оптимизация эрадикации helicobacter pylori у больных

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЕЛЕКТИВНЫХ КИШЕЧНЫХ АНТИБИОТИКОВ ПРИ СИБР
ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА
Рустамов М.Н., Рустамова Л.М.
Белорусский государственный медицинский университет, Беларусь
РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, Беларусь
Цель. Изучить антибактериальную активность селективного кишечного антибиотика
нифуроксазид при синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) у больных с
патологиями толстого кишечника.
Материалы и методы. Обследовано 75 больных с СИБР толстого кишечника, в т.ч. 50 – с
синдромом раздраженного кишечника (СРК), 25 – дивертикулярной болезнью толстого
кишечника (ДБТК). Из 50 больных с СРК у 25 пациентов преобладала констипация, у 11 –
диарея, у 14 – болевой синдром и метеоризм. Всем пациентам проведена фиброколоноскопия
с биопсией, ирригоскопия, ФГЭДС с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ органов
малого таза при необходимости, исследование фекалий на дисбиоз кишечника (ДК). В
комплекс терапии был включен препарат нифуроксазид по 2 таблетки 4 раза в день на
протяжении 6 дней. Далее больные принимали пробиотик, содержащий Lactobacillus
bulgaricus DDS-14, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus DDS-1 и Bifidobacterium
bifidum по 1 капсуле в день. Лечение проводили в течение 1 месяца.
Результаты. У всех обследованных выявили ДК, который выражался в повышении уровня
условно патогенной микрофлоры (УПМ) в 100% случаев, снижение уровня облигатной
группы бактерий (ОГБ) в 94% случаев. На 5-6 день приема антибиотика в 80% случаев
нормализовался стул. Остальные симптомы уменьшались с 3-4 дня и исчезли к концу
лечения. Произошло снижение уровня УПМ в 90% случаев до допустимых пределов и
повышение уровня ОГБ до нормальных величин у 87% пациентов.
Заключение. Препарат нифуроксазид обладает высокой антибактериальной активностью при
СИБР толстого кишечника. Пробиотики могут быть рекомендованы при СИБР у больных с
СРК и ДБТК, с целью повышения количества ОГБ и таким образом снижения уровня УПМ,
учитывая их антагонистический принцип действия.
Рустамов М.Н., Рустамова Л.М. Использование селективных кишечных антибиотиков
при СИБР толстого кишечника. //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2012. - № 4. –
С. М46 (158).
ОПТИМИЗАЦИЯ ЭРАДИКАЦИИ HELICOBACTER PYLORI У БОЛЬНЫХ
ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ
Рустамов М.Н.
УО «Белорусский государственный медицинский университет», доцент 3-й кафедры
внутренних болезней, г. Минск, Республика Беларусь
Введение. Helicobacter pylori является возбудителем одной из самых распространенных
инфекций в мире, занимающей лидирующее положение в развитии хронического
гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, В-клеточной лимфомы
и рака желудка. [11]. Эрадикационная терапия считается успешной при достижении не
менее 80% излечения [8,12]. Резистентность к антибиотикам является основным фактором
безуспешной терапии хеликобактерной инфекции. Устойчивость к антибиотикам
непрерывно увеличивается, вследствие злоупотребления ими для лечения других
заболеваний [10]. В последнее время эрадикация Helicobacter pylori проводится либо
включением пробиотиков в состав стандартной антихеликобактерной терапии, либо в
виде монотерапии пробиотиками [5,7,9]. Выявление слабопатогенных штаммов
Helicobacter pylori в желудке при отсутствии выраженных клинических, эндоскопических
и морфологических нарушений расценивается как проявление дисбиоза желудка [1].
Терапия пробиотиками приводит к эффективному купированию симптомов диспепсии, развившихся
или усугубившихся после проведения противоязвенной терапии первой линии [3]. В
исследованиях in vitro показано, что штамм Lactobacillus асidophilus Lai вырабатывает
соединение с антимикробной активностью, снижающее жизнеспособность Helicobacter
pylori. Кратковременный эффект при медикаментозной терапии, развитие резистентности
к антибактериальным препаратам, учащение лекарственных осложнений, аллергических
реакций, дисбиоза, снижение иммунитета обуславливает поиск новых эффективных и
безопасных методов терапии больных Helicobacter pylori-ассоциированной дуоденальной
язвой. В связи с этим необходимо кардинально изменить взгляды на терапию
дуоденальной язвы, которым отвечает концепция восстановительной медицины, одной из
актуальных
задач
которой
является
оптимизация
применения
природных
немедикаментозных лечебных факторов, что часто достигается путем их сочетания с
медикаментозными средствами. Питьевые минеральные воды являются одним из
основных немедикаментозных факторов при восстановительном лечении больных
дуоденальной язвой [2,7]. Показано, что маломинерализованные минеральные воды
положительно влияют на клиническое течение хронических гастродуоденитов и
дуоденальной язвы, снижают кислотность в желудке, улучшают кислотонейтрализующую
функцию антрального отдела желудка, ощелачивающую функцию двенадцатиперстной
кишки. Доказана способность минеральных вод стимулировать процессы репарации
слизистой двенадцатиперстной кишки и выделение интестинальных гормонов, в
частности, гастрина, а также оказывать иммунорегулирующее действие (2,7).
Комплексное применение минеральных вод и стандартной антихеликобактерной терапии
способствует ликвидации активного воспалительного процесса слизистой оболочки
желудка и хеликобактерной контаминации и тем самым предотвращает развитие
предраковой ситуации у больных хроническим антральным гастритом, ассоциированным
с Helicobacter pylori [4]. Таким образом, сочетанное применение немедикаментозных
средств, в том числе питьевых минеральных вод и пробиотиков при лечении больных
дуоденальной язвой, ассоциированной c Helicobacter pylori является не только
актуальным, но и социально значимым.
Цель работы. Изучить эффективность сочетанного применения питьевых минеральных
вод, пробиотиков и антисекреторных препаратов при лечении больных дуоденальной
язвой, ассоциированной c Helicobacter pylori.
Материал и методы исследования. Нами обследовано 150 больных с Helicobacter pylori
– позитивной дуоденальной язвой в возрасте от 20 до 60 лет, в том числе женщин – 76,
мужчин – 74. Больные были рандомизированы на три сходные по клинической
характеристике группы, по 50 в каждой. Всем пациентам до и после курса лечения
проведена
фиброгастродуоденоскопия
с
биопсией,
внутрижелудочная
и
внутридуоденальная рН-метрия, микробиологическое исследование фекалий на дисбиоз
кишечника, биохимический анализ крови с определением уровня АлАТ, АсАТ, щелочной
фосфатазы (ЩФ), билирубина, холестерина и триглицеридов. Пациенты первой группы
получали кларитромицин по 500 мг, амоксициллин по 1000 мг и омепразол по 20 мг - все
2 раза в сутки в течение 10 дней, затем омепразол по 20 мг 2 раза в течение 20 дней.
Пациенты второй группы получали то же лечение, с добавлением пробиотика по одной
капсуле в день, каждая капсула которого содержит 3,025 миллиарда живых
лиофилизованных бактерий Lactobacillus bulgaricus DDS-14, Lactobacillus rhamnosus,
Lactobacillus acidophilus DDS-1 и бактерий Bifidobacterium bifidum, стойких к
антибиотикам. Пациенты третей группы получали пробиотика по одной капсуле в день,
омепразол 20 мг 1 раз в сутки и углекислую хлоридно-гидрокарбонатную натриевую
питьевую минеральную (минерализация 8,0-10,0 г/л) воду Ессентуки № 4 по 150-200мл 3
раза в день за 90 минут до приема пищи, дегазированную, подогретую до 38 0 С. Лечение
во всех группах проводили в течение одного месяца.
Результаты. Клиническая картина дуоденальной язвы до лечения была типичной для
фазы обострения, которая выражалась в болевом синдроме у 82%, диспепсических
жалобах у 70% во всех трех группах. Микробиологическое исследование фекалий на
дисбиоз показало, что у 62% больных до лечения был выявлен дисбиоз различной
степени, который выражался в снижении уровня облигатной группы бактерий (93%) и
повышении уровня условно патогенной микрофлоры (71%). На фоне эрадикационной
терапии у 50% больных первой группы возрастала частота имеющихся диспепсических
жалоб, связанных с приемом антибиотиков (слабость, тошнота, нарушение вкуса,
головная боль, диарея, дерматит, анорексия), у 42% больных такие жалобы появились
впервые на фоне проводимой терапии. Эти жалобы сохранялись еще в течение 1,5 месяца
после лечения. Пациенты второй группы отмечали исчезновение диспепсических жалоб в
74%, уменьшение в 20% и без динамики в процессе лечения в 6% случаев. Пациенты
третьей группы отмечали исчезновение диспепсических жалоб в 78%, уменьшение в 20%
случаев. Контрольные исследования фекалий на дисбиоз показали, что у больных третьей
группы достоверно улучшился кишечный микробиоценоз, который выражался в
увеличении уровня облигатной группы до нормальных величин и уменьшении условно
патогенной микрофлоры. Во второй группе достоверно уменьшилось количество больных
с дисбиозом, который определялся до лечения, но в 8% случаев появились новые случаи
дисбиоза. В первой группе наблюдалось достоверное увеличение количества больных с
дисбиозом кишечника и усугубление степени дисбиоза.
В первой группе произошло повышение АлАт, АсАТ, ЩФ и триглицеридов, что необходимо
расценивать как отрицательный эффект традиционного стандартного тройного лечения. Во
второй группе таких изменений не наблюдали. В третей группе отмечали снижение уровня
АлАт, АсАТ, билирубина, ЩФ, холестерина и триглицеридов, что является положительным
моментом (табл.1).
Эрадикация Helicobacter pylori составила 70%, 82% и 80% в первой, во второй и третьей
группах соответственно. Эндоскопический контроль показал, что заживление
дуоденальной язвы происходило в 82%, 84% и 86% случаев в первой, второй и третей
группах соответственно.
Таблица 1 – Динамика биохимических показателей крови до и после лечения
ПОКАЗАТЕЛЬ
АлАТ
1 группа
До
После
36,78±0,78 42,52±1.22***
2 группа
До
После
38,38±0,91 41,88±1,40
3 группа
До
После
38,94±0,86 34,82±0,41***
36,36±0,79 40,76±1,27*** 36,80±0,70 38,58±1,07 38,20±0,80 34,56±0,44**
АсАТ
96,90±1,37 101,24±2,17** 98,26±1,40 102,08±2,15 98,28±1,62 90,52±0,74***
ЩФ
19,41±0,24 20,88±0,34
19,07±0,26 20,10±0,39 19,42±0,31 18,31±0,14*
Билирубин
5,17±0,16
5,56±0,19
4,65±0,16 4,76±0,18
5,37±0,12 4,88±0,09**
Холестерин
1,49±0,07 1,56±0,08
1,86±0,13 1,51±±0,07*
Триглицериды. 1,57±0,07 1,72±0,10**
Примечание:
* р<0,05
** р<0,01
*** р<0,001
Полученные нами результаты подтверждают, что сочетанное применение пробиотиков,
питьевых минеральных вод и антисекреторных препаратов при лечении больных
дуоденальной
язвой
является
эффективной
реабилитационной
технологией,
отличающейся безопасностью. Данный метод восстановительного лечения больных
дуоденальной язвой, ассоциированной с Helicobacter pylori может быть рекомендован на
всех стадиях лечения и профилактики заболевания в условиях стационара, поликлиники,
санатория.
Таблица 2 – Динамика показателей базального рН в различных отделах ЖКТ до и после
лечения
1 группа
2 группа
3 группа
До После До После До После
1,39 1,83 1,34 1,67 1,38 2,11
Тело желудка
1,9
2,32 1,86 2,74
Антральный отдел 1,97 2,52
4,09
5,14
4,08
5,38 4,06 6,14
12-перстная кишка
Во всех изученных группах произошло достоверное повышение (p<0,001) pH в теле и
антральном отделе желудка, а также в полости двенадцатиперстной кишки, однако эти
изменения более выраженно произошли у пациентов третей группы (табл. 2).
Отдел ЖКТ
Заключение.
1.
Стандартная эрадикационная терапия на основе кларитромицина является
недостаточно эффективной (70%), вызывает или усугубляет имеющийся дисбиоз
кишечника, увеличивает частоту диспепсических жалоб, связанных с приемом
антибиотиков, у 42% пациентов такие жалобы появляются на фоне проводимой терапии,
оказывает гепатотоксический эффект.
2.
Добавление пробиотиков к традиционной терапии повышает эффективность
эрадикации Helicobacter pylori, улучшает переносимость лечения, кишечный
микробиоценоз, однако вызывает новые случаи дисбиоза (8%).
3.
Сочетанное применение питьевых минеральных вод, пробиотиков и
антисекреторных препаратов является наиболее оптимальной, безопасной и экономичной
методикой при лечении больных дуоденальной язвой, ассоциированной с Helicobacter
pylori, которая позволяет снизить медикаментозную нагрузку на больной организм,
повысить комплаенс пациентов и эффективность лечения.
Литература
1.
Барышникова Н.В. Роль генетических особенностей Helicobacter pylori в патогенезе
заболеваний органов пищеварения: от теории к практике. / Н.В.Барышникова,
А.Н.Суворов, Е.И.Ткаченко, Ю.П.Успенский // Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология.-2008.-№6-С.52-59.
2.
Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии. / Е.Б.Выгоднер //М.:
Медицина, 1987.-304с.
3.
Зверева С.И. Синбиотики в комплексной терапии больных язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки. / С.И.Зверева, О.И.Никитина, Е.Ю.Ерёмина // Материалы IX
съезда НОГР.-М.,2009-С 65.
4.
Осипов Ю.С. Курортная терапия больных хроническим хеликобактерным
гастритом питьевыми минеральными водами различного состава. / Ю.С.Осипов,
Н.В.Ефименко, И.Г.Эрешова и др. // Пятигорск, 2008.-23с.
5.
Симаненков В.И. CagA-статус Helicobacter pylori и эффективность эрадикационной
терапии. / В.И.Симаненков, Н.В.Захарова, Д.И.Боваева и др. // Гастроэнтерология СанктПетербурга.-2004.-№1-С.11.
6.
Рустамов М.Н. Эрадикация Helicobacter pylori при дуоденальной язве.
Возможности
использования
пробиотиков
/
М.Н.Рустамов,
Л.Б.Лазебник//Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2012.-№ 4-С.М30(101).
7.
Рустамов М.Н. Применение природных факторов при эрадикации H.pylori у
больных дуоденальной язвой. /М.Н.Рустамов, Л.Б.Лазебник // Гастроэнтерология СанктПетербурга.-2012.-№ 4-С.М30(99).
8.
Цуканов В.В. Современные аспекты эрадикации Helicobacter pylori. / В.В.Цуканов,
О.С.Амельчугова, П.Л.Щербаков // Лечащий врач.-2010.-№2-С.38-40.
9.
Canducci F. Probiotics and Helicobacter pylori eradication. / F.Canducci, F.Cremonini,
A.Armuzzi et al.// Dig.Liver Dis.-2002.-Vol.34,suppl.2.-P.81-83.
10.
Chisholm S.A. Surveillance of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori at
centers in England and Wales over a six-year period. (2000-2005) / S.A.Chisholm, E.L.Teare,
K.Davies et al.// Euro Servell.-2007.-№ 12.-P.E3-E4.
11.
Malfertheiner P. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/
Florence Consensus Report. / P.Malfertheiner, F.Megraud, C.A.O’Morain et al. // Gut.-2012.May.-P.646-664.
12.
Malfertheiner P. Helicobacter pylori eradication has the potential to prevent gastric
cancer: a state-of-the-art critique. / P.Malfertheiner, P.Sipponen, M.Naumann et al. // Am J
Gastroenterol.-2005.-100:2100-15.
Рустамов М.Н. Оптимизация эрадикации Helicobacter pylori у больных дуоденальной
язвой.//Актуальные вопросы кардиологии и внутренних болезней. Сборник научных
трудов. Минск, май 2013г. С.241-244.