ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ

А. Я. КОРОВИН, М. Б. АНДРЕЕВА, Н. Н. КИЗИМЕНКО, И. В. БОЧКАРЁВА, Е. А. ВОЛОВОДОВА
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ
Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии
ГОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4,
тел. 8918-4110590. e-mail: mba555@mail.ru
Ключевые слова: эмболия, тромбоз верхней брыжеечной артерии, острая ишемия кишечника.
A. Jа. Korovin, M. B. Andreeva, N. N. Kizimenko, I. V. Bochkareva, E. A. Volovodova
Treatment of patients with асutЕ arterial mesenteric ischemia
Chair of faculty surgery of the Kuban state medical university,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4, tel. 8918-4110590. Е-mail: mba555@mail.ru
The article analyzes 312 cases of the treatment of patients with a diagnosis of acute ischemic bowel. CTG with bolus dosing
contrast mesenteric pool informative 99%. Оперировано 310 patients are operated. At 96,5% of patients diagnosed with occlusion
of the superior mesenteric artery (SMA), embolism amounted to 60,7%. Used a combination of tactics revascularization and reducing
techniques. Total mortality in embolism of SMA, amounted to 67,3%, when atherothrombosis SMA 92,9%. The basis to improve the
results of treatment is to reduce the time of diagnosis through the use of imaging techniques, mandatory application of revascularization
of the intestine.
Key words: embolism, thrombosis of the superior mesenteric artery, acute intestinal ischemia.
Введение
Материалы и методы
В данной работе представлены результаты лечения
312 пациентов с мезентериальным тромбозом, опери-
рованных в МБУЗ КГК БСМП. Большинство пролеченных были женщины – 198 (63,5%). Возраст пациентов
колебался от 54 до 93 лет, медиана составила 74,6
года. Все больные имели тяжелую кардиальную патологию. Различные нарушения ритма встречались в 236
случаях (75,6%). Давность заболевания колебалась от
3 часов до 5 суток. На основании клинической картины
верный диагноз был поставлен у 191 больного (61,2%).
По результатам анализа основных симптомов заболевания определен алгоритм предварительного диагноза
острого нарушения мезентериального кровообращения. Составляющие алгоритма: абдоминальный болевой синдром, парез кишечника, лейкоцитоз, наличие
эмбологенных факторов в анамнезе и соматическом
статусе. Методы визуализации патологии напрямую
зависели от технической оснащенности больницы. В
первой половине периода наблюдений основным методом диагностики была лапароскопия. Выполнено
147 исследований. Верный диагноз при первичном
осмотре был поставлен в 109 случаях (74,1%). Выпот
отмечался у 103 (70,1%) больных, парез кишечника у
подавляющего числа пациентов – 135 (91,8%). Имела
место малая информативность исследования в стадии ишемии. Во второй 5-летний период КТ брюшной
полости с контрастированием висцеральных ветвей
брюшной аорты стала «золотым стандартом» в диагностике острых окклюзионных нарушений брыжеечного кровотока на всех стадиях заболевания. Данное
исследование, обладая высокой чувствительностью,
УДК 616.34-005.4-089
Острая мезентериальная ишемия относится к числу
фатальных заболеваний органов брюшной полости с летальностью 65–100% [1, 2, 4, 7, 8, 11]. В последние годы
отмечается рост заболеваемости сосудистой болезнью
кишечника, количество выполненных операций при мезентериальных тромбозах увеличилось в 2–3 раза [2, 3, 5,
6, 9]. Появившиеся диагностические возможности в виде
компьютерной ангиографии и ультразвукового дуплексного сканирования, возможности послеоперационного
лечения пациентов активно обсуждаются хирургами [6,
7, 9, 11, 12, 13, 14, 15]. Однако помимо объективных периоперационных проблем (тяжелый соматический статус
больных, обширные некрозы кишечника, перитонит) процесс лечения затрудняют нерешенные вопросы тактики
[7, 8, 9, 10, 11]. Зачастую в общую нозологическую группу
под названием «мезентериальный тромбоз» объединяются несопоставимые виды повреждения кишечника, не
делается существенного различия между артериальной
и венозной окклюзиями, сегментарными и стволовыми
уровнями окклюзии сосудов, эмболиями и тромбозами [6,
8, 9, 12]. Необходимость дифференцированного подхода
к различным формам поражения сосудистого русла кишечника и стандартизации лечения определила актуальность данного исследования.
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (142) 2013
В статье проанализированы 312 случаев лечения пациентов с установленным диагнозом острой ишемии кишечника.
КТГ с болюсным контрастированием мезентериального бассейна информативно в 99% случаев. Оперировано 310 больных.
У 96,5% больных диагностирована окклюзия верхней брыжеечной артерии, эмболии составили 60,7%. Применялась тактика
сочетания реваскуляризирующих и редукционных методик. Общая летальность при эмболиях ВБА составила 67,3%, при атеротромбозах ВБА – 92,9%. Улучшение результатов лечения связано с сокращением времени диагностики при использовании
визуализирующих методов и обязательным применением реваскуляризации кишечника.
23
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (142) 2013
позволяет не только топически точно поставить диагноз, но и предположить этиологию окклюзии и стадию
заболевания. Исследования проводили на аппарате
«SOMATOM Imotion 6» фирмы «Сименс». При поступлении пациента с подозрением на ОМИ исследование выполняли по стандартной программе для брюшной полости с последующим применением методики
КТ-ангиографии с болюсным введением контрастного
препарата и использованием алгоритмов реконструкции: мультипланарная и трёхмерная компьютерная
реконструкции. Введение контрастного препарата
проводили с помощью инжектора «Vistron CT» фирмы «МЕДРАД». Во всех исследованиях использовали
контрастный препарат «Optiray 350» в объеме 100 мл
со скоростью введения 3 мл/сек. по программе «Body
angio» с последующей 3D-реконструкцией изображения. Методы визуализации патологии ограничивались
дуплексной сонографией и КТ-ангиографией, чувствительность последнего метода составила 99%.
КТ-исследование выполнено у 82 больных, во всех
случаях имелись прямые признаки острой непроходимости верхней брыжеечной артерии (ВБА), свойственные каждой из форм окклюзии и стадии заболевания
(рис. 1, 2).
Результаты и обсуждение
Рис. 1. КТГ: а) тромбоэмболия ствола ВБА, б) 3D-CT – висцеральные ветви брюшной аорты «без ВБА»
Рис. 2. КТ-ангиография. Пациент Т. 63 лет: а) – фронтальная реконструкция по ходу аорты и ВБА, в дистальном отделе ствола ВБА тромбоэмбол; б) – 3D-СТ
полная окклюзия ВБА
24
условиях пареза кишечника и значительной субъективности метода.
Широкая срединная лапаротомия, оценка объема
поражения и обратимости ишемии кишечной стенки,
чрезбрыжеечная ревизия ВБА, абдоминальной аорты,
нижней брыжеечной артерии (НБА), пальпаторная ревизия ветвей чревного ствола, определение характера
изменения артерий, проходимости дистального русла,
дифференциальная диагностика эмболии и атеротромбоза определяли показания к сосудистому и абдоминальному этапам операции.
Диагноз эмболии ВБА ставился в случаях малого
атеросклеротического изменения стенки сосуда, определения локального препятствия. Атеротромбоз
диагностировался при значительном изменении сосудистой стенки, ее кальцинозе. Эмболии в атеросклеротически измененную артерию относили к группе
атеротромбозов. Инкурабельными признавались случаи, когда длина жизнеспособной либо сомнительно
жизнеспособной тонкокишечной трубки не превышала
40 см. При технической возможности реваскуляризацию считали обязательной. Длительное время дискутабельным оставался вопрос о формате завершения
абдоминального этапа операции. В первые годы после
реваскуляризации и резекции кишечника формировался первичный анастомоз, релапаротомии выполнялись
по требованию. Последнее время предпочтение отдается обструктивным резекциям, программируемым релапаротомиям с отсроченным наложением межкишечного соустья.
Оперировано 310 пациентов, двоим больным с явным атеротромбозом первой порции ВБА выполнен системный тромболизис с динамической лапароскопией.
В течение анализируемого периода нами применялся
эмпирически сложившийся алгоритм хирургического
вмешательства, где ключевыми позициями являлись
жизнеспособность кишечника и вид поражения сосудистого русла.
Дуплексное сканирование ВБА не оправдало ожиданий ввиду затруднений в визуализации артерии в
Анализируя результаты ревизии органов брюшной
полости, мы получили следующие данные. В исследуемой группе превалировало поражение бассейна
верхней брыжеечной артерии – 299 случаев (96,5%),
сочетанное поражение ВБА и НБА – 11 наблюдений
(3,5%). Изолированного острого тромбоза НБА с декомпенсированной ишемией левой половины толстой
кишки нам не встречалось. Ведущим этиологическим
фактором развития острой мезентериальной ишемии
явились эмболии верхней брыжеечной артерии, которые, по нашим наблюдениям, имели место у 188 больных (60,7%). По локализации препятствия в бассейне
ВБА распределение было следующим: окклюзия в первом сегменте локализовалась в 39 (12,6%) случаях, во
втором – в 162 (52,3%), в третьем в 109 (35,1%). Поражение первого сегмента ВБА носило преимущественно атеросклеротический характер. Окклюзия второго
сегмента в виде атеротромбоза и эмболии встречалась с практически одинаковой частотой. Поражение
третьего сегмента было преимущественно эмбологенной природы. Для определения стадийности заболевания использовалась классификация В. С. Савельева
1979 г. [4]. В стадии ишемии оперировано 52 (16,8%)
пациента, в стадии некроза – 209 (67,4%), в стадии перитонита – 49 (15,8%). Соответственно 83,2% больных
имели прогноз im pessima. По характеру первичные
оперативные вмешательства распределялись следующим образом: операций на артериях брыжейки выполнено 52 (16,8%), вмешательств на сосудах в сочетании
с резекцией кишечника – 103 (33,2%), изолированных
резекций кишечника – 27 (8,7%), эксплоративных лапаротомий – 128 (41,3%). Значительное количество
эксплоративных лапаротомий говорит о том, что практически половина больных поступает в стационар в
инкурабельном состоянии. Имеется явное несоответствие стадии ишемии кишечника и характера оперативных пособий, что объясняется пролонгированным
мозаичным формированием некроза кишки. На ВБА
выполнялись стандартные для эмболий и атеротромбозов вмешательства: эмболтромбэктомий сделано
105 (90,6%), интимтромбэктомий из второго сегмента
ВБА с аутовенозной заплатой – 3 (2,6%), имплантаций
ВБА в аорту – 4 (3,4%) и аортомезентериальных шунтирований – 4 (3,4%) (рис. 3).
Эмболии ВБА не только чаще встречались, но и
являлись значительно более «операбельным состоянием», нежели атеротромбозы. При эмболиях ВБА
выполнялись прямая и ретроградная эмболэктомии из
поперечной артериотомии. Массивного продолженного тромбоза не наблюдалось. Время восстановления
окраски кишки, появления перистальтических волн
после пуска кровотока составляло в среднем 12 минут. В случаях имеющихся участков явного некроза
их предварительно выключали из перфузии до пуска
кровотока и проводили сосудистый этап через культю
основного ствола ВБА или сегментарную ее ветвь достаточного диаметра. В стадиях некроза и перитонита
в связи с выраженной инфекцией брюшной полости
выполнение шунтирующих операций мы считали нецелесообразным.
При атеротромбозе либо декомпенсации хронической артериальной недостаточности кишечника
задача значительно усложнялась, так как возникала
необходимость в реконструктивной операции. Выполнение последней сопряжено со значительными
техническими трудностями, обусловленными анатомическим положением 1 порции ВБА. С целью сокращения травматичности и времени операции нами
отдано предпочтение аортомезентериальному шунтированию протезом из политетрафторэтилена. Отличительной особенностью хирургического лечения
острой мезентериальной ишемии является сочетание ангиохирургического и абдоминального этапов.
Третья часть больных нуждалась в различных видах
резекции кишечника: сегментарных резекций тонкой
кишки выполнено 12 (9,2%), протяженных резекций
тонкой кишки – 10 (7,7%), резекций 2/3 тонкой кишки – 5 (3,9%), резекций подвздошной кишки с правосторонней гемиколэктомией – 58 (44,6%), резекций
2/3 тонкой кишки с правосторонней гемиколэктомией –
45 (34,6%). К сегментарным резекциям относился уда-
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (142) 2013
Рис. 3. 3D-CT ангиография: – а) тромбоэмболия ВБА;
б) – контрольная КТ-ангиография на 2-е сутки после
эмболэктомии, полное восстановление проходимости ВБА
ляемый объем менее 100 см, большая же часть резекций носила субтотальный характер.
Несмотря на очевидность приема «second-look»
после любых вмешательств на сосудах брыжейки,
тем более с исходной декомпенсацией кровотока и
перитонитом, принятие решения о релапаротомии,
особенно в течение первых мнимо благополучных
суток, является трудным, в то же время повторные
вмешательства по требованию, как правило, бывают запоздалыми. Проанализировав особенности течения послеоперационного периода у 118 больных в
стадии некроза и перитонита, тактику программируемых релапаротомий мы посчитали более обоснованной.
Учитывая значительные различия в технической
сложности и травматичности оперативного пособия
при эмболиях и атеротромбозах ВБА, считаем корректным оценивать результаты лечения отдельно по
каждой нозологии. Общая летальность при эмболиях
ВБА составила 67,3%, летальность послеоперационная (исключены эксплорации) – 45,2%. Летальность
после эмболэктомий без резекции кишечника (в ранние сроки заболевания) – 30%, летальность после
эмболэктомий в сочетании с резекцией кишечника –
72,7%. Общая летальность в группе атеротромбозов
была 92,9%, летальность послеоперационная (исключены эксплорации) – 86,4%, летальность после артериальных реконструкций без резекции кишечника – 50%,
летальность после реконструктивных операций в сочетании с резекцией кишечника – 87,5%.
Таким образом, лечение пациентов с острой мезентериальной ишемией является сложной и трудоемкой
задачей, зачастую с неудовлетворительным результатом. Результаты хирургического лечения эмболий
позитивно отличаются от таковых при атеротромбозе,
однако прогрессивно ухудшаются по мере удлинения
сроков заболевания. Эмболии и атеросклеротическое
поражение брыжеечных артерий являются различными заболеваниями, требующими дифференцированной хирургической тактики. Появившиеся в последнее
время технические возможности диагностики и интенсивной терапии, применение дифференцированного
подхода к различным видам поражения сосудистого
русла кишечника позволяют снизить показатели летальности у данной категории больных.
Литература
1. Баешко А. А., Бондарчук А. Г., Подымако Н. С., Сологуб И. М.,
Крукович Е. А. Лапароскопия в диагностике острого нарушения
мезентериального кровообращения // Хирургия. – 2000. – № 5. –
С. 18–20.
2. Баешко А. А. Инфаркт кишечника // Медицинский вестник. –
2005. – № 41. – С. 7–10.
3. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника – М.: «Медицина», 1989. – 304 с.
4. Савельев В. С., Спиридонов И. В. Острые нарушения мезентериального кровообращения. – М.: «Медицина», 1979. – 232 с.
5. Шугаев А. И., Вовк А. В. Острые нарушения артериального
мезентериального кровообращения // Вестник хирургии. – 2005. –
Т. 164. № 4. – С. 112–115.
6. Acosta S., O¨ gren M., Sternby N. H., et al. Incidence of
acute thromboembolic occlusion of the superior mesenteric artery:
a population-based study // Eur. j. vasc. endovasc. surg. – 2004. –
№ 27. – Р. 145–150.
7. Acosta S., Bjo¨rck M. Acute thromboembolic occlusion of
the superior mesenteric artery: a prospective study in a well defined
25
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (142) 2013
population // Eur. j. vasc. endovasc. surg. – 2003. – № 26. –
Р. 179–183.
8. Bjo¨rck M., Acosta S., Lindberg F., et al. Revascularization of
the superior mesenteric artery after acute thromboembolic occlusion //
Br. j. surg. – 2002. – № 89. – Р. 1–7.
9. Duber C., Wustner M., Diehl S. J., Post S. Emergency
diagnostic imaging in mesenteric ischemia // Chirurg. – 2003. May. –
№ 74 (5). – Р. 399–406.
10. Fleischmann D. Multiple detector-row CT angiography of the renal
and mesenteric vessels // Eur. j. radiol. – 2003. – № 45. – Р. 879–887.
11. Finucane P. M., Arunachalam T., O’Dowd J., et al. Acute
mesenteric infarction in elderly patients // J. am. geriatr. soc. –
1989. – № 37. – Р. 355–358.
12. Kirkpatrick I. D., Kroeker M. A., Greenberg H. M. Biphasic CT
with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric
ischemia: initial experience // Chirurg. – 2007. Feb. – № 119 (2). –
Р. 225–229.
13. M. J. Sise Mesenteric ischemia: the whole spectrum //
Scandinavian journal of surgery. – 2010. – Vol. 99. – Р. 106–110.
14. Tola M., Portoghese A., Maniga A. M. Laparoscopic secondlook in acute intestinal ischemia // Minerva chir. – 2006. – № 52. –
Р. 527–530.
15. Vicente D. C., Kazmers A. Acute mesenteric ischemia // Cur.
opin. cardiol. – 1999. – № 14. – Р. 453–458.
Поступила 03.02.2013
О. А. АЛУХАНЯН, Х. Г. МАРТИРОСЯН, И. А. АНДРЮЩЕНКО
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ДИСТАЛЬНОГО РУСЛА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОМ СЕГМЕНТЕ
Кафедра ангиологии, амбулаторной и сосудистой хирургии ФПК и ППС
ГОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: vrachenish@yandex.ru
Данная работа посвящена изучению нового способа оценки емкости дистального русла при атеросклеротических поражениях бедренно-подколенно-берцового сегмента. Установлено, что проходимость шунтов в послеоперационном периоде
зависит от показателей перфузионной емкости дистального русла.
Ключевые слова: атеросклероз, бедренно-дистальное шунтирование, дистальная дебитометрия.
O. A. ALUKHANIAN, Kh. G. MARTIROSYAN, I. A. ANDRYUSHCHENKO
THE ASSESSMENT OF DISTAL BED CONDITION IN RECONSTRUCTIVE OPERATIONS
ON THE FEMORAL-POPLITEAL-TIBIAL SEGMENT
Departament of angiology, ambulatory and vascular surgery of the Kuban state medical university,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4. E-mail: vrachenish@yandex.ru
This article is devoted to the study of a new method for assessment of distal bed capacity in patients with atherosclerotic affection
of femoral-popliteal-tibial segment. It is found, that in postoperative period the graft patency depends on index of the distal bed.
Key words: atherosclerosis, femoro-distal bypass surgery, the distal flowmetry.
УДК 616.137.83 – 005.4 – 089.843
Введение
26
В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний второе место (20%) после ишемической
болезни сердца (ИБС) занимают окклюзионно-стенотические поражения артериального русла нижних конечностей, которые регистрируются ежегодно в 300
случаях на 1 млн. населения в год [3, 8, 13]. При этом
основным этиологическим фактором развития хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) является
атеросклероз, выявляемый ежегодно у 5,1 мужчин и
1,9 женщин на 1000 обследованных в возрасте 55–64
лет и у 6,3 мужчин и 3,8 женщин в возрасте 65–74
лет [10].
Общепризнанной практически всеми ангиохирургами является необходимость реваскуляризации при
ишемии IIБ–IV степени по классификации А. В. Покровского, т. е. декомпенсированной ишемии. Доказано,
что активная хирургическая тактика в данной ситуации
является необходимой и оправданной как с позиции
сохранения конечности и улучшения качества жизни
пациентов [1], так и с позиции материальных затрат на
их лечение с последующей медицинской и социальной
реабилитацией [4, 11, 12, 14].
Основным хирургическим способом коррекции
при атеросклеротических поражениях бедренно-подколенно-берцового сегмента является бедренно-дистальное шунтирование с помощью аутовенозных
трансплантатов или синтетических протезов [2, 6, 7,
9]. Однако результаты хирургического лечения этой
категории больных не всегда устраивают ангиохирургов. Количество послеоперационных тромбозов
реконструированных сегментов, заканчивающихся,
как правило, высокими ампутациями конечностей, по
некоторым данным, может достигать 45%. При этом
следует отметить, что основной причиной послеоперационных тромбозов является тяжелое поражение
дистального сосудистого русла, а летальность при
вторичных ампутациях после неудачных реконструктивных вмешательств значительно превышает таковую после первичных ампутаций.