Роль и место анаэробной инфекции в развитии акушерско

Ðîëü è ìåñòî àíàýðîáíîé èíôåêöèè
â ðàçâèòèè àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèõ
çàáîëåâàíèé, îñîáåííîñòè åå ëå÷åíèÿ
è ïðîôèëàêòèêè
О.Н. Долгошапко
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Статья представляет собой клиническую лекцию для вра
чей акушеровгинекологов, посвященную вопросам значе
ния анаэробной флоры в развитии воспалительных заболе
ваний женских половых органов, а также особенностям
диагностики, лечения и профилактики анаэробных инфек
ций в современных условиях. Представлены данные лите
ратуры и собственных исследований о преимуществах пре
парата Орнидазол (Орнизол) в качестве антианаэробного
средства в комплексном лечении хронических рецидиви
рующих воспалительных заболеваний органов малого таза
у женщин.
Ключевые слова: акушерство, гинекология, анаэробная мик
рофлора, лечение, профилактика.
П
роблема гнойновоспалительных заболеваний (ГВЗ)
женской половой сферы была и остается одной из важ
ных в ежедневной практике врача акушерагинеколога, по
скольку именно эта патология приводит к серьезным нару
шениям репродуктивного здоровья женщины. В последние
десятилетия исследователями в разных странах доказана
роль анаэробной микробной флоры в развитии ГВЗ в аку
шерстве и гинекологии [1–4].
Чтобы практическому врачу разобраться в многообразии
микрофлоры половых путей женщины, понять, что считает
ся нормой и не требует лечения, а что рассматривается уже
как патология и нуждается в проведении лечебных меропри
ятий, рассмотрим этот вопрос с позиций микробиологии.
В норме кожные покровы и слизистые оболочки тела че
ловека заселены приблизительно 1015–1017 бактериальных
клеток, не учитывая грибов, вирусов и простейших. Нор
мальная микрофлора организма человека представлена ре
зидентной флорой, которая не повреждает макроорганизм,
предотвращает его колонизацию патогенной микрофлорой, а
чрезмерное ее размножение удерживает иммунная система
самого макроорганизма. Нарушения количественного или
качественного состава резидентной микрофлоры или сниже
ние резистентности макроорганизма как следствие неблаго
приятного влияния социальных, экологических, медицин
ских и других причин могут стать благоприятными фактора
ми развития инфекционных заболеваний [5, 6].
Особенностью нормальной микрофлоры половых пу
тей у женщин является разнообразие ее видового состава, на
протяжении всей жизни представленной облигатными и фа
культативными анаэробными микроорганизмами и значи
тельно реже – аэробными [5]. Лактобактерии являются ха
рактерными представителями микрофлоры половых путей
здоровых женщин. Они обеспечивают защитный механизм
конкуренции с патогенными микроорганизмами и поддер
живают кислую среду во влагалище, создавая неблагоприят
ные условия для развития патогенной микрофлоры. Кроме
лактобактерий, к нормальной микрофлоре влагалища отно
сятся грамположительные палочки: эубактерии и несколько
82
реже – бифидобактерии. В небольшом количестве у женщин
выделяют микроорганизмы, которые принадлежат к роду
Clostridium. Из грамположительных коков у большинства
женщин высевают Peptococcus и Peptostreptococcus [5, 6].
Итак, среди анаэробов в женских половых путях чаще
всего встречаются три основных вида микроорганизмов:
Bacteroides spp. (57–78% среди всех анаэробов), Peptococcus и
Peptostreptococcus (33–69%), а также Clostridium spp. (до 5%)
[5]. Анаэробные бактерии являются частицей сложной мик
роэкологической системы, которая находится в определен
ном равновесии, содействуя нормальному функционирова
нию половых органов в разные периоды жизни женщины.
Поскольку неспорообразующие анаэробные бактерии
(НАБ) являются превалирующими представителями нор
мальной микрофлоры организма человека, то подавляющее
большинство анаэробных инфекций носит эндогенный ха
рактер. НАБ продуцируют большое количество эндогенных
токсинов, ферментов агрессии, метаболитов, которые игра
ют важную роль как факторы вирулентности. Все грамотри
цательные НАБ продуцируют эндотоксин; бактероиды и фу
зобактерии – лейкоцидин, фузобактерии – гемолизин и ге
магглютинин и т.п. [7].
В последние годы благодаря использованию современ
ной лабораторной техники и технологий, которые дают воз
можность выращивать возбудителей в анаэробных условиях,
доказана существенная роль анаэробной микрофлоры в воз
никновении тяжелых ГВЗ в акушерстве и гинекологии. По
данным разных авторов, при остром бартолините, абсцессе
бартолиниевой железы в 80–90% случаев выделяются ис
ключительно анаэробы; при послеродовом и послеабортном
метроэндометрите анаэробы высевают у 30–40%, аэробно
анаэробные ассоциации – у 40–50%, а исключительно аэро
бы – у 10–20% пациенток [8]. У гинекологических больных
причиной острого сальпингита в 82–86% случаев являются
анаэробы, а при пиосальпинксе они встречаются у 93% жен
щин, особенно – на фоне длительного использования ВМС.
В литературе описаны случаи тяжелого септического шока,
вызванного анаэробной инфекцией [9, 10].
По данным многих авторов, большое значение в возник
новении акушерских ГВЗ приобретает бактериальный ва
гиноз – инфекционный невоспалительный синдром, связан
ный с дисбиозом влагалищного биотопа, который характе
ризуется высокой концентрацией облигатно и факульта
тивноанаэробных условнопатогенных микроорганизмов с
резким снижением количества или полным отсутствием мо
лочнокислых бактерий в выделениях из влагалища [11, 12].
У беременных бактериальный вагиноз в 30–60% случаев мо
жет привести к развитию хориоамнионита, послеродового
эндометрита, преждевременным родам, преждевременному
разрыву плодовых оболочек, а при объединении с другой ин
фекцией (аэробной или анаэробной) – к тяжелым септичес
ким осложнениям [13, 14].
ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №10 (56)/2010
Пути проникновения анаэробной микрофлоры у аку
шерскогинекологических больных: чаще всего – восходя
щий, из влагалища; а также – интраканаликулярный (при
фасцеите); по типу капиллярного эффекта – при наличии
ВМС: очень редко – гематогенный или лимфогенный.
Способствуют проникновению анаэробной инфекции:
травмы мягких тканей влагалища и промежности в родах, во
время абортов или инструментальных исследований; ваги
нит, цервицит, эрозия шейки матки, опухоли половых путей;
остатки плодных оболочек, плаценты, сгустки крови после
родов в матке и т.д.
Большую роль играют также экстрагенитальные фак
торы: сахарный диабет, эндокринопатии, заболевания со
единительной ткани (коллагенозы), вторичные иммуноде
фициты, прием кортикостероидов, лучевая и химиотерапия.
Анаэробная инфекция имеет свои клинические особен
ности, которые позволяют выделить ее среди других возбу
дителей, а именно:
1. Гнилостный, неприятный, «смердящий» запах гнойно
го отделяемого из раны или выделений из половых пу
тей.
2. Гнилостный характер повреждения тканей – очаги по
вреждений представляют собой некроз, на разрезе тка
ни не кровоточат.
3. Цвет экссудата и поврежденных тканей серозеленый
или серокоричневый, иногда – черный (при аэробной
инфекции – темножелтый или желтозеленый).
4. Консистенция гноя – жидкая (при аэробной инфекции
гной густой), при поражении мышц характерно диф
фузное пропитывание гноем.
5. Газообразование в патологическом материале и тка
нях.
6. Локализация очагов воспаления вблизи поврежден
ной слизистой оболочки.
7. Отсутствие роста микрофлоры при посевах в аэроб
ных условиях.
Клинические особенности течения заболеваний, вы
званных анаэробной микрофлорой:
1. Затяжное, вялое, длительное субклиническое течение
заболевания с длительным субфебрилитетом или на фоне
нормальной температуры тела.
2. Большие некротические участки пораженных тканей,
несоответствие между незначительной выраженностью кли
нических симптомов и массивными деструктивными изме
нениями в тканях.
3. Ткани на разрезе дряблые, не кровоточат, раневая по
верхность без грануляций, очень плохо заживает.
4. Повышенное тромбообразование в очаге воспаления
(большое количество тромбов в сосудах области пораже
ния), склонность к генерализации тромбозов.
5. Развитие инфекции на фоне антибиотикотерапии ами
ногликозидами.
Диагностика анаэробных инфекций достаточно сложна
и требует специальных методов исследования. Прежде всего
она должна основываться на оценке клинической картины
заболевания, использовании экспрессдиагностических тес
тов (исследование в ультрафиолетовых лучах или газохро
матографический анализ) или микробиологического анали
за, который позволяет идентифицировать возбудителя с по
мощью специальной анаэробной техники исследования (вы
ращивание микрофлоры в анаэростатах, анаэробных каме
рах и т.д.).
Основные принципы лечения анаэробной инфекции:
1. Создание таких условий в организме больной, которые
бы препятствовали размножению и распространению анаэ
робных возбудителей: антибактериальная терапия с приме
нением препаратов антианаэробного действия; санация оча
ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №10 (56)/2010
гов воспаления, создание аэробных условий (широкое дре
нирование ран, обработка ран и очагов инфекции озониро
ванными растворами).
2. Обезвреживание и выведение токсинов из организма
больной (интенсивная инфузионная терапия, плазмаферез и
другие эфферентные методы).
3. Иммунокоррекция, иммунотерапия (введение специ
фических сывороток).
4. Хирургическая санация очагов инфекции.
5. Активное использование физических (лазеротерапия,
ультрафиолетовое облучение, низкочастотная ультразвуко
вая терапия, гипербарическая оксигенация) и физикохими
ческих факторов (фонофорез антибактериальных препара
тов, озонотерапия, местная оксигенация тканей и т.д.)
Основу медикаментозной терапии анаэробной инфек
ции составляют антибактериальные препараты имида
зольного ряда: метронидазол, тинидазол, орнидазол.
Первым и наиболее часто применяемым препаратом из
имидазолов был метронидазол (трихопол), который на про
тяжении последних трех десятилетий активно использовал
ся акушерамигинекологами для лечения хронических вос
палительных заболеваний органов малого таза – ХВЗОМТ
(хронических аднексита, метроэндометрита, периметрита и
др.), послеродового и послеабортного эндометрита, а также
длительно не заживающих послеоперационных ран.
Однако, как показала практика, длительное, на протяже
нии многих лет и десятилетий применение одного и того же
препарата приводит к формированию резистентности мик
рофлоры к нему [15–17]. Это же наблюдается и в отношении
метронидазола. Так, по данным микробиологического мони
торинга нашей клиники, Донецкого регионального центра
охраны материнства и детства, в 2009 г. из всей анаэробной
флоры чувствительными к метронидазолу оказались только
42% микроорганизмов, хотя процент анаэробов в микробных
ассоциациях достигает высоких цифр – 56–63%.
Что же делать практическому врачу в таких условиях?
Как бороться с патогенными анаэробами и одновременно
преодолеть их устойчивость к метронидазолу?
В арсенале акушеровгинекологов сегодня есть препарат
Орнидазол (Орнизол), который в своей химической форму
ле наряду с имидазольной основой содержит активный ра
дикал хлора, благодаря чему препарат легко проникает в ми
кробную клетку путем активного или пассивного транспор
та, накапливается в ней и вызывает гибель возбудителя.
Применение Орнидазола показано в случаях, когда преды
дущее лечение метронидазолом оказалось неэффективным
либо пациентка до этого неоднократно принимала метрони
дазол (часто – без назначений врача, занимаясь самолечени
ем), а также в случаях тяжелого сепсиса или генерализован
ной анаэробной инфекции.
Чаще всего Орнидазол (Орнизол) назначают в комплек
се с антибиотиками широкого спектра действия в качестве
современного эффективного антианаэробного препарата по
500 мг 2 раза в сутки в течение 7–10 дней. С целью профи
лактики гнойносептических осложнений после медицин
ского аборта или любого внутриматочного вмешательства
его назначают в той же дозировке по 500 мг 2 раза в день в те
чение 3–5 дней.
Эффективность Орнизола была нами проверена на груп
пе из 48 больных, находящихся на лечении в гинекологичес
ких отделениях Донецкого регионального центра охраны ма
теринства и детства в 2010 г. В данную группу были отобра
ны пациентки с хроническими рецидивирующими воспали
тельными заболеваниями органов малого таза (в основном с
хроническим аднекситом), у которых рецидив заболевания
фиксировался 2 раза и более в год и которые неоднократно в
течение года получали противовоспалительный курс лече
83
ния, включая метронидазол. При данной госпитализации в
качестве антианаэробного препарата им был назначен Орни
зол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Группу срав
нения составили 40 пациенток с такой же патологией, кото
рые получали стандартную терапию, включающую в качест
ве антианаэробного средства метронидазол.
При анализе клинической эффективности двух схем ле
чения нами было отмечено, что в группе женщин, принимав
ших Орнизол, в 2 раза быстрее регрессировали симптомы
воспаления (боль, повышение температуры тела, обильные
выделения с неприятным запахом из половых путей); в 1,8
раза быстрее нормализовалась лейкоцитарная формула в об
щем анализе крови; на 5–6 дней меньшим было пребывание
в стационаре гинекологического отделения. При бактерио
логическом посеве отделяемого из цервикального канала в
группе сравнения, получавшей метронидазол, анаэробная
флора (Bacteroides spp., Peptococcus и Peptostreptococcus,
Clostridium spp.) в диагностически значимых количествах
(>103 КОЕ) при отсутствии лактобацилл была обнаружена у
16 (40%) пациенток, а в основной группе (получавшей Ор
низол) – лишь у 2 (4,2%), что позволило нам сделать вывод
о значительном клиническом превосходстве Орнизола над
метронидазолом. У женщин, пролеченных Орнизолом, в те
чение года не наблюдалось ни одного рецидива заболевания,
в то время как у пациенток группы контроля рецидивы были
зафиксированы в 8 (20%) случаях.
Таким образом, данные литературы и проведенные на
ми исследования дают основания рекомендовать Орнида
зол (Орнизол) в качестве препарата выбора при лечении
анаэробной инфекции или в качестве основного антианаэ
робного препарата в комплексном лечении микстинфек
ции.
Профилактика анаэробной инфекции, а точнее – ее ге
нерализации, заключается в своевременном выявлении и
лечении бактериального вагиноза, особенно – у беремен
ных; в правильном и бережном восстановлении нормаль
ной микрофлоры влагалища после каждого курса противо
воспалительной терапии рецидивов ХВЗОМТ; своевре
менном первичном назначении современных антианаэроб
ных препаратов.
Роль і місце анаеробної інфекції в розвитку
акушерськогінекологічних захворювань,
особливості її лікування і профілактики
О.М. Долгошапко
Стаття представляє собою клінічну лекцію для лікарів аку
шерівгінекологів, присвячену питанням значення анаеробної
флори в розвитку запальних захворювань жіночих статевих ор
ганів, а також особливостям діагностики, лікування і профілак
тики анаеробних інфекцій у сучасних умовах. Представлені дані
літератури й особистих досліджень про переваги препарату
Орнідазол (Орнізол) як антианаеробного засобу в комплексно
84
му лікуванні хронічних рецидивних запальних захворювань ор
ганів малого таза в жінок.
Ключові слова: акушерство, гінекологія, анаеробна мікрофлора,
лікування, профілактика.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коэн С., Гольдштейн Э. Беремен
ность и инфекционные болезни // Аку
шерство. Справочник Калифорний
ского университета / Под ред. К. Нис
вандера, А. Эванса. Пер. с англ. – М.:
Практика, 1999. – С. 209–251.
2. Венцківський Б.М., Гордєєва Г.Д.
Анаеробні інфекції в акушерстві та
гінекології // Вісник Асоц. акуш.гіне
кол. України. – 2000. – № 5–6 (10).
– С. 12–22.
3. Венцківський Б.М., Гордєєва Г.Д.
Сучасні аспекти патогенезу, діагнос
тики та лікування акушерського і гіне
кологічного сепсису // Мистецтво
лікування. – 2004. – № 4 (010). –
С. 6–9.
4. Peripartum bacteremias due to
Leptotrichia amniona and Sneathia san
guinegens rare causes of fever during
and after delivery / S.J. De Martino,
I. Mahoudeau, J.P. Brettes et al. // J.
Clin. Microbiol. – 2004. – Vol. 42,
№ 12. – P. 5940–5943.
5. Микроэкология влагалища и про
филактика ее нарушений в ранние
сроки беременности / Э.Б. Яковлева,
О.Н. Роговая, И.В. Жердева, Н.А.
Резниченко // Медикосоциальные
проблемы семьи. – 2003. – Т. 8,
№ 4. – С. 113–119.
6. Профілактика післяпологових
гнійносептичних ускладнень мето
дом
відновлення
природного
мікробіоценозу пологових шляхів у
вагітних з хронічними пієлонефрита
ми / Л.Є. Туманова, Н.К. Коваленко,
Н.К. Деменіна та ін. // Перинатол. та
педіатр. – 2002. – № 3. – С. 13–17.
7. Метаболічні механізми реалізації
імуноагресивних властивостей збуд
ників гнійнозапальних захворювань
гінекологічного профілю / І.С. Бадаш,
В.В. Флегонтова, Н.І. Казимірко та ін.
// Вісник Асоц. акуш.гінекол. Ук
раїни. – 2000. – № 5–6. – С. 29–31.
8. Paavonen J. Pelvic inflammatory dis
ease // Dermatol. Clin. – 1998. –
Vol. 16, № 4. – P. 747–756.
9. Rorbye C., Petersen I.S., Nilas L.
Postpartum Clostridium sorellii infection
associated with fatal toxic shock syn
drome // Acta Obstet. Gynecol. Scand.
– 2000, Dec. – Vol. 79, № 12. –
P. 1134–1135.
10. Necrotizing fasciitis in gynecologic
and obstetric patients: a surgical emer
gency / D.G. Gallup, M.A. Freedman,
R.V. Meguiar et al. // Am. J. Obstet.
Gynecol. – 2002, Aug. – Vol. 187, № 2.
– P. 305–310.
11. Яковлева Э.Б., Демина Т.Н., Пили
пенко О.Н. Бактериальный вагиноз в
современном акушерстве и гинеколо
гии // Медикосоциальные проблемы
семьи. – 1998. – Т. 3, № 2. – С. 69–79.
12. Рецидивирующий бактериальный
вагиноз у беременных: связь с забо
леваниями, передаваемыми половым
путем / Т.Г. Тареева, В.А. Туманова,
Н.И. Ткачева, А.В. Микаэлян // Вест
ник Росс. ассоц. акуш.гинекол. –
1999. – № 3. – С. 68–70.
13. Georgijevic A., CjukicIvancevic S.,
Bujko M. Bacterial vaginosis.
Epidemiology and risk factors // Srp.
Arh. Celok. Lek. – 2000. – Vol. 128,
№ 1–2. – P. 29–33.
14. Demirezen S. Bacterial vaginosis:
general overview // Mikrobiol. Bul. –
2003. – Vol. 37, № 1. – P. 99–104.
15. Березняков И.Г. Резистентность к
антибиотикам: причины, механизмы,
пути преодоления // Клин. антибио
тикотерапия. – 2001. – № 4 (12). –
С. 18–21.
16. Towner K.J. The problem of resist
ance. In: Greenwood, editor.
Antimicrobial chemotherapy. 4th ed.
Oxford, New York: Oxford University
Press. – 2001. – P. 137–144.
17. Нетяженко В.З. Подолання рези
стентності мікроорганізмів до ан
тибіотиків – прямий шлях до
раціональної антибіотикотерапії //
Біль, знеболювання і інтенсивна те
рапія. – 2001. – № 3 (16). –
С. 64–70.
ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №10 (56)/2010