На правах рукописи ХРОМОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ

На правах рукописи
ХРОМОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЭКЗОГЕННО–КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ
СТЕПЕНИ ПО МЕТОДУ Е.В.НИКОЛАЕВА
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск - 2007
2
Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и
пластической хирургии ФПК и ППС
(зав. кафедрой - д.м.н., профессор,
Заслуженный врач РФ Е.В.Николаев) Государственного образовательного
учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный
государственный медицинский университет» Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию (ректор – д.м.н., профессор
В.П.Молочный), на базе хирургического отделения № 1 МУЗ ГКБ № 11 г.
Хабаровска (главный врач – П.В. Крячек).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор, Заслуженный врач РФ
Николаев Евгений Витальевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Рудик Александр Алексеевич
кандидат медицинских наук,
доцент
Ведущая организация:
Воронов Александр Викторович
ГОУ ВПО "Амурская государственная
медицинская академия" Росздрава.
Защита состоится “___”____________ 2007 года в “___” часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава
(680000, г Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35, конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ
Росздрава.
Автореферат разослан “___” ______________ 2007 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.026.01,
д.м.н., профессор
Добрых Вячеслав Анатольевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
В последние годы проблема лечения ожирения привлекает все более
пристальное внимание врачей всего мира. Не случайно в настоящее время
ожирение признано ВОЗ новой хронической неинфекционной глобальной
«эпидемией» нашего времени (Ю.И.Седлецкий, 2005; Т.Ю.Демидова, 2006).
Недаром в настоящее время ожирение признано ВОЗ новой хронической
неинфекционной глобальной «эпидемией» нашего времени. По сообщению
Л.Л.Савельевой (2000), в 1998 году в мире зарегистрировано 250 миллионов
больных ожирением, а к 2025 г., по расчетам экспертов ВОЗ, их число превысит
300 миллионов. Причем тяжелые формы заболевания в экономически развитых
странах встречается у 3-5 % взрослого населения.
В Российской Федерации процент лиц, страдающих избыточным весом
(>5% от идеального), достигает 40 – 52,7%, а ожирение встречается в 22,8 36,5% случаев и не имеет тенденции к уменьшению. Таким образом, ситуация в
нашей стране по распространению «эпидемии» тучности приближается к
таковой в США и развитых странах Европы (Л.В.Лебедев, Ю.И.Седлецкий,
1993; Н.М.Кузин и соавт., 1996; С.А.Бутрова, 2001; Ю.И.Яшков и соавт., 2003).
Как
известно,
экзогенно-конституциональное
ожирение
(ЭКО),
представляет собой серьезную угрозу состоянию общественного здоровья из–за
повышенного риска развития сопутствующих заболеваний. По данным многих
авторов (A.Stunkard, 1988; I.Alexander, 1998; B.Chiаng и соавт., 1999; G.Bray,
2002; И.Е.Хатьков, 2004) увеличение массы тела на 25 % больше нормы
статистически достоверно приводит к увеличению показателя смертности от
сопутствующих заболеваний по сравнению с людьми без явлений ожирения.
Консервативное лечение помогает больным лишь в начальных стадиях
заболевания. При тяжелых степенях ожирения оно либо неэффективно, либо
достигнутый с его помощью эффект бывает кратковременным. Об этом
свидетельствуют многочисленные литературные данные (Л.В.Лебедев и соавт.,
4
1999; Ю.И.Седлецкий, К.К.Мирчук, 1999; Н.М.Кузин и соавт., 2000;
Ю.И.Яшков и соавт., 2003; P.Choban, L.Flancbaum, 1996; B.Fisher, P.Schauer,
2002; O.Dukhno, 2003).
Именно это обстоятельство заставляет клиницистов уже давно искать
новые, более эффективные методы лечения алиментарного ожирения, включая
хирургические (J.Payne, L.DeWind, 1969; E.Mason, C.Ito, 1969; Л.В.Лебедев,
Ю.И.Седлецкий, 1987; М.И.Кузин и соавт., 1988; А.С.Горбунов, Н.М.Кузин,
1997; Ю.И.Яшков и соавт., 2003).
К настоящему времени предложены различные методы хирургического
лечения ожирения, которые можно разделить на три основные группы
операций:
 шунтируюшие операции, направленные на уменьшение всасывающей
поверхности тонкой кишки (тощеподвздошное шунтирование),
 рестриктивные операции, в основе которых лежит резкое уменьшение
объема желудка (регулируемое бандажирование желудка, вертикальная
гастропластика),
 комбинированные
шунтирующий
операции,
сочетающие
компоненты
в
себе
рестриктивный
(желудочное
и
шунтирование
билиопанкреатическое шунтирование).
Применение
шунтирующих
операций
сопровождается
как
многочисленными осложнениями (в первую очередь – метаболические
расстройства), так и высокой частотой рецидивов заболевания в отдаленном
периоде (G.Bondar, 1967; L.Lewis, 1968; H.Buchwald, 1982; J.Requath, 1995).
К недостаткам бандажирующих операций развитие таких осложнений как
пролежень стенки желудка, миграция бандажа (J.Linner, 1985; A.Salmon, 1988).
Наличие
большого
количества
послеоперационных
осложнений
заставляют специалистов совершенствовать старые методы хирургического
лечения ожирения и вести поиск новых.
5
Так, в нашей клинике в 1988г. профессором Е.В.Николаевым разработан
экспериментально,
а
затем
внедрен
в
клиническую
практику
новый
комбинированный метод хирургического лечения ожирения (патент №2138201
от 27 сентября 1999г).
Метод заключается в комбинированном использовании гастропластики,
по разработанной в клинике методике путем инвагинации большой кривизны
желудка,
после
мобилизации,
в
его
просвет
гофрирующими
швами.
Еюноилеошунтирование выполнялось с сохранением функционирующего
отрезка тонкой кишки длинной 80-100 см в отличие от 45 см по классической
методике J.Payne (исполнение которой в ряде случаев приводило к тяжелым
метаболическим нарушениям, а увеличение отрезка тонкой кишки в
классическом варианте не давало эффекта снижения массы тела). Именно
удлинение отрезка тонкой кишки стало мерой предупреждения таких грозных
послеоперационных осложнений, как некоррегируемый диарейный синдром,
тяжелые метаболические расстройства, печеночная недостаточность. Вместе с
тем, комбинация гастропластики и еюноилеошунтирования, нивелирующих
недостатки друг друга, давала оптимальное снижение веса оперированных без
рецидива заболевания в отдаленном периоде (Е.В.Николаев, 1997).
В то же время для многих больных психологическим барьером,
заставляющим их отказаться от операции, является необходимость исполнения
у них лапаротомного доступа. Накопленный опыт выполнения разработанной в
клинике операции традиционным лапаротомным доступом и полученный при
изучении
ближайших
и
отдаленных
послеоперационных
результатов
положительный лечебный эффект, побудили нас, учитывая современные
мировые тенденции в бариатрической хирургии, начать выполнение этой
операции лапароскопическим (видеоассистированным) способом с 2002 года. В
этой связи, нам представляется важным, с научной и практической точек
зрения, более углубленное изучение различных аспектов проведения этой
операции видеоэндохирургическим способом.
6
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Изучить возможности эндовидеохирургических вариантов выполнения
комбинированной операции по методу Е.В.Николаева при лечении тяжелых
форм экзогенно–конституционального ожирения. Провести сравнительный
анализ результатов лапаротомного и эндовидеохирургического способов
лечения алиментарного ожирения по разработанной методике.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Разработать методики проведения эндовидеохирургических вариантов
выполнения комбинированной операции по методу Е.В.Николаева при
лечении тяжелых форм экзогенно–конституционального ожирения.
2. Систематизировать
показания
и
противопоказания
к
проведению
эндовидеохирургических вмешательств по этому методу при лечении
тяжелых форм алиментарного ожирения.
3. Провести сравнительный анализ местных осложнений после проведения
хирургического
и
эндовидеохирургических
вмешательств
по
предложенному методу при лечении тяжелых форм алиментарного
ожирения.
4. Провести сравнительный анализ общих осложнений после проведения
хирургического и эндовидеохирургических вмешательств по указанному
методу при лечении тяжелых форм алиментарного ожирения.
5. Провести сравнительный анализ динамики снижения массы тела после
проведения хирургического и эндовидеохирургических вмешательств по
предложенному
методу
при
лечении
тяжелых
форм
экзогенно–
конституционального ожирения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Разработан и внедрен в клиническую практику лапароскопический способ
выполнения операции по методу Е.В.Николаева при лечении тяжелых форм
алиментарного ожирения.
7
Разработан и внедрен в клиническую практику видеоассистированный
вариант операции по предложенному методу при лечении тяжелых форм
алиментарного ожирения.
Проведен сравнительный анализ местных и общих осложнений после
хирургических и эндовидеохирургических вариантов исполнения указанного
метода при лечении тяжелых форм алиментарного ожирения.
Проведено изучение динамики снижения массы тела после хирургического и
эндовидеохирургических вариантов исполнения указанного метода при
лечении тяжелых форм экзогенно–конституционального ожирения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Эндовидеохирургические операции при тяжелых формах алиментарного
ожирения менее травматичны и сопровождаются меньшей частотой местных и
общих осложнений, но являются более дорогостоящими, по сравнению с
“открытыми” вмешательствами.
Применение эндовидеохирургических способов лечения тяжелых форм
алиментарного ожирения по разработанному методу позволяет статистически
достоверно уменьшить частоту местных и общих послеоперационных
осложнений.
Применение эндовидеохирургических способов лечения тяжелых форм
алиментарного ожирения по указанному методу не уступает “открытым”
вмешательствам по эффективности с позиции снижения избыточной массы
тела.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Эндовидеохирургические
разработанному
в
способы
клинике
методу,
выполнения
операции,
сопоставимы
с
по
“открытыми”
вмешательствами с позиции эффективности снижения избыточной массы
тела и показаны при лечении тяжелых форм алиментарного ожирения (ИМТ
> 40 кг/м2).
8
2. Эндовидеохирургические варианты указанного метода являются технически
сложными операциями и должны выполняться высококвалифицированными
эндохирургами, владеющими техникой эндохирургического ручного и
степлерного швов.
3. Эндовидеохирургическое исполнение разработанной в клинике операции
является менее травматичным, легче переносится больными и реже
сопровождается местными и общими осложнениями по сравнению с
“открытыми” операциями.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены на конференции: «Обобщение опыта
работы, новое в хирургии» (г. Хабаровск-2002 г.), заседании Краевого научнопрактического
общества
хирургов
в
2003г,
на
научно-практической
конференции “Актуальные вопросы эндоскопии и эндохирургии детей и
подростков” в г. Хабаровске (2005).
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Комбинированный метод хирургического лечения
ожирения внедрен в
клиническую практику хирургических отделений МУЗ ГКБ № 11 г.
Хабаровска, хирургического отделения МУЗ ГБ № 7 г. Комсомольска-наАмуре, областной больницы г. Петропавловска-на-Камчатке и используется в
учебном
процессе
на
кафедре
хирургии
ФПК
и
ППС
ГОУ
ВПО
Дальневосточного государственного медицинского университета Росздрава. По
теме диссертации опубликовано 3 работы в научно-практической литературе.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 153 страницах компьютерного текста, включая
список литературы, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и
практических
рекомендаций.
В
указателе
литературы
приведено
218
отечественных и 264 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 10
таблицами, 29 рисунками и 1 диаграммой.
9
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Работа выполнена в хирургических отделениях № 1 и № 2 городской
клинической больницы № 11 г. Хабаровска, которая является базой кафедры
хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС
Дальневосточного государственного медицинского университета.
Исследование основано на анализе результатов лечения 88 больных с
экзогенно – конституциональным ожирением тяжелой степени, которым за
период с 1988 по 2006 годы была выполнена комбинированная операция
(гастропластика и еюноилеошунтирование) по разработанной в клинике
методике, направленная на устранение или уменьшение патологических
проявлений этого заболевания. Все больные были разделены на две группы.
Сравнительную
группу
составили
73
больных
экзогенно-
конституциональным ожирением тяжелой степени, которым с 1988 по 2006 г.г.
проводились «открытые» лапаротомные операции по методу, разработанному в
клинике.
В основную группу вошли 15 больных экзогенно-конституциональным
ожирением тяжелой степени, которым с 2002 по 2006 г.г. проводились
эндовидеохирургические операции по указанному методу: у 4 больных была
выполнена лапароскопическая и у 11 – видеоассистированная операция.
Количественные показатели, полученные в ходе исследований, обработаны
методом вариационной статистики. Статистическая обработка полученных
данных проводилась с использованием пакетов программ “BIOSTAT” (Stanton
A.Glantz, 1998). Рассчитывалась средняя арифметическая (M) вариационного
ряда и ее средняя ошибка, коэффициент различия средних величин по критерию
Стьюдента (t), уровень его достоверности (Р). Различие считалось достоверным
при P<0,05. Для оценки качественных признаков использовался точный
критерий Фишера а не Х2, так как он неприменим, когда число наблюдений в
10
одной из групп невелико и ожидаемые значения в любой из клеток таблицы
сопряженности меньше 5.
В настоящее время, во всем мире, наиболее информативным показателем,
оценивающим избыточную массу тела, является индекс массы тела (ИМТ),
который рассчитывается делением показателя массы тела в килограммах на
показатель роста тела человека, выраженный в метрах и возведённый в квадрат
(кг/м²).
Масса тела (кг)
Индекс массы тела = ------------------------Рост (м)²
Идеальное значение ИМТ составляет 18,5 – 24,9 кг/м².
Согласно классификации массы тела по ИМТ (ВОЗ, 1997) различают
четыре степени избыточной массы тела, характеризующиеся соответствующим
ИМТ, а также риском сопутствующих заболеваний:
1. Предожирение – ИМТ составляет 25,0 – 29,9 кг/м² (Повышенный риск
сопутствующих заболеваний).
2. Ожирение I степени – ИМТ в пределах 30,0 – 34,9 кг/м² (Высокий риск
сопутствующих заболеваний).
3. Ожирение II степени – ИМТ в пределах 35,0 – 39,9 кг/м² (Очень высокий
риск сопутствующих заболеваний).
4. Ожирение III степени – ИМТ равен или свыше 40,0 (Крайне высокий
риск сопутствующих заболеваний).
Для определения степени ожирения, мы в своей работе пользовались также
рабочей классификацией, предложенной З.А.Калмыковым (1986): нормальная
масса тела – от -10 % до +9 % идеальной массы тела; избыточная масса тела –
от +10 % до +19 % идеальной массы тела; I степень ожирения – превышение
идеальной массы тела на 20-29 %; 2 степень ожирения – превышение идеальной
массы тела на 30-49%; 3 степень ожирения – превышение идеальной массы тела
11
на 50-99 %; 4 степень ожирения – превышение идеальной массы тела на 100 и
более процентов.
Для определения идеальной массы тела мы использовали таблицы,
разработанные американскими страховыми компаниями и рекомендуемые
В.Г.Барановым и М.М.Тушинской.
Кроме расчета массы тела, нами произведен ряд антропометрических
исследований, а именно: определение процентного содержания жира в
организме, жировой массы тела по ИМТ в динамике по мере похудания.
Подсчет количества жира в организме больного до лечения, во время и после
лечения дает объективную картину состава тела, что само по себе очень важно
для установления степени ожирения. Оценка избыточной массы тела по одним
лишь росто-весовым показателям отражает больше качественную, чем
количественную характеристику патологического процесса.
Методика определения жировой массы тела сводилась к следующему. В
вертикальном положении больного сантиметровой лентой производились
циркулярные измерения в области запястья, сразу за шиловидным отростком в
самом узком месте, а также в области талии на уровне пупка и гребней крыльев
подвздошных костей, в верхней трети бедра, сразу под ягодичной складкой.
Результаты измерения в сантиметрах подставлялись в формулу для
определения плотности тела:
Р = 1,07064 + 0,00691 х n1 – 0,00055 x n2 – 0,00043 x n3 – 0,00043 x n4
n1 – окружность запястья,
n2 – окружность талии,
n3 – окружность бедра,
n4 – возраст.
Полученный результат плотности тела подставляли в формулу Сирии для
определения процентного содержания жира в организме:
Х(%) = (4,95 х Р – 4,50) х 100.
12
Основная и сравнительная группы сопоставимы по полу, возрасту, характеру
патологии и другим показателям, о чем свидетельствуют следующие таблицы.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблицах 1,2.
Таблица 1.
Распределение больных с экзогенно-конституциональным ожирением тяжелой
степени по полу
Пол
Мужчины
Женщины
Сравнительная группа (n=73)
6 (8,2%)
67 (91,8%)
Основная группа (n=15)
2 (13,3%)
13 (86,7%)
Всего (n=88)
8 (9,1%)
80 (90,9%)
Таблица 2.
Распределение больных с тяжелыми формами экзогенно-конституционального
ожирения по возрасту
Возраст
20-29 лет
30-39 лет
40-49 лет
50-59 лет
Сравнительная
группа (n=73)
Основная
группа
(n=15)
Всего (n=88)
14 (19,2%)
36 (49,4%)
18 (24,6%)
5 (6,8%)
2 (13,3%)
8 (53,3%)
5 (33,4%)
0 (0%)
16 (18,2%)
44 (50%)
23 (26,1%)
5 (5,7%)
Как видно из таблицы № 2, подавляющее большинство (94,3%) составляли
больные в возрасте до 50 лет. Самой молодой пациентке было 23 года, а самому
старому пациенту было 52 года. Средний возраст курируемых больных составил
35,4 + 2,1 дня. Практически все пациенты основной и контрольной группы имели
длительный (свыше 5 лет) анамнез заболевания. Все пациенты ранее получали
различную
консервативную
терапию
(санаторно-курортная,
диетическая,
медикаментозная терапия, лечебная физкультура), направленную на лечение
13
ожирения, которая во всех случаях оказывалась либо неэффективной, либо была
незначительно эффективна, причем после отмены консервативного лечения
симптомы заболевания возобновлялись вновь, и масса тела достигала исходной,
а чаще – превышала ее. Большинство пациентов в обеих группах имели
разнообразные сопутствующие заболевания
Клиническая картина ожирения весьма разнообразна. Характер и частота
основных
осложнений
или
сопутствующих
заболеваний
ожирения
у
находившихся на лечении больных, представлены в таблице № 3.
Таблица 3.
Характер и частота сопутствующих заболеваний у находившихся на лечении
больных с алиментарным ожирением тяжелой степени
Сопутствующие заболевания
Сравнительная
Основная
группа (n = 73)
группа (n = 15)
46 (63,0%)
9 (60,0%)
Артериальная гипертензия
31 (42,5%)
5 (33,3%)
Хроническая сердечная
32 (43,8%)
6 (40,0%)
11 (15,1%)
2 (13,3%)
6 (8,2%)
1 (6,6%)
Жировой гепатоз
18 (24,6%)
3 (20,0%)
СД II типа
8 (10,9%)
1 (6,6%)
Гиперхолестеринемия
(как
фактор
риска развития атеросклероза)
недостаточность (исключая ИБС)
ИБС (стабильная стенокардия)
ЖКБ
Как следует из представленной таблицы №3, наиболее частыми
сопутствующими заболеваниями ожирения тяжелой степени были повышенное
артериальное
давление,
гиперхолестеринемия,
хроническая
сердечная
14
недостаточность, а также – жировой гепатоз, ЖКБ, ИБС, сахарный диабет II
типа.
Методика
заключается
в
комбинированной
последовательно
операции
по
выполняемых
методу
Е.В.Николаева
гастропластике,
путем
инвагинации большой кривизны желудка, после ее мобилизации, в просвет
органа гофрирующими швами, и последующим еюноилеошунтированием, с
сохранением функционирующего отрезка тонкой кишки длиной 80 см. Схема
операции представлена на рис.1.
Рис. 1. Схема комбинированной операции Е.В.Николаева при тяжелых степенях
экзогенно-конституционального ожирения
Показания и противопоказания к эндовидеохирургическим способам
лечения
тяжелых
форм
алиментарного
ожирения
по
методу
Е.В.Николаева:
По общепринятому мнению (В.Н.Егиев, 2004; Ю.И.Седлецкий и соавт.,
2005), хирургическое и эндовидеохирургическое лечение тяжелых форм ЭКО
может быть предложено больным, у которых:
15
- индекс массы тела равен или более 40 кг/м2;
- индекс массы тела составляет от 35 до 40 кг/м2, но на фоне ожирения
развились и прогрессируют такие заболевания как артериальная гипертензия,
сахарный
диабет,
гиперхолестеринемия,
хроническая
сердечная
недостаточность, остеоартроз и другие;
- отсутствует эффект от консервативного лечения ожирения в течение 5 лет и
более.
Противопоказаниями
к
выполнению
хирургических
и
эндовидеохирургических способов лечения тяжелых форм ЭКО являются:
-индекс массы тела менее 35 кг/ м2,
-тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов,
-выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах
брюшной полости,
-возраст больных младше 18 и старше 60 лет.
С 2002 по 2006г.г. при тяжелых формах алиментарного ожирения было
выполнено 15 видеоэндохирургических операций по разработанному в клинике
методу: 4 –лапароскопических и 11 – лапароскопических ассистированных.
Для
сравнительной
оценки
результатов
эндохирургических и
лапаротомных комбинированных операций, мы использовали следующие
показатели:
 продолжительность оперативного вмешательства,
 количество вводимых наркотических анальгетиков после операции,
 частоту общих послеоперационных осложнений,
 частоту местных послеоперационных осложнений,
 сроки госпитализации в стационаре после операции,
 динамику снижения избыточной массы тела,
 послеоперационные
результаты
комбинированной
операции,
выполненной из лапаротомного и эндохирургических доступов.
16
Средняя продолжительность лапаротомных и видеоэндохирургических
комбинированных
операций,
по
разработанной
в
клинике
методике,
представлена в таблице № 4.
Таблица 4.
Средняя продолжительность операций по разработанной методике
Характер операции
Лапаротомные
Эндовидеохирургические
(n=73)
(n=15)
130 ± 22 минуты
190 ± 29 минут
(вид доступа)
Длительность операции
Как видно из представленной таблицы, средняя продолжительность
эндовидеохирургически выполненных операций по указанной методике,
составила 190 ± 29 минут и была статистически недостоверно выше (Р > 0,05) по
сравнению со средней продолжительностью лапаротомных вмешательств по
этому же методу (130 ± 22 минуты).
Другим показателем, по которому проводилось сравнение лапаротомных и
видеоэндохирургических
операций
являлось
количество
наркотических
анальгетиков, использованных для адекватного обезболивания больных в
послеоперационном периоде (Таблица 5).
Таблица 5.
Количество вводимых наркотических анальгетиков в послеоперационном
периоде
Доступ
Сутки после операции
1
2
3
4
Лапароскопия (n=15)
0,58 ± 0,12
0,28 ± 0,08
0,02 ± 0,04
–
Лапаротомия (n=73)
6,86 ± 0,42
6,52 ± 0,34
1,44 ± 0,16
0,02 ± 0,02
P<0,05
P<0,01
P<0,01
P<0,001
P
17
Выраженность болевого синдрома оценивалась по жалобам больных и
количеству наркотических анальгетиков, необходимых для купирования
болевого синдрома.
Выраженный
болевой
синдром
требовал
введения
наркотических
анальгетиков (промедол 2% – 1 мл или его аналогов).
Как видно
из представленной таблицы № 5, среднее количество
наркотических анальгетиков, вводимых после лапаротомных операций, было
статистически достоверно выше, чем после лапароскопических. Статистически
значимое различие (P<0,05) наблюдалось, начиная уже с первых суток
послеоперационного периода (0,58 ± 0,12 мл наркотических анальгетиков) после
эндовидеохирургических комбинированных операций по сравнению с 6,86 ± 0,42
мл наркотических анальгетиков после лапаротомных операций.
Еще одним показателем, по которому проводилась сравнительная оценка
лапаротомных и эндовидеохирургических комбинированных операций, являлась
частота общих послеоперационных осложнений (Таблица № 6).
Таблица 6.
Частота развития общих послеоперационных осложнений при лапаротомном и
эндохирургических способах комбинированной операции по разработанной
методике.
Сердечная
Всего
Общие
Госпитальная Эвентрация
недостаточность
осложнения
пневмония
Сравнительная
8 (10,9%)
1 (1,4%)
10 (13,7%)
19 (26,0%)
группа (n=73)
Основная группа
– (0 %)
– (0 %)
1 (6,6%)
1 (6,6%)*
(n=15)
Прим.: * – разница статистически значима (P < 0,05)
Как видно
послеоперационных
из
представленной
осложнений
после
таблицы № 6, частота
лапаротомных
общих
комбинированных
операций по разработанной в клинике методике была 26,0%, что статистически
18
значимо больше (P<0,05), чем в основной группе (6,6%), где проводились
видеоэндохирургические операции.
Большое влияние на выбор операционного доступа оказывает и частота
ранних местных послеоперационных осложнений после лапаротомных и
эндовидеохирургических вариантов выполнения комбинированной операции по
разработанной методике, которые были обусловлены местными осложнениями
(Таблица № 7).
Таблица 7.
Частота местных послеоперационных осложнений.
Раневые
Нагноение
Инфильтрат
Серома
осложнения
раны
Сравнительная
7 (9,6%)
7 (9,6%)
9 (12,3%)
группа (n=73)
Основная
– (0%)
1 (6,6%)
– (0%)
группа (n=15)
Прим.: * – разница статистически значима (P < 0,05)
Как
следует
из
представленной
таблицы
№7,
Всего
23 (31,5%)
1 (6,6%)*
частота
местных
послеоперационных осложнений в сравнительной группе составила 31,5%, в
основной – 6,6%. Разница данных показателей статистически значима (P < 0,05).
Еще одним критерием сравнения лапаротомного и эндохирургических
вариантов комбинированной операции по указанной методике являются сроки
послеоперационного пребывания больных в стационаре (Таблица № 8).
Таблица 8.
Длительность пребывания в стационаре.
Вид доступа
Лапаротомия (n=73)
Послеоперационный койко-день
16,4 ± 3,1
Лапароскопия (n=15)
7,5 ± 1,5
Р
Р < 0,05
19
Как вытекает из данных, представленных в таблице № 8, средний
послеоперационный
койко–день
после
лапаротомных
комбинированных
операций по методике, разработанной в клинике, составил 16,4 ± 3,1 дня, а
после эндовидеохирургических операций – 7,5 ± 1,5 дня. Уменьшение
показателя
послеоперационной
госпитализации
является
статистически
значимым (Р < 0,05).
Сроки
наблюдения
лапаротомных
в
операций
позднем послеоперационном
составили
от
2
до
17
периоде
лет,
после
после
видеоэндохирургических – от 1 до 4 лет. Динамика снижения избыточной
массы
тела
была
изучена
комбинированных операций
у
73
пациентов
после
лапаротомных
по разработанной в клинике методике и у 15
пациентов – после аналогичных эндовидеохирургических вмешательств.
Динамика снижения избыточной массы тела представлена в диаграмме 1.
Как видно из данных, представленных в таблице, снижение массы тела у
больных было значительным и стабильным: как в основной группе, так и в
сравнительной. Средняя масса тела до операции составила в сравнительной
группе 131,4 ±3,2 кг при среднем росте больных 164 ± 1,8 см, т.е. 222,7% от
«идеальной» массы тела, а в основной группе соответственно – 136,2 ± 3,4 кг
при среднем росте больных 168,9 ± 1,4 см, т.е. 229,4% от «идеальной» массы
тела. Индекс массы тела до операции был в среднем 48,9 ± 1,2 кг/м2 в
сравнительной группе и 50,4±1,1 кг/м2 – в основной группе больных, что в 2
раза больше нормальных значений. Среди множества массо-ростовых
показателей наш выбор пал именно на ИМТ из-за его высокой корреляционной
связи с количественным содержанием жира в организме (M.Deiter и соавт.,
1987). Жировая масса тела до операции составила в среднем 68,3 ± 3,1 кг в
сравнительной группе и 70,4±3,4 – в основной группе больных, достигая у
некоторых 95 кг.
Через
один
месяц
после
операции
гастропластики
и
еюноилеошунтирования (независимо от метода выполнения – открытым или
20
видеоэндохирургическим способом) больные массивным ожирением теряли
8,7% (в основной группе) - 11,4% (в группе сравнения) исходной массы тела,
через 6 месяцев соответственно – 26,9% - 28,1% и через год – 31,5% - 32,7%. На
протяжении второго года наблюдения и далее существенных потерь массы тела
не наблюдалось.
Таким образом, можно отметить практическое отсутствие разницы в
динамике снижения избыточной массы тела у больных, оперированных из
лапаротомного
доступа
и
из
лапароскопического
(лапароскопически-
ассистированного).
150
масса,кг
120
90
60
30
0
до
операции
1 месяц
МТ, кг, после лапаротомных
операций
131,4
116,4
94,5
МТ, кг, после
лапароскопических
операций
136,2
124,3
99,5
6 месяцев 12 месяцев
1-2 года
2-8 лет
88,4
84,7
86,1
93,3
88,9
84,4
Диаграмма 1. Изменение массы тела у больных ожирением после операции
еюноилеошунтирования и гастропластики, выполненной из открытого доступа
и видеоэндохирургически.
Таким образом, анализируя результаты хирургического лечения тяжелых
форм алиментарного ожирения можно с уверенностью утверждать, что метод
исполнения операции, открытый или эндовидеохирургический, не сказывается
на динамике потере массы тела в послеоперационном периоде, т.к. данные
потери массы тела идентичны как в первом, так и во втором случае.
Анализируя ритм потери массы тела можно утверждать, что он оказался
21
особенно быстрым в течение первого года после комбинированной операции,
как в лапаротомном, так и в эндовидеохирургическом ее выполнении.
Мы также провели сравнительный анализ послеоперационных результатов
комбинированной
операции,
выполненной
из
лапаротомного
и
эндохирургических доступов (Таблица № 9).
Результаты хирургического лечения ожирения оценивались нами как
хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, подобно другим
авторам (Л.В.Лебедев и Ю.И.Седлецкий,1987).
К хорошим результатам оперированных мы относили снижение массы
тела на 30 – 50 кг (и
более) или на ¼ - 1/3 от первоначальной, а также
отсутствие диареи и стойких метаболических нарушений. В сроки от 2 до 4 лет
хорошие результаты послеоперационных наблюдений отмечены у 54 больных
сравнительной группы (73,9%) и у 12 больных (80%) основной группы.
К удовлетворительным результатам операции мы относили:
1. Снижение массы тела на 15 – 20 кг или на 1/5 от первоначальной;
2. Когда имела место диарея, не зависящая от характера принимаемой пищи,
при частоте стула, достигающей 4 – 8 раз в сутки;
3. Отмечались транзиторные нарушения метаболизма, требующие коррекции в
условиях стационара.
Таких больных было сравнительно немного – 14 (19,3%) из 73 человек
контрольной группы и 3 (20%) – основной группы.
Неудовлетворительными результатами считались те случаи, когда в
послеоперационном периоде потеря массы тела была незначительной (менее 10
кг). Исходя из этого, неудовлетворительные результаты отмечены у 5 (6,8%)
больных сравнительной группы, а в основной группе таких больных не было
(см. таб. 9.)
22
Таблица 9.
Послеоперационные результаты разработанной комбинированной операции,
выполненной из лапаротомного и эндохирургических доступов
Результат
лечения
Хороший
результат
Удовлетворительный
результат
Неудовлетворительный
результат
Сравнительная
54 (73,9%)
14 (19,3%)
группа (n=73)
Основная группа
12 (80%)
3 (20%)
(n=15)
Прим.: * – разница статистически незначима (P > 0,05)
5 (6,8 %)
– (0 %)*
Как видно из представленной таблицы № 9, частота успешных, с позиций
послеоперационных результатов, лапаротомных операций по разработанной в
клинике методике (73,9%) практически не отличалась от данного показателя
после эндохирургических операций по данному методу (80%). В то же время,
частота
удовлетворительных
послеоперационных
лапаротомных комбинированных операций
результатов
после
по методике, разработанной в
клинике, составила 19,3%, а после эндохирургических – 20 %. Изменение этого
показателя
статистически
незначимо (P > 0,05), что свидетельствует об
эффективности как лапаротомного, так и эндохирургических способов
разработанной комбинированной операции в послеоперационном периоде, с
позиции снижения избыточной массы тела.
ВЫВОДЫ
1. Лапароскопический способ лечения тяжелых форм алиментарного ожирения
по методу Е.В.Николаева заключается в последовательном проведении
гастропластики путем инвагинации мобилизованной большой кривизны
желудка в его просвет с помощью ручных эндохирургических швов и с
последующим выполнением еюноилеошунтирования с использованием
эндостеплера
заключается
EndoGIA–30.
в
Видеоассистированный
последовательном
проведении
вариант
операции
гастропластики
23
вышеуказанным
способом
с
последующим
выполнением
еюноилеошунтирования через минилапаротомный доступ.
2. Показаниями к хирургическим и эндовидеохирургическим операциям по
предложенному методу являются тяжелые формы алиментарного ожирения
с индексом массы тела, превышающем 40 кг/м2 и индексом массы тела, от
35 до 40 кг/м2 с прогрессирующими на фоне ожирения сопутствующими
заболеваниями, а также отсутствие эффекта от консервативного лечения
ожирения в течение 5 лет и более. Противопоказаниями являются легкие и
среднетяжелые формы алиментарного ожирения с индексом массы тела, не
превышающем 35 кг/м2, тяжелые необратимые изменения со стороны
жизненно важных органов и выраженный спаечный процесс после
перенесенных операций на органах брюшной полости.
3. Местные послеоперационные осложнения после проведения лапаротомных
операций по разработанному в клинике методу наблюдались у 31,5%
больных,
что
статистически
достоверно
выше,
чем
после
эндовидеохирургических операций (6,6%).
4. Общие послеоперационные осложнения после лапаротомных операций по
указанному методу наблюдались в 26,0% случаев, что статистически
достоверно выше, чем после эндовидеохирургических операций (6,6%).
5. Снижение
избыточной
массы
тела
после
хирургических
и
эндовидеохирургических способов лечения тяжелых форм алиментарного
ожирения по предложенному методу практически не отличалось друг от
друга и составило после первого года наблюдений соответственно 32,7% от
первоначального веса в сравнительной группе и 31,5% в – основной.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. При
тяжелых
формах
экзогенно-конституционального
ожирения
с
индексом массы тела, превышающем 40 кг/м2, консервативное лечение
является неэффективным и больным показано выполнение оперативного
вмешательства. Среди широкого спектра оперативных методов лечения
24
ожирения
наиболее
эффективными
являются
комбинированные
вмешательства, к которым относится гастропластика в сочетании с
еюноилеошунтированием по методу, разработанному в клинике.
2. Основными условиями выполнения эндовидеохирургических операций по
предложенному методу является учет показаний и противопоказаний к
операции и наличие высококвалифицированных эндохирургов, владеющих
ручным эндохирургическим швом и эндостеплером EndoGIA–30 или его
аналогами.
3. С целью профилактики послеоперационной пневмонии и нагноения
операционной
раны
больным
с
тяжелыми
формами
экзогенно–
конституционального ожирения при выполнении эндовидеохирургических
операций показано проведение профилактической антибиотикотерапии.
4. Учитывая, что ожирение является важным фактором риска развития
тромбофлебита глубоких вен голени и тромбоэмболии легочной артерии,
рекомендуется
дооперационное
бинтование
нижних
конечностей
и
назначение низкомолекулярных гепаринов с ранней активизацией больных в
послеоперационном периоде.
5. Учитывая, что наиболее выраженное уменьшение массы тела после
выполнения эндовидеохирургических операций по разработанному методу
наблюдается
в
течение
первого
года,
рекомендуется
обязательное
соблюдение диеты с целью профилактики развития рецидива ожирения в
отдаленном периоде.
6. Учитывая
потенциальную
опасность
развития
тяжелых
водно–
электролитных нарушений в различные сроки послеоперационного периода,
рекомендуется проводить осмотр пациентов не реже 1 раза в месяц в течение
первого года после операции и 1 раза в полгода в течение последующих лет.
25
Список работ по теме диссертации:
1. Лапароскопическое лечение тяжелых форм алиментарного ожирения.
[Текст] / Е.В.Николаев, Н.В.Ташкинов, Н.В.Хромова [и др.] // Эндоскопическая
хирургия. – 2004. - №1. – с. 112.
2. Комбинированный метод хирургического лечения тяжелых форм
алиментарного
ожирения.
[Текст]
/
Е.В.Николаев,
Н.И.Бояринцев,
Н.В.Ташкинов, Н.В.Хромова [и др.] // Научно-практическая конференция
«Новые технологии в хирургии», г.Петропавловск-Камчатский, 5 октября 2006
г. - Сборник тезисов научных. – 2006. – с. 36-38.
3. Лапароскопическое лечение тяжелых форм алиментарного ожирения.
[Текст] / Е.В.Николаев, Н.В.Ташкинов, Н.В.Хромова [и др.] // Хирургическое
лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений. Материалы 3го Российского симпозиума. - г.С.-Петербург. - 2004. - с. 32-33.
26
27