Острая массивная кровопотеря в акушерстве: есть ли

®
•
•
•
•
1
1 - The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised control trial» CRASH-2 collaborators, Lancet, 2011 Mar 26.
www.stada.ru
Вестник интенсивной терапии, 2013 г, №2. Интенсивная терапия в акушерстве
ОСТРАЯ МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ В АКУШЕРСТВЕ:
ЕСТЬ ЛИ ПЕРСПЕКТИВЫ СОКРАТИТЬ ОБЪЕМ?
Н.П. Шень, И.И. Кукарская, М.В. Швечкова
Государственное бюджетное образовательное учреждение Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Тюменской области «Перинатальный центр» (г. Тюмень)
ACUTE MASSIVE BLOOD LOSS IN OBSTETRICS:
IS THERE AN OUTLOOK FOR VOLUME REDUCTION?
N.P.Shen, I.I.Kukarskaya, M.V.Shvechkova
Standard protocols of acute massive blood loss in obstetrics
include infusion of substitutive blood components (fresh frozen
plasma and reb blood cells) along with colloid infusion, and the
use of hemostatic drug therapy (tranexamic acid). In our studies
we concluded that Tranexam is safe and effective in acute massive blood loss combined therapy, doesn't cause abnormal blood
coagulation increase and doesn't increase thrombosis. It is importrant to make a well-timed shift from crystalloids to colloids
in course of infusion therapy.
Key words: massive blood loss, tranexam, intensive care in
obstetrics
Острая массивная кровопотеря в акушерстве
является в мире одной из ведущих причин материнской смертности [1, 2, 3]. Причины высокой
распространенности акушерской кровопотери
многофакторны и сложны: отягощенный акушерский анамнез и ожирение [4, 5], чрезмерно активная акушерская тактика и коморбидность в сочетании с врожденными аномалиями системы гемостаза [6, 7, 8]. Сложное переплетение старых
и новых проблем не уменьшает при этом роль
интенсивной терапии и тщательно выверенной,
зачастую превентивной хирургической тактики в
ограничении объема кровопотери и сохранении
жизни и репродуктивной способности женщины
[9].
Несмотря на актуальность и широкое обсуждение проблемы акушерской кровопотери, в интенсивной терапии до сих пор не вполне установлена роль отдельных тактических мер и терапевтических подходов. Так, до сих пор широко
обсуждается безопасность гидроксиэтилкрахмалов в предотвращении трагических последствий
геморрагического шока [10, 11, 12], механических
методов, препятствующих прогрессированию гемодинамических нарушений при шоке [13] , а
также средств, направленных на стабилизацию
коагуляционного потенциала.
Сегодня доказано, что значительную роль в
развитии коагулопатий при акушерских кровотечениях играет дисбаланс в тромбин-плазминовой
системе, высказываются предположения о возможности использования препаратов транекса-
мовой кислоты (Транексам) уже на этапе транспортировки пациенток с кровотечениями [14].
Однако проведенные исследования «случайконтроль» с использованием общей базы данных
показали, что не все так однозначно: авторами
исследования высказаны предположения о возможности повышения риска тромбообразования
в связи с применением препарата, хотя и была
сделана оговорка, что исследованная когорта
(женщины с метроррагиями в возрасте от 15 до
49 лет) возможно, была подвержена большему
риску именно в связи с основным заболеванием,
т.к. кровотечения из матки сами по себе могут
провоцировать протромботическое состояние.
Предполагаемая связь между венозными
тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭ) и
транексамовой кислотой, а также и между другими методами лечения метроррагии также может
быть объяснена смешанными причинами. В частности, высказано предположение о том, что
маточное кровотечение само является фактором
риска развития ВТЭ требует дальнейшего изучения [15, 16].
Несмотря на вышеприведенные опасения, в
большинстве исследований использование транексамовой кислоты (Транексама) в акушерстве,
в том числе и в больших дозах, зарекомендовало
себя как безопасный и эффективный метод ограничения кровопотери, вошедший во все современные стандарты и алгоритмы интенсивной терапии [17, 18, 19, 20].
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности комплекса интенсивной терапии и хирургических мероприятий при острой
массивной кровопотере в акушерстве с применением транексамовой кислоты (Транексама).
Материал и методы исследования. Проведен анализ 142 случаев несостоявшейся материнской смертности (НМС) и 48 случаев материнской смертности (МС) за период 2000-2012 гг.
Больные были разделены на 5 групп (2 из которых ― эклампсия и преэклампсия были в дальнейшем объединены) по ведущему клиническому
синдрому, ставшему разрешающим в развитии
критического состояния, хотя в большинстве случаев имело место сочетание нескольких заболеваний ― преэклампсии и кровопотери, преэклампсии и экстрагенитальных заболеваний
43
Вестник интенсивной терапии, 2013 г, №2. Интенсивная терапия в акушерстве
(ЭГЗ), что работало по принципу взаимоотягощения (табл. 1).
Первое место в генезе развития критического
состояния как в группе НМС, так и МС принадлежало острой массивной кровопотере: 46,4% и
39,5% соответственно. Далее, в группе МС на
втором месте был синдром системного воспалительного ответа (ССВО) с развитием сепсиса, и в
ряде случаев ― септического шока (33,3%), в то
время как в группе НМС второе место занимала
тяжелая преэклампсия (20,4%).
Группа МС достоверно отличалась от НМС по
большему числу случаев развития ССВО, а группа НМС –– по достоверному превалированию
ЭГЗ.
Таблица 1
Ведущий патологический синдром,
определяющий тяжесть состояния женщин в группах, n=190
Ведущий патологический
синдром
НМС, n = 142
n
Преэклампсия
29
Эклампсия
6
Массивная кровопотеря
66
ССВО
23
ЭГЗ
18
* достоверность отличий между группами, р<0,05
МС, n = 48
%
20,4
4,2
46,4
16,2
12,7
n
8
2
19
16
3
%
16,6
4,1
39,5
33,3*
6,25*
Таблица 2
Причины и объем массивной кровопотери, n=85
Группы
Объем
кровопотери,
мл
Гипотониическое
послеродовое
кровотечение
Гипотоническое
послеродовое
кровотечение
+ преэклампсия
Преждевременная
отслойка
плаценты
+ преэклампсия
2
7
6
3
3
21
31,81
1
2
2
1
0
6
31,5
НМС,
n=66
2000-2999
3
6
3000-3999
5
5
4000-4999
4
3
5000-5999
2
5
> 6000
1
2
n
15
21
%
22,72
31,81
МС,
2000-2999
1
2
n=19
3000-3999
2
3
4000-4999
1
1
5000-5999
0
1
> 6000
0
0
n
4
7
%
21,1
36,9
* - достоверность отличий между группами, p<0,05
Среди ведущих причин массивной кровопотери в группе НМС первое место (31,8%) между
собой разделили гипотоническое послеродовое
кровотечение в сочетании с преэклампсией и
преждевременной отслойкой плаценты в сочетании с преэклампсией. Второе место (22,7%) заняло изолированное гипотоническое послеродовое кровотечение, третье (13,6%) ― кровотечение в связи с центральным предлежанием плаценты.
В группе МС на первом месте (36,9%) было
сочетание гипотонического послеродового кровотечения с преэклампсией на втором ― прежде-
Центральное
предлежание
плаценты
1
3
2
2
1
9
13,63
0
0
1
0
1
2
10,5
n
%
12
20
15
12
7
66
18,2
30,3
22,7
18,2
10,6
4
7
5
2
1
19
100
21,1
36,9
26,3
10,5*
5,3*
100
временная отслойка плаценты с преэклампсией
(31,5%). Третье и четвертое место получили те
же состояния, что и в группе НМС. В обеих группах доминировала кровопотеря в объеме от 3000
до 3999 мл. Обращает на себя внимание, что в
группе МС отмечалось достоверно меньше случаев, сопровождавшихся кровопотерей в максимальных объемах. Так, доля пациенток с кровопотерей в объеме 5000-5999 мл в группе НМС
составила 18,2%, в то время как в группе МС ―
лишь 10,5%, кровопотеря в объеме > 6000 мл в
группе НМС отмечалась в 10,6%, в то время как в
группе МС ― лишь в 5,3% (табл. 2).
44
Вестник интенсивной терапии, 2013 г, №2. Интенсивная терапия в акушерстве
Объемы перелитых инфузионно-трансфузионных сред в группах, n=85
Виды инфузионноНМС, n = 66
трансфузионных сред
M±m
пределы
Кристаллоиды, мл
3845,8±643,0
500-16700
Коллоиды, мл
1130,6±189,0
200-6000
Препараты донорской крови, мл
2565,2±220
600-6780
Аутоплазма и аутокровь, мл
2036,0±528
235-12623
Суммарное количество
4622,5±321
препаратов крови, мл
* - достоверность отличий между группами, p<0,05
Таблица 3
МС, n = 19
M±m
пределы
3996,2±772,0
500-18200
677,1±112,2*
150-2000
3622,2±304*
650-7250
1112,3±344
220-4400
4744,3±325
Таблица 4
Распределение женщин гипотоническими послеродовыми кровотечениями по групповой
принадлежности по системе АВО, n=85
Группы
О
А
В
АВ
НМС, n=66
n
31
14
19
%
46,9*
21,2
28,7
МС, n=19
n
8
6
3
%
42,1*
31,5
15,7**
* - достоверность отличий от других групп, p<0,05;
** - достоверность отличий между группами внутри одной группы крови, p<0,05.
Минимальный объем кровопотери у пациенток, вошедших в исследование, составил 2500
мл, максимальный ― 16142 мл. Среди инфузионных сред наибольшую долю составили кристаллоиды. Их объем в группе НМС в 3, а в группе МС ― в 6 раз превышал объем перелитых
коллоидов, причем в группе МС объем коллоидов оказался достоверно меньше (677,1±112,2
мл против 1130,6±189,0 мл, p< 0,05), в ней доминировали препараты донорской крови, их объем
был достоверно больше, чем в группе НМС
(3622,2±304 мл против 2565,2±220 мл, p<0,05), но
суммарное количество препаратов крови (донорских и возвращенных пациенту) между группами
не отличалось (табл. 3).
2
3,0*
2
10,5
Как было сказано выше, более чем в 60% случаев массивные кровопотери происходили на
фоне тяжелой преэклампсии. Тяжесть состояния
этих пациенток была обусловлена развитием
коагулопатии, синдрома острого легочного повреждения (СОПЛ), острой почечной недостаточности (ОПН), острой церебральной недостаточности (ОЦН). Наибольшее число женщин с
массивной кровопотерей имели О (I) группу крови как в группе МС, так и НМС, наименьшее ―
АВ (IV) в группе НМС. Кроме того, в группе МС
было достоверно больше пациенток с групповой
принадлежностью В (III), чем в группе НМС (табл.
4).
Таблица 5
Показатели красной крови при гипотонических послеродовых кровотечениях (М±m)
Группы
НМС,
n=66
МС,
n=19
Этапы исследования
Исходно
Максимальная кровопотеря
Спустя 30 минут
Спустя 3 часа
На исходе суток лечения
Исходно
Максимальная кровопотеря
Спустя 30 минут
Спустя 3 часа
На исходе суток лечения
Эритроциты,
х1012/л
3,89±0,13
2,99±0,10*
2,82±0,09*
3,13±0,08*
3,42±0,22
3,11±0,10**
2,96±0,09
2,99±0,09
3,22±0,1
3,58±0,16*
Гемоглобин,
г/л
115,7±4,8
90,6±3,6*
80,0±3,4*
95,5±3,1*
122,9±4,6
98,2±2,9**
91,2±3,2
83,1±3,7
102,7±3,2
124,7±4,3*
Гематокрит,
%
34,9±1,8
26,5±1,0*
23,7±1,0*
28,8±0,9*
33,7±2,2
28,6±1,5**
26,9±1,0
24,2±1,1
29,1±0,1
35,9±2,1**
* - достоверность отличий от исходных показателей внутри группы, р<0,05;
** - достоверность отличий между группами на соответствующих этапах лечения, р<0,05.
45
Вестник интенсивной терапии, 2013 г, №2. Интенсивная терапия в акушерстве
С целью ограничения объема кровопотери в
комплексе интенсивной терапии применяли транексамовую кислоту (Транексам). Ее дозы были,
в основном, стандартны: начальная доза ― 15
мг/кг массы тела, при продолжающемся кровотечении ― повторные дозы из расчёта 15 мг/кг путём внутривенного введения со скоростью 1
мл/мин. Максимальная доза была введена при
объеме кровопотери 16142 мл ― 3500мг. Ни одного тромбоэмболического осложнения зарегистрировано не было.
Основным клинико-лабораторным симптомом
острой массивной кровопотери была, безусловно, анемия. Показатели количества эритроцитов,
гемоглобина и уровень гематокрита мы рассмотрели на этапе поступления в родильный дом (исходно), в момент максимальной кровопотери,
спустя 30 минут и спустя 3 часа от ее начала, а
также по окончании 1 суток интенсивного этапа
лечения (табл. 5).
Исходно пациентки группы МС имели достоверно более низкий уровень эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. Однако инфузионно-
трансфузионная терапия, проводимая на этапе
максимальной кровопотери, сделала группы неразличимыми. В ходе оперативного вмешательства в группе НМС нами отмечено достоверное
снижение показателей красной крови, в то время
как в группе МС достоверных изменений не происходило в связи с достоверно большими объемами заместительной трансфузионной терапии.
На исходе суток лечения показатели красной
крови в группе МС были достоверно лучше, чем
при поступлении женщин в операционную, в то
время как в группе НМС достоверных отличий
показателей крови на соответствующих этапах
лечения не было.
Так как острая массивная кровопотеря, а также многие препараты и инфузионные среды, в
том числе и их большие объемы, безусловно,
влияют на свертывающий потенциал крови, нами
изучены показатели свертывающей системы
крови при поступлении в перинатальный центр, и
на вторые сутки после острой массивной кровопотери (табл. 6).
Система гемостаза при гипотонических послеродовых кровотечениях (М±m)
Группы
НМС,
n=66
МС,
n=19
Показатели
9
Tr, х 10 /л
ПВ, сек
ПТИ, %
ПО, ед.
МНО, у.е.
АПТВ, сек
РФМК, мг/100 мл
Фибриноген, г/л
9
Tr, х 10 /л
ПВ, сек
ПТИ, %
ПО, ед.
МНО, у.е.
АПТВ, сек
РФМК, мг/100 мл
Фибриноген, г/л
Исходно
211,4±14,5
15,6±0,5
88,3±2,4
1,16±0,04
1,21±0,06
29,2±2,3
22,5±1,6
2,8±0,18
210,9±12,6
14,9±0,4
87,8±2,5
1,14±0,05
1,20±0,05
30,5±2,4
21,9±1,7
2,7±0,2
Таблица 6
На вторые сутки
150,2±11,2*
15,7±0,59
86,6±2,0
1,16±0,05
1,23±0,06
33,1±2,6
23,0±2,2
3,0±0,26
114,9±11,7*,**
15,1±0,55
86,1±1,8
1,15±0,05
1,22±0,06
44,3±3,0*,**
23,6±2,0
2,9±0,22
* - достоверные отличия от исходных показателей внутри группы, р<0,05;
** - достоверные отличия между группами на соответствующих этапах лечения, р<0,05.
Исследования показали, что наиболее чутко в
системе гемостаза на кровопотерю и проводимую заместительную и гемостатическую терапию
отреагировали 2 показателя ― тромбоциты и
АПТВ. Реакция, между тем, была не одинаковой.
В группе МС падение уровня тромбоцитов было
достоверно более низким в сравнении с группой
НМС. Отмечался также достоверный рост АПТВ
в группе МС, в то время как в группе НМС этот
показатель оставался неизменным. Ни в одном
из курируемых случаев и ни на одном из этапов
исследования мы не отметили патологического
изменения коагуляционного потенциала в сторону гиперкоагуляции.
Биохимические показатели отреагировали на
острую массивную кровопотерю ростом лактата:
он отмечен у пациенток обеих групп на высоте
кровотечения, однако в послеоперационный период в группе НМС он приходил в норму, достоверно отличаясь от первого этапа исследования,
46
Вестник интенсивной терапии, 2013 г, №2. Интенсивная терапия в акушерстве
в то время как в группе МС уровень лактата оставался неизменно высоким, что достоверно отличает эту группу на втором этапе исследования
от выживших. Острая массивная кровопотеря
вызывает стрессовую гипергликемию. Ее уровень на высоте кровотечения достоверно выше в
группе МС (11,2±0,4 ммоль/л против 8,6±0,3
ммоль/л, р<0,05), но после операции достоверных отличий между группами уже нет. И в группе
МС и в НМС сохраняется гипергликемия, что говорит о значительном метаболическом стрессе
(табл. 7).
Гипопротеинемия также является характерной
чертой острой массивной кровопотери, но если
на высоте кровотечения показатели между груп-
пами не отличаются, то по окончании оперативного вмешательства в группе НМС уровень общего белка остается аналогичным предыдущему
этапу, в то время как в группе МС продолжает
прогрессировать гипопротеинемия, что делает
эту группу достоверно отличной как от группы
НМС на соответствующем этапе исследования,
так и внутри группы в сравнении с первым этапом. Прогрессирование гипопротеинемии приводило в группе МС к развитию синдрома капиллярной утечки, сопровождалось выходом жидкой
части крови как в интерстициальное пространство, так и в полости, способствуя прогрессированию гиповолемии и циркуляторным нарушениям
в жизненно важных органах.
Некоторые биохимические показатели у женщин групп НМС и МС
после гипотонических послеродовых кровотечений (М±m)
Группы
НМС,
n=66
Показатели
На высоте кровотечения
Лактат, ммоль/л
5,7±0,16
Общий белок, г/л
45,1±1,13
Мочевина, ммоль/л
4,4±0,3
Креатинин, ммоль/л
82,5±9,4
Остаточный азот, ммоль/л
16,6±0,8
Глюкоза, моль/л
8,6±0,3
МС,
Лактат, ммоль/л
5,2±0,19
n=19
Общий белок, г/л
47,3±1,13
Мочевина, ммоль/л
4,6±0,4
Креатинин, ммоль/л
86,1±8,2
Остаточный азот, ммоль/л
16,9±0,7
Глюкоза, моль/л
11,2±0,4**
* - достоверность отличий от 1 этапа исследования внутри группы, р<0,05;
** - достоверность отличий между группами НМС и МС, р<0,05;
После операции
1,4±0,11*
49,3±1,01
4,1±0,2
80,7±7,2
15,9±0,9
8,8±0,5
4,7±0,15**
38,6±1,2*,**
4,9±0,3
88,1±8,1
16,3±0,8
10,6±1,4
Показатели интегральной двухчастотной импедансометрии у женщин
с объемом кровопотери более 3 литров, n=20, (М±m)
Группы
НМС,
n=10
МС,
n=10
Показатели
ООЖ, л
ОВнеклЖ, л
ОВнутриклЖ, л
УО, мл
МОК, мл
2
УИ, мл/м
2
СИ, л/мин х м
-5
ОПСС, дин/сек/см
ООЖ, л
ОВнеклЖ, л
ОВнутриклЖ, л
УО, мл
МОК, мл
УИ, мл/м2
2
СИ, л/мин х м
-5
ОПСС, дин/сек/см
1 этап
36,19±1,9
16,5±0,7
19,6±0,9
64,9±2,3
9,63±0,8
39,9±2,7
5,92±0,9
958,3±15,6
37,2±1,8
16,7±0,8
19,2±0,8
69,3±2,1
9,55±0,9
39,1±2,5
5,75±1,1
1987,2±21,2***
2 этап
36,37±1,7
15,0±0,8
20,3±1,2
35,6±1,7*
5,47±0,6*
21,9±2,1*
3,36±0,8*
1686,6±22,5*
39,4±1,6
16,0±0,9
20,7±1,1
36,2±1,9*
5,44±0,5*
22,1±2,0*
3,32±0,9*
1674,2±21,6
Таблица 7
Таблица 8
3 этап
33,16±0,9
13,6±0,7*
19,56±1,1
41,3±1,9*,**
5,11±0,8*
22,8±1,9*
2,96±0,8*
1458,1±20,7*,**
39,8±0,8***
16,6±0,8
24,8±1,2*,**, ***
39,1±1,7*
5,13±0,7*
22,9±1,8*
2,99±0,9*
1442,8±19,9*,**
* - достоверность отличий от 1 этапа исследования внутри группы, р<0,05,
** - достоверность отличия от 2 этапа исследования внутри группы, р<0,05,
*** - достоверность отличия между группами на соответствующих этапах исследования, р<0,05.
47
Вестник интенсивной терапии, 2013 г, №2. Интенсивная терапия в акушерстве
Учитывая предполагаемые массивные перемещения жидкости в водных секторах организма,
мы провели подробное исследование водных
секторов организма, центральной и периферической гемодинамики методом интегральной двухчастотной импедансометрии у 10 женщин группы
НМС и 10 женщин группы МС с объемом кровопотери более 3 литров. Исследование проводилось на 3 этапах: сразу после оперативного
вмешательства (1 этап), спустя 6 часов (2 этап) и
спустя 24 часа от эпизода кровопотери (3 этап)
(табл. 8).
Пациентки группы НМС на этапах мониторинга гемодинамики реагировали на острую массивную кровопотерю достоверным снижением внеклеточной жидкости, в то время как в группе МС
динамики не было, однако в ней достоверно рос
объем внутриклеточной жидкости, что было видно как между этапами внутри группы, так и на 3
этапе исследования между группами. И те и другие пациентки реагировали на острую кровопотерю гипердинамическим режимом кровообращения, но если в группе НМС ОПСС достоверно
возросло на 2 этапе исследования, то группа МС
изначально имела достоверно более высокие
показатели, что свидетельствовало о выраженном периферическом спазме капилляров и косвенно указывало на нарушенную органную перфузию. В динамике в группе НМС на 3 этапе
происходила стабилизация ОПСС, в то время как
в группе МС ОПСС снижалось, что, по-видимому,
приводило к реперфузионному повреждению, о
чем свидетельствовал и достоверно более высокий уровень лактата сыворотки крови.
Заключение
Острая массивная кровопотеря в акушерстве
предусматривает, согласно имеющимся во всем
мире, в том числе и в России, соблюдение ряда
стандартов. Среди основных положений предусмотрена заместительная терапия препаратами
крови (криоплазма и эритроцитная масса) на фоне инфузионной терапии с применением коллоидов. Дополнением к поэтапному хирургическому
гемостазу и управляемой баллонной тампонаде,
которую сегодня активно применяют акушерыгинекологи, является применение лекарственной
гемостатической терапии в виде транексамовой
кислоты (Транексама). Исследования, выполненные нами на базе Тюменского областного перинатального центра, показали, что данный препарат безопасен и эффективен в комплексной терапии острой массивной кровопотери, не вызывает патологического повышения коагуляционного потенциала крови, его применение не провоцировало повышенного тромбообразования.
Важным аспектом является своевременное
смещение акцента в инфузионной терапии с кристаллоидов на коллоиды. Так, в нашем исследовании у пациенток с негативным прогнозом объем кристаллоидов в 6 раз превышал объем перелитых коллоидов, причем в группе МС и объем
коллоидов
оказался
достоверно
меньше
(677,1±112,2 мл против 1130,6±189,0 мл, p< 0,05),
в ней доминировали препараты донорской крови,
их объем был достоверно больший, чем в группе
НМС (3622,2±304 мл против 2565,2±220 мл,
p<0,05), что свидетельствует о необходимости
введения своевременной ограничительной тактики в отношении переливания препаратов донорской крови в акушерстве.
Так как пациентки группы МС исходно имели
достоверно более низкий уровень эритроцитов,
гемоглобина и гематокрит, необходимо задуматься о предварительной подготовке беременных групп риска препаратами железа в том случае, если они состоят на учете в женской консультации и доступны для лечения. К сожалению, опыт показывает, что это имеет место далеко не во всех случаях. Многие пациентки, поступающие в критическом состоянии, отличаются
негативным отношением к лечению, не состоят
на учете и часто являются мигрантами из республик Средней Азии.
На этапах мониторинга гемодинамики пациентки с наиболее благоприятными исходами реагировали на острую массивную кровопотерю достоверным снижением внеклеточной жидкости, в
то время как в группе негативного прогноза динамики не было, однако в ней достоверно рос
объем внутриклеточной жидкости. И те, и другие
пациентки реагировали на острую массивную
кровопотерю гипердинамическим режимом кровообращения, что заставляет нас еще раз задуматься о целесообразностприменения допингов
гемодинамики у данной категории пациентов.
Литература
1. Шифман Е.М., Куликов А.В., Беломестнов С.Р.,
Заболотских И.Б. Интенсивная терапия и анестезия
при кровопотере в акушерстве. Проект клинических
рекомендаций, 2013, электронный журнал «Critical»,
http://www.critical.ru/default.htm
2. WHO recommendations for the prevention and
treatment of postpartum haemorrhage, Dept. of Reproductive Health and Research, WHO, 2013, 41 p.
3. Prata N., Gerdts C. Measurement of postpartum
blood loss. BMJ 2010; 340:c555.
4. Bateman B.T., Berman M.F., Riley L.E., Leffert L.R.
The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large,
nationwide sample of deliveries. Anesth Analg 2010;
110:1368.
48
Вестник интенсивной терапии, 2013 г, №2. Интенсивная терапия в акушерстве
5. Blomberg M. Maternal obesity and risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2011; 118:561.
6. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М.: Медиабюро Статус презенс, 2011. – 688 с.
7. Верткин А.Л., Скотников А.С. Необходимость
коррекции дефицита железа у пациентов, длительное время получающих антиагрегантную терапию.
Журнал Лечащий врач, 2012, №2, кардиология
8. Момот А.П., Тараненко И.А., Цывкина Л.П. Эволюция представлений о тромбофилии и ее роли в
проблемах репродукции человека. Акушерство и гинекология, 2013.-N 2.-С.4-9.
9. Кукарская И.И. Опыт превентивного использования управляемой баллонной тампонады матки при
операции кесарева сечения. Медико-соціальні проблеми сім'ї, №2, том 16, 2011, электронный доступ:
http://archive.nbuv.gov.ua/portal/chem_biol/msps/2011_2/
05.pdf
10. Vandeweghe J., Danneels S., Decruyenaere J.,
Hoste E. Side effects of hydroxyethyl starch formulations:
probably not so equal at all. Доклад об исследовании на
ESICM, ESICM LIVES 2012 Website, Электронный
доступ: http://www.esicm2go.org/talk/show/1714054778
11. Perner A., Haase N., Guttormsen A.B., Tenhunen
J. Et al. Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer's
Acetate in Severe Sepsis. N Engl J Med. 2012; 367:124–
134 July 12, 2012, DOI: 10.1056/NEJMoa1204242.
12. Myburgh J., Bellomo R., Cass A., Finfer S., French
J., Gattas D., Glass P., Lee J., Lipman J., Liu B., McArthur
C., McGuinness S., Rajbhandari D., Taylor C., Webb S..
The Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial: protocol
for a multi-centre randomised controlled trial of fluid
resuscitation with 6% hydroxyethyl starch (130/0.4)
compared to 0.9% sodium chloride (saline) in intensive
care patients on mortality. Intensive Care Med. 2011; 37
(5): 816-23.
13. Turan J., Ojengbede O., Fathalla M., et al. Positive
effects of the non-pneumatic anti-shock garment on delays
in accessing care for postpartum and postabortion
hemorrhage in Egypt and Nigeria. J Womens Health
(Larchmt) 2011; 20:91.
14. Лахно И.В. Управление системой гемостаза у
беременных с преэклампсией: фокус на акушерских
кровотечениях. Медицина неотложных состояний. 2012. -N 3. -С.124-127.
15. Lindoff C., Rybo G., Astedt B. Treatment with tranexamic acid during pregnancy, and the risk of thromboembolic complications. Thromb Haemost. 1993 Aug
2;70(2):238-40.
16. Sundstrоm А., Seaman H., Kieler H., Alfredsson L.
The risk of venous thromboembolism associated with the
use of tranexamic acid and other drugs used to treat
menorrhagia: a casecontrol study using the General
Practice Research Database // BJOG: An Internatioonal
Journal of Ob&Gyn. — 2009. — Vol. 16, № 1. — P. 9197.
17. Arlene Wise, Vicki Clark. Challenges of major obstetric hemorrhage. Best Practice & Research Clinical
Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 353–365.
18. Anne-Sophie Ducloy-Bouthors, Brigitte Jude, Alain
Duhamel, Françoise Broisin, Cyril Huissoud, Hawa KeitaMeyer, Laurent Mandelbrot, Nadia Tillouche, Sylvie Fontaine, Françoise Le Goueff, Sandrine Depret-Mosser, Be-
noit Vallet, The EXADELI Study Group and Sophie Susen.
High-dose tranexamic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage. Critical Care 2011, 15:R117
19. Shakur H., Elbourne D., Gülmezoglu M., Alfirevic
Z., Ronsmans C., Allen E., Roberts I. The WOMAN Trial
(World Maternal Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for
the treatment of postpartum haemorrhage: an international
randomised, double blind placebo controlled trial. Trials.
2010 Apr 16;11:40. doi: 10.1186/1745-6215-11-40.
20. Baptista González H.A., Vidal González V.M.; Mexican College of Obstetrics and Gynecology Specialists.
[Clinical practice guidelines. Transfusional support and
treatment in women with obstetric haemorrhage]. Ginecol
Obstet Mex. 2009. Apr;77(4):S87-128.
21. Профилактика и терапия массивной кровопотери в акушерстве (Медицинская технология). Методическое пособие. Москва, 2010, 20 стр.
49