Синегнойная язва роговицы: эффективность глазных капель

Майчук Ю.Ф., Кононенко Л.А.
Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца,
Москва, Россия
Синегнойная язва роговицы:
эффективность глазных капель
ломефлоксацина – Лофокс
Поступила в редакцию 12.12.2011
Контакты: virus@igb.ru
Резюме
Цель. Исследование эффективности глазных капель ломефлоксацина – Лофокс – в лечении синегнойной язвы роговицы.
Методы. Наблюдали 32 больных (32 глаза) с бактериальными язвами роговицы, вызванными синегнойной палочкой. Базисное лечение включало инсталляции глазных капель Лофокс.
Дополнительное лечение проводилось в зависимости от клинической формы язвы роговицы
и включало инсталляции мидриатиков, противовоспалительных (Дикло-Ф) и противогрибковых (Дифлюкан) препаратов, а также средств метаболической терапии (ВитА-пос, Визмед).
В комплексное лечение также входили внутримышечные и парабульбарные инъекции антибиотиков. Больные наблюдались в условиях стационара отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз.
Результаты. Разработана оптимальная схема терапии больных с синегнойной язвой роговицы, позволяющая получить терапевтический эффект во всех случаях.
Заключение. Разработанная схема антибактериальной терапии синегнойных язв роговицы не вызывает осложнений и может быть рекомендована в качестве основной схемы лечения. Антибактериальные глазные капли ломефлоксацина – Лофокс – хорошо переносятся и
оказывают выраженный терапевтический эффект при язвах роговицы синегнойной этиологии.
Серьезной социальной проблемой практической офтальмологии
остаются воспалительные заболевания глаз, являющиеся причиной
слепоты в 10-30% [1].
Среди воспалительной патологии глаз наибольшие трудности в лечении представляют кератиты и язвы роговицы бактериальной этиологии, составившие 33,2% как первичная и 37,3% как вторичная инфекция
100
Фармакотерапия
среди больных с патологией роговицы, поступивших на стационарное
лечение [1].
Наиболее частыми возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев) являются: Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., S. pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa; реже встречаются Echerichia coli, Neisseria gonorrhoeae,
Proteus vulgaris, Moraxella. За последние годы наблюдается тенденция
роста частоты кератитов, вызываемых грамотрицательной микрофлорой, в частности Pseudomonas aeruginosa. Среди бактериальных поражений роговицы язвенный кератит, вызванный синегнойной палочкой,
представляет наибольшую опасность потери зрения [1, 2].
Прогрессирование болезни зависит от вирулентности возбудителя
и защитных возможностей организма. Так, синегнойная палочка вызывает бурное разрушение стромы роговицы, в то время как другие возбудители, например стафилококк, приводят к медленно развивающемуся ограниченному очагу воспаления.
Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой, является нередким и наиболее драматичным заболеванием роговицы бактериальной
этиологии.
Развитию инфекции синегнойной палочки способствуют особенности возбудителя: сапрофитное существование в конъюнктивальной
полости и на коже век, микротравмы эпителия роговицы, склонность
возбудителя к адгезии на поверхности и в местах дефекта или кармана
отслоившегося эпителия роговицы.
Синегнойные язвы могут поражать любую часть роговицы, но чаще
возникают в центральной зоне (78%), где инфекция протекает более тяжело, труднее поддается лечению, а рубцевание в этой области всегда
приводит к потере зрения.
Появление в последние годы новых антибактериальных средств открывает широкие возможности в эффективной терапии и предупреждении тяжелых осложнений при синегнойной инфекции [3].
Ранее нами применялись глазные капли 0,3% раствора ломефлоксацина (Окацин) при антибактериальной терапии бактериальных язв
роговицы, вызванных синегнойной палочкой [2, 4]. В настоящее время
в арсенал антибактериальных глазных капель вошли глазные капли ломефлоксцина – Лофокс.
Ломефлоксацин – высокоэффективное синтетическое химиотерапевтическое средство широкого спектра действия, выпускается в виде
глазных капель Лофокс по 5 мл во флаконе. Производитель препарата –
ОАО «Синтез», г. Курган, Россия.
Ломефлоксацин относится к I поколению фторхинолонов – препаратов высокой антимикробной активности. Высокочувствительными к ломефлоксацину являются грамположительные бактерии (Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae), а также
грамотрицательные микроорганизмы (Citrobacter diversus, Enterobacter
cloace, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Haemophilus influenzae,
Neisseria и другие) [5].
Несмотря на успехи антибактериальной химиотерапии, лечение
бактериальных заболеваний роговицы представляет в значительной
части случаев большие трудности. Это, в первую очередь, связано с
«Офтальмология. Восточная Европа» № 1 (12), 2012
Целью нашей работы
была разработка
оптимального
алгоритма
фармакотерапии язвы
роговицы, вызванной
синегнойной палочкой.
101
Синегнойная язва роговицы: эффективность глазных капель ломефлоксацина – Лофокс
Колбиоцин обладает
выраженной
эффективностью
даже в случаях
резистентности
возбудителя к одному
из компонентов
колбиоцина.
широким распространением резистентных форм микроорганизмов и с
возросшей этиологической ролью грамотрицательных бактерий. За последние годы за рубежом наблюдается тенденция роста резистентности
грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов к фторхинолоновым антибиотикам. Вместе с тем отмечается, что резистентность
возбудителей глазных инфекций к фторхинолонам реже развивается
при местной интенсивной терапии глазными каплями, чем при системном применении [6].
По данным зарубежной литературы, наибольшая резистентность
бактериальной микрофлоры отмечается к пенициллинам (42,8%), гентамицину (27,3%), макролидам (27,3%) и тетрациклинам (19,5%). К хинолоновым антибиотикам резистентность отмечена в 2,6% случаев.
К ломефлоксацину возникает резистентность у грамположительной микрофлоры в 5,4% случаев [7]. При развитии у бактерий резистентности
к фторхинолонам штаммы остаются чувствительными к антибиотикам
других групп [9]. По данным исследований в нашем институте, грамположительная и грамотрицательная микрофлора во всех случаях была
чувствительна к ломефлоксацину.
Наши исследования показали, что возможную резистентность можно преодолеть, комбинируя хинолоны с другими антибиотиками, например, с Колбиоцином.
Колбиоцин (Colbiocini) – антибиотик широкого спектра действия,
представляет собой комбинацию трех антибактериальных препаратов: хлорамфеникол, тетрациклин и колистин. Высокочувствительными к хлорамфениколу и тетрациклину являются грамположительные и
грамотрицательные бактерии, микоплазмы и хламидии [9, 10]. К колистину высокочувствительны грамотрицательные бактерии, в том числе
синегнойная палочка и грибы.
Колбиоцин – антибактериальный препарат, предназначенный для
местного лечения бактериальных заболеваний переднего отрезка глаза: блефариты, бактериальные конъюнктивиты, дакриоциститы, ячмень,
Рис. 1
Больной Н.Т. до лечения. OD – синегнойная язва роговицы с характерным слизисто-гнойным
отделяемым на поверхности язвы. Гипопион. Выраженное раздражение глаза
102
Фармакотерапия
Рис. 2
Больной Н.Т. в динамике на 4-й день лечения. OD – инфильтрат резорбируется. Язва роговицы
заэпителизировалась. Гипопион резорбировался
бактериальные язвы роговицы. Выпускается в виде глазной мази и глазных капель.
Глазная мазь Колбиоцин (5 г в алюминиевой тубе) содержит: тетрациклин 0,421%, хлорамфеникол 0,4%, колистиметат натрия 18 млн МЕ/г.
Глазные капли Колбиоцин (5 мл во флаконе темного стекла) содержат: тетрациклин 0,421%, хлорамфеникол 0,4%, колистиметат натрия
18 млн МЕ/г, бензалкония хлорид 0,01%, изотонический раствор, содержащий буфер.
 ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находилось 32 больных (32 глаза) с кератитами и язвами роговицы синегнойной этиологии. Возраст пациентов
колебался от 18 до 59 лет.
Рис. 3
Больной Н.Т. при выписке на 12-й день лечения. OD – на месте резорбировавшейся язвы имеется
легкое помутнение роговицы. Глаз спокоен
«Офтальмология. Восточная Европа» № 1 (12), 2012
103
Синегнойная язва роговицы: эффективность глазных капель ломефлоксацина – Лофокс
Больные поступили на стационарное лечение на 2-15-й день от начала заболевания (с поздними сроками связана тяжесть заболевания).
Среди наблюдаемых нами больных имела место первичная бактериальная инфекция.
Основываясь на клинических и биомикроскопических данных, язвы
роговицы по тяжести течения разделили на кератиты средней и тяжелой степени. Легкой степени тяжести у больных с синегнойной инфекцией не отмечалось. У 20 больных заболевания относились к средней
степени тяжести. Воспалительный процесс характеризовался как тяжелый у 12 больных.


Схема терапии синегнойной язвы роговицы:
I. Антибактериальная терапия
Местно:
Лофокс, глазные капли, инсталляции 6-8 раз в сутки;
дополнительно: Колбиоцин, глазная мазь, применялась 3 раза в сутки; или Колбиоцин, глазные капли – 6 раз в сутки.
Парабульбарно: Фортум, Тобрамицин.
Системно: внутрь – Таваник, или парентерально – Фортум.
II. Патогенетическая терапия
Метаболическая:
 глазные капли Эмоксипин/Тауфон/Визмед, инсталляция 3 раза в
сутки.
Антиаллергическая, противовоспалительная:
 глазные капли Опатанол или Задитен, 2 раза в сутки;
 глазные капли Дикло-Ф;
 внутрь – Кларитин по 1 табл. в сутки.
Эффективность применяемых препаратов, наличие побочных эффектов (непереносимость, аллергические реакции) оценивались нами
в динамике на протяжении всего периода лечения.
 РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При язве роговицы, вызванной синегнойной палочкой, где молниеносное течение воспалительного процесса может привести к перфорации роговицы уже через 2-3 дня от начала заболевания, главным в
лечении является форсированное сочетанное введение новых антибиотиков: местно, в виде парабульбарных инъекций, и системно. Как и
ранее, мы придерживаемся принципа, что рациональная химиотерапия
включает выбор препарата, выбор лекарственной формы, выбор дозы
и схемы применения. Выбор препарата определяется в соответствии с
возбудителем, доказанным лабораторно или наиболее вероятным на
основании клиники заболевания.
Анализируя результаты проведенного лечения, учитывали сроки исчезновения бактериальной микрофлоры из мазков и посевов, обращали внимание на сроки исчезновения клинических симптомов, а также
учитывали эффективность лечения (табл. 1).
Сроки исчезновения микрофлоры в мазках и посевах колебались в
среднем от 2,1 до 2,7 дня, в зависимости от степени тяжести заболевания.
104
Фармакотерапия
Таблица 1
Эффективность лечения бактериальных кератитов и язв роговицы, вызванных синегнойной
палочкой
Сроки исчезновеСтепень
Число
ния микрофлоры
тяжести больных
(дни)
Средняя
Тяжелая
20
12
2,1
2,7
Сроки выздоровления
(дни)
19,2
25,4
Результаты лечения (число)
выздоровле- улучшеотсутствие
ние
ние
эффекта
20
–
–
12
–
–
При местном использовании Лофокса и Колбиоцина, а также при
системном – Фортума или Таваника, и парабульбарном введении Тобрамицина или Фортума удалось сократить длительность лечения в
среднем на 4,6 дня при язвах роговицы средней тяжести, и на 9,2 – при
тяжелой форме.
Наши исследования доказали высокую эффективность глазных капель Лофокс, не уступающих зарубежному аналогу – глазным каплям
Окацин, а по экономическим показателям значительно превосходящим
Окацин.
Клинические наблюдения подтвердили высокую терапевтическую
эффективность и преимущества алгоритма терапии. Выздоровление
наступило во всех 32 случаях.
Наши исследования показали, что разработанная схема лечения
высокоэффективна. Поэтому алгоритм терапии на основе использования Лофокса (глазных капель) и Колбиоцина (глазная мазь или глазные
капли), Тобрамицина или Фортума (парабульбарно) и Таваника (таблетки), и Фортума (внутримышечные инъекции) может быть рекомендован
к применению у пациентов с язвами роговицы синегнойной этиологии.
Resume
Maychuk Y.F., Kononenko L.A.
Helmholtz Institute of Ophthalmology, Moscow, Russia
Corneal ulcer caused by Pseudomonas
aeruginosa: efficiency of lomefloxacin eye
drops – Lofox
Purpose: To assess the effectiveness of lomefloxacin eye drops – Lofox in the treatment of
corneal ulcer caused by Pseudomonas aeruginosa.
Methods: 32 inpatients (32 eyes) with pseudomonas corneal ulcers were treated with
lomefloxacin eye drops.
«Офтальмология. Восточная Европа» № 1 (12), 2012
105
Синегнойная язва роговицы: эффективность глазных капель ломефлоксацина – Лофокс
 ЛИТЕРАТУРА
1. Майчук, Ю.Ф. Терапевтический алгоритм при инфекционных язвах роговицы. Вестник офтальмологии. – 2000. – № 3. – С. 35-37.
2. Кононенко, Л.А., Майчук, Ю.Ф, Южаков, А.М. Лечение тяжелых бактериальных кератоувеитов с изъязвлением // Материалы 11 Рос. Нац. Конгр. «Человек и Лекарство». – М. – 2004. –
С. 447.
3. Яковлев, С.В., Яковлев, В.П. Современная антимикробная терапия в таблицах. Consilium
Medicum. – 2007. – № 1. – С. 4-74.
4. Майчук, Ю.Ф. Алгоритм терапии бактериальных конъюнктивитов и кератитов // Справочник поликлинического врача. – 2005. – № 4. – С. 73-76.
5. Яковлев, В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов // Consilium Medicum. –
2005. – № 1. – С. 35-41.
6. Smith, A., Pennefaiter, P.M., Кауе, S.B., et al. Fluroguinolons place in ocular therapy // Drugs. –
2001. – № 6. – P. 746-761.
7. Goldstein, M.H., et al. // Ophthalmology. – 1999; 106:7:1313-1318.
8. Biasiewicz, A.A. Bacterial infections of the eye. In: Antiseptic prophylaxis and therapy in ocular
infections. Ed. A Kramer, W. Behrens-Baumann. – Karger. – 2002. – P. 243-249.
9. Кононенко, Л.А, Майчук, Ю.Ф. Эффективность глазной мази и капель колбиоцин в лечении
бактериальных кератитов и язв роговицы // Рефракционная хирургия и офтальмология. –
2004. – Т. 4. – № 3. – С. 39-42.
10. Эфрон, Н. Микробный инфильтративный кератит, вызванный ношением контактных линз //
Вестник оптометрии. – 2001. – № 1. – С. 28-37.
106