Анкета Клиента на предоставление банковской гарантии

Анкета Клиента на предоставление банковской гарантии
1. Общие сведения
1.
Наименование
2.
ОГРН
Дата гос. Регистрации
3.
Адрес юридический / регистрации
Тип документа
Аренда/Собственность
ОКТМО
ИНН
Номер
Дата документа
КПП
Площадь помещения
Арендодатель
4.
4.1.
Срок аренды (мес.)
Недвижимость, использующаяся для ведения деятельности
Фактический адрес основного офиса
Тип документа
Аренда/Собственность
Номер
Площадь помещения
Дата документа
Арендодатель
4.2.
Срок аренды (мес.)
Адрес основного складского помещения
Тип документа
Аренда/Собственность
Номер
Площадь помещения
Дата документа
Арендодатель
Срок аренды (мес.)
5.
Сайт в Интернете
6.
Основная деятельности
7.
Отрасль экономики
Вид деятельности
Дата регистрации последней редакции Устава
Описание
Размер уставного капитала (руб.)
2.Учредители (участники), акционеры (не заполняется ИП)
- Физические лица
№
ФИО полностью
Размер доли
Паспортные данные
в рублях
Серия и номер
Дата рождения
Выдан (кем)
Место рождения
Дата выдачи
в%
Адрес регистрации
Код подразделения
- Юридические лица
№
Полное наименование организации
ИНН
Руководитель
Должность
Размер доли
ФИО
в рублях
в%
- Конечные бенефициары (реальные собственники)
№
ФИО полностью
Паспортные данные
Серия и номер
Выдан (кем)
Дата выдачи
Код подразделения
- Связанные (аффилированные) организации
№
Полное наименование организации
ИНН
3.Сведения о руководителе и главном бухгалтере
Руководитель
Главный бухгалтер
Должность
ФИО полностью
Серия и номер
Выдан (кем)
Дата выдачи
Паспортные данные
Код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Учреждение
Образование
Специальность
Год окончания
Дата назначения
Квалификация
Общий стаж
Исполнение обязанности единоличного исполнительного органа в
других организациях (наименование организации и ИНН)
Контактный телефон
4. Финансовые отчетность
Раздел/ статья баланса
Актив (тыс. руб.)
На начало тек. квартала
Внеоборотные активы
На начало тек. года
Раздел/ статья баланса
Пассив (тыс. руб.)
На начало тек. квартала
На начало тек. года
Собственный капитал
в т.ч. Основные средства
Долгосрочные фин. вложения
Долгосрочные обязательства
Оборотные активы, в.т.ч.
в т.ч. Заемные средства
Запасы
Краткосрочные обязательства
Дебиторская задолженность
в т.ч. Заемные средства
Краткосрочные фин. вложения
Денежные средства
ИТОГО:
Кредиторская задолженность
ИТОГО:
Отчет о финансовых результатах
Раздел/ статья баланса
на посл. кварт. дату нарастающим итогом с нач. года (тыс. руб.)
за полный предыдущий год (тыс. руб.)
Выручка
Чистая прибыль (+)/ убыток (-)
Доходы и расходы в соответствии с Книгой учета доходов и расходов (заполняется для организаций, применяющих УСН, и ИП)
Раздел/ статья баланса
Доходы
Расходы
на посл. кварт. дату нарастающим итогом с нач. года (тыс. руб.)
за полный предыдущий год (тыс. руб.)
Сведения о персонале
Раздел/ статья баланса
На начало текущего квартала
На начало текущего года
Среднесписочная численность работающих
Фонд оплаты труда за последний отчетный квартал ( ___ кв.
_____года) в тыс. руб
5. Сведения об обязательствах (на дату заполнения анкеты)
По полученным кредитным продуктам (действующим и погашенным) за последние 24 месяца от юридических и физических лиц
№
Продукт
Банк / Лизингодатель / Займодавец
Сумма договора
(тыс. руб.)
Текущий остаток
(тыс. руб.)
Дата получения
Дата
погашения /
окончания
Предоставленное обеспечение
Факты просроченной
задолженности
Макс. сумма
Дней*
* - максимальное количество дней непрерывной просроченной задолженности
По полученным поручительствам и гарантиям (действующим и погашенным) за последние 12 месяцев от юридических и физических лиц
№
Общая сумма
(тыс. руб.)
Количество
(шт.)
Поручитель / Гарант
Продукт
Предоставленное обеспечение
Максимальный срок действия
(мес.)
Остаток задолженности по
основному обязательству
Размер просроченного
основного обязательства
По выданным поручительствам (действующим) в обеспечение обязательств третьих лиц
За кого предоставлено
(наименование и ИНН)
№
Кому предоставлено
(наименование и ИНН)
Сумма договора
(тыс. руб.)
Дата
окончания
Сведения о гарантиях, по которым были предъявлены требования от бенефициаров за последние 12 месяцев
№
Номер гарантии
Гарант
Сумма
требований
Бенефициар
Текущий
остаток
Просроченные требования*
Сумма (тыс. руб.)
Кол-во дней
* - Требования, возмещение по которым принципалом банку было не произведено в установленны договором срок
6. Сведения о принадлежащем имуществе и финансовых вложениях (на дату заполнения анкеты)
Недвижимое имущество
Тип объекта
Адрес
Площадь
Остат. стоимость (тыс. руб.)
Тип объекта
Срок эксплуатации (с даты изготовления)
Количество
Остат. стоимость (тыс. руб.)
легковой, грузовой, спецтехника и т.п.
(до 1 года, от 1 года до 3 лет и т.п.)
Тип объекта
Срок эксплуатации (с даты изготовления)
Количество
Остат. стоимость (тыс. руб.)
офисное, производ., торговое и т.п.
(до 1 года, от 1 года до 3 лет и т.п.)
Задолженность (тыс. руб.)
Участие в уставном капитале
(размер доли) в %
№
Офисная, производственная, складская
Транспортные средства
№
Оборудование
№
Долгосрочные финансовые вложения
№
Наименование организации-заемщика
ИНН
Краткосрочные финансовые вложения
№
Наименование организации-заемщика
ИНН
Задолженность (тыс. руб.)
Номер счета
Картотека № 2 более 15 календ.
дней (тыс. руб.)
Участие в уставном капитале
(размер доли) в %
7.Сведения о банковских счетах (на дату заполнения анкеты)
Сведения о всех счетах открытых в действующих банках
№
Наименование Банка
БИК
Характер счета
Контрактный
Основной
(расч, вал., деп. и
т.п.)
Сведения об остатках на счетах в банках с отозванной лицензией
№
Наименование банка
Характер счета
БИК
Сумма (тыс. руб.).
(расч, вал., деп. и т.п.)
8. Сведения о контрагентах (за последний отчетный квартал, отсортировать в порядке убывания)
Крупнейшие покупатели по оборотам дебета счетов 62,76
№
Наименование организации
ИНН
Оборот по деб.сч. 62,76 за посл.
отч. квартал (тыс. руб.)
Сальдо на посл. отч. дату
(деб./кред, +/-) (тыс. руб.)
Удельный вес в общей сумме
оборотов
ИНН
Оборот по кред.сч. 60,76 за посл.
отч. квартал (тыс. руб.)
Сальдо на посл. отч. дату
(деб./кред, +/-) (тыс. руб.)
Удельный вес в общей сумме
оборотов
ИНН
Обороты по кред.сч. 62,76 за посл.
отч. квартал (тыс. руб.)
Сальдо на посл. отч. дату
(деб./кред, +/-) (тыс. руб.)
Удельный вес в общей сумме
сальдо
ИНН
Обороты по деб.сч. 60,76 за посл.
отч. квартал (тыс. руб.)
Сальдо на посл. отч. дату
(деб./кред, +/-) (тыс. руб.)
Удельный вес в общей сумме
сальдо
1.
2.
3.
Крупнейшие поставщики по оборотам кредита счетов 60,76
№
Наименование организации
1.
2.
3.
Крупнейшие дебиторы по сальдо счетов 62,76
№
Наименование организации
1.
2.
3.
Крупнейшие кредиторы по сальдо счетов 60, 76
№
1.
2.
3.
Наименование организации
9. Прочая информация (на дату заполнения анкеты)
Сведения о текущих, ведущихся в настоящее время, судебных процессах с участием организации / ИП
Истец
Ответчик
Количество
Сумма (тыс. руб.)
Количество
Третье / иное лицо
Сумма (тыс. руб.)
Количество
Сумма (тыс. руб.)
Размер (тыс. руб.)
Дата возникновения
Просроченная задолженность перед бюджетами разных уровней (федеральным, субъектов РФ, местными) и внебюджетными фондами
Наименование бюджетного / внебюджетного органа
Государственные органы, проводившие проверки организации в течение последних 12 месяцев (если не проводились - не заполняется)
Проверяющая организация
Период проведения
Итоги проверки
10. Опыт выполнения государственных контрактов за последние 24 месяца
Выполненные контракты со всеми Бенефициарами
Общее количество
Выполненные контракты с Бенефициаром по запрашиваемой гарантии
Общая сумма (тыс. руб.)
Общее количество
Общая сумма (тыс. руб.)
Дата тендера
Номер лота
Ссылка на тендер в Интернете
Сумма контракта в рублях
Срок выполнения
Регион производства работ / оказания услуг
11. Сведения о гарантируемом контракте (далее – Договор)
- Информация о тендере
Способ размещения
Номер тендера
- Информация о контракте
Предмет контракта
- Источники финансирования
Собственные средства (тыс. руб.)
Заемные средства (тыс. руб.)
Авансирование (тыс. руб.)
12. Сведения о запрашиваемой банковской гарантии
Сумма банковской гарантии
Срок действия
Выдача гаранти в
соответствии с
Вид обеспечиваемого обязательства
44-ФЗ/223-ФЗ
Исполнение обязательств по контр./
гарантийные
Возможное обеспечение гарантии в виде
денежного покрытия (тыс. руб.)
Да/нет
* - Открытие расчетного счета в АКБ «РосЕвроБанк» (АО) до выдачи банковской гарантии
- Реквизиты бенефициара (обязательно для заполнения)
1.
Наименование
2.
ИНН
3.
Юридический адрес
КПП
ОГРН
Наименование Банка
4. БИК Банка
- Банковские реквизиты Клиента (для выставления счета на оплату комиссии и занесения в Договор о выдаче гарантии)
1.
БИК Банка
Наименование Банка
Открытие расчетного счета*
ОКТМО
Номер счета
Номер счета
13. Величина сделки (заполняется для юридических лиц)
При положительном ответе указать полномочный орган,
принимающий решение об одобрении крупной сделки
Является ли сделка крупной
Сведения о Совете директоров (предоставляются в случае одобрения крупной сделки Советом директоров)
ФИО полностью
№
Паспортные данные
Серия и номер
Дата рождения
Выдан (кем)
Место рождения
Дата выдачи
Код подразделения
Адрес регистрации
14. Контактное лицо со стороны организации-Клиента
1.
ФИО полностью
2.
Занимаемая должность
3.
Контактный телефон, факс
Электронная почта (е-mail)
4.
Настоящим подтверждаем, что документы, присланные с указанного e-mail адреса, являются достоверными и соответствуют оригиналам данных документов, сведения и информация содержащаяся в данных
документах не искажена и соответствуют действительности. Все присланные Банку документы имеются и хранятся как в оригиналах, так и в виде надлежащим образом заверенных копий.
Согласен (да)
Не согласен (да)
на раскрытие Банку информации об основной части моей кредитной истории, хранящейся в бюро кредитных историй.
Согласен (да)
Не согласен (да)
на предоставление в бюро кредитных историй информации, которая будет характеризовать исполнение обязательств перед Банком.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», настоящим я ____________________________________________(ФИО
руководителя) паспорт_______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________,
адрес________________________________________________________________________________________________________ выражаю свое согласие
на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу третьим лицам при необходимости), обезличивание, блокирование, уничтожение), в том числе с использованием средств автоматизации,
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», настоящим я ____________________________________________(ФИО
руководителя) паспорт_______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________,
адрес________________________________________________________________________________________________________ выражаю свое согласие
на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу третьим лицам при необходимости), обезличивание, блокирование, уничтожение), в том числе с использованием средств автоматизации,
Банком моих персональных данных, указанных в настоящей Анкете, в целях рассмотрения возможности выдачи банковской гарантии
_____________________________ (наименование Принципала). Срок действия настоящего согласия: 10 (Десять) лет (согласие может быть отозвано
ранее установленного срока при условии одновременного погашения задолженности по банковской гарантии).
В случае отсутствия в штатном расписании организации должности главного бухгалтера :
настоящим я ____________________________________________(ФИО руководителя) паспорт____________________________________________________
_________________________________________________________________, адрес________________________________________________________________________________________________________
подтверждаю, что на момент подписания настоящей анкеты в штатном расписании
_____________________________________________________________________ (наименование организации) отсутствует
Клиент гарантирует полноту и достоверность предоставленных данных. АКБ «РосЕвроБанк» (АО) оставляет за
собой право на проверку всех сведений, указанных в Анкете. Предоставление неполной и/или недостоверной
информации при заполнении настоящей Анкеты рассматривается как незаконное получение банковской
гарантии, т.к. предоставление банковской гарантии зависит от указанной в Анкете информации и лицо,
заполняющее Анкету, берет на себя полную ответственность в соответствии с законодательством РФ.
Руководитель __________________________________________ (___________________________)
Главный бухгалтер _____________________________________ (___________________________)
МП
«___» _________________ 20___г.
* В Анкете должны быть ответы на все пункты, включая отрицательные ответы («нет», «отсутствует» и т.п.)