Рищук, Диагностика и излеченность от трихомонадной инфекции.
реклама
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздрава России, г.Санкт-Петербург Диагностика и оценка эффективности терапии урогенитальной трихомонадной инфекции у половых партнѐров д.м.н. профессор Рищук Сергей Владимирович Урогенитальный трихомониаз – Trichomonas vaginalis Урогенитальный трихомониаз – Trichomonas vaginalis Урогенитальный трихомониаз – Trichomonas vaginalis Урогенитальный трихомониаз – Trichomonas vaginalis Репродуктивные проблемы при трихомонадной инфекции У женщин: Осложнения при маточной беременности: Привычное невынашивание плода Преждевременный разрыв плодного пузыря Преждевременные роды Послеродовый эндометрит Хориоамнионит, плацентит Внутриутробное инфицирование плода и внутриутробная гибель плода Репродуктивные проблемы при трихомонадной инфекции У мужчин: Нарушение фертильности, множественные стриктуры уретры и семявыносящих протоков (патоспермия) Эпидемиология трихомониаза WHO. Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, including human immunodeficiency virus / edited by Magnus Unemo, Ronald Ballard, Catherine Ison [et al]. Printed by the Document Production Services, Geneva, Switzerland. 2013. P.73-83 В 2008 году в мире было зафиксировано около 276.4 миллионов новых случаев трихомонадной инфекции в возрастной группе от 15 до 49 лет. Причѐм инфекция может протекать бессимптомно у 50% женщин и 70-80% мужчин. Новые случаи СТЗ в США в 2008 году (Centers for Disease Control and Prevention Atlanta,USA, 2013) http://www.cdc.gov/std/stats/sti-estimates-fact-sheet-feb-2013.pdf Последние данные подтверждают мировую практику: болезнь охватывает население, ведущее активную половую жизнь (в том числе подростков); заболевание протекает с минимальными клиническими проявлениями, поэтому чаще трихомониаз выявляется при профилактических осмотрах и при привлечении к обследованию половых партнеров. Данные статистики указывают, что до 40 % женщин, посещающих учреждения дерматовенерологического профиля, являются носителями T. vaginalis. Зарубежные данные обследования проституток демонстрируют носительство T. vaginalis до 70 %. Передача Trichomonas vaginalis неполовым путем встречается крайне редко. Данные по России свидетельствуют о том, что регистрируемая заболеваемость этой патологией в последние годы находится на уровне, превышающем 200-300 случаев на 100 тыс. населения, без заметной тенденции к снижению. Общая выявляемость основных СТЗ без учѐта сочетания у женщин и мужчин (собственные данные) Мужчины Женщины % % 52,17 (1-е) 46,39 (1-е) Микоплазменная инфекция 17,37 15,54 Уреаплазменная инфекция 29,73 (3-е) 46,51 (2-е) Трихомонадная инфекция 33,28 (2-е) 25,38 (4-е) 0 22,12 25,53 34,25 (3-е) Инфекции Хламидийная инфекция Кандидозная инфекция Папилломавирусная инфекция (n=760) (n=468) Представлена общая сравнительная диагностика СТЗ (независимо от сочетания и без учѐта диагноза у полового партнѐра) СТЗ у мужчин и женщин из состава половых пар после оптимизации (n=353) 60 51% 49% 50% 50 40% 40 25% 30 26% 17% 20 11% 10 0 ХИ МИ женщины УИ мужчины ТИ Различные сочетания СТЗ с T.vaginalis Мужчины (n=513) Инфекции Женщины (n=300) Абс % Абс % Трихомонадная моноинфекция 46 8,97% 8 2,67% Трихомонадная инфекция+хламидийная инфекция 42 8,19% 12 4,00% Трихомонадная нфекция+микоплазменная инфекция 7 1,36% 0 0,00% Трихомонадная нфекция+уреаплазменная инфекция 19 3,70% 9 3,00% Трихомонадная инфекция+хламидийная инфекция+микоплазменная инфекция 8 1,56% 3 1,00% Трихомонадная инфекция+хламидийная инфекция+уреаплазменная инфекция 13 2,53% 6 2,00% Трихомонадная нфекция+микоплазменная инфекция+уреаплазменная инфекция 7 1,36% 3 1,00% Трихомонадная инфекция+хламидийная инфекция+микоплазменная инфекция+ уреаплазменная инфекция 2 0,39% 3 1,00% Трихомонадная моно- и микстинфекция Частое сочетание хламидий и микоплазм с трихомонадами, что предполагает формирование «феномена резервации» т.е. пребывания бактериальных патогенов внутри трихомонад и их недоступность (или малодоступность) для многих антибиотиков. Трихомонадная инфекция как моноинфекция: мужчины (n=513) – 46 (9%) женщины (n=300) – 8 (3%) Трихомонадно-бактериальная (хламидийная и микоплазменная) микст-инфекция: мужчины (n=513) – 98 (19%) женщины (n=300) – 36 (12%) Классификация трихомониаза в России (на основе МКБ-10) Урогенитальный трихомониаз неосложнѐнный Трихомониаз с осложнениями Трихомонадоносительство Критерии оценки эффективности терапии зависят от: Характера инфекционного процесса (заболевание или носительство) Лабораторных тестов, подтвердивших инфекцию Подтверждения инфекции у полового партнѐра (лечение «по контакту») Характеристика различных вариантов инфекционного процесса при основных репродуктивно значимых инфекциях Формы заболевания Патоген Характерные очаг(и) Жалобы Разновидность ИП Урогенитальная трихомонадная инфекция (Trichomonas vaginalis) -- + -- -- Носительство трихомонад Манифестная форма УГТ + + + Заболевание Субклиническая форма УГТ + + -- Заболевание Характерная патология органов мочеполовой системы при трихомонадной инфекции (Trichomonas vaginalis) Пол Характерная патология органов мочеполовой системы Осложнения Женщины Уретрит, вагинит, вульвит, вестибулит, эндоцервицит, эндометрит, бартолинит, бактериальный вагиноз Осложнения при маточной беременности Мужчины Уретрит, простатит, везикулит, эпидидимит, орхит Нарушение фертильности, множественные стриктуры уретры и семявыносящих протоков Трихомониаз+Анаэробиоз (Бактериальный вагиноз) Урогенитальный трихомониаз – Trichomonas vaginalis Трихомонадный уретрит Лабораторные тесты для подтверждения трихомонадной инфекции (WHO, 2013) Прямые тесты: Микроскопия: фиксированных окрашенных мазков нативная светлопольная и тѐмнопольная Тесты для определения специфических антигенов (РИФ,ИФА) Культуральный Тесты амплификации нуклеиновых кислот – ТАНК (PCR, real-time PCR) Лабораторные тесты для подтверждения трихомонадной инфекции (WHO, 2013; Centers for Disease Control and Prevention,Atlanta,USA,2013) Прямые тесты Чувствительность Специфичность Нативная микроскопия 40-65% около 100% Определение специфических антигенов (РИФ, ИФА) 82-95% 97-100% Культуральный 75-96% около 100% ТАНК 95-100% 95-100% Лабораторные тесты для подтверждения трихомонадной инфекции (WHO, 2013) Косвенные (серологические) тесты имеют низкую чувствительность и специфичность и не должны использоваться для диагностики трихомонадной инфекции Урогенитальный трихомониаз – Trichomonas vaginalis Эффективность микроскопического и культурального методов при диагностике хронического урогенитального трихомониаза у мужчин [Гриценко В.А. и др., 2009] Выявление трихомонад (%) Методы только в уретре только в эякуляте в уретре и эякуляте Всего Микроскопия окрашенного мазка 30,0±6,5 4,0±2,8 8,0±3,9 42,0±7,1 Посев материала на питательную среду (культуральный метод) 26,0±6,3 18,0±5,5 56,0±7,1 100,0 Подтверждение урогенитальной трихомонадной инфекции у мужчин (сравнение методов) Мужчины (n=198) Мазок Посев --+ + -+ -+ ∑ N % 123 62,12 70 35,35 3 1,52 2 1,01 198 100 Подтверждение урогенитальной трихомонадной инфекции у женщин (сравнение методов) Женщины (n=231) Мазок Посев --+ + -+ -+ ∑ N % 177 76,62 41 17,75 9 3,90 4 1,73 231 100 Нативная микроскопия Причины ложно-отрицательных тестов (у женщин – эндоцервикальная слизь, отделяемое из вагины; у мужчин – отделяемое из уретры и осадок утренней мочи) Во-первых, трихомонады прихотливые к температурному режиму и теряют подвижность уже через 10 минут после забора материала. Во-вторых, трихомонады по размеру похожи на лимфоциты и нейтрофильные гранулоциты, которые часто присутствует при воспалительном процессе. В-третьих, обсеменѐнность половых путей может быть ниже предела обнаружения теста (при носительстве) Сопоставление real-time PCR и культурального теста (собственные данные) Использовалась real-time PCR в качественной постановке производства «АмплиСенс» ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва. Посев материала на жидкую питательную среду HiMedia Laboratories Pvt. Limited - Индия. Инкубация при 360С – до 5-7 суток! PCR - Определение в уретре – у 45 мужчин. Из них положительные – 2 (4,4%). PCR - Определение в эякуляте – у 53 мужчин. Из них положительные – 2 (3,8%). Посевы эякулята проводились у 630 мужчин. Из них положительные – 208 (33%). Сопоставление real-time PCR и культурального теста (собственные данные) Использовалась real-time PCR в качественной постановке производства «АмплиСенс» ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва. Посев материала на жидкую питательную среду HiMedia Laboratories Pvt. Limited - Индия. Инкубация при 360С – до 5-7 суток! PCR - определение в эндоцервиксе + вагине – у 36 женщин. Из них положительные – 0. У 3-х в посеве трихомонады Посевы из эндоцервикса и вагины проводились у 262 женщин. Из них положительные – 51 (19,5%). Варианты обсеменѐнности трихомонадами различных эпитопов репродуктивной системы у женщин Эпитопы Вагина Шейка матки Полость матки Острота процесса Вариант 1 Острый и хронический Вариант 2 Острый и хронический Вариант 3 Чаще хронический Варианты обсеменѐнности трихомонадами различных эпитопов репродуктивной системы у мужчин Эпитопы Уретра Предстате льная железа Семенные пузырьки Придатки яичек и яички Острота процесса Вариант 1 Чаще острый процесс Вариант 2 Чаще хронический Вариант 3 Чаще хронический Вариант 4 Чаще хронический Вариант 5 Чаще хронический Вариант 6 Чаще хронический Вариант 7 Чаще хронический Вариант 8 Чаще хронический Практические Рекомендации (оптимизация по трихомонадной инфекции у мужчин: Trichomonas vaginalis) 1. Световая микроскопия фиксированного соскобного материала из уретры. 2. Нативная микроскопия отделяемого из уретры и эякулята (светлопольная или тѐмнопольная) – способ раздавленной капли. или (предпочтительно) Нативная микроскопия утреннего осадка свежей мочи (светлопольная или тѐмнопольная) – способ раздавленной капли. Практические Рекомендации (оптимизация по трихомонадной инфекции у мужчин: Trichomonas vaginalis) 3. Посев соскобного материала из уретры и эякулята (в одну пробирку) на жидкую питательную среду (предпочтительно импортная – например, HiMedia Laboratories Pvt. Limited Индия). Инкубация при 36 0С – до 5-7 суток! или (хуже) Культуральный посев утреннего осадка свежей мочи на жидкую питательную среду (предпочтительно импортная – например, HiMedia Laboratories Pvt. Limited - Индия). Инкубация при 36 0С – до 5-7 суток! Практические Рекомендации (оптимизация по трихомонадной инфекции у женщин: Trichomonas vaginalis) 1. Световая микроскопия фиксированного соскобного материала из эндоцервикса и вагины. 2. Нативная микроскопия отделяемого из эндоцервикса и вагины (светлопольная или тѐмнопольная) – способ раздавленной капли. 3. Посев соскобного материала из эндоцервикса и вагины (в одну пробирку) на жидкую питательную среду (предпочтительно импортная – например, HiMedia Laboratories Pvt. Limited - Индия). Инкубация при 36 0С – до 5-7 суток! Повышение эффективности установления диагноза СТЗ у мужчин 71,2% 54,7% 52,3% 50,9% 39,9% 24,9% 11,0% 1,8% Хламидиоз Исходный уровень 24,9% 8,5% 3,1% 0,8% Микоплазмоз Уреаплазмоз После оптимизации Трихомониаз С учётом результатов у партнёра Повышение эффективности установления диагноза СТЗ у женщин 71,2% 50,3% 48,5% 13,1% 24,9% 17,3% 29,3% 26,2% 6,2% 4,3% Хламидиоз Исходный уровень Микоплазмоз 54,7% 52,3% Уреаплазмоз После оптимизации Трихомониаз С учётом результатов у партнёра Различные сочетания трихомонадной инфекции в парах (n=183) Trichomonas vaginalis 11,48% 45,36% 28,42% 14,75% М(+)Ж(+) М(+)Ж(-) М(-)Ж(+) М(-)Ж(-) Выздоровление Клиническое Этиологическое Эффективность лечения (выздоровление) Клиническое выздоровление: Клиническое выздоровление (реконвалесценция – от лат. re – снова; convalescentia – выздоровление) - исчезновение клинических признаков заболевания и восстановление нарушенных функций органов и систем; как правило опережает патоморфологическое восстановление повреждѐнных органов за счѐт значительных компенсаторно-приспособительных возможностей организма. Клиническое выздоровление полное, при котором все нарушенные в результате заболевания функции организма восстанавливаются (чаще при наступлении санации организма от патогена или его эрадикации). Клиническое выздоровление неполное, при котором сохраняются остаточные (резидуальные) явления; чаще при отсутствии эрадикации патогена (манифестация на фоне носительства). Эффективность лечения (выздоровление) Этиологическое выздоровление – санация макроорганизма от возбудителя или эрадикация патогена; как правило, сопровождается клиническим выздоровлением (с отсутствием жалоб и воспалительных очагов) Методы оценки выздоровления (излеченности) Клиническое выздоровление определяется с помощью: объективных методов (общего физикального обследования, объективной оценки органов и систем, лабораторных и инструментальных исследований); чаще имеет место оценка ликвидации характерных воспалительных очагов в органах репродуктивной системы; происходит исчезновение жалоб. Этиологическое выздоровление определяется лабораторными тестами; при этом учитываются различные варианты нахождения возбудителя в женской и мужской репродуктивной системе. Особенность трихомонад после лечения (формирование носительства) Trichomonas vaginalis после применения антибиотиков (особенно группы метронидазола) может приобретать нетипичные (малоподвижные или неподвижные) формы; это будет снижать информативность нативного мазка после смыва. Кроме того, количество патогена может резко уменьшаться, создавая видимость элиминации возбудителя в применяемых микроскопических тестах. Особенность трихомонад после лечения (формирование носительства) Через 3-4 недели после антипротозойной терапии у мужчин в данном случае целесообразно применение метода посевов эякулята, включающего экскреты практически со всех желез мочеполовой системы, на жидкие питательные среды; у женщин – посев из эндоцервикса и вагины Особенность трихомонад после лечения (формирование носительства) Отсутствие роста на культуральных средах на 3-4 неделях еще не доказывает отсутствие возбудителя; поэтому целесообразно проводить повторный посев эякулята через 7-8 недель после окончания антипротозойной терапии. Это оправдано из-за возможности реверсии Trichomonas vaginalis из нетипичных в типичные форм, а также вероятности ее накопления в половых путях в течение 7-8 недель из-за выраженного иммуносупрессивного воздействия антипротозойных препаратов. Особенность трихомонад после лечения (формирование носительства) При проведении антибактериальной терапии по поводу других инфекций даже при отсутствии Trichomonas vaginalis в исходных тестах – целесообразно провести повторный посев на Trichomonas vaginalis из-за повышения вероятности еѐ обнаружения после антибактериальной терапии как провоцирующего фактора (иммуносупрессорный эффект). Варианты повышения вероятности обнаружения возбудителя после лечения 1. Провокации – воздействие любых факторов, снижающих иммунитет и способствующих накоплению патогена. Неадекватное лечение – лучшая провокация с учѐтом срока инкубации. Трихомонады Грибы Бактерии Вирусы Варианты повышения вероятности обнаружения возбудителя после лечения 2. Реинфекция у партнѐра в результате повторного заражения после начала половой жизни пары без барьерных методов защиты. В этом случае отслеживается инфекционный процесс в динамике после лечения (около 2-х месяцев и более). Применение метода посева на жидкие питательные среды – кратность 1 раз в 3-4 недели (у женщин: из эндоцервикса и вагины; у мужчины: из уретры и эякулята) Алгоритм определения излеченности пары от урогенитального трихомониаза Представитель пары Половая жизнь только с применением барьерных методов контрацепции Контроль через 3-4 недели после окончания антибиотиков путѐм посева эякулята Положительный тест Отрицательный тест Контроль через 7-8 нед. после антибиотиков Положительный тест Отрицательный тест Половая жизнь без применения барьерных методов контрацепции Лечение представителя пары (повтороно) показано Контроль полового партнера через 3 - 4 нед. после снятия презерватива Положительный тест Отрицательный тест Контроль через 7 - 8 нед. после снятия презерватива Лечение пары показано Положительный тест Лечение пары не показано Отрицательный тест
