В Иркутское региональное отделение Политической партии «Республиканская партия России — Партия народной свободы» 664047, Иркутск, ул. Трудовая, 56/1, помещение 1-1К. Тел. 8(902)176-3226 от гражданина РФ __________________________________________ фамилия __________________________________________________________ имя __________________________________________________________ отчество дата рождения _____________________________________________ место рождения ____________________________________________ адрес места жительства _____________________________________ индекс __________________________________________________________ наименование субъекта РФ __________________________________________________________ район, город, населенный пункт __________________________________________________________ улица, дом, корпус, квартира __________________________________________________________ паспорт ___________________________________________________ серия, номер выдан ____________________________________________________ когда и кем выдан __________________________________________________________ контактный телефон ________________________________________ контактный телефон ________________________________________ электронная почта __________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу принять меня в члены Политической партии «Республиканская партия России — Партия народной свободы» (подтверждаю свое членство в РПР-ПАРНАС). С Уставом и Программой Партии ознакомлен(а), цели и задачи Партии разделяю. Обязуюсь соблюдать Устав Партии. Членом других политических партий не являюсь. Согласие на обработку персональных данных: Согласно Федеральному закону от 27.07.06 №152-ФЗ «О персональных данных», даю Политической партии «Республиканская партия России – Партия народной свободы» свое согласие на обработку любых моих персональных данных любым, не запрещенным законом способом в соответствии с ее Уставом, с целью участия в работе политической партии на срок моего членства. «___» __________ 2013 г. дата _____________________________________ подпись