больным из основной группы четвертый режим ХТ назначался сразу после получения
теста Xpert MTB/RIF. Средний срок получения результатов составил 10,5 дней.
Пациенты из контрольной группы получали лечение по первому режиму ХТ до
установления наличия МЛУ МБТ на плотных средах, после чего назначался четвертый режим (в
среднем через 82 дня). Больные проходили ежемесячные контрольные обследования в
соответствии с действующими инструкциями. Микробиологическое обследование включало
исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной
микроскопии и посев мокроты на плотные питательные среды. Клиническая эффективность Xpert
MTB/RIF оценивалась по срокам прекращения бактериовыделения. Срок прекращения
бактериовыделения определяли по дате первого из необходимой серии отрицательных результатов
микроскопии мокроты на КУМ, подтвержденного отрицательным посевом. Результаты
прекращения бактериовыделения у больных МЛУ ТБ представлены в табл. 1.
Таблица 1 Сроки прекращения бактериовыделения у больных туберкулезом, в зависимости от
метода детекции МЛУ МБТ
Прекращение
бактериовыделения
через 2 мес
через 3 мес
через 4 мес
через 6 мес
Метод декции МЛУ МБТ
Xpert MTB/RIF n, (%)
31 (37,3)
15 (18,1)
10 (12,1)
17 (20,5)
Посев мокроты на плотные
питательные среды n, (%)
12 (12,0)
16 (16,0)
25 (25,0)
23 (23,0)
Результаты. Назначение адекватного четвертого режима ХТ больным МЛУ ТБ с
применением Xpert MTB/RIF в течение нескольких дней после верификации диагноза позволило в
более половине случаев добиться прекращения бактериовыделения в 3-х месячный срок лечения
и у большинства (88%) в течение полугода терапии. При этом при использовании классических
методов в определении МЛУ МБТ абациллировать удалось 28 и 76% больных соответственно в
эти же сроки наблюдения с увеличением среднего срока пребывания в стационаре до 302 дней
против 224 в основной группе.
Выводы. Внедрение метода Xpert MTB/RIF позволяет добиться прекращения
бактериовыделения у больных МЛУ ТБ в более короткие сроки по сравнению с посевом мокроты
на твердые питательные среды, что значительно снижает сроки пребывания больного в
стационаре.
Список литературы:
1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов
дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. – М.–Тверь:
ООО «Издательство «Триада», 2014. – 72 с.
2. World Health Organization. 2011. Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test:
technical and operational 'how to' practical considerations. World Health Organization, Geneva,
Switzerland.
3. Xpert® MTB/RIF assay for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults / K.R.
Steingart, I. Schiller, D.J. Horne et al. – The Cochrane Database of Systematic Reviews published by
John Wiley & Sons, Ltd. on behalf of The Cochrane Collaboration. 2014. – 166 p.
XPERT MTB/RIF в диагностике туберкулеза
Филинюк О.В., Колоколова О.В., Буйнова Л.Н., Кабанец Н.Н., Янова Г.В.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, г. Томск,
E-mail:danil@mail.tomsknet.ru
По данным ВОЗ Россия занимает 11 место в ряду из 22 наиболее обремененных
туберкулезной инфекцией стран. Ситуация усугубляется как ростом больных с множественно
лекарственно-устойчивым туберкулезом (резистентность возбудителя к наиболее эффективным
327
Секция 5
ЭНЕРГЕТИКА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ, НАДЕЖНОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ
противотуберкулезным препаратам, а именно изониазиду и рифампицину), так с сочетанным
туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. В связи с этим быстрая и качественная диагностика заболевания
залог успешного лечения больного туберкулезом (ТБ). Метод диагностики туберкулеза по
микроскопии мазка патологического материала обеспечивает детекцию Mycobacterium tuberculosis
(МБТ) в 56-68% случаев. Этот показатель уменьшается до 43-51% у пациентов, инфицированных
ВИЧ, что часто приводит к развитию заболевания при малом количестве бактерий [2]. Более того,
микроскопия
не
позволяет
обнаружить
лекарственную
устойчивость
МБТ
к
противотуберкулезным препаратам (ПТП). Другой метод диагностики, такой как культивирование
МБТ, который за последнее десятилетие значительно улучшен и стал «золотым стандартом»
диагностики туберкулеза, все же остается трудоемким. При этом при культивировании время до
получения положительных результатов зависит от степени репликации МБТ, а также
бактериальной нагрузки образца, которая может быть низкой в образцах мокроты, взятых у
пациентов с ВИЧ [3] и этиологическая диагностика может варьировать от нескольких недель до
нескольких месяцев [4, 5].
Для ускорения диагностики туберкулеза были разработаны молекулярно-генетические
тесты с целью как диагностики наличия ДНК МБТ, так и обнаружения мутаций, приводящих к
развитию резистентности к ПТП. Молекулярно-генетические методы исследования, основанные
на амплификации с использованием полимеразой цепной реакции специфических участков генов
МБТ, внедряются в лабораторную диагностику туберкулеза в РФ повсеместно, т.к. являются
наиболее перспективными методами, альтернативными традиционным микробиологическим,
позволяющие значительно сократить сроки проведения диагностического исследования, и
закреплены в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечения туберкулеза
органов дыхания (ТБ) [1]. Тест Xpert MTB/RIF, предназначенный для использования с системой
GeneXpert Dx (Cepheid, USA) внедрен на территории Томской области с 2012 года. В клинической
практике этот метод используется для быстрого (2 ч) определения наличия в патологическом
материале ДНК МБТ и ее лекарственной устойчивости к рифампицину и своевременной коррекции лечения. Результаты исследований по использованию теста Xpert MTB/RIF в 27 странах мира
(2014 г.) демонстрируют высокую чувствительность метода, как при ДНК-идентификации
возбудителя туберкулеза, так и в определении резистентности к рифампицину (92% и 99,1%
соответственно) [6].
Целью исследования явилось определение чувствительности и специфичности метода
Xpert MTB/Rif в сравнении с традиционными культуральными методами исследования мокроты (с
применением плотных сред) у больных в группах риска по МЛУ ТБ.
Материалы и методы. На четырехмодульной GeneXpert MTB/Rif были исследованы
образцы мокроты 489 больных туберкулезом легких, поступавших на стационарное лечение во
фтизиопульмонологический медицинский центр (ТФМЦ). Ретроспективно результаты сравнивали
с данными, полученными при посеве мокроты на плотные питательные среды.
Группы наблюдения с установленным бактриовыделением (МБТ+) на плотных
питательных средах и не установленным (МБТ -): 1- рецидив туберкулеза, повторное лечение; 2 впервые выявленные больные с высоким риском МЛУ туберкулеза (контакт); 3 - впервые
выявленные больные с быстрым прогрессированием туберкулеза или с распространенным
деструктивным туберкулезом легких; 4 - больные с туберкулезом легких + ВИЧ-инфекция.
Результаты исследования в группах наблюдения представлены в табл.1.
Общая чувствительность теста Xpert MTB/Rif в определении ДНК МБТ у больных из
групп риска по МЛУ ТБ с культурой (+), поступающих на стационарное лечение в ТФМЦ
составила 83,5% при специфичности 98%. При этом у пациентов без ВИЧ-инфекции она
достигала 86%. Самую высокую чувствительность молекулярно-генетический метод
продемонстрировал в группе больных с быстрым прогрессированием туберкулезного процесса
(89,3%), а низкую чувствительность Xpert MTB/Rif показал у больных с туберкулезом легких в
сочетании с ВИЧ-инфекцией (66,7%).
Общая чувствительность Xpert MTB/Rif при определении рифампицин-устойчивых МБТ у
больных, с культурой МБТ, устойчивых к рифампицину, поступающих на стационарное лечение в
ТФМЦ составила 86,3% при специфичности 100%. В группах наблюдения чувствительность
Xpert MTB/Rif по определению резистентности к рифампицину составила: 1–ая – 87,7%; 2-я –
93%; 3-я – 92,5%, 4-я – 72,2%. Средние сроки определения ДНК возбудителя с устойчивостью к
рифампицину в мокроте у пациентов составили: ранее леченных от ТБ (рецидив) – 8,6 дней;
впервые выявленный ТБ из контакта с МЛУ ТБ – 13,9 дней; впервые выявленный туберкулез с
328
Секция 5
ЭНЕРГЕТИКА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ, НАДЕЖНОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ
быстрым прогрессированием/распространенный деструктивный туберкулез – 12 дней; ТБ+ВИЧ –
12,1 дней.
Таблица 1. Чувствительность и специфичность Xpert MTB/Rif в сравнении с культуральными
методами исследования мокроты (посев на плотные питательные среды)
Характеристика
групп пациентов
Кол-во,
(посев на плотные питательные
n
среды)
Xpert
Xpert MTB/Rif ЧувствиMTB/Rif +, n
-, n
тельность
Рецидив ТБ, ранее леченные
больные, МБТ+
66
Рецидив ТБ, ранее леченные
больные, МБТ-
43
1
42
Впервые выявленный ТБ из
контакта с МЛУ МБТ, МБТ+
154
127
27
Впервые выявленный ТБ из
контакта с МЛУ МБТ, МБТ-
78
1
77
75
67
8
Впервые выявленный ТБ с
быстрым прогрессированием,
МБТ+
Впервые выявленный ТБ с
быстрым прогрессированием,
МБТВИЧ-инфицированные с ТБ,
МБТ+
ВИЧ-инфицированные с ТБ,
МБТ-
57
9
35
1
34
27
18
9
11
0
Специфич
-ность
86,4%
97,7%
82,4%
98,7%
89,3%
97,1%
66,7%
100%
11
Выводы. Использование Xpert MTB/Rif в группах риска по МЛУ ТБ позволяет
осуществлять раннее выявление МЛУ МБТ (особенно без ВИЧ). Средний срок определения
рифампицин-устойчивых МБТ составил 11,8 дней. Чувствительность Xpert MTB/Rif в группах
риска по МЛУ ТБ по определению рифампицин-устойчивых МБТ в среднем ниже, чем в
демонстрационных исследованиях.
Список литературы:
1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов
дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. – М.–Тверь:
ООО «Издательство «Триада», 2014. – 72 с.
2. Al-Zamel, F.A. Detection and diagnosis of Mycobacterium tuberculosis // Expert Rev. Anti. Infect.
Ther. – 2009. – Vol. 7. – P. 1099-1108.
3. Fluorescence versus conventional sputum smear microscopy for tuberculosis: a systematic review /
K.R. Steingart, M. Henry, V. Ng et al. // Lancet lnfect. Dis. – 2006. – Vol. 6. – №9, P. 570–581.
4. Richter, E. Drug- susceptibility testing in ТВ: current status and future prospects / E. Richter, S.
Rusch-Gerdes, D. Hillemann // Expert Rev. Respir. Med. – 2009. – Vol. 3. – P. 497-510.
5. Time delays in diagnosis of pulmonary tuberculosis: a systematic review of literature / C.T.
Sreeramareddy, K.V. Panduru, J. Menten, E.J. Van den // BMC Infect. Dis. – 2009. – Vol. 9.
1186/1471-2334-9-91.
6. Xpert® MTB/RIF assay for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults / K.R.
Steingart, I. Schiller, D.J. Horne et al. – The Cochrane Database of Systematic Reviews published by
John Wiley & Sons, Ltd. on behalf of The Cochrane Collaboration. 2014. – 166 p.
329