Заявление на оформление страхового полиса

ВСЕРОССИЙСКИЙ БАНК
РАЗВИТИЯ РЕГИОНОВ
ЗАЯВЛЕНИЕ
на оформление страхового полиса
о программе комплексного страхования держателей карт
VISA GOLD, VISA CLASSIC OAO «ВБРР»
во время частных, деловых и туристических поездок
Я,
- держатель
(ФИО)
банковской карты
VISA Classic
VISA Gold
№ Карты
Согласен (-на) с получением услуги по страхованию граждан во время деловых, частных и
туристических поездок (Полис) в Страховой Компании
Поручаю Банку:
− Заключить в мою пользу договор страхования граждан во время деловых, частных и
туристических поездок (Полис) со Cтраховой Компанией.
− Получить договор страхования граждан во время деловых, частных и туристических поездок
(Полис), заключенный со Страховой Kомпанией, и сопутствующую страховую
документацию, с которой ознакомлен и согласен.
− Списывать в безакцептном порядке и перечислять в пользу Страховой компании суммы
страховых премий в соответствии с его тарифами с моего карточного счета.
«____» __________________ 200 __ г.
ОТМЕТКИ БАНКА:
Заявление принято:
_____ . ______ . _____
(Подпись сотрудника Банка, принявшего
заявление)
(ФИО)
Стоимость полиса списана:
_____ . ______ . _____
(Подпись сотрудника УПК)
(ФИО)