«Возбудители бактериальных воздушно

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
(ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Медико-профилактический факультет
Кафедра микробиологии
Методические рекомендации
к практическим занятиям для студентов ИГМУ
по теме:
«Возбудители бактериальных воздушно-капельных инфекций»
для специальности: 060101 – Лечебное дело, дневное отделение (ЛДдо)
060103 – Педиатрия (ПЕД)
060104 – Медико-профилактическое дело (МПД)
Иркутск – 2009 г.
1
Методические рекомендации составлены:
асс. кафедры О.А. Пономаревой
Методические рекомендации составлены в соответствии с типовым учебным планом
общеобразовательного стандарта подготовки студентов высших медицинских учебных
заведений и медицинских факультетов университетов по курсу «Микробиология с
вирусологией и иммунологией» и рабочей программой кафедры микробиологии ИГМУ.
Методические рекомендации обсуждены на заседании кафедры микробиологии ИГМУ.
Протокол №________от____________2009 г.
Методические рекомендации рассмотрены и рекомендованы к изданию на заседании
цикловой методической комиссии кафедр микробиологического профиля ИГМУ.
Протокол №________от____________2009 г.
Председатель ЦМК профессор Киборт Р.В.
2
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Тема занятия:
«Возбудители бактериальных воздушно-капельных инфекций: дифтерии, коклюша,
менингококковой инфекции, туберкулеза, актиномикоза»
Студент должен знать:
1. Основные биологические свойства возбудителей бактериальных воздушнокапельных инфекций (дифтерии, коклюша, менингококковой инфекции, туберкулеза,
актиномикоза).
2. Факторы патогенности и патогенез вызываемых ими заболеваний.
3. Особенности иммунитета при воздушно-капельных инфекциях.
4. Методы лабораторной диагностики воздушно-капельных инфекций.
5. Основные принципы лечения и методы профилактики воздушно-капельных
инфекций.
Студент должен уметь:
1. Уметь дифференцировать в готовых мазках возбудителей дифтерии, коклюша,
туберкулеза, менингококковой инфекции, актиномикоза.
2. Определить культуральные свойства М. tuberculosis .
3. Уметь интерпретировать результаты реакции преципитации в агаре для
определения токсигенности Corynebacterium diphtheriae.
4. Провести серологическую диагностику коклюша: учесть реакцию агглютинации
с парными сыворотками.
Самостоятельное изучение данной темы предусматривает теоретическую подготовку
с использованием обязательной литературы:
Основная литература:
1. Борисов Л.Б., Смирнова А.М. «Медицинская микробиология, вирусология,
иммунология», Москва, 2001.
2. Коротяев А.И., Бабичев С.А. «Медицинская микробиология, вирусология,
иммунология», Санкт-Петербург, 1998.
3. «Микробиология» под ред. акад. Покровского В.И., проф. Поздеева А.К., Москва,
1998.
Дополнительная литература:
4. Борисов Л.Б., Козьмин-Соколов Б.Н., Фрейдлин И.С. «Руководство к
лабораторным занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии, иммунологии», М.
1993.
5. Лекционный материал
6. Методические рекомендации для студентов «Возбудители бактериальных
воздушно-капельных инфекций».
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ НА ЗАНЯТИИ
Задание № 1
В детскую инфекционную больницу поступила девочка 3-х лет. Заболела внезапно:
появилось общее недомогание, головная боль, боль в горле при глотании, повысилась
температура тела до 390С. При осмотре больной выявлены отек и гиперемия
3
ротоглотки. На миндалинах, небных дужках имеется пленчатый налет, который с
трудом снимается (рис. 1). На месте снятия налета остается кровоточащая
поверхность слизистой. Регионарные лимфатические узлы увеличены с обеих сторон.
Наблюдаются гнусавость голоса, затрудненное дыхание, отек подкожной клетчатки в
области шеи до ключиц. На основании анамнеза и клинических данных врачом был
поставлен диагноз: Дифтерия?
Рис. 1
Из отделяемого зева был приготовлен фиксированный мазок и окрашен по методу
Леффлера (рис. 2). Микроскопируйте препарат, зарисуйте в тетрадь и ответьте на вопросы.
Рис. 2
1. На основании каких признаков можно обнаружить возбудителя дифтерии в
мазке?
2. Какие другие методы окраски для определения возбудителя можно предложить?
3. Можно ли на основании бактериоскопического метода исследования подтвердить
диагноз: Дифтерия?
4. Назовите факторы патогенности Corynebacterium diphtheriae.
5. Какие существуют экспресс-методы обнаружения возбудителя в исследуемом
материале?
6. Какой метод лабораторной диагностики следует применить с целью
подтверждения предварительного диагноза?
7. Запишите в тетрадь схему бактериологического метода диагностики дифтерии.
4
Взятие материала: материал из зева берется двумя сухими стерильными
тампонами с использованием шпателя (миндалины, дужки, язычок) и носа
одновременно; забор материала из других мест поражения проводится отдельным
стерильным тампоном, при этом взятие мазков из зева и носа также обязательно; если
доставка занимает более 3 часов, то используют транспортную среду (0,1%
полужидкий агар с теллуритом калия); материал забирают натощак или через 2-3 часа
после еды
I этап Посев
на
кровяно-теллуритовый
агар,
коринебакагар.
Выделение
Corynebacterium diphtheriae - восстанавливают теллур и колонии
чистой
приобретают черный или серый цвет (рис. 3.89)
культуры
II этап –
Накопление
чистой
культуры
III этап –
Идентификация
чистой
культуры
Пересев подозрительных колоний на скошенный сывороточный
агар
Определяют морфологию культуры при окраске по Граму, наличие
экзотоксина в реакции иммунопреципитации в агаре, фермента
уреазы (проба Закса), фермента цистиназы (проба Пизу),
утилизация глюкозы, сахарозы, крахмала.
Проба Пизу Испытуемую культуру засевают петлей "уколом" в
столбик питательной среды для определения цистиназы. В составе
питательной среды имеется цистин и уксусно - кислый свинец. В
процессе роста культура продуцирует цистиназу, расщепляющую
цистин; а образующийся при этом сероводород вступает в реакцию
с уксусно - кислым свинцом, который превращается в серно кислый свинец - соединение темно - коричневого цвета. Учитывают
через 24 часа.
8. Изучите схему постановки реакции преципитации в агаре (рисунок 4)
5
Рис. 4.
В основе метода определения токсигенности коринебактерий дифтерии лежит
процесс встречной иммунодиффузии токсина и антитоксических антител в плотной
питательной среде. В местах оптимального количественного соотношения между
токсином, продуцируемым коринебактериями, и антитоксином, нанесенным на
фильтровальную бумагу, происходит их взаимодействие с образованием преципитата в
виде белой линии или "усов".
Задание № 2
Из детского сада, который посещала заболевшая девочка, было послано экстренное
извещение в территориальный ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии». В группе, где
находился больной ребенок, с подозрением на дифтерию, было еще 16 человек. Ответьте
на вопросы:
1. С какой целью было послано экстренное извещение в ФГУЗ «Центр гигиены и
эпидемиологии»?
2.
Какие мероприятия проводит медицинская сестра в очаге больных
дифтерией?
3.
Проводится ли специфическая профилактика в очаге больных дифтерией?
4. С целью определения уровня антитоксического иммунитета у контактных лиц
была поставлена РПГА с сывороткой обследуемого и эритроцитарным диагностикумом
(эритроциты, нагруженные дифтерийным анатоксином). Интерпретируйте результаты
одной из реакций, учитывая, что диагностический титр 1:40 свидетельствует об
иммунитете данного человека к возбудителю дифтерии.
1:10
1:20
1:40
1:80
1:160
6
Заключение: В сыворотке обследуемого обнаружены/не обнаружены антитела к
дифтерийному анатоксину в титре _____________, что свидетельствует о
напряженности/ненапряженности противодифтерийного иммунитета.
5. Назовите другие методы определения напряженности антитоксического
противодифтерийного иммунитета и подбора контингента для ревакцинации.
Задание № 3
Ребенок 2-х лет болен около двух недель. Сначала появились признаки респираторной
инфекции, затем небольшой кашель, который постепенно усилился. На момент осмотра
в течение суток наблюдаются приступы спазматического кашля (до 15 раз).
Педиатром поставлен диагноз: “Коклюш”?
1. Укажите название возбудителя коклюша и коклюшеподобных инфекций и
опишите их морфологические, тинкториальные и культуральные свойства.
2. Микроскопируйте и зарисуйте в тетрадь препарат из чистой культуры коклюшных
бактерии
5. Назовите антигены бордетелл.
6. Перечислите токсические субстанции В. pertussis и укажите их роль в патогенезе
коклюша.
7. Рассмотрите и обсудите схему патогенеза коклюша (рисунок 5).
Bordetella рertussis
реснитчатый эпителий воздухоносных путей
размножение (2-3 недели)
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС
Слущивание реснитчатого
эпителия
Секреция слизи
БРОНХООБСТРУКЦИЯ
гибель бактерий и выделение токсических субстанций
Непрерывный поток импульсов, поступающий в ЦНС с рецепторов слизистых
оболочек дыхательных путей, длительное раздражение нервных рецепторов
блуждающего нерва
Формирование застойного очага возбуждения (доминанты) в области дыхательного
(кашлевого) центра в продолговатом мозге
Спазматический кашель
7
Иррадиация возбуждения на соседние центры ЦНС (рвотный, сосудистый, центр
скелетной мускулатуры)
ТОКСИНЕМИЯ
Гемодинамические расстройства, повышение проницаемости сосудистой стенки,
генерализованный сосудистый спазм, нарушения мозгового кровообращения,
клонические и тонические судороги, угнетение факторов неспецифической защиты
организма, иммуносупрессия, присоединение вторичной бактериальной флоры и
вирусных инфекций.
Рис. 5. Схема патогенеза коклюша
8. Перечислите клинические стадии развития коклюша.
1. Назовите осложнения, возникающие во 2 стадии развития коклюша (рисунок 6).
1а
2а.
3а.
1а. Приступ спазматического кашля
2а. Развёрнутый приступ – серия кашлевых толчков, за которыми следует реприз –
глубокий свистящий вдох;
3а. Травматическая язва на уздечке языка.
Рис. 6.
2. Перечислите методы лабораторной диагностики коклюша. В какие сроки
заболевания их целесообразно применить, и какой материал нужно взять от больного для
исследования?
Задание №4. Длительно болеющему ребенку был поставлен предварительный
диагноз: атипично протекающая коклюшная инфекция?
1. С помощью каких микробиологических методов можно подтвердить данный
диагноз?
2.
Используя таблицу, учтите результаты РА с парными сыворотками,
поставленную для серодиагностики коклюша.
Диагностикум
Сыворотка 1/10 1/20 1/40 1/80 1/160 1/320 КС КА
больного
коклюшный
1-ая
++++ ++++ +++
+
2-ая
++++ ++++ ++++ +++
+++
+
паракоклюшный
1-ая
2-ая
Заключение: В сыворотке крови больного обнаружены/не обнаружены антитела к
возбудителю коклюша в титре _______. Наблюдается ________, что позволяет
подтвердить/не подтвердить предварительный диагноз.
8
Задание № 5. В детскую инфекционную больницу поступил больной ребенок 6 лет, в
тяжелом состоянии. Заболевание началось остро, с резкого озноба и повышения
температуры тела до 39-40°С, затем появилась мучительная головная боль, тошнота и
рвота не приносящая
облегчения. Отмечалась повышенная чувствительность
(гиперестезия) ко всем видам внешних раздражителей (светобоязнь, гиперакузия),
вялость, заторможенность, общая слабость. При осмотре: больной лежал на боку с
согнутыми ногами и запрокинутой головой (менингеальная поза), на коже голеней, бедер,
в паховых и подмышечных областях, на животе и груди - обильная геморрагическая сыпь
с петехиальными и звездчатыми элементами. На основании клинических симптомов
поставлен диагноз: «Эпидемический цереброспинальный менингит».
1. Назовите возбудителя названного заболевания,
тинкториальные свойства и факторы патогенности (рис. 7).
его
морфологические
и
Рис. 7
2.Эпидемиология менингита: источник инфекции, входные ворота, механизм,
факторы и пути передачи инфекции.
3.
Назовите основные клинические формы менингококковой инфекции.
4.
Какой материал следует брать у больного и кто должен осуществлять его
взятие?
5.
Основные методы микробиологического исследования.
6. Проводится ли специфическая профилактика названного заболевания?
Задание № 6. Больная Н. поступила в торакальное отделение ИОКБ 30.10.2009 г. С
диагнозом: «Фиброзно-кавернозный туберкулез, тотальная казеозная пневмония и
обсеменение обоих легких (МБТ+)». Больна туберкулезом с 2000 г., когда впервые
выявлен очаговый туберкулез легких при флюорографическом обследовании. Лечилась
консервативно с хорошим клиническим эффектом. После родов, с 2006 г., идет
прогрессирование процесса на фоне безуспешной консервативной терапии. При
поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, субфебрилитет, боли в левой
половине грудной клетки. На основании данных лабораторного исследования больной
9
показана операция, которая проведена 16.12.09. Препарат легкого представлен на
рисунке 8.
Рис. 8.
1.
Обсудите источники инфекции при туберкулезе, пути передачи инфекции
факторы специфической и неспецифической резистентности к МБТ (рис. 9).
Источник
инфекции
1. Больной
открытой формой
2. Крупный
рогатый скот
3. Птицы
Пути передачи
1. Аэрогенный (90-95%)
2. Алиментарный (чаще
через молочные продукты
от больных животных)
Крайне редко:
3. Контактный (через
поврежденную кожу)
4. Трансплацентарный (от
больной туберкулезом
матери через сосуды
плаценты) ребенку
Рис. 9.
2. От чего зависит развитие заболевания?
3. С чем связана патогенность туберкулезной бактерии?
Факторы
неспецифической и
специфической
защиты
1. Мукоцилиарный
клиренс
2. Барьерные
свойства слизистых
3. Фагоцитоз
4. ГЗТ (вследствие
вакцинации или
контакта с МБТ)
Задание № 7. В бактериологическую лабораторию доставлена мокрота больного с
подозрением на туберкулез легких. Из материала приготовлен мазок и окрашен по
методу Циля-Нильсена.
1.
Микроскопируйте препарат, отметьте морфологические и тинкториальные
особенности, зарисуйте в тетрадь.
10
2. Можно ли отвергнуть диагноз туберкулез, если МБТ в мокроте были бы не
обнаружены?
3. Какие среды чаще всего используются для культивирования МБТ?
4. Рассмотрите и опишите культуральные особенности М.tuberculosis (демонстрация
лабораторных штаммов (рис. 10)
Рис. 10. Рост культуры МБТ на яичной питательной среде Левенштейна –Йенсена
7. Запишите в тетрадь схему микробиологического исследования при туберкулезе.
11
8. С какой целью в диагностике туберкулеза используется биологический метод?
9. На чем основана серодиагностика туберкулеза?
Задание № 8. Решите ситуационные задачи и ответьте на вопросы:
1) В терапевтический стационар госпитализирован больной с диагнозом:
«Пиелонефрит». При исследовании мочи на стерильность обнаружены единичные
кислотоустойчивые палочки. Как бы вы поступили на месте лечащего врача?
2) При отборе контингента для ревакцинации БЦЖ, проба Манту была
положительной в 4 случаях, отрицательной – в 47.
1. О чем свидетельствует положительная проба Манту?
2. Что лежит в основе формирования гиперемии и инфильтрата при введении
туберкулина?
3. Кого нужно ревакцинировать?
4. Можно ли проводить ревакцинацию без постановки кожно-аллергической пробы?
Задание № 9. В стоматологическую клинику поступил больной с диагнозом —
актиномикоз подчелюстной области справа. Диагноз установлен на основании анамнеза:
в течение месяца в правой подчелюстной области не исчезает мало болезненная
припухлость; клиника: в подчелюстной области определяется плотный бугристый
инфильтрат, кожа над ним красновато-синюшного цвета, в двух участках имеются
очаги размягчения, а в одном свищ со скудным гнойным отделяемым. При
микроскопическом исследовании гноя обнаружены друзы актиномицетов (зерна с
гомогенным центром и колбовидными вздутиями по периферии, окрашивающиеся по
Граму в фиолетовый цвет, внутри которых можно было различить фрагментирующиеся
палочковидные или кокковидные ветвящиеся формы).
1. Вид больного
2. Друза актиномицетов в материале
Рис. 11.
1.
Назовите наиболее часто участвующих в патологии человека возбудителей
актиномикоза.
2.
Запишите схему патогенеза при актиномикозе (рис. 12).
12
Заражение
экзогенное
эндогенное
на фоне снижения
иммунобиологичес
кой реактивности
организма
Острое воспаление
(местный
воспалительный
процесс
(актиномикотическая
гранулема)
Повреждение
слизистой
Внедрение
в подслизистый
слой и
размножение
Нагноение гранулемы,
образование свищей
Хроническое
воспаление с
формированием
внутренних и наружных
свищей
Нарушения
специфического
иммунитета,
развитие
иммунопатологии
(аллергия,
аутоиммунные
реакции)
Дессиминирование
возбудителя лимфо- или
гематогенным путем
Рис 12.
3. Перечислите методы лабораторной диагностики актиномикоза.
Задание № 11. Изучите набор препаратов, используемых для профилактики, диагностики
и лечения воздушно-капельных инфекций.
Препараты, используемые для специфической профилактики и диагностики
воздушно-капельных инфекций
1.
Иммуноглобулин противококлюшный антитоксический применяют для
лечения коклюша. Представляет собой фракцию, выделенную из плазмы крови донора
(или плацентарный), которая содержит антитела к экзотоксину коклюшного микроба.
Детям до 3 лет вводят 2000 ЕД, старше 3 лет – 4000 ЕД. при тяжелом течении коклюша
показано повторное введение через 12-24 ч.
2.
Нормальный человеческий иммуноглобулин вводят неиммунизированным
детям при контакте с больными коклюшем
3.
Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС).
Состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных анатоксинов, столбнячного
и дифтерийного, адсорбированных на гидроксиде алюминия. Консервант – мертиолят в
концентрации 0,01%. Содержит в 1 мл препарата 20 млрд. коклюшных микробных клеток,
30 флоккулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксинсвязывающих единиц
столбнячного анатоксина.
4.
Инфанрикс трехвалентная очищенная коклюшно-дифтерийно-столбнячная
вакцина на основе бесклеточных коклюшных компонентов (смесь трех очищенных
антигенов возбудителей коклюша), сорбированная на гидроксиде алюминия. Содержит
дифтерийный анатоксин не менее 30 МЕ, столбнячный анатоксин не менее 40 МЕ,
детоксицированный коклюшный токсин 25 мкг, гемагглютинин филаментозный 25 мкг,
пертактин
5.
АДС-м Препарат состоит из смеси очищенных анатоксинов - дифтерийного
и столбнячного, адсорбированных на гидроксиде алюминия, с пониженным содержанием
13
антигена. В 1 мл содержится 10 флоккулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного и 10
антитоксин - связывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксинов. Консервант –
мертиолят в концентрации 0,01%.
6.
АДС, АД в вакцины входит дифтерийный анатоксин.
7.
Менинго А+С Химическая полисахаридная вакцина для профилактики
цереброспинального менингита, вызываемого менингококками серогрупп А и С. В каждой
дозе вакцины в лиофилизированной форме содержится: очищенный лиофилизированный
полисахарид Neisseria meningitidis группы А и С по 50 мкг.
8.
БЦЖ (Bacillus Calmette—Guérin) Эта вакцина была получена французскими
учеными К. Кальметтом и К. Гереном путем длительного в течение 13 лет
культивирования М. bovis на картофельно-глицериновой среде с добавлением желчи.
Культивируемый штамм после 230 пересевов почти потерял исходную вирулентность, но
сохранил антигенные свойства. Вакцина представляет собой живую аттенуированную
культуру штамма БЦЖ-1 лиофилизированную в 1,5% р-ре глютамината натрия,
сохранившую определенный уровень остаточной вирулентности, обладет протективной
активностью и аллергизирующим действием. БЦЖ-М (сухая) предназначена для щадящей
первичной иммунизации против туберкулеза. Состав тот же, что и вакцины БЦЖ, но с
уменьшенным в 2 раза весовым содержанием.
9.
Туберкулин Коха или «старый туберкулин» (альттуберкулин Коха)
представляет собой концентрированный до 1/10 первоначального объема фильтрат
культуральной жидкости старых (2-2,5 месяца) пленочных культур микобактерий
туберкулеза. Этот препарат, кроме активной фракции, освобождающейся из клеток при их
автолизе, содержит балластные вещества из культуральной жидкости (пептон, глицерин и
др.).
10.
РРД – это туберкулин, очищенный сухой. Готовят из фильтрата бульонной
культуры микобактерий, убитой нагреванием. Его очищают методом ультрафильтрации,
осаждают трихлоруксусной кислотой и лиофильно высушивают. Туберкулин применяют
для постановки внутрикожной аллергической пробы (реакции Манту)
Препараты, используемые для лечения воздушно-капельных инфекций
1.
Дифтерия. Специфическим средством лечения дифтерии является
применение противодифтерийной антитоксической сыворотки содержащей не менее
2000 МЕ в 1 мл. Эффективным методом лечения является применение антибиотиков (ßлактамы, цефалоспорины, хинолоны) и сульфаниламидов. С целью стимулирования
выработки собственных антитоксинов используют анатоксин.
2.
Коклюш. Применяется специфический противококлюшный иммуноглобулин.
Антибактериальная терапия эффективна только в ранние сроки неосложненного
коклюша, в катаральном и не позже 2-3-го дня судорожного периода болезни (макролиды,
азитромицин, ампициллин).
3.
Туберкулез. Препараты I ряда: изониазид (тубазид), его производные
аналоги, парааминосалициловая кислота (ПАСК) и ее производные, а также антибиотики
стрептомицинового ряда. Препараты II ряда - антибиотики: циклосерин, канамицин, а
также химиотерапевтические препараты: тибонэтионамид и др. По ДОТС программе
(ДОТС - Ускоренный курс амбулаторной терапии) применяют 5 антибиотиков: изониазид,
пиразинамид, этамбутол, стрептомицин и рифампицин.
4.
Актиномикоз.
Комплексное
лечение
актиномикоза
включает
специфическую иммунотерапию (актинолизат, актиномицетная вакцина АПВ),
14
антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды), препараты йода,
гемотрансфузин, иногда рентгенотерапию и хирургическое лечение.
5.
Менингококковая
инфекция.
Антибиотики:
ß-лактамы
(бензилпенициллин, ампициллин).
СПРАВОЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
ДИФТЕРИЯ
Нормативно-правовая документация по дифтерии
 СП 3.1.2 1108-02 «Профилактика дифтерии»
 МУ 3.1.2. 1082-01 «Эпиднадзор за дифтерийной инфекцией»
 МУ 4.2.698-98 «Лабораторная диагностика дифтерийной инфекции»
 Приказ МЗ РФ №36 от 03.02.1997г. «О совершенствовании мероприятий по
профилактике дифтерии»
 Приказ МЗРФ № 535«Об унификации микробиологических методов исследования,
применяемых в КДЛ ЛПУ»
Проба Шика
Для определения напряженности иммунитета и выявления неиммунных детей в
возрасте от 4-х до 14 лет используют иммунологическую (позволяющую выявить
специфические антитела) пробу Шика. Эта проба ставится по эпидемическим показаниям
не ранее чем через 8-10 месяцев после последней ревакцинации, при этом повторная
постановка этой реакции разрешается не ранее чем через 1 год. Токсин Шика (1/40 DLM
дифтерийного токсина для морской свинки) вводят внутрикожно в дозе 0,2 мл в средней
части ладонной поверхности, левого предплечья. Учет реакции проводят через 96 часов
после постановки. В случае напряженного иммунитета проба Шика будет отрицательна,
так как циркулирующие в крови АТ будут нейтрализовать действие введенного
анатоксина. Реакция Шика положительная, если на месте введения токсина появляется
кожная реакция в виде гиперемии и инфильтрата. Степень реакции обозначается:
"+" если краснота в диаметре 1-1,5 см.
"++" если диаметр красноты равен 1,5-3 см.
"+++" если он больше 3 см.
Реакция считается сомнительной (+/-), если краснота и инфильтрат выражены неясно
или размер инфильтрата не превышает 0,5 см. в диаметре.
Результаты реакции Шика обобщаются по следующей форме: При анализе состояния
иммунной прослойки в очаге инфекции процент неиммунных состоит из лиц с
положительной и сомнительной реакциями к общему числу учтенных (а не поставленных)
реакций.
После учета реакции Шика, детей со слабо положительной (+) реакцией в
кратчайший срок (1-2 дня) следует привить АДС-М анатоксином однократно в дозе 0,5 мл;
детей до 11 лет с интенсивно выраженной положительной реакцией (++ или +++) двукратно дозой 0,5 мл с интервалом в 30 дней: детей 12-14 лет, независимо от
интенсивности реакции - однократно в дозе 0,5 мл.
Данные о результатах реакции Шика и прививках по ее показаниям заносятся в карту
профилактических прививок (форма N 63) и историю развития (форма N 112). Учитывая,
что на современном этапе изменялась возрастная структура дифтерии в сторону
увеличения старших возрастных групп, в очагах инфекции следует проводить активную
иммунизацию подростков и взрослых.
15
Лиц в возрасте 15 лет и старше (без ограничения возраста) с повышенным риском
заражения в пределах очага: в общежитии, по месту работы, учебы, контактировавших с
больным дифтерией или носителем токсигенных коринебактерий прививают (без
предварительной постановки реакции Шика).
КОКЛЮШНАЯ И ПАРАКОКЛЮШНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Нормативно-правовая документация по коклюшу
 СП 3.1.2 1320-03 «Профилактика коклюшной инфекции»
 «Инструкции по бактериологическому и серологическому исследованиям при
коклюше и паракоклюше» МЗ СССР, Москва – 1984г.
Методика взятия материала сухим и увлажнённым тампонами: медицинский
работник левой рукой фиксирует с помощью шпателя корень языка, а правой вводит
тампон в полость рта, продвигая его за корень языка. Тампон не должен касаться
слизистой щёк, языка и миндалин. Кончиком тампона и выпуклой его частью касаются
задней стенки глотки, проводя по ней справа налево 2-3 раза. Затем также осторожно над
шпателем извлекают тампон из полости рта. В обоих случаях посев желательно
производить на 2 чашки Петри.
Взятие материала «кашлевыми пластинками»: сбор материала производят на 2
чашки Петри с питательной средой. Во время приступа кашля левой рукой снимают
крышку чашки, а правой подносят её ко рту на расстоянии 10-12 см так, чтобы капельки
слизи из дыхательных путей попали на поверхность среды. Чашку в таком положении
держат некоторое время (в течение 6-8 кашлевых толчков). При непродолжительном
покашливании можно эту чашку поднести повторно.
На питательную среду не должны попадать слюна, рвотные массы, мокрота. Затем
чашку закрывают крышкой и доставляют в лабораторию.
При посеве материала с диагностической целью рекомендуется использовать 2 чашки со
средой КУА, а по эпидемиологическим показаниям - 1 чашку.
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Нормативно-правовая документация по менингококковой инфекции

CП 3.1.2 1321- 03 «Профилактика менингококковой инфекции»

Приказ МЗ РФ №375 от 23.12.1998г. «О мерах по усилению
эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных
бактериальных менингитов»

Приказ № 535 от 22.04.85г. «Об унификации микробиологических
(бактериологических) методов исследования, применяемых в КДЛ ЛПУ»
Методы лабораторной диагностики менингококковой инфекции
1 Бактериоскопический – микроскопия мазков ликвора, окрашенных по Граму или
метиленовым синим, микроскопия «толстой» капли крови.
Ликвор: на фиксированный мазок наносят 1% водный раствор метиленового синего
на 1 минуту, после чего мазок промывают.
Приготовление «толстой» капли крови: на середину обезжиренного предметного
стекла пипеткой наносят каплю крови больного, размазывают ее стеклянной палочкой в
виде бляшки диаметром 1 см. Стекло оставляют в горизонтальном положении до полного
подсыхания капли. Затем препарат окрашивают 1% водным раствором метиленовой сини в
течение 2-3 минут (без предварительной фиксации!)
16
2 Экспресс-методы:
латекс-агглютинация,
эритроцитарными диагностикумами, РНИФ, ПЦР и др.
РТГА
с
антительными
Экспресс-диагностика при помощи систем слайдекс (полимер с иммобилизованными
моноклональными антителами) позволяет определить в ликворе основных возбудителей
менингита, результат в течение 2 минут
3 Бактериологический метод
Исследуемый материал: ликвор, кровь, носоглоточная слизь, экссудат из петехий,
трупный материал. Материал берут до начала антибактериальной терапии, доставляют в
лабораторию немедленно, не допускают охлаждения.
Правила забора материала
Ликвор – вторая порция в количестве 2-3 мл.
Кровь из вены, засевают во флаконы с жидкой питательной средой или в 0,1%
полужидкий агар в соотношении 1:10.
Носоглоточную слизь берут с задней стенки глотки стерильным ватным тампоном,
изогнутым под углом 1350, при помощи стерильного шпателя. Взятая слизь немедленно
засевается на сывороточный агар с антибиотиком или погружается в транспортную среду.
Экссудат из петехий - после обработки кожи 70% спиртом стерильным шприцем
вводят 0 ,1- 0,2 мл физ.раствора в толщу петехии и отсасывают обратно.
Трупный материал: ликвор из околооболочечного пространства 3-5 мл, кровь из
правого сердца 7-10 мл, гной с мягкой мозговой оболочки.
I этап - Выделение чистой культуры
Питательные среды требуют наличия многих аминокислот и витаминов.
Используются 20% сывороточный агар, шоколадный агар, сывороточный агар с
ристомицином или линкомицином, 0,1% полужидкий агар (обогащения). Засеянные чашки
помещают в эксикатор, анаэростат с повышенным содержанием СО2, при 370 С.
Колонии N . meningitidis - мелкие, около 1,0 мм в диаметре, голубоватоопалесцирующие или прозрачные, без признаков пигмента, при прикосновении петлей
влажные маслянистые.
II этап - Накопление чистой культуры
Отсев подозрительных колоний на скошенный 20% сывороточный агар.
III этап – Идентификация чистой культуры
17
Определяют: морфологию культуры при окраске по Граму, наличие каталазы,
оксидазы,
сахаролитическую
активность,
ставят
реакцию
агглютинации
с
группоспецифическими сыворотками
4 Серологический метод – исследование сыворотки в РНГА с эритроцитарными
менингококковыми диагностикумами серогрупп А, В и С.
- Исследуются парные сыворотки: при поступлении в стационар и на 10-15 дни болезни.
- Диагностические титры: дети первого года жизни – 1:20; дети старше 1 года и взрослые –
1:40.
- Положительным результатом считается четырехкратное нарастание титров антител.
ТУБЕРКУЛЕЗ
Нормативно-правовая документация по туберкулезу
 Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №109 «О совершенствовании
противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»
Анализ результатов пробы Манту
Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения поперечного (по
отношению к оси руки) размера инфильтрата (папулы) прозрачной бесцветной
миллиметровой линейкой. Гиперемия учитывается только тогда, когда нет инфильтрата.
Реакция считается:
1. Отрицательной – при полном отсутствии папулы (гиперемии) или при наличии
уколочной реакции (0-1 мм);
2. Сомнительной – при папуле размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера
без папулы;
3.
Положительной – при наличии инфильтрата (папулы) диаметром от 5 мм до 16 мм
(у детей и подростков) и от 5 до 20 мм у взрослых;
4.
Гиперергическими - у детей и подростков с диаметром инфильтрата (папулы) 17 мм
и более, у взрослых – 21 мм и более, а также любые размеры инфильтрата, но с наличием
везикуло-некротических изменений
в папуле, лимфангонта, дочерних высыпаний.
Увеличение папулы на 6 мм и более считается усиливающейся реакцией на туберкулин.
Тактика врача
1.
Лица с отрицательной пробой Манту считаются не инфицированными.
Соответствующие возрастные группы (7 лет, 14 лет) отбираются для ревакцинации БЦЖ.
Остальным проба Манту ставится через год.
2.
Дети, подростки и взрослые с гиперергическими реакциями на туберкулин
направляются к фтизиатру для углубленного обследования и решения вопроса о лечебнопрофилактических мероприятиях (при выявлении туберкулеза – лечение в стационаре,
остальным – проведение химиопрофилактики и наблюдение по V1 гр. -ДУ (группа
повышенного риска заболевания туберкулезом).
3.
При ежегодном динамическом наблюдении за характером чувствительности
к туберкулину диагностируется первичное инфицирование («вираж» туберкулиновых
реакций), которое определяется по переходу отрицательной в предшествующем году
реакции в положительную. К инфекционному «виражу» относятся следующие результаты
пробы Манту: появление впервые положительной пробы Манту (размер папулы 5 мм и
более); увеличение размеров папулы на 6 мм и более у лиц с ранее сомнительной или
положительной пробой Манту.
4.
В данном случае врачу необходимо решить вопрос, связана ли данная
положительная реакция Манту с заражением МБТ или она отражает послевакцинальную
18
аллергию. С целью дифференциальной диагностики можно использовать кожную
градуированную пробу в модификации Гринчара и Карпиловского со 100%, 2.5%, 5% и 1%
раствором туберкулина. Для поствакцинальной аллергии не характерны реакции на все
разведения туберкулина, в том числе и на малые концентрации (первые 3 года может быть
положительной на 100% раствор туберкулина).
АКТИНОМИКОЗ
Нормативно-правовая документация по актиномикозу
 Приказ МЗ СССР от 22.06.83 N 750 об оказании медицинской помощи больным
глубокими микозами (вместе с «Методическими указаниями по диагностике и лечению
актиномикоза»)
Лабораторная диагностика актиномикоза
Экспресс-методы. РИФ
Бактериоскопический метод. Подозрительные плотные комочки из патологического
материала переносят на предметные стекла в каплю 10—20% раствора гидрокарбоната
натрия, слегка подогревают и готовят препарат «раздавленная» капля, который исследуют
под микроскопом с объективами 8 и 40. В положительном случае в препаратах
обнаруживаются актиномицеты в виде друз — характерных зернистых образований с
плотным центром, окруженным лучистыми нитевидными клетками. Наряду с друзами
встречаются отдельные грамположительные неравномерно окрашивающиеся ветвистые
бактерии.
Бактериологическое исследование. Материал засевают штрихом на две чашки с
кровяным агаром, содержащим экстракт сердечной мышцы. Одну чашку инкубируют в
атмосфере азота, водорода и СО2, вторую — в анаэробных условиях с добавлением 5%
СО2. Через 18—24 ч образуются микроколонии, а через 1—2 нед. — зрелые колонии.
Характерным признаком является «паукообразная» структура микроколонии с
многочисленными ветвящимися нитями или зернистый центр с ветвящимися нитями по
периферии. Зрелые колоний могут быть плоскими, морщинистыми, бугристыми или
пленчатыми. Характер колонии и морфология клеток во многих случаях позволяют
отнести исследуемую культуру к роду Actinomyces. Окончательная идентификация
культуры до вида проводится на основании биохимических и антигенных свойств.
Серодиагностика. Ставится РСК с сывороткой крови больного и антигеном,
представляющим собой поливалентный актинолизат. Положительная реакция наблюдается
у 80% больных людей.
Кожно-аллергическая проба. Ставится с экстрактом из актиномицетов.
ПРОФИЛАКТИКА ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Выписка из приказа № 229 от 27.06.2001 «О НАЦИОНАЛЬНОМ КАЛЕНДАРЕ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК И КАЛЕНДАРЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ» (с изменениями от
30.10.2007года)
7
3-7 1
12 15
24
11 14 16 17
3
4
5
6
дне ме
ме ме 18 мес. ме
ле
ле ле
Возраст
мес. мес. мес.
лет ле
й
с.
с.
с.
с.
т
лет
т т
Вакцина
т
Туберкулез
БЦ
Ж,
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Б
Ц
-
БЦ
- Ж,
19
БЦ
ЖМ
Дифтерия, коклюш,
столбняк
-
Ж,
Б
Ц
ЖМ
-
АК АК АК
ДС ДС ДС
-
-
АКДС
БЦ
ЖМ
АД
А
- С- - ДМ
М
-
АДС
-М)
По эпид. показаниям
Менингококковая
инфекция
-
-
-
-
-
-
Менинг
о А+С
(и
старше,
однокр
атно)
Повтор
ная
вакцин
ация не
ранее
чем
через 3
года
- -
-
-
- -
20