Оценка эффективности препарата «Золопент

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
УДК 616.33+616.342]<002.44<08
Н. В.Харченко, И. Я. Лопух, И.
А. Коруля, Д.Т. Джанелидзе
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика
Оценка эффективности препарата
«Золопент» в схеме антихеликобактерной
терапии у больных язвенной болезнью
гастродуоденальной локализации
Ключевые слова
Helicobacter pylori, пептическая язвенная болезнь, эрадикационная терапия,
ингибиторы протонной помпы, «Золопент».
Лечение заболеваний гастродуоденальной зоны,
ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, остается актуальной задачей современной медицины, в частности для стран с высоким
уровнем инфицирования населения бактерией, к
которым принадлежит и Украина [5,18]. Бактерия
Helicobacter pylori (Нр) сегодня признана одной из
наиболее распространенных инфекций человека.
По данным Всемирной гастроэнтерологической
организации (ВГО, 2010 г.) хеликобактериозом
инфицировано более 50% мирового населения
с максимальным уровнем заражения (до 90%) в
некоторых странах Африки и Азии и минимальным
(20%) в Австралии. В странах Восточной Европы
показатель инфицированности составляет до 70%,
западной Европы – 30–50% [18]. Современной наукой доказана решающая роль Нр в этиологии заболеваний гастродуоденальной зоны. Инфекция
Нр – причина до 100% случаев хронического антрального гастрита, до 90% случаев – пептической
язвы 12-перстной кишки, до 70% случаев – язвы
желудка [1,4,5], важный негативный фактор риска
в возникновении рака желудка. Международное
агентство по исследованию рака (IACR) признало
бактерию Нр канцерогеном І порядка (1997р), то
есть канцерогеном с доказанным негативным влиянием.
Ключевую роль в патогенезе возникновения дефектов (эрозий, язв) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны играет нарушение равновесия между факторами агрессии
желудочного сока (соляная кислота, пепсин, на72
рушение моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки) и защитными факторами (слизь, бикарбонаты, простагландин,
надлежащее кровоснабжение слизистой) в сторону
усиления агрессивных факторов. Значительное негативное влияние на нарушение такого равновесия
окахывает колонизация слизистой желудка бактерией Нр, патогенные штаммы которой способны
продуцировать вакуолизирующий токсин (VacА)
и цитотоксинассоциироованный протеин (CagА),
которые служат причиной быстрой деструкции
эпителиальных клеток, субэпителиальных тканей
и внеклеточного матрикса [8].
Способы лечения хеликобактерной инфекции четко регламентированы ІІІ Европейским консенсусом 2005 года (Маастрихт- ІІІ) и предусматривают
применение определенных комбинированных схем
первой и второй линии терапии, к которым принадлежат антимикробные средства, ингибиторы
протонной помпы, препараты висмута [16].
Основные требования к антихеликобактерной терапии сформулированы в 90-х годах и остаются
неизменными:
• уровень эрадикации должен быть не ниже 80%;
• схема лечения не должна вызывать вынужденной
отмены
лечения
из-за
высокой
частоты
нежелательных побочных эффектов (допустимо до
5% случаев);
• схема должна быть эффективной при продолжительности курса лечения 7–14 дней.
В последние годы отмечается постепенный рост резистентности Нр к антибиотикам, которые приме-
¹ 5 (61) • 2011
СÓ×АСНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ
няются в антихеликобактерных схемах, что может
существенным образом снижать эффективность
эрадикационной терапии и требует поиска
новых лекарственных средств, которые будут содействовать эрадикации бактерии. Результаты
проведенных в последние годы исследований свидетельствуют о высоком уровне резистентности к
метронидазолу, кларитромицину, фуразолидону,
лєвофлоксацину [7,11,12,13]. В некоторых Европейских странах (Австрия, Хорватия) уровень резистентности к кларитромицину составил ≥ 30%,
во Франции, Бельгии, Португалии резистентность
к левофлоксацину составила ≥ 20%, (F. Megraud,
2009). На протяжении нескольких последних лет
уровень эрадикации Нр при применении стандартной схемы первой линии в развитых странах опустился ниже 75% (Graham et al. 2007). Применение
в схемах более новых антибиотиков (тетрациклин,
левофлоксацин, рифабутин), комбинаций 2 антибиотиков увеличивает частоту нежелательных
побочных явлений: нарушение микрофлоры кишечника, кандидозных поражений пищеварительного канала и т. п. [9,10]. Среди других причин
неэффективности эрадикационной терапии отмечается также неправильное соблюдение пациентом
предназначенной схемы лечения, недостаточная
кислотосупресивная терапия. Известно, что для
достижения высокого эрадикационного эффекта
уровень рН в желудке должен удердиваться выше
5 продолжительностью не менее 9 часов на протяжении суток, что предопределяет необходимость применения в противохеликобактерных
схемах антисекреторных препаратов с доказанной
эффективностью, в частности ингибиторов протонной помпы (ИПП) [14,17].
Применение ИПП является обязательным в схемах
антихеликобактерной терапии І и ІІ линии. Выбор
ингибитора протонной помпы является важной задачей при применении эрадикационной терапии
у больных пептической язвенной болезнью (ЯБ).
ИПП повышают внутрижелудочный уровень рН,
что снижает показатель минимальной ингибирующей концентрации (МИК) для антибиотиков в
желудке, увеличивают вязкость желудочного сока,
таким образом замедляя скорость эвакуации желудочного содержимого и увеличивая экспозицию
антибактериальных препаратов с Нр. Для ИПП характерно также самостоятельное антихеликобактерное действие, ИПП проявляют дополнительное
синергическое взаимодействие в комбинации с
антимикробными препаратами [14,17].
Пантопразол – антисекреторный препарат из
группы ИПП, который снижает базальную и стимулированную желудочную секрецию вследствие блокирования Н+/К+-АТФазы (протонной
помпы), что играет ключевую роль в транспорте
водородных ионов из париентальной клетки слизистой оболочки желудка в его просвет. Пантопразол угнетает конечную фазу базальной и стимулиСÓ×АСНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ
¹ 5 (61) • 2011
рованной секреции соляной кислоты независимо
от природы раздражителя (стимулятора). Препарат является следующим поколением ИПП и отличается от своих предшественников структурой
радикалов на пиридиновом и бензимидазольном
кольцах. Такие отличия в химической структуре
препарата обеспечивают ему определенные особенности метаболизма: пантопразол, в отличие от других ингибиторов протонной помпы, стабильный
в более широком диапазоне значений рН, что содействует повышению селективности накопления
препарата в париентальных клетках, поскольку у
более стабильной химической структуры меньше
шансов прореагировать с тиольными группами
белков за пределами париентальной клетки [3,6].
После применения внутрь препарат быстро и
полностью всасывается в кровяное русло. Биодоступность пантопразола составляет 70–80%,
связывание с белками плазмы – 98%. Действие
препарата длится на протяжении 24 часов и больше.
Целью данного клинического исследования была
оценка эффективности и переносимости препарата «Золопент» (пантопразол) производства ООО
«Кусум Фарм», г. Сумы, таблетки по 40 мг для лечения больных пептической язвенной болезнью
желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с
инфекцией Helicobacter pylori.
Задача исследования
• Проанализировать динамику клинических
проявлений заболевания в процессе лечения
исследуемым препаратом.
• Изучить влияние исследуемого препарата на
уровень интрагастрального рН во время приведения входной и контрольной ФГДС.
• Выучить влияние исследуемого препарата на
эндоскопическую картину заболевания (скорость
рубцевания язвенного дефекта).
• Оценить степень эффективности антихеликобактерной терапии с включением исследуемого препарата к схеме эрадикации Нр.
• Изучить переносимость и возможные побочные
эффекты исследуемого препарата.
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 50 пациентов с
пептической язвой желудка и 12-перстной кишки в
комбинации с Нр-инфекцией, которые находились
на стационарном и амбулаторном лечении в городской клинической больнице №8 и поликлиниках
№1 и №2 Оболонского района г. Киева. Среди 50
обследованных пациентов мужчин было 33 человека, женщин – 17. Средний возраст больных составлял 24±5,2 года, средняя продолжительность
заболевания 8±2,7 года.
До начала и в течение исследования всем пациентам, включенным в исследование, проводи73
лось обследование с применением клинических,
лабораторных и инструментальных методов исследования:
• регистрация субъективных жалоб больного ежедневно на протяжении 7 дней, далее через каждые 7
дней на протяжении 21 дня;
• объективное обследование: измерение ЧСС, артериального давления; осмотр кожи и видимых
слизистых оболочек; пальпация и перкуссия живота;
• лабораторные: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи до
начала и после завершения лечения;
• инструментальные:
- УЗИ органов брюшной пустоты в начале исследования;
- ЕГДС с выполнением быстрого уреазного теста
(до начала лечения) и контрольная ЭГДС через
28 дней. эндоскопическая интрагастральная рНметрия до и после лечения.
Жалобы больных регистрировались ежедневно на протяжении 7 дней от начала включения в
исследование, в дальнейшем – каждые 7 дней на
протяжении 3 недель по следующим параметрам:
болевой синдром, изжога, отрыжка кислым, тошнота, нарушение аппетита. Степень выраженности
субъективных жалоб пациента определялся в баллах по следующей шкале: 0 – отсутствуюет, 1 –
незначительный, 2 – умеренный, 3 – выраженный.
Инфицированность бактерией Нр до лечения исследовали 2 методами: при эндоскопическом обследовании выполняли биопсийный уреазный
тест in vitro с применением тест-системы URE
HP test (Рlivа Lachema, Словения); с помощью
дыхательного «Хелик-теста» производства ОАО
«Ассоциация медицины и аналитики» (СанктПетербург, Россия), который базируется на определении прироста количества аммиака в воздухе,
который выдыхает пациент после нагрузки карбамидом нормального изотопного состава. В исследование были включены больные, у которых
оба теста подтвердили наличие инфицированности Нр. Контроль эрадикации проводили через
4 недели после завершения терапии с помощью
дыхательного уреазного Хелик-теста и stool-теста.
Схема назначения препарата
Всем больным с эндоскопически выявленной неосложненной язвой 12-перстной кишки и желудка
и подтвержденным наличием рН-инфекции была
назначена следующая схема лечения: «Золопент»
по 40 мг дважды в сутки на протяжении 10 дней,
потом 40 мг один раз в день на протяжении еще 10
дней; амоксициллин 1,0 г и кларитромицин 0,5 г
дважды в сутки, «Де-Нол» таблетки по 120 мг по
2 таблетки дважды в сутки на протяжении 10 дней.
Для предотвращения развития антибиотик-ассоциированной диареи в схему лечения включали
пробиотик «Лацидофил» с первого дня примене74
ния антихеликобактерной терапии на протяжении
14 дней.
Результаты и их обсуждение
До начала лечения все больные предъявляли
типичные жалобы, характерные для обострения
язвенной болезни гастродуоденальной локализации: боли в животе, тошнота, отрыжка кислым, нарушение аппетита. У39 (78%) больных отмечались
боли эпигастральной и пилородуоденальной локализации, которые возникали после пищи, 19 (36%)
больных жаловались на ночные «голодные» боли.
Анализ болевого синдрома показал, что у большинства больных (41 пациент (82%)) наблюдалась
боль в животе, которую можно было охарактеризовать как незначительную или умеренную (1–2 балла), 9 больных (18%) жаловались на выраженный
болевой синдром (3 балла). Изжога беспокоила 12
(24%) больных, 31 больной (42%) жаловался на
умеренную отрыжку кислым (2 балла), 10 больных
(20%) – на незначительную отрыжку (1 балл), нарушение аппетита (1–2 балла) наблюдалось у 19
лиц (38%). Рвота на высоте болевого синдрома наблюдалась у 8 (16%) больных, умеренная тошнота
(2 балла) – у 13 (26%), незначительная (1 балл) – у
11 (22%).
При объективном обследовании кожа и видимые
слизизистые оболочки обычного цвета, без патологических высыпаний. Температура тела у больных
до лечения и в период лечения была в пределах
нормы (36,6–36,8°С). До начала лечения и в процессе лечения всем пациентам проводилось измерение АО и ЧСС. Показатели АО регистрировались в пределах 110/70-130/ 80 мм рт. ст., ЧСС в
пределах 68–80 уд/мин. Во время применения курсового лечения отклонений в деятельности сердечно-сосудистой системы у больных не наблюдалось.
При пальпаторном обследовании живота до лечения боли в эпигастральном, пилородуоденальном
участке определялись у всех 50 (100%) больных.
Размеры печени, селезенки были в пределах нормы.
Начиная с 2–3 дня применения противохеликобактерной схемы лечения с включением у нее препарата «Золопент» подавляющее большинство больных
(41 (82%)) отмечало положительную динамику
течения заболевания: уменьшение выраженности
болевого и диспепсического синдрома, нормализацию аппетита. У 8 пациентов с язвой 12-перстной
кишки болевой синдром прекратился на 2-й день
приема препаратов. Через 7 дней 42 (84%) больных
отметили существенное уменьшение клинических
проявлений заболевания вплоть до конца лечения
прекращения основных симптомов или их значительное уменьшение отмечали все 50 (100%)
больных. Незначительные (1 балл) боли после лечения наблюдались у 3 (6%) больных с язвенным
дефектом в желудке. Динамика субъективных жалоб больных представленная в таблице 8.
¹ 5 (61) • 2011
СÓ×АСНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ
Таблица 8
Частота основных жалоб больных ЯБ до и после лечения
До лечения
( n=50)
Через 7дней
Через 21 день
Боль в животе
50 (100%)
13 (26%)
3 (6%)
Изжога
12 (24%)
4 (8%)
0
Отрыжка кислым
31 (62%)
5 (10%)
0
Тошнота
24 (48%)
12 (24%)
1 (2%)
Нарушение аппетита
19 (28%)
10 (20%)
4 (8%)
Основные жалобы
При объективном обследовании, проведенном после завершения лечения умеренные боли
при пальпации живота сохранились у 4 (8%)
больных, у которых при проведении контрольного
эндоскопического обследования наблюдалось неполное заживление язвенного дефекта в желудке.
При проведении во время эндоскопического обследования внутрижелудочной экспресс рН-метрии
до лечения у 37 (74%) больных выявлено базальную гиперацидность (pН <1,6), у 13 (26%) больных
нормацидность (pН 1,6–2,2). Средний уровень рН
до лечения составил 1,23 ± 0,13. В результате проведенного лечения установлено достоверное снижение уровня базальной секреции в сравнении с
показателями рН до лечения (р < 0,01). Снижение
секреции под влиянием лечения препаратом «Золопент» выявлено у всех обследованных больных.
Динамику
показателей
внутрижелудочной
экспресс рН-метрии до и после лечения приведено
в таблице 9.
Таблица 9
эрадикационную терапию было прервано из-за
возникновения аллергических проявлений в виде
локализованных высыпаний на коже верхних конечностей и живота, вероятно из-за применения
антибиотиков.
Лабораторные обследования проводились всем
больным до лечения и после проведенного лечения
на 21-й день.
В гематологическом, биохимическом анализе
крови пациентов, а также в анализах проб мочи,
взятых у пациентов до и после лечения, отклонений от нормы выявлено не было.
По результатам исследования в группе больных
ЯБ, согласно шкале эффективности, препарат
«Золопент» производства ООО «Кусум Фарм»,
г. Сумы, выявил высокую эффективность у 46
(92%) больных. У 4 больных, у которых не было
отмечено полного заживления язвенного дефекта и контрольный тест на наличие Нр был
положительным, эффективность препарата признано недостаточной. Переносимость препарата,
Показатели внутрижелудочной рН-метрии до и после лечения
Показатель
До лечения
После лечения
Внутрижелудочный рН
1,23 ± 0,13
3,8 ± 0,62
При эндоскопическом обследовании у всех больных
выявлено гиперемию и отек слизистой оболочки
желудка и 12-перстной кишки, у 11(22%) больных
– гиперемию слизистой оболочки нижнего отдела пищевода, у 25 (50%) пациентов наблюдался
дуоденогастральный рефлюкс. У 12 (24%) больных
диагностировано язву желудка, у 38(76%) – язву
луковицы 12-перстной кишки. Во время проведения контрольного эндоскопического обследования
через 3 недели от начала лечения язва луковицы
12-перстной кишки зарубцевалась у всех 38 пациентов. Полное рубцевание язвы желудка установлено у 8 больных, у 4 пациентов выявлено положительную эндоскопическую динамику – язвенный
дефект в желудке уменьшился в размерах. Контроль эрадикации проводили через 4 недели после
завершения терапии с помощью дыхательного уреазного Хелик-теста и stool-теста. У 43 (88%) из 49
больных тест оказался отрицательным. У 1 пациента с язвой желудка, который находился на стационарном лечении в отделении гастроэнтерологии,
СÓ×АСНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ
11/144/4/11
¹ 5 (61) • 2011
согласно критериям, признано хорошей у всех
больных, включенных в исследование.
Выводы
Препарат
«Золопент»
(пантопразол)
–
эффективный антисекреторный посредник в лечении больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, в том числе как составляющая схемы
противохеликобактерной терапии.
Параллельно удовлетворительной эрадикационной
эффективности исследуемая схема лечения содействовала быстрому положительному клиническому эффекту и достижению эндоскопической ремиссии заболевания.
«Золопент» хорошо переносится больными и не
вызывает нежелательных побочных эффектов.
Препарат может быть рекомендован для лечения пептической язвенной болезни и других
кислотозависимых заболеваний.
Список литературы*
* Сучасна Гастроентерологія № 5 (61) • 2011
75