1. Патология кровообращения и кардиохирургия

Патология
кровообращения
и кардиохирургия
1. 2013
1.
2013
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ российской федерации
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
основан в 1997 году
Редакционная коллегия
Редакционный совет
Главный редактор
д-р мед. наук, проф.,
академик РАМН А. М. Караськов
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Л. С. Барбараш (Кемерово)
Заместитель главного редактора
д-р мед. наук, проф.
В. Н. Ломиворотов
Ответственный секретарь
д-р мед. наук В. А. Непомнящих
Члены редколлегии
д-р мед. наук, проф. Н. Н. Аверко
д-р мед. наук А. М. Волков
д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых
д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев
д-р мед. наук, проф., академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия (Москва)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
А. М. Гранов (Санкт-Петербург)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
В. Л. Зельман (Лос-Анджелес, США)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Р. С. Карпов (Томск)
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
Е. Е. Литасова (Новосибирск)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
А. В. Покровский (Москва)
д-р экон. наук Ю. В. Зозуля
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
В. А. Порханов (Краснодар)
д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко
д-р мед. наук В. Н. Попцов (Москва)
д-р мед. наук, проф.,
чл.-кор. РАМН А. А. Кривошапкин
д-р мед. наук, проф., академик РАН и РАМН
В. С. Савельев (Москва)
д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
В. А. Солодкий (Москва)
д-р мед. наук, проф. В. В. Ломиворотов
д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко
д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев
д-р мед. наук Е. А. Покушалов
д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Г. Т. Сухих (Москва)
д-р мед. наук, проф.
Ал. Ан. Фокин (Челябинск)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Ю. Л. Шевченко (Москва)
Содержание
«Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
1. 2013
Приобретенные пороки сердца
5
А.М. Караськов, И.И. Демин, С.И. Железнев,
А.Б. Опен, А.В. Богачев-Прокофьев,
Р.М. Шарифулин, О.И. Кулумбегов, Е.Е. Литасова. Процедура Росса у пациентов с
выраженной систолической дисфункцией
левого желудочка
Анестезиология,
реаниматология и перфузиология
29
А.М. Караськов, Т.А. Сокольникова,
А.С. Борисов. Оценка эффективности цитратной антикоагуляции при проведении
продленной заместительной почечной
терапии у кардиохирургических больных
Ишемическая болезнь сердца
11
Н.В. Матвеева, Г.П. Нарциссова,
А.А. Карпенко, М.А. Чернявский. Оценка
ремоделирования полостей сердца
у пациентов с острой тромбоэмболией
легочной артерии методом трансторакальной эхокардиографии
15
А.М. Чернявский, А.В. Фомичев,
М.A. Чернявский, П.М. Ларионов,
В.Ю. Бондарь, Д.С. Сергеевичев.
Сравнительная характеристика эффективности методов непрямой реваскуляризации миокарда в хирургии ишемической
болезни сердца
Электрофизиология
33
С.Н. Артёменко, А.Б. Романов, В.В. Шабанов, И.Г. Стенин, Д.А. Елесин, А.А. Якубов,
А.Г. Стрельников, Е.А. Покушалов. Оценка
проаритмогенных эффектов после различных методик радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий
39
В.В. Шабанов, А.Б. Романов, С.Н. Артёменко, Д.А. Елесин, А.Г. Стрельников,
Д.В. Лосик, С.А. Байрамова, Е.А. Покушалов.
Определение оптимального подхода в лечении пациентов с ранними рецидивами
фибрилляции предсердий после первой
процедуры аблации
Ангиология и сосудистая хирургия
21
А.А. Карпенко, Р.А. Кужугет,
В.Б. Стародубцев, П.В. Игнатенко,
И.Н. Ким, В.Н. Горбатых. Непосредственные и отдаленные результаты различных
методов реконструкции каротидной
бифуркации
Хирургия мультифокального
атеросклероза (дискуссионный клуб)
45
А.М. Чернявский, А.Г. Едемский,
М.А. Чернявский, Т.Е. Виноградова.
Гибридные технологии при хирургическом лечении сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и сонных
артерий
55
А.А. Фокин, Д.А. Борсук. Отдаленные исходы каротидной хирургии с позиции мультифокальности атеросклеротического
процесса у больных с метаболическими
расстройствами
61
Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.П. Генс,
М.П. Красников. Результаты одномоментных операций протезирования восходящего отдела аорты и реваскуляризации
миокарда
Ангионеврология и нейрохирургия
25
Г.С. Сергеев, К.Ю. Орлов,
А.Л. Кривошапкин, В.А. Панарин,
В.П. Курбатов, М.Е. Амелин,
Л.Е. Кальнеус, Д.В. Чебыкин.
Программное обеспечение для оценки
степени деваскуляризации артериовенозных мальформаций
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
67
И.И. Скопин, И.В. Самородская, Д.В. Мурысова,
Т.В. Асатрян, К.С. Урманбетов. Выбор тактики хирургического лечения пациентов старшей возрастной
группы с пороками клапанов сердца в сочетании с
поражением коронарных и брахиоцефальных артерий
73
А.Н. Вачёв, М.С. Михайлов, В.В. Сухоруков, Е.А. Суркова,
А.Д. Гуреев, А.В. Кругомов, Д.А. Черновалов. Хирургическое лечение больных с сочетанием критической ишемии нижних конечностей при поражении аорто-подвздошного сегмента и ишемической болезни сердца
79
А.А. Карпенко, А.М. Чернявский, Н.Р. Рахметов, А.А. Дюсупов, Е.О. Масалимов, Б.С. Буланов, С.М. Жусупов. Кардиальные осложнения и их профилактика в хирургии
инфраренальной аневризмы брюшной аорты
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
3
Случаи из клинической практики
87
С.И. Андриевских, С.А. Пискунов, О.П. Лукин, С.А. Дерксен.
Случай комбинированной коррекции постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки
Обзоры
91
А.Г. Осиев, С.П. Мироненко, Д.С. Ёлкина. Сравнительная
характеристика покрытых стентов, использованных
при эндоваскулярном лечении больных ишемической
болезнью сердца
96
Journal Abstracts
100
Авторы
104
Правила оформления статей
Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» включен в:
Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и
кандидата наук, Российский индекс научного цитирования, реферативный журнал Всероссийского
института научной и технической информации.
Электронная версия журнала размещена на платформе Научной электронной библиотеки elibrary.ru.
Подписку на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» можно оформить в редакции (тел. (383) 3476085, y.borovskaya@meshalkin.ru) и в любом почтовом отделении России.
Подписной индекс 31518 по каталогу «Пресса России».
А. М. Караськов –
доктор медицинских наук,
профессор, академик РАМН,
Заслуженный деятель
науки РФ, и. о. директора
ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России
Уже практически стало нормой, что любое
обсуждение будущего здравоохранения
начинается с рассуждений о необходимости
значительного увеличения затрат на развитие инфраструктуры медицины и медицинской науки. Опубликованные результаты
исследований одной из ведущих экономических школ – Школы бизнеса Гарвардского университета (США) показывают,
что такая ситуация характерна для большинства развитых и развивающихся экономик мира. На фоне полемики о достаточном уровне обеспечения отрасли
ресурсами часто на второй план уходит
задача сделать медицину лучше и дешевле
за счет создания и внедрения инноваций.
Для здравоохранения характерны три типа
инноваций. Одни меняют способы приобретения и использования медицинских услуг.
Другие используют технологию для разработки новых продуктов и подходов или
иного способа улучшения качества оказываемой помощи. Третьи рождают новые
бизнес-модели, в особенности те, которые
включают горизонтальные или вертикальные интеграции отдельных видов организаций здравоохранения или отдельных видов
деятельности в сфере здравоохранения.
Наш журнал намерен сосредоточить внимание на поиске и представлении широкой научной общественности информации
о новых способах диагностики и лечения,
на преодолении барьеров для инноваций.
Мы все хорошо помним, как при появлении малоинвазивной хирургии в зарубежной, а следом и российской печати
прошла волна статей, которые могли бы
быть интерпретированы как попытка
хирургов защитить свою территорию;
в них утверждалось, что данные методы
могут привести к выполнению огромного количества ненужных операций.
Даже технологии, которые однозначно способствуют сокращению расходов, – скажем,
сокращая продолжительность пребывания пациента в стационаре, – встречают
на своем пути проблемы. Как правило, клиники анализируют свои расходы разрозненно, часто не видят связи между сокращением расходов на оплату труда работников
и внедрением новых технологий, способствующих этому; они видят только новые расходы, связанные с внедрением технологий.
Часто инноваторы слишком увлечены
своими идеями и не замечают конкурирующие идеи. Несмотря на то что инновационный продукт или технология действительно могут предложить эффективное
лечение, что позволит сэкономить деньги,
различные клиники и финансирующие лечение организации могут, по разным причинам, предпочесть совершенно другие технологии. Сегодня перед разработчиками
стоит сложная задача нового для исследователей в области медицины типа – продемонстрировать, что новая продукция и технология не только выполняет заявленные
функции, но и экономически более эффективна по сравнению с конкурирующими.
Российское здравоохранение все больше
интегрируется в мировое пространство
научных идей. Успех в изменившихся условиях все больше зависит от активности
исследователей, от их способности увидеть
новое, суметь заинтересовать инвесторов,
довести идею до практического воплощения. Внедрение инноваций в нашу с вами
практику во многом зависит от организационно-управленческих перемен на уровне
учреждений здравоохранения и науки.
Предлагаем вам, читатели и авторы,
активно включиться в формирование
нового содержания журнала. Высказывайте свои идеи относительно новых
рубрик и тем, новых экспертов и форм
работы дискуссионного клуба журнала.
А.М. Караськов, И.И. Демин, С.И. Железнев, А.Б. Опен,
А.В. Богачев-Прокофьев, Р.М. Шарифулин, О.И. Кулумбегов, Е.Е. Литасова
Процедура Росса у пациентов с выраженной
систолической дисфункцией левого желудочка
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.126.42-089:616.124.2
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
26 октября 2012 г.
© А.М. Караськов,
И.И. Демин,
С.И. Железнев,
А.Б. Опен,
А.В. Богачев-Прокофьев,
Р.М. Шарифулин,
О.И. Кулумбегов,
Е.Е. Литасова, 2013
Представлены результаты процедуры Росса при лечении больных с дисфункцией левого желудочка.
С 2006 по 2012 г. выполнено 20 процедур Росса у пациентов с аортальными пороками, осложненными
дисфункцией левого желудочка. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка до операции равнялась
31,5±6,57%. Среди исследуемых преобладали пациенты с аортальными стенозами (60%). Госпитальная
летальность составила 5%. В структуре осложнений преобладала сердечная недостаточность. Уже в
раннем послеоперационном периоде отмечалось выраженное ремоделирование левого желудочка.
В группе пациентов с аортальным стенозом наблюдалось увеличение ФВ на 56,9%, уменьшение КСО на
34,5%, КСР на 13,3%. В группе с аортальной недостаточностью отмечено уменьшение КДР на 20%, КДО
на 36,5%. Повторных операций по поводу дисфункции аутографта и кондуитов в позиции легочной
артерии в отдаленном периоде не было. Через 12 мес. отмечается продолжение процессов ремоделирования левого желудочка с нормализацией показателей сократимости в обеих группах. Результаты
исследования показывают, что процедура Росса может успешно применяться у пациентов с аортальными пороками, сопровождающимися выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.
Ключевые слова: аортальный порок; дисфункция левого желудочка; процедура Росса.
Известно, что патология аортального клапана составляет около трети всех приобретенных пороков сердца. Особую группу
среди пациентов с аортальными пороками
составляют больные с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Во многих
исследованиях показано, что низкая ФВ
ЛЖ – основной предиктор неблагоприятного исхода оперативного лечения. Хотя
летальность при оперативном лечении этой
категории пациентов, по данным некоторых
авторов, достигает 12–21% [4, 13], хирургический метод лечения остается единственным эффективным и не имеет в настоящее
время достойной альтернативы [10, 15].
Одним из способов коррекции пороков аортального клапана является процедура Росса,
обладающая такими преимуществами, как
близкие к физиологическим гемодинамические характеристики аутографта, свобода от антикоагулянтной терапии, низкий
риск инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Однако целесообразность
выполнения процедуры Росса при тяжелой систолической дисфункции ЛЖ остается спорной. В мировой литературе существует небольшое количество публикаций,
посвященных данной проблеме. В насто-
ящей статье проведен анализ результатов процедуры Росса у пациентов с нарушением сократительной функции ЛЖ.
Материал и методы
В период с 2006 по август 2012 г. в центре
приобретенных пороков сердца и биотехнологий ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина
выполнено 20 процедур Росса у пациентов
с выраженной систолической дисфункцией
ЛЖ (ФВ <40%), что составило 3,8% от всех
процедур Росса у взрослых за этот период.
Фракция выброса ЛЖ на момент операции
31,5±6,6% (минимальная 18%). Общая характеристика больных представлена ниже.
С целью коррекции аортального порока
всем больным была выполнена процедура Росса с использованием техники полного замещения корня аорты с реимплантацией устьев коронарных артерий в
аутографт. У 11 пациентов для реконструкции ВОПЖ использовался клапаносодержащий ксенокондуит «КемПериплас-Нео»,
у трех – «БиоЛаб КБ/КЛ», у одного – «Кемкор
АБ-Композит», у пяти – легочный криосохраненный гомографт. Средний диаметр кондуита составил 26,9±1,3 мм.
6
Приобретенные пороки сердца
Дооперационная характеристика пациентов, значение:
Пол, n: мужчины – 18; женщины – 2.
Возраст, годы – 49,3±9,9.
Этиология, n: двустворчатый Аок – 6; дегенеративный
порок – 6; ХРБС – 4; инфекционный эндокардит – 3;
дисфункция протеза – 1.
Гемодинамический вариант, n:
стеноз – 12; недостаточность – 7.
ФК СН (по NYHA), n: III – 15; IV – 5;
среднее значение ФК СН – 3,2±0,4.
Фиброзное кольцо аортального клапана, мм – 25,4±2,8.
Восходящий отдел аорты, мм – 43,4±8,4.
Диаметр восходящей аорты, n: ≥40 мм – 12; ≥50 мм – 2.
Сопутствующая кардиальная патология, n:
МН (≥умеренная) – 4; ТН (≥умеренная) – 7;
ИБС – 3; ФП – 4;
ФВ ЛЖ, % – 31,5±6,57.
Пиковый градиент давления у пациентов
с аортальным стенозом, мм рт. ст.:
максимальный – 94,7±13,8; средний – 58,8±13,8.
Выраженный объем регургитации у пациентов
с аортальной недостаточностью, n – 7.
В связи с сопутствующей кардиальной патологией (недостаточность атриовентрикулярных клапанов, хирургически значимые стенозы коронарных артерий, нарушения ритма) выполнены дополнительные вмешательства.
Характеристика оперативных вмешательств, значение:
Время ИК, мин – 196,8±29,3.
Время окклюзии аорты, мин – 155,0±23,7.
Дополнительные вмешательства, n:
аортокоронарное шунтирование – 3;
аннулопластика атриовентрикулярных клапанов
на опорном кольце – 7;
аннулопластика по Де Вега – 3;
РЧ фрагментация предсердий – 2.
Всего – 15.
Всем пациентам перед выпиской выполнено ультразвуковое исследование сердца. При наличии показаний выполнялась МСКТ сердца. Средний срок наблюдения после операции составил 8,6±6,1 мес. Через 12
мес. после операции обследовано 10 пациентов. Остальные больные были опрошены по телефону.Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программы «Statistica 6.0». Результаты
представлены как среднее и стандартное отклонение (М±σ), медиана и 25-й, 75-й процентели. Для сравнения двух групп применяли критерий Манна – Уитни.
Анализ двух выборок при повторных измерениях проводили с помощью парного теста Уилкоксона. Статистически значимыми считались различия данных при р<0,05.
Результаты
В нашем исследовании госпитальная летальность составила 5% (1 случай). Причиной летального исхода у паци-
ента, которому выполнена процедура Росса в сочетании
с радиочастотной фрагментацией предсердий, послужило массивное кровотечение в раннем послеоперационном периоде. В структуре осложнений преобладала
сердечная недостаточность (у 70% пациентов), связанная с исходной выраженной систолической дисфункцией
ЛЖ. В семи случаях возникла необходимость во вспомогательном кровообращении: у шести пациентов применена внутриаортальная баллонная контрпульсация,
у одного – экстракорпоральная мембранная оксигенация. Восьми пациентам в послеоперационном периоде
выполнялась инфузия левосимендана. У восьми больных в
раннем послеоперационном периоде наблюдались нарушения ритма по типу фибрилляции/трепетания предсердий. Во всех случаях ритм восстановлен на фоне медикаментозной терапии. Одному пациенту был имплантирован
постоянный ЭКС в связи с дисфункцией синусового узла.
Нарушение коронарного кровотока вследствие деформации устьев коронарных артерий наблюдалось у трех пациентов (у одного с аортальным стенозом и у двух с аортальной недостаточностью), что потребовало выполнения
ЧТКА со стентированием скомпрометированных артерий.
В двух случаях у пациентов, оперированных по поводу
инфекционного эндокардита высокой степени активности, в послеоперационном периоде отмечена активация инфекционного процесса, купированная в последующем антибактериальной терапией. Время пребывания
пациентов в палате реанимации составило 5,3±4,3 суток.
Уже в раннем послеоперационном периоде отмечены
отчетливые процессы ремоделирования ЛЖ. У пациентов с
исходным аортальным стенозом достоверно увеличились
ФВ ЛЖ и фракция укорочения (ФУ); уменьшились индекс
массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), конечный систолический
размер (КСР) и индекс КСР (ИКСР), конечный систолический объем (КСО) и индекс КСО (ИКСО). На момент выписки
ФВ увеличилась в среднем на 56,9%, ИММЛЖ уменьшился на 21%, КСО и ИКСО – на 34,5%, а КСР – на 13,3% в
сравнении с предоперационными значениями (табл. 1).
В группе пациентов с аортальной недостаточностью в
этот же период наблюдалось достоверное уменьшение объемных показателей ЛЖ (КДР, ИКДР, КДО, ИКДО,
КСО, ИКСО) и индекса массы миокарда ЛЖ (табл. 2).
Так, КДР, КДО, ИММЛЖ на момент выписки уменьшились на 20,0; 36,5 и 25 % в сравнении с исходными значениями. При этом ФВ ЛЖ достоверно не изменилась.
У всех пациентов, которым выполнялось вмешательство на трехстворчатом и митральном клапанах, на момент
выписки регургитация на атриовентрикулярных клапанах
была незначительной. У пациента после радиочастотной
фрагментации предсердий достигнуто восстановление
синусового ритма. Среднее время пребывания больных в клинике составило 24±10 койко-дней. На момент
выписки пиковый градиент на аутографте составил 4,9±1,5
мм рт. ст., на кондуите в позиции выходного отдела пра-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
Таблица 1
Данные эхокардиографии
у пациентов с аортальным стенозом
* p<0,05 по сравнению
с показателями до
операции
Показатель
КДР, см
ИКДР, см/м²
КСР, см
ИКСР, см/м²
КДО, мл
ИКДО, мл/м²
КСО, мл
ИКСО, мл/м²
ИММЛЖ, г/м²
ФВ, %
ФУ, %
ЗСЛЖ, см
МЖП, см
До операции
5,5 (5,2; 6,1)
2,8 (2,6; 3,08)
4,95 (4,6; 5,0)
2,35 (2,16; 2,6)
164 (77; 267)
78,1 (70,3; 97,7)
118 (97; 122)
55,9 (49,5; 67,8)
228,2 (176,7; 277,5)
31 (24; 35)
15 (14; 17)
1,6 (1,4; 1,8)
1,7 (1,4; 2,1)
Таблица 2
Данные эхокардиографии
у пациентов с аортальной недостаточностью
p<0,05 по сравнению
с показателями: * до
операции, ** при выписке
Показатель
КДР, см
ИКДР, см/м²
КСР, см
ИКСР, см/м²
КДО, мл
ИКДО, мл/м²
КСО, мл
ИКСО, мл/м²
ИММЛЖ, г/м²
ФВ, %
ФУ, %
ЗСЛЖ, см
МЖП, см
До операции
7,3 (7,1; 8,0)
4,38 (3,4; 4,58)
6,3 (5,3; 6,6)
3,02 (2,94; 3,63)
346 (263; 448)
190,1 (130,4; 235,96)
223 (135; 376)
122,5 (70,9; 152,1)
342,8 (328,6; 439,9)
35 (29; 38)
18 (16; 18,5)
1,4 (1,3; 1,7)
1,58 (1,45; 1,78)
вого желудочка – 9,8±3,2 мм рт. ст. Во всех случаях аортальная и легочная регургитации не превышали I степень.
В отдаленном периоде летальных случаев не отмечено.
Повторных вмешательств по поводу дисфункции аутографта и кондуитов в позиции легочной артерии не
выполнялось. Через 12 мес. после операции обследовано 10 пациентов: пять пациентов с исходной аортальной недостаточностью и пять с аортальным стенозом.
Остальные больные опрошены по телефону. Во всех случаях отмечено улучшение клинического состояния, уменьшение функционального класса сердечной недостаточности. Трое пациентов перешли из IV в III ФК, двое – из
IV во II ФК, у 14 пациентов ФК изменился с III на II. Среднее значение ФК сердечной недостаточности в отдаленном периоде равнялось 2,2±0,4 (рисунок). По данным
ультразвукового исследования через 12 мес., пиковый градиент на аутографте составил 5,2 (4,5; 5,6) мм рт. ст. При
оценке функции кондуитов в позиции легочной артерии наименьший пиковый градиент был получен при
При выписке
5,5 (49,4; 57)
2,77 (2,38; 2,99)
3,9 (3,4; 4,9)*
2,2 (1,63; 2,48)*
150 (115; 176)
69,7 (64,9; 90)
71 (46; 109)*
39,4 (20,9; 53,7)*
187,1 (137,2; 210,5)
44 (37; 62)*
22 (21; 34)*
1,25 (1,0; 17,8)
1,4 (13,6; 19)
При выписке
6,2 (5,3; 6,9)*
3,1 (2,48; 3,69)*
–
–
176 (151; 312)*
96,7 (69,1; 167,5)*
129 (78; 224)*
70,88 (34,06; 110,3)*
240,2 (190,5; 280,2)*
36 (27; 49)
–
–
–
7
Через 12 мес.
5,3 (4,8; 5,5)
2,6 (2,3; 2,6)
3,8 (3,2; 4,4)*
1,7 (1,7; 2,1)*
142,5 (123; 160)
62 (44; 64)
68 (44; 90)*
24 (20; 36)*
142,6 (110,5;170,5)*
56 (50; 59)*
27 (24; 35)*
1,2 (1,0; 1,5)*
1,2 (1,1; 1,6)*
Через 12 мес.
5,3 (4,6; 5,1)*
2,9 (2,78; 3,25)*
–
–
170 (130; 210)*
77,2 (57; 140,5)*
90,5 (60; 120)*
43 (36,5; 65,5)*
192 (162,2; 225,5)*
52 (48; 53)**
26,5 (22; 30)*
1,25 (1,0; 1,4)
1,3 (1,1; 1,5)
использовании легочного гомографта – 9,5 (9,3; 9,8) мм
рт. ст. На ксенокондуитах значения пикового градиента
распределились следующим образом: «КемПерипласНео» – 12,8 (11,1; 13,5) мм рт. ст.; «БиоЛаб КБ/КЛ» – 15,4
(14,5; 16,2) мм рт. ст.; «Кемкор АБ-Композит» – 25 мм рт. ст.
При анализе отдаленных результатов отмечается продолжение процессов ремоделирования ЛЖ в обеих группах
пациентов. У пациентов с аортальной недостаточностью
наблюдается дальнейшая редукция полости ЛЖ, однако
эти изменения менее выражены в сравнении с изменениями, происходящими в раннем послеоперационном
периоде. Конечный диастолический объем в среднем
уменьшился на 48,7%, а ИММЛЖ – на 41% в сравнении с
исходными данными. При этом отмечается существенное
увеличение ФВ ЛЖ на 59,7% в сравнении с предоперационными значениями. В группе пациентов с аортальным стенозом также наблюдается положительная динамика в изменении сократительной функции и геометрии
ЛЖ с преобладанием процессов регрессии гипертро-
8
Динамика ФК сердечной
недостаточности.
Приобретенные пороки сердца
N
16
12
8
4
0
II
III
IV
до операции
II
III
IV
после операции
Функциональный класс СН
фии ЛЖ. Индекс массы миокарда ЛЖ через 12 мес. в
среднем уменьшился на 39%, ФВ увеличилась на 76%
в сравнении с предоперационными значениями.
Обсуждение
Дисфункция ЛЖ является основным прогностическим
фактором неблагоприятного исхода оперативного лечения пациентов с аортальными пороками [9]. Послеоперационная летальность при хирургическом лечении
этой категории пациентов остается высокой, достигая
12–21% [4, 13]. С другой стороны, ожидаемая продолжительность жизни таких пациентов при естественном течении порока составляет менее двух лет [11]. Таким образом, в настоящее время не вызывает сомнений тот факт,
что пациентам с аортальными пороками, осложненными дисфункцией ЛЖ, показано оперативное лечение.
Пятилетняя выживаемость после протезирования аортального клапана при выраженной дисфункции ЛЖ
составляет 64–84% [5, 9]. Показано, что раннее начало процессов ремоделирования ЛЖ связано с лучшим прогнозом, так как сохраняющиеся гипертрофия и дилатация
полости ЛЖ приводят к диастолической дисфункции, относительной коронарной недостаточности и жизнеугрожающим аритмиям в послеоперационном периоде [6, 14].
Доказано, что исход лечения этой категории пациентов во
многом зависит от полноты ремоделирования ЛЖ в послеоперационном периоде, которая определяется многими
факторами, в том числе и гемодинамическими характеристиками имплантируемого искусственного клапана сердца.
Из существующих способов коррекции пороков аортального клапана имплантация легочного аутографта
является гемодинамически более эффективной, что
позволяет ожидать наиболее быстрого и полного восстановления функции и геометрии ЛЖ [8]. Ивестно, что процессы ремоделирования ЛЖ после процедуры Росса
начинаются уже в раннем послеоперационном периоде. У большинства пациентов к концу первого года про-
исходит полное восстановление геометрии и функции
ЛЖ. По данным различных авторов, через 12 мес. после
операции ИММЛЖ уменьшается в среднем на 21–26%
[8]. Однако применение легочного аутографта при дисфункции ЛЖ остается спорным. Изначально считалось,
что процедура Росса, как технически более сложный
метод коррекции с более продолжительным периодом интраоперационной аноксии миокарда, не показана пациентам с компрометированной функцией ЛЖ.
В большинстве исследований, посвященных процедуре
Росса, группы пациентов со сниженной ФВ ЛЖ малочисленны и не выделены из общей массы больных, поэтому
оценить результаты у этой категории пациентов не представляется возможным. Существуют лишь единичные публикации, в которых представлен опыт применения операции Росса при аортальных пороках, осложненных
систолической дисфункцией ЛЖ. Так, C. Gauthier и соавторы [7] сообщают о результатах 15 процедур у пациентов с ФВ ЛЖ <40%. В раннем послеоперационном
периоде у 67% больных отмечалось значительное
(>20%) увеличение ФВ ЛЖ, через 24 мес. среднее значение ФВ увеличилось на 64,5% в сравнении с предоперационным, к 6 мес. ИММЛЖ уменьшился на 41%.
В нашем исследовании, несмотря на наличие у пациентов декомпенсированных аортальных пороков с выраженной систолической дисфункцией
ЛЖ, госпитальная летальность была относительно
низкой и составила 5%. В отдаленном периоде
летальных исходов не зарегистрировано.
Процессы ремоделирования ЛЖ у обследованных нами
больных наблюдались уже в раннем послеоперационном
периоде и различались у пациентов с аортальной недостаточностью и стенозом. У пациентов с аортальным стенозом на момент выписки отмечена достоверная регрессия массы миокарда ЛЖ и улучшение показателей
сократимости (см. табл. 1). У пациентов с аортальной недостаточностью послеоперационное ремоделирование
носило несколько иной характер и заключалось в редук-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
9
ции полости и уменьшении ИММЛЖ. На момент выписки в
этой группе наблюдалось статистически значимое уменьшение объемных показателей ЛЖ и ИММЛЖ. Характерно,
что у пациентов с аортальной недостаточностью не отмечено достоверного улучшения сократительной функции
ЛЖ в раннем послеоперационном периоде (см. табл. 2).
операции в различной комбинации (аортокоронарное
шунтирование, пластические коррекции недостаточности атриовентрикулярных клапанов, радиочастотная фрагментация предсердий). Следует отметить,
что эти вмешательства не повлияли на течение послеоперационного периода и характер осложнений.
Менее значимое увеличение ФВ можно объяснить тем,
что в группе с аортальной недостаточностью преобладали пациенты с выраженной дилатацией ЛЖ, а значение исходного ИММЛЖ достоверно было выше такового у
пациентов с аортальным стенозом, поэтому закономерно
ожидать более длительное восстановление нормальной геометрии и функции левого желудочка у пациентов
с аортальной недостаточностью. Особенность гемодинамики при аортальной недостаточности заключается в том,
что компенсаторным механизмом поддержания сократительной функции является повышение преднагрузки,
поэтому быстрое уменьшение полости ЛЖ после коррекции порока может негативно отразиться на систолической
функции ЛЖ в раннем послеоперационном периоде [3].
Отсутствие статистически значимого увеличения ФВ также
могло быть связано с более высокой долей пациентов с
нарушением коронарного кровотока в данной группе.
В данном сообщении представлен первый опыт применения процедуры Росса у небольшой группы пациентов с аортальными пороками, осложненными дисфункцией ЛЖ. Тем не менее полученные результаты позволяют
сделать следующее заключение. Процедура Росса может
успешно применяться у пациентов с аортальными пороками с выраженной дисфункцией левого желудочка,
сопровождаясь низкой периоперационной летальностью.
Использование легочного аутографта в аортальной позиции способствует адекватному ремоделированию полости
и существенному улучшению сократительной функции
ЛЖ. Наиболее выраженные процессы ремоделирования
ЛЖ происходят уже в раннем послеоперационном периоде. Коррекция сопутствующей кардиальной патологии не влияла на течение послеоперационного периода.
При исследовании в отдаленном периоде нами отмечено
продолжение процессов ремоделирования ЛЖ у пациентов в обеих группах. У пациентов с аортальной недостаточностью наблюдается дальнейшее сокращение
полости ЛЖ, уменьшение массы миокарда, восстановление сократительной функции. В группе пациентов с аортальным стенозом также наблюдается положительная
динамика в ремоделировании ЛЖ, при этом преобладают
процессы регрессии гипертрофии ЛЖ, однако эти изменения менее значимы в сравнении с изменениями, происходящими в раннем послеоперационном периоде. Таким
образом, в обеих группах наиболее выраженные изменения в ремоделировании ЛЖ наблюдались в раннем послеоперационном периоде, что не противоречит литературным данным [1, 7, 8]. При оценке функции кондуитов
в позиции легочной артерии через 12 мес. наименьший
градиент наблюдался при использовании легочных гомографтов и эпоксиобработанных ксенокондуитов, что соответствует ранее опубликованным нашим данным [2].
1.
Известно, что сопутствующие вмешательства по поводу
митральной недостаточности, ишемической болезни
сердца, нарушений ритма у пациентов с аортальными
пороками и выраженной дисфункцией левого желудочка
являются дополнительными факторами, увеличивающими периоперационную летальность [5, 13]. В нашем
исследовании у 60% пациентов выполнены сочетанные
Список литературы
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Караськов А.М., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С. и др. // Аутотрансплантация клапана легочной артерии (операция Росса)
в хирургическом лечении пороков аортального клапана.
Новосибирск, 2005.
Караськов А.М., Железнев С.И., Богачев А.В. и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2010. № 3. С. 64–67.
2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease //
J. Am. Coll. Cardiol. 2008. V. 52. P. 37.
Connolly H.M. et al. // Circulation. 2000. V. 101. P. 1940–1946.
Chukwuemeka A., Rao V., Armstrong S. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2006. V. 29. P. 133–138.
Fuster R.G., Montero Argudo J.A., Albarova O.G. et al. // Interactive
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2005. V. 4. P. 260–266.
Gauthier S.C., Barton J.G., Lane M.M. et al. // Ann. Thorac. Surg.
2003. V. 76 (3). P. 689–693.
Duebener L., Stierle U. et al. // Circulation. 2005. V. 112. P. 415–422.
McCarthy P.M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. V. 14.
P. 137–143.
Monin J.L., Quere J.P., Monchi M. et al. // Circulation. 2003. V. 108.
P. 319–324.
Pereira J.J., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. V. 39. P. 1356–1363.
Rabus et al. // Anadolu. Kardiyo. Derg. 2009. V. 9. P. 41–46.
Rothenburger M., Drebber K., Tjan T.D. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2003. V. 23. P. 703–709.
Taniguchi K., Takahashi T., Toda K. et al. // Eur. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2007. V. 32. P. 588–595.
Vaquette B., Corbineau H., Laurent M. et al. // Heart. 2005. V. 91.
P. 1324–1329.
Новосибирский научно-исследовательский
институт патологии кровообращения
имени академика Е.Н. Мешалкина
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ключевые Научно-практические мероприятия
в 2013 году
www.meshalkin.ru/events/2013
Школа Всемирной Федерации
нейрохирургических обществ,
15–16 июня
XXVIII Международная конференция
«Новые направления и отдаленные
результаты открытых и эндоваскулярных
вмешательств в лечении сосудистых
больных», 28–30 июня
Вторая научно-практическая
конференция «Современные
стандарты в кардиоанестезиологии:
от науки к практике»,
27–28 сентября
Исполнительный оргкомитет
Новосибирский научно-исследовательский
институт патологии кровообращения
имени академика Е.Н. Мешалкина
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
630055, г. Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15
Отдел общественных
и внешних связей
тел. +7 (383) 347 60 85
conference@meshalkin.ru
Организационные партнеры
Четвертая научно-практическая
конференция «Актуальные вопросы
ультразвуковой диагностики патологии
сердца и сосудов. Ультразвуковая
диагностика патологии правого
желудочка», 12 ноября
www.sciencedesign.ru
Н.В. Матвеева, Г.П. Нарциссова, А.А. Карпенко, М.А. Чернявский
Оценка ремоделирования полостей сердца
у пациентов с острой тромбоэмболией легочной
артерии методом трансторакальной эхокардиографии
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.131-005.755-089.168
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
31 января 2013 г.
© Н.В. Матвеева,
Г.П. Нарциссова,
А.А. Карпенко,
М.А. Чернявский, 2013
Проводился анализ эхокардиографических показателей 69 пациентов с острой тромбоэмболией
легочной артерии (ТЭЛА) до операции, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. Локальное нарушение кинеза передней стенки правого желудочка, известное как признак McConnell, отмечалось при умеренной легочной гипертензии (ЛГ) в 24% случаев (11 пациентов), при значимой
ЛГ – в 62% случаев (13 пациентов). Отмечено статистически значимое снижение уровня легочной
гипертензии в послеоперационном периоде. Регистрируемая при поступлении дилатация правых
отделов сердца и легочной артерии уменьшается после процедуры катетерной фрагментации тромбоэмболов. Достигнутый результат сохраняется в отдаленном послеоперационном периоде.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии; катетерная фрагментация; эхокардиография; легочная гипертензия.
При жизни диагноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) устанавливается менее
чем в 70% наблюдений. Летальность среди
пациентов с ТЭЛА без патогенетической
терапии составляет 40%, при массивной
тромбоэмболии достигает 70%. Характерно,
что при своевременно начатой тромболитической терапии летальность уменьшается
до 2–8% [1]. В последнее время у пациентов с массивной ТЭЛА используют катетерную фрагментацию тромба в проксимальных отделах легочной артерии, являющуюся
альтернативой открытому хирургическому
вмешательству. Согласно ряду публикаций, использование катетерной фрагментации с тромболизисом приводит к существенному снижению давления в легочной
артерии и улучшению ангиографической
картины [4]. Однако, несмотря на положительный эффект после эндоваскулярного
вмешательства, процессы ремоделирования
камер сердца остаются мало изученными.
Материал и методы
Методом трансторакальной эхокардиографии нами было обследовано 69 пациентов с
диагнозом острой массивной ТЭЛА при поступлении, через 3 дня и через 1 год после
катетерной фрагментации тромбоэмболов.
Среди пациентов мужчины составили 47,8%
(33 человека), женщины 52,2% (36 человек).
Возраст больных колебался от 22 до 77 лет
(в среднем 55,8±13,5 лет). Диагноз острой
ТЭЛА устанавливался, если с первого эпизода ТЭЛА прошло не более 1 мес. По результатам обследования все пациенты с ТЭЛА
были разделены по уровню систолического
давления в легочной артерии (СДЛА) на две
группы: умеренная легочная гипертензия
(ЛГ) (30–50 мм рт. ст.) (45 человек) и значимая ЛГ (50–80 мм рт. ст.) (24 человека). Всем
пациентам в экстренном порядке в день поступления проведена катетерная фрагментация тромбоэмболов и тромболизис препаратами Акилизе (Пуролаза). Кроме того,
было обследовано 30 здоровых добровольцев, сопоставимых по возрасту, массе тела
и росту, для определения нормальных эхокардиографических показателей. Статистическая обработка материала проводилась
с помощью программы Statistica 6. Результаты представлены как среднее и среднеквадратичное отклонение (М ± σ). Достоверность различий средних величин
определяли по парному и непарному критерию Стьюдента (t). Статистически значимыми
считались различия данных при р<0,05.
Результаты
Нами исследовались эхокардиографические данные пациентов при поступлении. При измерении параметров правого
12
Таблица 1
Параметры желудочков
сердца у пациентов
с острой ТЭЛА при
поступлении
р<0,05 достоверные
различия: * между
группами; # со здоровыми лицами
Таблица 2
Параметры правых
отделов сердца у
пациентов с острой
ТЭЛА в раннем
послеоперационном
периоде
* р<0,05 достоверные
различия с дооперационными данными
Ишемическая болезнь сердца
Признак
КДР ПЖ, см
КДО ПЖ, мл из четырехкамерной позиции
КДО ЛЖ, мл
ФВ ПЖ, %
ФВ ЛЖ, %
Параметр
Норма
n=30
2,84±0,29
Группа 1
n=45
2,98±0,68#
Группа 2
n=24
3,86±0,71*#
26,40±4,89
43,07±13,65#
69,00±22,70*#
89,20±18,30
52,40±3,69
65,60±3,87
86,30±19,90
52,60±8,59
65,13±4,55
67,09±16,19*#
42,20±8,90*#
60,52±16,17*#
Группа 1
(n=45)
До операции
КДР ЛЖ, см
КДО ЛЖ, мл
КДР ПЖ/КДР ЛЖ, см
КДР ПЖ, см
Объем ПЖ, мл
ФВ ПЖ, %
НПВ
Размер ПП, см
S ПП, см2
4,31±0,52
86,30±24,50
0,82±0,19
2,98±0,68
43,07±13,65
52,60±8,59
1,81±0,43
4,02±0,47
18,30±3,37
желудочка (ПЖ) у пациентов обеих групп была выявлена дилатация полости ПЖ по сравнению со здоровыми лицами, вероятно, вызванная его перегрузкой.
Установлено, что дилатация ПЖ усиливается по мере
нарастания уровня давления в ЛА. Характерно, что в то
же время объем ЛЖ уменьшается (табл. 1). Нами определялось наличие признака McConnell: гипо- и/или акинез
сегментов свободной стенки ПЖ в сочетании с нормо- и/
или гиперкинезом верхушечного сегмента ПЖ, характеризующий региональную правожелудочковую дисфункцию при острой ТЭЛА [7]. В первой группе этот признак
регистрировался у 11 пациентов, во второй группе – у
13 пациентов. При этом систолическая функция ПЖ снижается во второй группе. Характерно, что ФВ ЛЖ снижается у пациентов второй группы по сравнению с нормой.
На рис. 1 представлена диаграмма, отражающая параметры правого предсердия (ПП) и ПЖ до операции.
Как видно из рисунка, у пациентов обеих групп КДР ПЖ
и поперечный размер ПП значительно превышают
нормальные значения. Примечательно, что признаки
дилатации правых отделов сердца значительно усиливаются у пациентов второй группы.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечено значительное снижение СДЛА. В первой группе давление в
легочной артерии снизилось с 36,70±7,82 до 30,70±5,68
мм рт. ст. (р<0,05), во второй группе с 60,80±7,44 до
Группа 2
(n=24)
Через 3 дня
после операции
4,28±0,49
88,40±21,70
0,61±0,10
2,65±0,33*
34,20±8,16*
53,80±4,61
1,67±0,34
3,78±0,39*
16,60±2,65
До операции
4,01±0,47
67,10±20,30
1,01±0,23
3,86±0,71
69,00±22,70
42,20±8,90
2,15±0,37
4,59±0,40
23,16±3,91
Через 3 дня
после операции
4,25±0,39
85,00±22,40
0,76±0,11
3,11±0,52*
41,30±10,30*
54,17±6,30*
1,84±0,32
3,79±0,29*
16,27±2,41*
35,10±69,40 мм рт. ст. (р<0,05). При исследовании пациентов с острой ТЭЛА после эндоваскулярного вмешательства установлено, что у пациентов обеих групп в раннем
послеоперационном периоде регистрируется уменьшение степени дилатации правых отделов сердца (табл. 2).
Зафиксировано значительное уменьшение КДР ПЖ и
объема ПЖ, измеренного из четырехкамерной позиции,
поперечного размера ПП и его планиметрической площади по сравнению с исходными данными. Очевидно, что
эти изменения связаны с устранением препятствия систолическому потоку в ЛА в результате хирургического
вмешательства. Кроме того, во второй группе увеличивается ФВ ПЖ. Вероятнее всего, нормализация ФВ ПЖ происходит в результате уменьшения преднагрузки ПЖ [3].
Степень затруднения кровотока в ЛА отражают скорость и форма систолического потока в ЛА, по данным
постоянноволнового допплера. На склоне замедления потока (DT) образуется инцизура, это является
одним из основных признаков ЛГ. В нашем исследовании он исходно присутствовал у пациентов обеих
групп. В послеоперационном периоде у всех больных регистрировалось сглаживание неровности пика
и практически полное исчезновение инцизуры.
Из рис. 2 видно, что исходно скорость систолического
потока в ЛА была снижена во всех группах по сравнению с нормой. Наибольшая степень исходного сниже-
Рис. 1.
Линейные параметры
правых отделов сердца
у пациентов с острой
ТЭЛА до операции:
1 – норма; 2 – пациенты с
умеренной ЛГ; 3 – пациенты со значимой ЛГ.
* р<0,05 различия
достоверны между
группами; # р<0,05
различия достоверны со
здоровыми лицами
Размер, см
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
5,0
4,8
4,6
4,4
4,2
4,0
3,8
3,6
3,4
3,2
3,0
2,8
2,6
#*
#*
#*
#*
КДР ПЖ
поперечный размер ПП
1
2
3
1,4
#
1,3
#
1,2
Скорость, м/с
Рис. 2.
Скорость
систолического потока
в ЛА исходная и в раннем
послеоперационном
периоде: 1 – пациенты
с умеренной ЛГ; 2 – пациенты со
значимой ЛГ. # р<0,05 различия
достоверны с
дооперационными
данными
13
1,1
1,0
0,9
исходная
0,8
после операции
0,7
0,6
0,5
ния скорости систолического потока зарегистрирована
во второй группе. После эндоваскулярного вмешательства в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано статистически значимое увеличение скорости систолического потока в ЛА у пациентов обеих
групп. В отдаленном послеоперационном периоде
(1 год) было обследовано 39 пациентов с ТЭЛА (табл. 3).
Через год после операции регистрируется дальнейшая
положительная динамика: уменьшение объема ПЖ
и размера ПП. При этом фракция выброса ПЖ оставалась
в пределах нормы. Одним из основных критериев
эффективности тромболизиса является уменьшение
ЛА и ее ветвей (табл. 4). В нашем исследовании выявлено, что имеется достоверное уменьшение диаметра кольца ЛА и ее главных ветвей как в раннем,
так и в отдаленном послеоперационных периодах.
Обсуждение
Нами установлено, что при острой массивной ТЭЛА отмечается дилатация ПЖ и гипокинезия его стенок (признак
McConnell), дилатация НПВ и ПП. Ухудшение сократительной способности миокарда ПЖ усиливается с увеличением уровня легочной гипертензии. По данным литера-
1
2
туры выявлено, что при ЛГ дилатированный ПЖ оттесняет
межжелудочковую перегородку влево, таким образом
уменьшая полость ЛЖ, его сократимость, податливость и
ФВ [5, 6]. Этим, вероятно, объясняется выявленное нами
уменьшение полости ЛЖ у пациентов с массивной ТЭЛА.
Процедура катетерной фрагментации эмболов с тромболизисом дает несомненный положительный эхокардиографический результат уже в ближайшем послеоперационном периоде. При этом у пациентов обеих групп
отмечено снижение давления в ЛА в среднем от 16,3 до
42,3%. В ходе послеоперационного обследования пациентов как первой, так и второй групп было выявлено значительное уменьшение размеров и объемов правых
отделов сердца. Очевидно, что это связано с уменьшением уровня ЛГ и преднагрузки на ПЖ. Как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах
также было получено значительное повышение ФВ ПЖ.
Важным показателем эффективности тромболизиса является уменьшение размеров ЛА и ее ветвей [2]. В нашем
исследовании было получено, что в послеоперационном периоде наибольшее изменение претерпевают размеры кольца и главных ветвей ЛА. Установлено, что диаметр кольца ЛА уменьшается на 14% от исходного,
диаметры правой и левой ветвей ЛА – на 13 и 18%.
14
Таблица 3
Динамика параметров
правых отделов сердца
р<0,05 достоверные
различия: * с дооперационными данными; # раннего и отдаленного
послеоперационного
периода
Таблица 4
Динамика параметров
ЛА р<0,05 достоверные
различия: * с дооперационными данными; # раннего и отдаленного
послеоперационного
периода
Ишемическая болезнь сердца
Параметр
КДР ПЖ, см
Объем ПЖ, см
НПВ
ФВ ПЖ, %
Поперечный размер ПП, см
Площадь ПП, см2
Параметр
D кольца ЛА, см
D ствола ЛА, см
D правой ветви ЛА, см
D левой ветви ЛА, см
Таким образом, при острой ТЭЛА эхокардиографические признаки правожелудочковой дисфункции встречаются у пациентов как с умеренной, так и со значимой ЛГ. В ближайшем послеоперационном периоде
после катетерной фрагментации тромбоэмболов с
тромболизисом у пациентов обеих групп регистрируется значительное уменьшение КДР ПЖ, КДО ПЖ, размера ПП и ЛА, значительно снижается давление в ЛА.
В отдаленном послеоперационном периоде достигнутый положительный результат сохраняется. При этом у
больных обеих групп отмечается существенное уменьшение признаков перегрузки правых отделов сердца,
а также снижение уровня легочной гипертензии.
До операции
n=39
3,60±2,68
50,20±21,20
1,83±0,45
50,10±11,30
4,20±0,74
18,40±5,10
До операции
n=39
2,63±0,18
3,48±0,39
1,80±0,24
1,90±0,31
Через 3 дня
n=39
2,70±0,35*
34,20±6,82*
1,71±0,34
55,50±4,93
3,80±0,42*
16,60±2,50
Через 3 дня
n=39
2,43±0,19*
2,98±0,19
1,50±0,15*
1,50±0,13*
Через 1 год
n=39
2,86±0,36*
31,40±6,90*
1,63±0,29
54,30±4,25
3,65±0,41*#
16,90±3,29
Через 1 год
n=39
2,26±0,19*
2,98±0,19
1,57±0,16*
1,55±0,16*
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Яковлев В.Б., Яковлева М.В. // Научно-практический журнал для
клиницистов. 2002. Т. 7, № 2. С. 4–19.
Карпенко А.А., Старосоцкая М.В., Чернявский М.А., Чернявский А.М. // Флебология. 2009. № 4. С. 20–25.
Матвеева Н.В., Чернявский А.М., Нарциссова Г.П. и др. // Сибирский медицинский журнал. 2012. Т. 27, № 1. С. 60–63.
Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Лутай Я.М. // Медицина неотложных состояний. 2011. № 3 (34).
Gan C.T., Lankhaar J.W., Marcus J.T. et al. // Am. J. Physiol. Heart
Circ. Physiol. 2006. V. 290, № 4. P. H1528–H1533.
Hardziyenka M., Campian M.E., Reesink H.J. et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. 2001. V. 57, № 8. P. 921–928.
McConnell M.V., Solomon S.D., Rayan M.E. et al. // Am. J. Cardiol.
1996. V. 78, № 4. P. 469–473.
А.М. Чернявский, А.В. Фомичев, М.A. Чернявский,
П.М. Ларионов, В.Ю. Бондарь*, Д.С. Сергеевичев
Сравнительная характеристика эффективности методов
непрямой реваскуляризации миокарда в хирургии
ишемической болезни сердца
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
* Федеральный центр
сердечно-сосудистой
хирургии, 680009, Хабаровск,
ул. Краснодарская, 2 В
УДК 616.12
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
27 марта 2012 г.
© А.М. Чернявский,
А.В. Фомичев,
М.A. Чернявский,
П.М. Ларионов,
В.Ю. Бондарь,
Д.С. Сергеевичев, 2013
Представлена сравнительная оценка эффективности методов непрямой реваскуляризации:
трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации и сочетанной методики имплантации мононуклеарной фракции красного костного мозга в лазерные каналы при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Оценка эффективности выполнялась через 2 нед., 6, 12 и
36 мес. после операции на основании данных эхокардиографии, перфузионной сцинтиграфии с технетрилом. По результатам исследования наиболее эффективной в плане реваскуляризации миокарда является имплантация мононуклеарной фракции красного костного мозга в
лазерные каналы. Отмечается более значимое снижение функционального класса стенокардии,
более выраженное улучшение перфузии миокарда и сегментарной сократимости миокарда.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация; мононуклеарная фракция аутологичного костного мозга.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сердечная недостаточность остаются наиболее значимыми проблемами системы здравоохранения. Только в США живут около
7,1 млн людей после инфаркта миокарда
(ИМ) и 4,9 млн с сердечной недостаточностью [2]. Общепризнанными методами реваскуляризации на данный момент являются
аортокоронарное шунтирование (АКШ) и
ангиопластика со стентированием коронарных артерий. Однако, по данным зарубежных авторов, по меньшей мере в 25%
случаев применение данных методов ограничено вследствие малого диаметра сосудов, диффузного и/или дистального поражения коронарного русла. Поэтому внимание
хирургов вновь обращается к альтернативным (непрямым) методам реваскуляризации, в том числе лазерным и клеточным технологиям. Однако на данный момент не
существует единого мнения об эффективности того или иного метода, а также их влиянии на процессы ангио- и васкулогенеза.
Цель исследования – сравнение эффективности методов трансмиокардиальной
лазерной реваскуляризации (ТМЛР) и имплантации мононуклеарной фракции аутологичного красного костного мозга (МФ
ККМ) в лазерные каналы при хирургичес-
ком лечении ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарного русла.
Материал и методы
Проведено проспективное слепое рандомизированное исследование 134 больных
ИБС с диффузным и/или дистальным поражением коронарных артерий. Все пациенты
обследовались, оперировались в клинике
ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина. В зависимости от характера хирургического вмешательства были сформированы три группы.
Первая группа включала 83 пациента. Всем
больным этой группы была выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда (аутовенозное аортокоронарное
шунтирование и маммарокоронарное
шунтирование) в сочетании с ТМЛР миокарда с использованием полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс».
Пациентам второй группы (n = 35) выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией
МФ ККМ в лазерные каналы. Контрольную
группу составили 16 больных. Всем пациентам этой группы выполнена только операция прямой реваскуляризации миокарда.
16
Таблица 1
Общая характеристика
исследуемых групп
* достоверность
различий между III и I,
II группами
Ишемическая болезнь сердца
Группа
Первая (n = 83)
Вторая (n = 35)
Возраст, лет
56,8±0,9
55,9±6,9*
ФК стенокардии (CCS) ФК (NYHA)
3,2±0,09
3,1±0,9
3,1±0,81*
3,0±0,95*
ФВ ЛЖ, %
54,7±8,4
55±10,4*
Третья (n = 16)
55±8,77*
2,8±0,2*
49±14,5*
2,9±0,86*
Рис. 1.
Трансмиокардиальная
лазерная
реваскуляризация
с использованием
полупроводникового
лазера. Зеленый луч
света – прицеливание
в месте выполнения
канала.
Все пациенты были сопоставимы по возрасту, функциональному классу (ФК) стенокардии, сердечной недостаточности и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).
Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
По данным коронарографии, у 37 пациентов отмечалось
диффузное поражение коронарного русла, у 34 больных дистальное поражение коронарных артерий, диффузное и дистальное поражение выявлено у 42 пациентов, у 21 пациента обнаружены мелкие нешунтабельные
артерии. По данным анамнеза, 30 больных II группы перенесли ИМ в разные сроки до операции (85,7% больных),
подтвержденный клинико-инструментальными методами исследования. При обследовании у 17,1% пациентов помимо измененных коронарных артерий имелось
атеросклеротическое поражение еще одного сосудистого бассейна. Кроме этого, из сопутствующей патологии у 114 больных (85,7%) отмечена артериальная гипертензия, у 7 (5,7%) – сахарный диабет различной степени
тяжести. Нарушения мозгового кровообращения отмечены у 11 больных (8,6%). У 11 больных (8,6%) имелась
желудочковая экстрасистолия, у 4 – суправентрикулярная экстрасистолия, у 3 – фибрилляция предсердий.
Для выполнения лазерной реваскуляризации использовался полупроводниковый лазер: модель ЛС-1,56 мкм –
«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 1,56 мкм. При выполнении трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации
миокарда после пришивания дистальных анастомозов
создавали 10–40 сквозных лазерных каналов (в среднем – 25,5±0,8) в перирубцовой зоне миокарда из расчета 1 канал на 1 см2 (рис. 1). При выполнении сочетанного метода непрямой реваскуляризации выполнялось
формирование 5–7 радиально расходящихся из одной
точки каналов-депо в участках миокарда, где невозможно
было провести прямую реваскуляризацию. Далее производилось введение взвеси клеток костного мозга, с
целью создания замкнутой полости на устье каналов
накладывался кисетный шов (рис. 2). Среднее количество введенных клеток составило 25,9±23,8 млн. Лазерное излучение подводилось через кварцевые световоды
диаметром 0,4 мм в импульсном режиме, мощностью
8 Вт, длительность импульса 20 мс, интервалами 20 мс.
Для выделения мононуклеарной фракции производили забор аутологичного костного мозга из костей таза.
Принцип метода выделения клеток был основан на различии в плотности форменных элементов крови.
Контрольное обследование выполняли через 2 нед.,
6 мес., 12 мес. и 3 года после операции. Обследование
включало клинические и инструментальные методы. Клинический статус пациента оценивался на основании динамики ФК стенокардии (CCS), ФК сердечной недостаточности (NYHA), 6-минутного теста ходьбы. Для оценки
динамики перфузии миокарда выполнялась планарная сцинтиграфия миокарда с 99mTc-Технетрилом (в
покое и нагрузочная). Для контроля влияния на глобальную и сегментарную сократительную способность миокарда выполнялась трансторакальная эхокардиография.
Полученные результаты обрабатывались с помощью программы «STATISTICA 6». Учитывая нормальное распределение выборок, использовали Т-критерии
для независимых и зависимых выборок, коэффициент корреляции Пирсона. Данные представлены в виде
М±m (среднее значение ± стандартная ошибка). Значение p≤0,05 считали статистически достоверным.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Повышение эффективности реваскуляризации при
помощи непрямых методов должно сопровождаться
улучшением клинического статуса пациента, в част-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
Рис. 3.
Динамика ФК
стенокардии у
пациентов исследуемых
групп (ТМЛР – группа
лазерной реваскуляризации, ТМЛР+МФ –
группа имплантации
мононуклеарной
фракции в лазерные
каналы, АКШ – группа
изолированного
аортокоронарного
шунтирования).
а
б
в
3,5
3
2,5
ФК
Рис. 2.
Схема формирования
лазерных каналов при
выполнении сочетанной
методики реваскуляризации: а – поперечный
срез стенки ЛЖ в
области лазерного
канала; б – зона реваскуляризации; в – имплантация МФ ККМ.
17
2
1,5
1
0,5
0
ТМЛР
Исходно
ТМЛР+МФ
АКШ
6 мес.
3 года
12 мес.
После операции
ности – уменьшением степени выраженности стенокардии напряжения. Все пациенты поступали в клинику с
исходно высокой степенью ФК стенокардии. В первой
группе ФК стенокардии составил 3,2±0,09, второй –
3,1±0,81, в контрольной группе – 2,8±0,2. Через 6 мес. средние значения ФК в первой группе снижались до 1,3±0,15,
во второй до 1,7±0,01, в группе контроля – до 2±0,02.
К 12 мес. после операции в группе сочетанного метода
непрямой реваскуляризации установлено резкое снижение ФК стенокардии, более значимое в сравнении с
контролем. Эта тенденция была прослежена до 3 лет в
обеих группах непрямой реваскуляризации (рис. 3).
Оптимизация кровоснабжения гибернированных участков миокарда предполагает улучшение локальной сократимости ЛЖ и, соответственно, снижение ФК (NYHA)
и повышение толерантности к физической нагрузке.
Через 6 мес. после операции ФК сердечной недостаточности (NYHA) достоверно снижался во всех группах пациентов относительно исходного уровня. Через
6, 12 и 36 мес. после операции в группе с имплантацией
МФ ККМ в лазерные каналы показатели сердечной недостаточности были достоверно ниже, чем в группе контроля. В I группе достоверное снижение относительно
группы контроля происходило только через 12 и 36 мес.
Толерантность к физической нагрузке при проведении теста 6-минутной ходьбы достоверно возрастает
через 6 мес. как после прямой, так и непрямой реваскуляризации. Толерантность к физической нагрузке
в I и II группах через 6, 12, 36 мес. была достоверно
выше по сравнению с группой контроля (табл. 2).
Восстановление кровоснабжения и функции гибернированного миокарда отразилось и на динамике
показателей глобальной сократимости ЛЖ. Фракция выброса ЛЖ значимо увеличивалась в группах
непрямой реваскуляризации по сравнению с исходными значениями через 6, 12, 36 мес. после операции.
В группе контроля ФВ после операции практически
не менялась и через 6, 12, 36 мес. оставалась достоверно ниже, чем в первой и второй группах (табл. 3).
При оценке перфузии миокарда наибольший интерес
представляла динамика не только преходящего, но и стабильного дефекта перфузии (СДП), отражающего преимущественно необратимые рубцовые изменения миокарда
(табл. 4). В I и II группах наблюдается снижение как стабильного, так и преходящего дефектов перфузии (ПДП) в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
18
Таблица 2
Результаты теста
6-минутной ходьбы
у обследованных
пациентов до операции
и через 6, 12 мес. и 3 года
в группах пациентов
с различными
вариантами
реваскуляризации
Таблица 3
Показатели ФВ ЛЖ (%)
в группах пациентов
с различными
вариантами
реваскуляризации
Ишемическая болезнь сердца
Группа
До операции
I
II
III
330,7±12,03
313,7±3,03
305,9±12,13
После операции через
6 мес.
12 мес.
369±13,98*^
372,3±11,6*^
375±13,98*^
375,3±4,3*^
310,5±11,7*
309,7±12,2*
3 года
370±12,7*^
376±13,6*^
309±3,1*
р<0,05 достоверность различий с: * исходными значениями в группе; ^ группой контроля (III группой)
Группа
До операции
I
II
III
52,7±1,1
51,0±2,4
49,0±1,4
После операции через
2 нед.
6 мес.
54,0±1,2
59,3±1,3*^
53,0±3,3
58,7±3,0*^
49,6±2,2
47,8±1,3
12 мес.
60,1±1,3*^
58,6 ±2,8*^
48,1±1,4
3 года
59,4±1,4*^
58,9±1,8*^
46,8±6,6
р<0,05 достоверность различий с: * исходными значениями в группе; ^ группой контроля (III группой)
Таблица 4
Показатели СДП
и ПДП по данным
сцинтиграфии
миокарда с 99mТс
у пациентов с ИБС
после операции АКШ в
сочетании с различными
вариантами
реваскуляризации
Дефект перфузии, %
Общий
Преходящий
Стабильный
Группа
До операции
I
II
III
I
II
III
I
II
III
42,0±1,3
40,3±3,5
42,0±1,3
30,0±2,0
30,5±10,7
34,2±1,7
12,0±1,1
9,8±6,97
9,8±0,4
После операции через
2 нед.
6 мес.
32,0±1,1*
27,0±1,1*^
24,3±5,3*^
18,0±1,8*^
34,0±1,5*
34,7±2,5
21,0±1,3*^
15,0±1,3*^
19,1±9,7*^
15,2±9,5*^
28,0±1,3*
29,0±1,9
11,0±0,9^
12,0±1,2^
5,2±6,07*^
2,8±4,3*^
7,5±0,8
5,7±0,9
12 мес.
23,3±1,2*^
17,0±1,2*^
34,8±2,3
12,0±1,1*^
14,2±5,6*^
28,8±1,4
11,3±1,3^
2,8±3,4*^
6,0±0,5
3 года
23,6±1,2*^
17,8±2,4*^
38,0±2,0
12,0±2,1*^
15,0±4,9*^
31,2±1,8
11,4±1,1^
2,8±1,3*^
7,2±0,9
р<0,05 достоверность различий с: * исходными значениями в группе; ^ группой контроля (III группой)
В контрольной группе положительная динамика выявлена лишь в ближайшем послеоперационном периоде.
С учетом значимой разницы в количестве имплантируемых мононуклеарных клеток проведен анализ перфузии миокарда в зависимости от количества имплантируемых клеток. Выявлена обратная зависимость (r = –0,8;
p<0,05) между количеством введенных клеток и размером ПДП. Следовательно, при увеличении количества
клеток отмечается уменьшение ПДП (рис. 4). Кроме того,
выявлена значимая отрицательная корреляция между
изменением СДП в области воздействия и количеством имплантируемых клеток (r = –0,8; p<0,05) (рис. 5).
Обсуждение
В нашем исследовании показано достоверное снижение ФК стенокардии (CCS) в отдаленные сроки после
выполнения непрямой реваскуляризации. Подобные результаты были получены и другими исследователями. Так, по данным O.H. Frazier c соавторами [8], средний класс стенокардии у больных снизился с 3,7±0,3
до 2,4±0,9 и 1,7±0,8 через 3 и 6 мес. после операции
ТМЛР. Недавний метаанализ 17 клинических испытаний чрескожной ТМЛР у 1 213 пациентов также показал, что ТМЛР приводит к существенному снижению
класса стенокардии через 12 мес. после операции [10].
Поскольку динамика снижения ФК стенокардии сохраняется и в отдаленном периоде, есть основания предполагать, что именно непрямая реваскуляризация способствует улучшению клинического статуса пациентов.
В нашем исследовании у пациентов в отдаленные сроки
после операции достоверно значимо увеличивалась ФВ
ЛЖ в группах с непрямой реваскуляризацией к 6 мес.
после операции без тенденции к позитивной динамике в
группе пациентов с «изолированным» АКШ. Не все исследователи говорят об улучшении контрактильной способности миокарда после операции ТМЛР [4, 8, 9, 14, 15],
однако имеются отдельные исследования, подтверждающие положительное влияние клеточной терапии на ФВ
ЛЖ после операции АКШ. E. Oguz сообщил, что после имплантации иммобилизованных клеток из периферической крови в область прямой реваскуляризации при про-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
19
Рис. 4.
Зависимость между
количеством
имплантированных
МФ ККМ и величиной
ПДП через 12 мес.
после выполнения
операции АКШ и ТМЛР с
имплантацией МФ ККМ в
лазерные каналы.
Рис. 5.
Зависимость между
количеством
имплантированных
МФ ККМ и величиной
СДП через 12 мес.
после выполнения
операции АКШ и ТМЛР с
имплантацией МФ ККМ в
лазерные каналы.
ведении АКШ выявлено достоверное повышение ФВ ЛЖ
через 85±9 мес. после операции с 25,6±4,5 до 30±6,7%
[12]. Более того, позитивное влияние клеток костного
мозга на ФВ ЛЖ было найдено при анализе комбинированной реваскуляризации (АКШ и имплантация мононуклеарных клеток костного мозга), когда ФВ ЛЖ достоверно
возрастала на 5,4% по сравнению и исходной [7]. Повышение ФВ ЛЖ в отдаленные сроки после операции, возможно, обусловлено стимуляцией ангио- и васкулогенеза в гибернированных участках миокарда, приводящей
к повышению функциональной активности сегментов.
Имеются крайне противоречивые данные относительно
изменения перфузии миокарда после ТМЛР [1, 5, 9, 11, 16].
Достаточно неожиданным результатом нашего исследования явилось достоверное уменьшение СДП в отдаленном послеоперационном периоде. Можно предположить,
что СДП характеризует не только необратимые рубцовые
изменения, но и участки гибернированного миокарда.
Многие авторы связывают эффективность клеточных технологий с количеством имплантируемых клеток [3, 6, 13].
В нашем исследовании количество имплантированных
клеток варьировало от 1,25 до 94 млн (25,9 × 106±23,8).
Нами установлено, что увеличение количества клеток
существенно влияло на эффективность хирургической процедуры. При этом был получен дозозависимый
эффект уменьшения дефектов перфузии при увеличении количества имплантированных клеток в миокард.
Наиболее эффективным методом для улучшения перфузии
миокарда является сочетание ТМЛР с имплантацией МФ
ККМ, что проявляется более значимым улучшением клинического статуса пациента, улучшением перфузии миокарда и локальной сократимости ЛЖ. Сочетание методов
прямой и непрямой реваскуляризации позволяет уменьшать не только преходящие, но и стабильные дефекты
перфузии в отдаленном послеоперационном периоде.
Список литературы
1.
2.
3.
Бокерия Л.А. Минимально инвазивная хирургия сердца.
М., 1998.
Boyle A.J., Schulman S.P., Hare J.M. // Circulation. 2006. V. 214.
P. 339–352.
Babin-Ebell J., Sievers H.H., Charitos E.I. et al. // Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2010. V. 58 (1). P. 11–16.
20
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ишемическая болезнь сердца
Beeres S.L., Bax J.J., Dibbets P. // J. Nucl. Med. 2006. V. 47 (4).
P. 574–580.
Cooley D.A., Moore W.H., Wilansky S. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1996. V. 111. P. 791–797.
Dallan L.A., Gowdak L.H., Lisboa L.A. // Rev. Bras. Cir. Cardiovasc.
2008. V. 23 (1). P. 46–52.
Donndorf P., Kundt G., Kaminski A. // Thorac. Cardiovasc. Surg.
2011.
Frazier O.H., Kadipasaoglu K. // Curr. Opin. Cardiol. 1996. V. 11.
Р. 564–567.
Horvath K. // Ann. Thorac. Surg. 1998. V. 65. P. 1439–1441.
McGillion M., Cook A., Victor J.C. // Vasc. Health Risk. Manag. 2010.
V. 7. P. 735–747.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Moosdorf R., Maisch B. et al. // Herz. 1997. V. 22. Р. 198–204.
Oguz E., Ayik F., Ozturk P. et al. // Transplant. Proc. 2011. V. 43 (3).
P. 931–934.
Reyes G., Allen K.B., Aguado B., Duarte J. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2009. V. 36 (1). P. 192–194.
Rivas-Plata A., Castillo J., Pariona M., Chunga A. // Asian Cardiovasc.
Thorac. Ann. 2010. V. 18 (5). P. 425.
Wen Y., Meng L., Xie J., Ouyang J. // Expert Opin. Biol. Ther. 2011.
V. 11 (5). P. 559–567.
Yamamoto N., Kohmoto T., Gu A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998.
V. 31. Р. 1426–1433.
А.А. Карпенко, Р.А. Кужугет, В.Б. Стародубцев, П.В. Игнатенко, И.Н. Ким*, В.Н. Горбатых
Непосредственные и отдаленные результаты
различных методов реконструкции каротидной бифуркации
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
* ГБУЗ НСО «Государственная
Новосибирская областная
клиническая больница»
630087, Новосибирск,
ул. Немировича-Данченко, 130
УДК 616.12
ВАК 14.01.18
Поступила в редакцию
25 декабря 2012 г.
© А.А. Карпенко,
Р.А. Кужугет,
В.Б. Стародубцев,
П.В. Игнатенко,
И.Н. Ким,
В.Н. Горбатых, 2013
Представлены непосредственные и отдаленные результаты различных методов каротидной
эндартерэктомии (КЭ) в сроки от 6 мес. до 4 лет у 363 пациентов. Установлено, что при использовании
заплаты из ксеноперикарда частота развития рестенозов сонных артерий достоверно ниже, чем при
применении заплаты из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Эверсионная КЭ и КЭ с аутоартериальным ремоделированием бифуркации общей сонной артерии (ОСА) по сравнению с КЭ с пластикой заплатой из
ксеноперикарда и ПТФЭ в отдаленные сроки имеют достоверно низкую частоту развития рестенозов.
Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия; сонная артерия; рестеноз.
Каротидная эндартерэктомия (КЭ) является
золотым стандартом лечения пациентов с
симптомными стенозами сонных артерий и
отдельных групп пациентов с бессимптомными стенозами сонных артерий [1–4]. Каротидная эндартерэктомия на сегодняшний
день – одна из наиболее часто выполняемых сосудистых реконструкций. Это обусловлено не только большой частотой поражения бифуркации общей сонной артерии
(ОСА), составляющей 65–70% всех окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты,
но и высокой эффективностью КЭ в коррекции мозгового кровотока, предотвращении прогрессирования циркуляторных
расстройств и развития острых нарушений
мозгового кровообращения (ОНМК) [5, 6].
Проведение самой операции на сонных
артериях может привести к периоперационным осложнениям [7]. Кроме того, рестеноз оперированной сонной артерии в отдаленном послеоперационном периоде может
привести к рецидиву или развитию ОНМК,
ухудшая тем самым отдаленные результаты
реваскуляризации брахиоцефальных артерий (БЦА) [8]. Развитие рестеноза может
быть обусловлено как прогрессированием
самого заболевания [9, 10], так и связано с
методикой проведения операции [8, 11–13].
Распространенной методикой КЭ является
операция с использованием различных
видов расширяющей заплаты (дакрон, ПТФЭ,
ксеноперикард, аутовена и др.). Причем
разные авторы приводят неоднозначные
данные при сравнении использования того
или иного материала заплаты [14–17].
Одни авторы отдают предпочтение эверсионной методике операции вследствие
меньшего числа развития ранних и поздних рестенозов [12]. Однако при протяженных стенозах сонных артерий применение этой методики крайне ограничено.
Некоторые авторы предлагают использовать микрохирургическую технику пластики бифуркации ОСА без заплаты [13], по
мнению других, не выявлено достоверного различия в частоте рестенозов при
использовании различных методик КЭ [18].
Таким образом, с учетом сложности и/или
невозможности проведения эверсионной КЭ
при протяженных стенозах сонных артерий
разработка оптимальной методики аутоартериальной пластики каротидной бифуркации является актуальной задачей сосудистой
хирургии. Кроме того, дискутабельным остается вопрос о выборе оптимального материала заплаты для пластики сонной артерии в плане профилактики рестеноза. Цель
исследования – оценить непосредственные и отдаленные результаты различных
методов реконструкции бифуркации ОСА.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 388
реконструкций бифуркации ОСА у 363 пациентов с гемодинамически значимыми поражениями сонных артерий, выполненных
22
Ангиология и сосудистая хирургия
в ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава
России и ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская
областная клиническая больница» в 2008–2011 гг. Средний
возраст больных – 62,1±7,6 лет, мужчины составили 81%.
Степень стеноза сонных артерий 73,2±10,9%. Сопутствующей ишемической болезнью сердца страдали 326 (90%)
больных. Степень стеноза луковицы сонной артерии рассчитывали согласно рекомендациям ECST. Показаниями
к проведению КЭ были стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) более 60% по ECST при симптомном поражении,
стеноз более 70% по ECST при бессимптомном поражении.
В стандарт предоперационного обследования входили:
ультразвуковое дуплексное сканирование БЦА, МСКТангиография БЦА, коронарография и эхокардиография.
Постинфарктный кардиосклероз выявлен у 174 больных
(48%). Реваскуляризация коронарных артерий первым
этапом выполнена 221 (61%) пациенту: аорто-коронарное шунтирование – 161 (73%), ЧТКА со стентированием –
60 (27%). Распределение пациентов по сосудистой мозговой недостаточности по А.В. Покровскому: 1 ст. – 14 (4%),
2 ст. – 36 (10%), 3 ст. – 221 (61%), 4 ст. – 92 (25%). Всем пациентам проведено хирургическое лечение в объеме КЭ в
условиях нормотермии с использованием общей анестезии. Показанием к применению внутреннего шунта
являлось измерение индекса ретроградного давления
ниже 0,4 во время пробного пережатия сонной артерии.
При низком ретроградном давлении (менее 40–30 мм
рт. ст.) применялся вазопрессор – мезатон, в малой дозе
(1 мкг/ кг) в виде дробных внутривенных инъекций или
внутривенной инфузии раствора для создания искусственной гипертензии с приростом системного артериального давления (АД) 20–30% от исходного. По типу реконструкции бифуркации ОСА операции разделены на 5
групп: I – эверсионная КЭ (124 (32%)), II – КЭ с пластикой
заплатой из ксеноперикарда (178 (45,5%)), III – КЭ с пластикой заплатой из ПТФЭ (61 (16%)), IV – протезирование
ВСА (15 (4%)), V – КЭ с аутоартериальным ремоделированием бифуркации ОСА (10 (2,5%)). Достоверных различий
по полу, возрасту, ХНМК в данных группах не выявлено.
Для оценки эффективности реконструкции ОСА всем
пациентам в раннем послеоперационном периоде
проведено дуплексное сканирование сонных артерий с измерением линейной скорости кровотока (ЛСК)
в ВСА. Гемодинамически значимым рестенозом оперированной ВСА считали стеноз более 70% и ускорение
ЛСК в зоне сужения более 2 м/с. В отдаленные сроки от
12 до 48 мес. были обследованы 302 (83%) пациента.
Статистическую обработку материала исследования осуществляли с помощью программы «Statistica 6.0» (США).
Проверку нормальности распределения параметров
проводили с использованием критерия Шапиро – Уилка.
Для параметров, отвечающих критериям нормального
распределения, применяли параметрические методы статистики, данные представляли в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение (M±σ). В осталь-
ных случаях использовали непараметрические методы
статистики. Достоверность отличий оценивали по критерию χ2. При сравнении качественных признаков с
числом наблюдений менее 5 применяли точный критерий Фишера. Достоверными принимали отличия при
p<0,05, когда вероятность различий была больше 95%.
Результаты
Длительность окклюзии ВСА оперируемой стороны
составила 26±6,3 мин. Периоперационный инсульт диагностирован в 5 (1,3%) случаях: в I группе – 2 (1,6%),
во II группе – 3 (1,5%). Структура осложнений в периоперационном периоде КЭ приведена в табл. 1.
В раннем послеоперационном периоде умер один
(0,26%) больной из II группы. Причиной смерти явился
ишемический инсульт в бассейне окклюзированной
контрлатеральной ВСА. Экстренное повторное вмешательство по поводу тромбоза сонной артерии проведено у двоих больных. В одном случае удалось
избежать очагового неврологического дефицита, в
другом восстановление кровотока по тромбированной сонной артерии осложнилось развитием инсульта
в бассейне окклюзированной контрлатеральной ВСА,
что в итоге привело к вышеуказанному летальному
исходу. Периоперационный острый инфаркт миокарда отмечен в одном случае без летального исхода.
В отдаленные сроки наблюдения из 302 (83%) обследованных больных гемодинамически значимые рестенозы
ВСА более 70% выявлены в 21 (6,9%) случае: в I группе –
1 из 119 (0,8%), во II – 14 из 142 (9,8%), в III – 5 из 16 (31,2%),
в IV – 1 из 15 (6,6%) и в V – 0 из 10. Структура осложнений
в отдаленные сроки после операции приведена в табл. 2.
Следует отметить, что применение методик КЭ с аутоартериальной пластикой бифуркации ОСА (эверсионная
КЭ и КЭ с аутоартериальным ремоделированием бифуркации ОСА) достоверно показывает меньшее число рестенозов по сравнению с КЭ с пластикой заплатой из
ксеноперикарда или ПТФЭ (р<0,01%). При выборе материала для пластики сонной артерии предпочтительней использовать заплату из ксеноперикарда, так как
частота развития рестенозов более 70% по ECST достоверно ниже, чем при применении заплаты из ПТФЭ (9,8
против 31,2%; p<0,05). Достоверных различий по летальности, развитию инфарктов миокарда, инсультов, появлению рестенозов оперированной сонной артерии между
КЭ с аутоартериальной пластикой бифуркации ОСА и
эверсионной КЭ в отдаленные сроки не выявлено.
Всем пациентам с рестенозом более 70% выполнено стентирование сонной артерии. В сроки более 6
мес., по данным дуплексного сканирования БЦА, рестенозы стентированных ВСА не отмечены. Ишемические инсульты в сроки от 6 до 48 мес. диагностированы
в 3 (1%) случаях. Окклюзии оперированной ВСА выяв-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
Таблица 1
Структура осложнений
КЭ в периоперационном
периоде
Таблица 2
Структура осложнений
КЭ в отдаленные сроки
достоверность
отличий с: * I группой
(p<0,01); ** II группой
(p<0,05)
23
Показатель
Группа
I
II
n = 124 n = 178
Периоперационная смертность
0
1 (0,5%) 0
0
0
1 (0,26%)
Ипсилатеральный инсульт
в периоперационном периоде
2 (1,6%) 3 (1,5%) 0
0
0
5 (1,3%)
Периоперационный инфаркт миокарда
0
1 (0,5%) 0
0
0
1 (0,26%)
Всего по группам
2 (1,6%) 5 (2,8%) 0
0
0
7 (1,8%)
Кол-во
III
IV
V
осложнений
n = 61 n = 15 n = 10
Показатель
Группа
I
n = 119
II
n = 142
III
n = 16
IV
n = 15
Летальность в отдаленные сроки
0
2 (1,4%)
1 (6,2%)
1 (6,6%) 0
4 (1,3%)
Ипсилатеральный инсульт в отдаленном
периоде
1 (0,8%) 1 (0,7%)
1 (6,2%)
0
0
3 (1%)
Инфаркт миокарда в отдаленные сроки
1 (0,8%) 2 (1,4%)
2 (12,5%)*
0
0
5 (1,6%)
Рестеноз сонной артерии более 70% по ECST
1 (0,8%) 14 (9,8%)* 5 (31,2%)* ** 1 (6,6%) 0
21 (6,9%)
1 (0,8%) 3 (2,1%)
5 (1,6%)
в том числе окклюзия оперированной ВСА
лены в 5 случаях: в I группе – 1, во II – 3, в III – 1, однако
клинические признаки ОНМК имели место только у
двух больных (1 – II гр., 1 – III гр.). Острый инфаркт миокарда диагностирован у 5 (1,6%) пациентов, которым
перед КЭ проводилась реваскуляризация миокарда.
Обсуждение
В настоящее время подавляющее большинство хирургов при выполнении КЭ используют различные пластические материалы, как синтетические, так и биологические. Необходимость в использовании пластического
материала возникла после анализа долгосрочных результатов операций с использованием метода линейной
пластики. Многочисленные сообщения разных авторов о высокой частоте рестенозов [14, 17, 19] заставили хирургов применять расширяющую заплату для
закрытия артериотомного доступа [5, 14, 15, 17].
Главной проблемой при использовании синтетических
материалов остается их повышенная тромбогенность
и, как следствие, относительно высокая частота ранних
тромбозов, периоперационных инсультов и поздних рестенозов [5, 14, 16]. Для пластики сонных артерий нами
использована заплата из ксеноперикарда, обработанная эпоксисоединениями, также синтетическая заплата из
ПТФЭ. Установлено, что при использовании заплаты из ксеноперикарда в сроки наблюдения от 6 до 48 мес. (в среднем 27 мес.) частота развития рестенозов сонных артерий
более 70% по ECST достоверно ниже, чем при применении
заплаты из ПТФЭ (9,8 против 31,2%; p<0,05). Таким образом,
при выборе материала для пластики сонной артерии предпочтительней использовать заплату из ксеноперикарда.
1 (6,2%)
0
Кол-во
V
осложнений
n = 10
0
По данным исследований, несмотря на хорошие отдаленные результаты после эверсионной КЭ, частота периоперационных инсультов при данной методике встречается чаще, чем при выполнении классической КЭ [20,
21]. Это обусловлено трудностями адекватной эндартерэктомии, риском расслоения интимы с развитием
тромбоза сонной артерии, сложностями установки
шунта при протяженном поражении ВСА [20, 22].
При протяженной бляшке ВСА нами разработана методика КЭ с аутоартериальным ремоделированием бифуркации ОСА, позволяющая провести адекватную эндартерэктомию с аутоартериальной пластикой артерии и
сохранением ветвей наружной сонной артерии (НСА).
Показано, что методика КЭ с аутоартериальным ремоделированием бифуркации ОСА не уступает по эффективности и безопасности эверсионной КЭ в периоперационном периоде и в отдаленные сроки.
Выводы
1. Клиническая эффективность каротидной эндартерэктомии в профилактике ишемического инсульта в отдаленные
сроки операции до 48 мес. составила 97,8%. Инсульты
развились в 2,2% случаев.
2. Эверсионная КЭ и КЭ с аутоартериальным ремоделированием бифуркации ОСА по сравнению с КЭ с пластикой
заплатой из ксеноперикарда и ПТФЭ в отдаленные сроки
имеют достоверно низкую частоту развития рестенозов
(p<0,01).
3. При выборе материала для пластики сонной артерии
предпочтительней использовать заплату из ксеноперикарда, так как частота развития рестенозов достоверно
ниже, чем при применении заплаты из ПТФЭ.
24
Ангиология и сосудистая хирургия
СПИСОК Литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative
Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful
carotid endarterectomy in patients without recent neurological
symptoms: randomised controlled trial // Lancet. 2004. V. 363.
P. 1491–1502.
Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis:
Executive Committee for the Asymptomatic Carotid
Atherosclerosis Study // JAMA. 1995. V. 273. P. 1421–1428.
European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group.
Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic
carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery
Trial (ECST) // Lancet. 1998. V. 35 (1). P. 1379–1387.
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
Collaboration. Beneficial effect of carotid endarterectomy in
symptomatic patients with high-grade stenosis // J. New England
Medicine. 1991. V. 32 (5). P. 445–453.
Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом
оперативной техники. М.: ДеНово, 2000. 448 c.
Покровский А.В. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001.
Т. 7 (1). C. 101–104.
Rerkasem K., Rothwell P.M. // Cochrane Database Syst. Rev. 2011.
V. 13. P. 4.
Van Lammeren G.W., Peeters W., de Vries J.P. et al. // Stroke. 2011.
V. 42 (4). P. 965–971.
Clagett G.P., Rich N.M., McDonald P.T. et al. // Surgery. 1983. V. 93.
P. 313–318.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Healy D.A., Zierler R.E., Nicholls S.C. et al. // J. Vasc. Surg. 1989. V. 10.
P. 662–668.
Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Белоярцев Д.Ф. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. V. 11 (1). P. 93–101.
Raithel D. // J. Cardiovasc. Surg. 1997. V. 5 (5). P. 471–482.
Reinert M., Mono M.L., Kuhlen D. et al. // Acta. Neurochir. (Wien).
2012. V. 154 (3). P. 423–431.
AbuRahma A.F., Hopkins E.S., Robinson P.A. et al. // Ann. Surg. 2003.
V. 237 (6). P. 885–892.
Ballard J.L., Romano M., Abou-Zamzam A.M.Jr. et al. // Ann. Vas.
Surg. 2002. V. 16 (1). P. 12–16.
Hayes P.D., Allroggen H., Steel S. et al. // J. Vasc. Surg. 2001. V. 33.
P. 994–1000.
Yamamoto Y., Piepgras D.G., Marsh W.R., Meyer F.B. // Neurosurgery.
1996. V. 39 (44). P. 670–675.
Katz M.M., Jones G.T., Degenhardt J. // J. Cardiovasc. Surg. 1987.
V. 28 (2). P. 2–8.
Archie J.P. // J. Vasс. Surg. 2001. V. 33 (3). P. 495–503.
Cao P.G., de Rango P., Zanetti S. et al. // Cochrane Database Syst.
Rev. 2001. V. 1. CD 001921.
Demirel S., Attigah N., Brujinen H. et al. // Stroke. 2012. V. 43 (7).
P. 1865–1871.
Darling R.C., Shah D.M., Chang B.B. et al. // Semin. Vasc. Surg. 2000.
V. 13 (1). P. 4–9.
Г.С. Сергеев, К.Ю. Орлов*, А.Л. Кривошапкин*, В.А. Панарин*,
В.П. Курбатов*, М.Е. Амелин*, Л.Е. Кальнеус**, Д.В. Чебыкин
Программное обеспечение для оценки степени
деваскуляризации артериовенозных мальформаций
ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава
России, 630091, Новосибирск,
Красный проспект, 52
* ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
** Новосибирский
государственный
университет, 630090,
Новосибирск, ул. Пирогова, 2
УДК 616.13
ВАК 14.01.18
Поступила в редакцию
15 января 2013 г.
© Г.С. Сергеев,
К.Ю. Орлов,
А.Л. Кривошапкин,
В.А. Панарин,
В.П. Курбатов,
М.Е. Амелин,
Л.Е. Кальнеус,
Д.В. Чебыкин, 2013
Тактика лечения артериовенозных мальформаций (АВМ) головного мозга является актуальной проблемой современной нейрохирургии. При эндоваскулярной хирургии чаще всего используется этапная эмболизация АВМ, в связи с чем становится актуальным разработка объективных критериев
оценки степени выключения АВМ, так как визуальная оценка субъективна и имеет высокую погрешность. На основании математического и графического анализа растровой графики, которой является
ангиограмма, было создано программное обеспечение для определения радикальности эндоваскулярной операции. В общей сложности было проведено 54 теста, сравнивающих результаты оценки
степени деваскуляризации АВМ созданной программы и визуальных оценок специалистов. Среднее расхождение процентных значений оценки между специалистами составило 14,8±1,6% (амплитуда 40%), при использовании программы значения в среднем отличались на 3,4±0,4% (амплитуда
9,2%). Достоверность различий между выборками, состоящими из расхождений процентных значений, при использовании программы и без нее оценивалась с помощью непараметрического критерия
Колмогорова – Смирнова. Критическое значение критерия составило 4,89, что соответствует p<0,01.
Результаты исследования подтверждают целесообразность использования программного обеспечения при определении степени деваскуляризации АВМ, так как стандартизирует оценку радикальности
эндоваскулярной операции и исключает субъективизм со стороны отдельно взятого специалиста.
Ключевые слова: артериовенозные мальформации; медицинское программное обеспечение; радикальность операций.
Тактика лечения артериовенозных мальформаций (АВМ) головного мозга является
актуальной проблемой современной нейрохирургии. Артериовенозные мальформации сосудов головного мозга являются
самыми распространенными церебральными мальформациями, регистрируются
с частотой 1,21 случая на 100 000 населения в год [13]. Средний возраст на момент
постановки диагноза 31,2 года. Доля больных женщин порядка 45%. Манифестируется заболевание следующими симптомами: кровоизлияние в 53% случаев
(субарахноидальные у 33% больных, внутримозговые у 45%, субдуральные и смешанные гематомы у 13% пациентов, внутрижелудочковые геморрагии наблюдаются
в 9% случаев [2]). Хронические головные
боли в 14% случаев. Стойкий неврологический дефицит в 7% случаев. Прогрессивный неврологический дефицит в 5% случаев [7]. Причем необходимо отметить, что
АВМ в 33% случаев были причинами внутричерепных кровоизлияний у лиц в возрасте до 45 лет [1, 8, 14]. Ежегодный риск
кровоизлияния из АВМ составляет 1,5–4,0%
[5, 9, 12], что приводит к высокой степени
инвалидизации и смертности пациентов.
На сегодняшний день существует три основных метода лечения АВМ: микронейрохирургия, эндоваскулярная хирургия и
радиохирургия. Причем эти методы не конкурируют между собой, а дополняют друг
друга. Лечебный алгоритм строится исходя
из оценки степени риска кровотечения
и развития значимого неврологического
дефицита при спонтанном течении заболевания и при проведении различных манипуляций, в зависимости от локализации
АВМ, анатомии, возраста больного и других
факторов. Обзор литературных источников свидетельствует о том, что при использовании микронейрохирургии радикальность удаления АВМ составляет 92,9 – 98%
(S-M 1-2 – 100%, S-M 3 – 95,8%, S-M 4–5 –
83,3%), летальность 1,4 – 7,1% (S-M 1-2 – 0%,
S-M 3 – 8,3%, S-M 4–5 – 16,7%). При использовании эндоваскулярной хирургии радикальность составляет 8,3 – 51,1% (S-M 1-5),
26
Рис .1.
Сосуды головного
мозга и ядро АВМ:
а – каротидная ангиограмма больного с АВМ
височной доли;
б – тотально-линейноконтрастированное
изображение
ангиограммы.
Ангионеврология и нейрохирургия
а
летальность 2,3 – 2,0%. При радиохирургии радикальность
34,1–91,0%, летальность 4,6 – 11,8%, но нужно отметить,
что эта методика используется чаще всего при мультимодальном подходе к лечению АВМ, как самостоятельная –
при АВМ 1–2 градаций, по шкале Spetzler – Martin [4].
На сегодняшний день существуют различные алгоритмы
и рекомендации по мультимодальному подходу к лечению АВМ [6, 11]. С появлением неадгезивной клеевой
композиции Onyx 18 cущественно возросла радикальность эмболизаций, в связи с чем при мультимодальном
подходе как первую опцию мы рассматриваем эндоваскулярную хирургию, путем которой удается выключить
порядка 50% АВМ. Затем пациентам с низким хирургическим риском производится микрохирургическое удаление, с высоким риском – используется радиохирургия.
При эндоваскулярной хирургии чаще всего используется этапная эмболизация АВМ, в связи с чем становится актуальным разработка объективных критериев
оценки степени выключения АВМ, так как визуальная оценка субъективна и имеет высокую погрешность.
Цель работы – разработка программного обеспечения, позволяющего с высокой точностью оценить степень деваскуляризации АВМ после этапов эмболизации.
Материал и методы
Для анализа были отобраны ангиограммы 34 пациентов с церебральными АВМ, проходивших лечение в нейрохирургическом центре ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина в период с 01.2011 по 12. 2012. Возраст пациентов от 11 до 56 лет (средний возраст – 33,4
года), среди которых: женщин 19 (55,9%), мужчин 15
(44,1%). Всего было проведено 54 эмболизации.
При суперселективной ангиографии сосудов головного
мозга получаемые DICOM файлы содержат двухмерные
растровые изображения, состоящие из пикселей. Изображения представлены в градации серого. В связи с этим
для цифрового представления каждого пикселя изображения отводится 1 байт (8 бит) запоминающего устройства, выходной сигнал принимает одно из 256 значений в диапазоне от 0 до 255. Значение 0 соответствует
при визуализации уровню черного, а значение 255 –
б
уровню белого. Применяя линейное изменение контрастности и яркости получаемых изображений, мы выяснили, что пиксели, отражающие сосуды головного мозга,
представлены в диапазоне от 0 до 127, что хорошо видно
при тотальном контрастировании изображения. Пиксели, находящиеся в диапазоне от 0 до 127, принимают
значение 0 (черный цвет). В данном диапазоне отображаются только сосуды головного мозга и ядра АВМ (рис. 1).
Алгоритм для «машинного зрения». Суперселективная ангиография проводилась по протоколу: контрастное вещество в каждый магистральный сосуд головного мозга последовательно вводилось, через 5-F
катетер, со скоростью 6 мл/с (всего 8 мл). В момент введения скорость съемки – 3 снимка/с в одинаковых
проекциях на до- и постоперационном этапе [10].
Для анализа использовались до- и постэмболизационные снимки в одинаковых проекциях и фазах контрастирования, максимально отражающие ядро артериовенозной мальформации. На изображениях, предварительно
усредненных по показателю яркости и контрастности с
помощью метода наименьших квадратов, выделялась
одна и та же область интереса и автоматизированно подсчитывалось количество пикселей, находящихся в диапазоне от 0 до 127 на каждом изображении. Далее в одинаковых местах измерялась ширина афферентной артерии,
питающей АВМ, и вычислялся поправочный коэффициент (K), исключающий ошибку разности масштабов
изображения. При этом нужно отметить, что при изменении масштаба пропорции соотношения сосудов остаются неизменными. Вычисление степени деваскуляризации АВМ проводилось по следующей формуле:
где Y – остаточная заполняемость сосудов АВМ, x1 и x2 –
количество пикселей интересующего цвета (0 – 127) на
до- и постэмболизационном изображении в области
интереса соответственно, K – поправочный коэффициент, H1 и H2 – ширина афферентного сосуда в одинаковом участке на до- и постэмболизационном изображении. На этом алгоритме была основана работа созданного
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
27
Рис. 2.
Интерфейс программы.
программного обеспечения, которое позволяет автоматизированно, объективно определять степень выключения АВМ (рис. 2). Принципы работы: 1) открыть исследуемые до- и послеоперационные ангиограммы;
2) скорректировать и усреднить показатели яркости и
контрастности в автоматическом и/или ручном режиме;
3) выбрать две сопоставимые точки на изображениях
(зеленые точки) и область интереса; 4) нажать кнопку
для автоматических расчетов и получить результат.
Результаты
В общей сложности было проведено 54 теста, сравнивающих результаты оценки степени деваскуляризации
АВМ программы и визуальных оценок специалистов.
Среднее расхождение процентных значений визуальной оценки специалистов составило 14,8±1,6% (амплитуда 40%), что подтверждает высокую степень субъективизма. На основе чего был создан доверительный
интервал значений, учитывающий максимальный и минимальный показатель визуальной оценки. Среднее расхождение процентных значений оценки между специалистами и программой 15,27±1,22 (амплитуда 40%).
Это свидетельствует о том, что программа работает в
установленных пределах. В работе программы отмечались факты принятия ее крайних значений (максимальных или минимальных), которые не выходили за
пределы ошибки среднего значения (±1,6), что позволяет судить о достоверности результатов. При использовании программы специалистами значения в среднем отличались на 3,4±0,43% (амплитуда 9,21%).
Достоверность различий между выборками, состоящими
из расхождений процентных значений, при использовании программы и без нее оценивалась с помощью непараметрического критерия Колмогорова – Смирнова. Критическое значение критерия – 4,89, что соответствует p<0,01.
Обсуждение
С появлением неадгезивных эмболизатов, а также новых
типов микрокатетеров удалось существенно повысить радикальность эндоваскулярной эмболизации
АВМ. Но отмечено, что с повышением уровня радикальности эндоваскулярного выключения АВМ возрастает
число геморрагических осложнений, связанных с перестройкой гемодинамики в афферентах и теле АВМ.
Построение гемодинамических моделей АВМ и сценариев эмболизации позволяет прогнозировать критические изменения гемодинамики [3], в связи с чем
встает вопрос объективной оценки степени деваскуляризации АВМ, что в свою очередь позволит устранить субъективные факторы оценки радикальности,
упростит статистическую обработку материала, на основании которого возможно будет определить безопасные пределы выключения АВМ за один этап.
Следовательно, созданная нами программа решает эту
проблему и позволяет ретроспективно сопоставить функциональный результат с ангиографическим и ответить на
поставленные вопросы, то есть до операции прогнозировать безопасную степень эмболизации каждого этапа.
Также планируется определить чувствительность ангиографии как методики нейровизуализации путем ее сравнения с МРТ ангиографией, что позволит еще с большей точностью проектировать тактику оперативного
вмешательства и исключить грозные осложнения.
Результаты исследования подтверждают целесообразность использования программного обеспечения при определении степени деваскуляризации
АВМ, так как стандартизирует оценку радикальности
эндоваскулярной операции и исключает субъективизм со стороны отдельно взятого специалиста.
28
Ангионеврология и нейрохирургия
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Данилов В.И., Мартыненко С.Н., Исмагилов М.Ф. // Неврологический вестник. 2001. Т. 33. Вып. 3–4. С. 61–70.
Дзяк Л.А. // Здоров’я України. 2008. № 12/1. С. 14.
Чупахин А.П., Черевко А.А., Хе А.К. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 4. C. 27–31.
Bradac O., Charvat F., Benes V. // Acta Neurochir. (Wien). 2012.
Pollock B.E., Flickinger J.C. et al. // Stroke. 1996. V. 27. P. 1–6.
Christopher S. et al. // Stroke. 2001. V. 32. P. 1458–1471.
Hofmeister C., Stapf A. // Stroke. 2000. V. 31. P. 1307–1310.
Ruíz-Sandoval J.L., Cantú C., Barinagarrementeria F. // Stroke. 1999.
V. 30. P. 537–541.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Laakso A., Hernesniemi J. // Springer. 2010. V. 120. P. 66.
Harrigan M.R., Deveikis J.P. et al. // Handbook Cerebrovascular
Disease Neurointerventional Technique. 2009. V. 743. P. 95.
Radiosurgery Practice Guideline Initiative. Stereotactic
Radiosurgery for Patients with Intracranial Arteriovenous
Malformations (AVM). March 2009.
Stapf C. et al. // Neurology. 2006. V. 66. P. 1350–1355.
Stapf C. et al. // Neurosurg. Focus. 2001. V. 11. P. 1–5.
Toffоl G.J., Biller J., Adams H.P. // Arch. Neurol. 1987. V. 44.
P. 483–487.
А.М. Караськов, Т.А. Сокольникова, А.С. Борисов
Оценка эффективности цитратной антикоагуляции
при проведении продленной заместительной
почечной терапии у кардиохирургических больных
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.12
ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию
26 декабря 2012 г.
© А.М. Караськов,
Т.А. Сокольникова,
А.С. Борисов, 2013
Системная антикоагуляция при проведении продолженной заместительной почечной терапии (ПЗПТ)
у кардиохирургических больных повышает риск послеоперационных осложнений. Перспективным
альтернативным методом является цитратная антикоагуляция. Оценка ее эффективности и влияние
на параметры гемостаза и осложнения – цель настоящего исследования. Установлено, что эффективная цитратная антикоагуляция достигается при АВС в экстракорпоральном контуре от 120 до 160 с.
Ключевые слова: цитратная антикоагуляция; гемостаз; заместительная почечная терапия.
Применение ПЗПТ обеспечивает наибольшую гемодинамическую стабильность
и способствует длительному поддержанию гомеостаза и создает оптимальные
условия для восстановления утраченной
ауторегуляции [1, 2]. Потребность в постоянной антикоагуляции для сохранения эффективности работы экстракорпорального
контура (ЭК) остается наиболее уязвимым
местом ПЗПТ. Традиционно используемый
в качестве антикоагулянта нефракционированный гепарин при длительном применении нередко вызывает тромбоцитопению, геморрагические осложнения (10–50%)
и другие нежелательные явления [4, 5].
Эффект гепарина у пациентов в критических состояниях бывает непредсказуем из-за
развития резистентности на фоне низких
уровней антитромбина III, неспецифического связывания белками, что приводит к
частым тромбозам ЭК даже на фоне массивной гепаринизации (свыше 13–15 ЕД/кг/ч)
[4]. По данным многоцентрового исследования B.E.S.T. kidney, из-за многочисленных
проблем, связанных с применением гепарина, в настоящее время 33% ПЗПТ проводятся без использования антикоагулянтов. Такая практика значительно сокращает
эффективное время работы ЭК, повышает
риск внезапной потери крови пациента и
нарушает важнейший принцип терапии – ее
непрерывность [3]. Поэтому возрастает интерес к цитратной антикоагуляции. Несомненное достоинство цитрата состоит в том,
что, что в роли антикоагулянта он действует
только в ЭК, образуя хелатные комплексы с
ионами кальция [6]. Цитрат подается в ЭК до
гемофильтра, образует комплекс с ионами
кальция (Са2+) и блокирует свертывание.
После восполнения ионизированного кальция восстанавливается коагуляция в системном кровотоке. Поэтому предполагается, что
цитратная антикоагуляция не влияет на системный гемостаз [8, 9] и может применяться
у больных со сложными нарушениями системы свертывания, при выраженной тромбоцитопении, риске геморрагических осложнений и продолжающихся кровотечениях
[6–8]. Антикоагуляция цитратом предпочтительна для длительного использования
у больных в ОРИТ, часто имеющих стрессовые поражения ЖКТ, постоянно нуждающихся в инвазивных манипуляциях, с сепсисом и расстройствами коагуляции, при
острой церебральной недостаточности [6, 8].
Применение цитрата в качестве антикоагулянта для ПЗПТ снижает частоту кровотечений и других геморрагических осложнений,
уменьшает потребность в гемотрансфузиях и потери по дренажам в послеоперационном периоде [7, 10, 11]. Отмечено
статистически значимое увеличение времени эффективной работы ЭК при сравнении цитратной и других способов антикоагуляции [4, 11]. Одной из технологий
цитратной антикоагуляции является проведение гемофильтрации с 0,2% раствором
30
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Prismocitrate 10/2 на аппарате Prismaflex. Пока это единственный сертифицированный раствор низкой концентрации, который одновременно можно использовать как
антикоагулянт и буферный раствор [6]. Такой раствор
может более точно дозироваться, а за счет предилюционного разведения крови – снижать потребность в антикоагуляции. В настоящее время доступны единичные публикации о применении раствора Prismocitrate 10/2 на
небольших группах больных. Практически отсутствуют
данные об эффективности и безопасности его использования у кардиохирургических пациентов [10, 12], которые требуют особого внимания и осторожности в связи
с высоким риском кумуляции цитрата. Неясны эффективная для антикоагуляции в ЭК цитратная доза, влияние на системный гемостаз и частоту геморрагических
осложнений. Цель исследования – оценка эффективности цитратной антикоагуляции при проведении ПЗПТ.
Материал и методы
Нами проведено проспективное когортное исследование эффективности применения раствора Prismocitrate
10/2 в качестве антикоагулянта и субституата во время
продолженной гемофильтрации на аппарате Prismalex у
больных с острым почечным повреждением (ОПП) после
кардиохирургических операций в условиях ИК. Анализировали эффективность цитратной антикоагуляции раствором Prismocitrate 10/2 и ее влияние на системный
гемостаз, сравнивали способы контроля антикоагуляции в ЭК, развитие и частота геморрагических осложнений. Рандомизация была невозможна из-за наличия у
больных противопоказаний к проведению ПЗПТ с системной антикоагуляцией. С 2009 по 2012 г. проведено
423 процедуры продолженной гемофильтрации у 102
больных после кардиохирургических операций в условиях ИК. У всех больных отмечалось ОПП стадии Failure по
международной классификации RIFLE. О тяжести состояния больных свидетельствует высокий средний балл
по шкале APACHE II до начала терапии, высокая потребность в респираторной и гемодинамической поддержке.
Характеристика больных (n = 102):
возраст, лет – 59±11;
вес, кг – 73±12;
мужской пол – 59 (58%);
APACHE II, баллы – 29,7±4;
кол-во органных дисфункций – 3,6±0,7;
ИВЛ – 89 (87%);
адреномиметики – 75 (73%);
ХБП II–III стадии – 52 (51%);
ОПП ст. F (RIFLE) – 70 (69%);
среднее время ИК, мин – 186±65;
окклюзия аорты, мин – 113±38.
Показаниями к выбору цитратной антикоагуляции
считали: геморрагические осложнения на фоне антикоагуляции гепарином (35%), рецидивирующие крово-
течения в послеоперационном периоде (33%), нарушения коагуляции, выраженную тромбоцитопению (13%),
острую церебральную недостаточность (инсульты, субарахноидальные кровоизлияния, отек мозга в постреанимационном периоде, нейрохирургические операции) (29%), частый тромбоз контура на фоне гепарина
(8%), аллергию к гепарину в анамнезе (2%). Более чем у
трети больных было сочетание нескольких показаний.
Перед началом терапии и каждые сутки у больных определялись биохимические показатели, общий кальций, магний и фосфор; активированное время свертывания (АВС) и АЧТВ, АТ III, МНО (у больных, получающих
непрямые антикоагулянты), общий анализ крови и количество тромбоцитов. До начала ПЗПТ и в ходе терапии первые 3 часа – каждый час, в дальнейшем – через
каждые 3 часа контролировались газы крови из артерии и из ЭК после гемофильтра; по уровню ионизированного кальция в ЭК подбиралась эффективная
цитратная доза, по концентрации Са2+ в артерии подбиралась адекватная скорость введения кальция глюконата через отдельный венозный доступ. Каждые
4–6 часов и через час после изменения цитратной дозы
определяли АВС в контуре и системном кровотоке.
Проводилась продолженная гемофильтрация на аппарате
Prismaflex с антикоагуляцией раствором Prismocitrate 10/2,
использовали гемофильтры HF1000 и HF1400 (мембрана
полиарилэтерсульфон), начинали согласно протоколу
GAMBRO [12]. Антикоагулянт Prismocitrate 10/2 вводился в
предилюцию насосом перед насосом крови (НПНК) в соответствии с выбранной цитратной дозой и скоростью кровотока. Целью был подбор эффективной дозы цитрата
для максимально продолжительной работы контура при
минимально возможной цитратной нагрузке. Цитратная
доза, достаточная для антикоагуляции в ЭК, выражалась в
ммоль цитрата на 1 л перфузированной крови и подбиралась таким образом, чтобы концентрация Са2+ в контуре
после фильтра находилась в пределах 0,25–0,35 ммоль/л,
что достаточно для антикоагуляционного эффекта [13].
Если уровень ионизированного кальция в контуре превышал 0,35 ммоль/л, цитратная доза увеличивалась на 0,1–
0,5 ммоль/л крови, если снижался ниже 0,25 ммоль/л, доза
цитрата снижалась. Замещающий бикарбонатный раствор
Prismasol 2 подавался строго в постдилюцию со скоростью
1,0–1,5 л/ч. Растворы кальция глюконата 10% и магния
сульфата 25% инфузировались автошприцами через отдельный сосудистый доступ, скорость устанавливалась так,
чтобы поддерживать уровень ионизированного кальция
и магния в системном кровотоке в пределах 0,85–1,0 и 0,8–
1,0 ммоль/л. Параметры цитратной антикоагуляции подбирались каждому больному индивидуально в соответствии с исходным коагуляционным статусом, динамикой
изменений уровня ионизированного кальция в плазме и
ЭК, контролировались индексом кальция и КОС. Эффективность антикоагуляции оценивали по динамике сни-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
Таблица 1
Сравнительные
параметры
антикоагуляции
Prismocitrate 10/2
ЗР – замещающий
раствор Prismasol 2
в постдилюцию
Параметр
Скорость кровотока, мл/мин
Доза цитрата, ммоль на 1 л крови
Скорость НПНК, мл/ч
Скорость ЗР, мл/ч
Скорость кальция глюконата 10%, мл/ч
Скорость магния сульфата, мл/ч
жения азотемии и поддержания ее в нормальных пределах, определяли среднюю продолжительность жизни
гемофильтра. Считали количество гемофильтров, прекративших функционирование по причине угрожающего
тромбоза или в связи с тромбозом контура, и общее количество израсходованных гемофильтров по другим причинам (транспортировка больного в операционную или на
диагностическое исследование, окончание терапии и т. п.).
В полученных результатах подсчитывали средние параметры скорости кровотока и потока Prismocitrate 10/2,
замещающего раствора, кальция глюконата и магния
сульфата, среднюю цитратную дозу. Анализировали
динамику количества тромбоцитов, влияние терапии на системный гемостаз, влияние системного гемостаза на начальную цитратную дозу, зависимость АВС
в контуре от цитратной дозы и скорость АВС в контуре, соответствующую адекватной длительной антикоагуляции, соотношение ее с системным АВС. Изучали колебания ионизированного кальция в плазме и
ЭК и зависимость их от параметров антикоагуляции.
Статистическая обработка данных велась в программе
Statistica 6.0, применяли методы дескриптивной статистики. Для количественных признаков с нормальным распределением определяли среднее значение
и стандартное отклонение, для качественных – абсолютное количество и процент от общего числа; статистическую значимость различий средних значений,
полученных исходно и в процессе терапии, рассчитывали с использованием парного критерия Стьюдента.
За требуемый уровень значимости принят p<0,05.
Результаты
Продолжительность лечения одного больного составляла 118 ч (20–672 ч). Максимальная длительность непрерывной цитратной гемофильтрации была 28 суток.
Использованы 238 гемофильтров, 109 из них прекратили функционирование по причине прогрессирующего снижения эффективности работы, риска тромбоза контура. В 129 случаях прерывание работы ЭК с
гемофильтром происходило из-за прекращения лечения, диагностических процедур. Средняя «жизнь» фильтра составила 42±12 ч. При сравнении у тех же больных,
получавших до начала цитратной гепариновую антико-
Рекомендуемые параметры
протокола фирмы-производителя
150
3
2250
1000
10
2
31
Результаты исследования
122±11
3,53±0,25
2135±188
1190±155
16±5
1,5±0,2
агуляцию (n = 53), средняя «жизнь» гемофильтра составила 26±9 ч (p<0,001). Перед началом ПЗПТ средний
уровень мочевины был 24,7±3,5 ммоль/л, креатинина –
256±43 мкмоль/л. В процессе терапии в среднем на третьи
сутки достигалось снижение азотемии. Мочевина снижалась до 8,7±1,8 ммоль/л, креатинин 108±21 мкмоль/л.
В дальнейшем показатели азотемии стабилизировались
в этих пределах, что подтверждает достаточную эффективность проводимой ПЗПТ. Общая доза ПЗПТ по эффлюенту составила 44±6 мл/(кг · ч), без учета предилюции.
Продолженную заместительную почечную терапию начинали с цитратной дозы 3 ммоль/л крови, рекомендованной протоколом GAMBRO для ПГФ с антикоагуляцией
Prismocitrate 10/2. В процессе терапии начальная цитратная доза 3 ммоль/л крови была изменена на большую (от 3,3 до 4,5 ммоль/л) в 87%. Средняя цитратная
доза составила 3,53±0,25 ммоль/л крови. При неадекватной стартовой цитратной дозе и исходной гиперкоагуляции отмечался быстрый рост трансмембранного давления с увеличением риска тромбоза гемофильтра. Поэтому
для подбора оптимальной дозы мы определяли концентрацию Са2+ в контуре и плазме первые 3 часа каждый час
(табл. 1). В настоящем исследовании не получено отрицательного влияния цитратной антикоагуляции на динамику
количества тромбоцитов, АТ III, АЧТВ и системное АВС
независимо от цитратной дозы и длительности непрерывной терапии. Напротив, по сравнению с исходной гипокоагуляцией отмечается значимое возрастание количества тромбоцитов, уровня АТ III и укорочение АЧТВ (табл. 2).
Обсуждение
Перед началом ПЗПТ с цитратной антикоагуляцией у больных, по данным коагулограммы, преобладала гипокоагуляция. Отмечался значительно сниженный уровень
тромбоцитов, АТ III и удлинение АЧТВ, что обусловлено
использованием гепарина, кровопотерей, применением
экстракорпоральных методов поддержания гемодинамики, проявлениями печеночной недостаточности, сепсисом, уремией. В связи с высоким риском кровотечений
у таких пациентов рекомендуется использовать антикоагуляцию цитратом [4, 8, 13]. Отмена гепарина в таких случаях и переход на альтернативную (цитратную) антикоагуляцию приводили к постепенному (с 3-х до 7–10-х суток)
32
Таблица 2
Показатели коагуляционного статуса до
начала и в процессе
терапии
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Параметр
АЧТВ системное, с
АВС в магистральном кровотоке, с
АВС крови в ЭК, с
АТ III, %
Тромбоциты, ×109/л
Общая жизнь гемофильтра, ч
Са2+ в крови ЭК, ммоль/л
восстановлению нормального количества тромбоцитов,
которое существенно не изменялось на фоне длительной
(до 28 суток подряд) терапии. Также был отмечен статистически значимый рост уровня АТ III и укорочение АЧТВ.
В группе больных, получавших ПЗПТ с цитратной антикоагуляцией, до начала терапии у 65,7% (67 пациентов) в послеоперационном периоде развились геморрагические осложнения. В 34% случаев (23 пациента)
потребовалось оперативное лечение с целью гемостаза, остальные велись консервативно. После начала
заместительной почечной терапии с цитратной антикоагуляцией только в 4,9% (5 пациентов) отмечались
рецидивы кровотечений, что характеризует безопасность этого способа антикоагуляции при лечении больных с высоким риском геморрагических осложнений.
Согласно литературным данным и инструкции по применению раствора Prismocitrate 10/2, мониторинг антикоагуляции в ЭК можно осуществлять различными способами – контролем концентрации Са2+ и определением АВС,
где АВС необходимо поддерживать в пределах 200–250 с
для адекватной антикоагуляции в контуре [8, 9, 14]. Мы
изучали оба способа и установили, что при цитратной
антикоагуляции, сохраняющей эффективную работу гемофильтра до нескольких суток непрерывно (максимально
до 4 суток без замены фильтра с поддержанием нормальной азотемии и отсутствии признаков тромбоза контура),
АВС в контуре в среднем составляло 135±10 с (127–151).
При увеличении дозы до 4 ммоль/л крови отмечалось
постепенное, через 30–40 мин, возрастание АВС в контуре
в среднем на 15%. При этом системное АВС не изменялось.
Несмотря на незначительное увеличение АВС в контуре
(135±10) по сравнению с системным (115±15) (p<0,01).
Попытки поддержания АВС в контуре на уровне 200–250 с
До начала ПЗПТ
61±18
123±15
–
56,2±10
93±42
–
В течение терапии
46±12
115±15
135±10
71,6±11
112±36
38±12
0,33±0,03
р
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
могут привести к значительному увеличению цитратной
дозы и повышению риска накопления цитрата в системном кровотоке.
Выводы
1. Цитратная антикоагуляция – метод выбора при проведении ПЗПТ у больных с высоким риском кровотечения.
2. Рекомендуемая стартовая цитратная доза для кардиохирургических пациентов при проведении гемофильтрации
на аппарате Prismaflex составляет 3,5 ммоль/л.
3. Эффективная цитратная антикоагуляция достигается
при АВС в ЭК от 120 до 160 с.
4. Применение ПЗПТ с антикоагуляцией раствором
Prismocitrate 10/2 не оказывает существенного влияния на
системный гемостаз в дозах до 4,5 ммоль/л.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Uchino S., Bellomo R., Kellum J.A. et al. // International J. Artificial.
Organs. 2007. V. 30, № 4. Р. 281–292.
Clark W.R. et al. // Blood Purif. 2006. V. 24. P. 487–498.
Uchino S. et al. // Intensive Care Med. 2007. V. 33. P. 1563–1570.
Straaten H.M. et al. // Critical. Care. 2011. V. 15, № 1. P. 202–211.
Логинов С.П., Павлова Т.А., Евдокимов Е.А. и др. // Неотложная
медицина. 2011. Т. 15, № 3. С. 33–36.
Davenport A., Tolwani A. // NDT Plus. 2009. V. 2. P. 439–447.
Palsson R., Niles J.L. // Kidney Int. 1999. V. 55. P. 1991–1997.
Straaten H.М. // Blood Purif. 2010. V. 29. P. 191–196.
Mehta R.L., Donald B.R. et al. // Kidney Int. 1990. V. 38. P. 976–981.
Шукевич Д.Л., Плотников Г.П., Григорьев Е.В. // Docягнення
Бioлогii ma Медицини. 2012. № 1. Р. 64–66.
Monchi M. et al. // Intensive Care Med. 2004. V. 30. Р. 260–265.
Мухоедова Т.В., Сокольникова Т.А. // Анестезиология и реаниматология. 2010. № 5. С. 41–45.
Kutsogiannis D.J. et al. // Am. J. Kidney Dis. 2000. V. 35. P. 802–811.
Dorval M. et al. // Int. Care Med. 2003. V. 29, № 7. P. 1186–1189.
С.Н. Артёменко, А.Б. Романов, В.В. Шабанов, И.Г. Стенин,
Д.А. Елесин, А.А. Якубов, А.Г. Стрельников, Е.А. Покушалов
Оценка проаритмогенных эффектов после различных методик
радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.124-089
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
17 декабря 2012 г.
© С.Н. Артёменко,
А.Б. Романов,
В.В. Шабанов,
И.Г. Стенин,
Д.А. Елесин,
А.А. Якубов,
А.Г. Стрельников,
Е.А. Покушалов, 2013
Проведен сравнительный анализ проаритмогенных эффектов после различных методик процедуры радиочастотной катетерной аблации (РЧА) фибрилляции предсердий (ФП). В исследование
включено 427 пациентов с пароксизмальной, персистирующей и длительноперсистирующей формами ФП. В зависимости от выполненной методики катетерной аблации все пациенты
были рандомизированы на четыре группы: в I группе выполнялась антральная изоляция легочных вен (ИЛВ), во II группе – ИЛВ с созданием межколлекторной линии по крыше левого предсердия (ЛП) и аблация митрального перешейка (МП), в III группе – аблация ганглионарных сплетений
(ГС) левого предсердия, в IV группе – ИЛВ с аблацией ГС ЛП. Полученные результаты трехлетнего наблюдения показали, что наибольшее количество проаритмогенных эффектов отмечалось во второй группе и составило 24,8% (26 пациентов) при всех формах ФП. В остальных группах
проаритмогенный эффект не превышал 11% и достоверно не отличался между I, III и IV группами. Таким образом, создание дополнительных линейных воздействий в ЛП является предиктором развития проаритмогенных эффектов в отдаленном послеоперационном периоде.
Ключевые слова: катетерная аблация; фибрилляция предсердий; проаритмогенный эффект; левопредсердное трепетание.
Фибрилляция предсердий (ФП) является
одной из самых распространенных аритмий
и составляет 1–2% от общей популяции населения [1, 2]. В США с поправкой на увеличение продолжительности жизни и роста населения ожидается, что к 2050 г. количество
пациентов с ФП достигнет 15,9 млн граждан
по сравнению с 5,1 млн граждан в 2000 г. [3].
Фибрилляция предсердий вызывает значимое повышение риска тромбоэмболических осложнений и развитие сердечной недостаточности. Эмболии, связанные именно с
ФП, составляют более половины всех кардиальных эмболий. В последнее десятилетие интервенционное лечение ФП у пациентов без сердечной патологии заключается
в стандартной методике изоляции легочных вен (ИЛВ) [4, 5]. Однако ее эффективность не идеальна. Несмотря на технический прогресс и развитие инновационных
технологий в интервенционном лечении ФП, выполнение стандартной методики и ее модификации может сопровождаться определенными проаритмогенными
эффектами (развитие «атипичного» или
левопредсердного трепетания предсердий) в послеоперационном периоде [6, 7].
Цель настоящего исследования – оценка
проаритмогенных эффектов после выполнения различных методик катетерной аблации ФП у пациентов с различными формами
ФП в отдаленном периоде наблюдения.
Материал и методы
В исследование включено 427 пациентов с ФП, которые были рандомизированы на четыре группы: антральная ИЛВ
(I группа; n = 106), антральная ИЛВ с созданием межколлекторной линии по крыше
левого предсердия (ЛП) и аблацией митрального перешейка (МП) (II группа;
n = 105), аблация ганглионарных сплетений (ГС) ЛП (III группа; n = 107), ИЛВ в сочетании с аблацией ГС ЛП (IV группа; n = 109).
В зависимости от формы ФП пациенты
были разделены на пароксизмальную, персистирующую и длительноперсистирующую ФП. В таблице представлены дооперационные характеристики пациентов.
Изоляция легочных вен в I группе выполнялась с помощью навигационной системы CARTO (Biosense Webster) стандартным
способом [8, 9]. Радиочастотное воздейс-
34
Дооперационная
характеристика
пациентов с ФП
Электрофизиология
Показатель
Группы
I
II
III
IV
p
Возраст, лет
57±8
57±8
59±6
58±8
0,7
Пол (М/Ж), n
84/22
76/29
87/20
82/27
0,4
Гипертония, n (%)
25 (26,5%)
21 (22%)
22 (23,5%)
26 (28,3%)
0,5
Сахарный диабет, n (%)
4 (4,3%)
5 (5,2%)
3 (3,2%)
4 (4,4%)
0,7
ФВ ЛЖ, n (%)
58±5
55±8
56±6
55±9
0,6
Диаметр ЛП, мм
45±5
47±4
45±8
48±7
0,7
Длительность ФП, лет
2,2±1,2
2,1±1,4
2,1±1,2
2,2±1,3
0,5
Пароксизмальная ФП, n
52
54
54
55
0,8
Персистирующая ФП, n
28
30
31
31
0,7
Длительноперсистирующая ФП, n
26
21
22
23
0,5
твие выполнялось непрерывно до снижения предсердной амплитуды более чем на 80% от исходных значений с продолжительностью каждой аппликации 40 с.
Конечной точкой циркулярной ИЛВ явилось отсутствие электрической активности внутри изолированных вен, подтвержденное с помощью катетера Lasso.
Никаких линейных воздействий в ЛП не проводилось.
Изоляция легочных вен во II группе выполнялась по методике, описанной выше, а также проводилось создание
межколлекторной линии по крыше ЛП и аблация МП.
Наличие изоэлектрической линии определялось в каждой
аблационной точке циркулярной линии вокруг изолированных правых и левых ЛВ, межколлекторной линии
по крыше ЛП, а также линии от нижней левой легочной
вены к фиброзному кольцу митрального клапана. Амплитуда биполярного предсердного сигнала ≤0,1 мВ считалась отсутствием электрической активности в этой точке.
Документация блокады на уровне крыши ЛП проводилась
на фоне асинхронной электрокардиостимуляции (ЭКС)
с частотой на 10% выше спонтанного ритма со средних
полюсов CS-электрода при помощи построения новой
активационной карты ЛП. Выявление области ранней
активации ниже линии по задней стенке ЛП, а зоны наиболее поздней активации по передней стенке ЛП служило доказательством блокады на уровне крыши ЛП.
Документация блокады в области МП проводилась на
фоне асинхронной ЭКС с частотой на 10% выше спонтанного ритма с полюсов коронарного синуса медиальнее созданной линии; при этом регистрация электрограммы (потенциал А) осуществлялась латеральнее
созданной линии. Обнаружение интервала St-A >80 мс
служило основанием для построения новой активационной карты ЛП на фоне описанной стимуляции.
Выявление области ранней активации медиально от
линии, а зоны наиболее поздней активации – по другую
сторону линии служило доказательством блокады на
уровне митрального перешейка. Возникновению бло-
кады в области крыши или перешейка ЛП предшествовало образование линии «двойных потенциалов», свидетельствующих об активации разными волнами по обе
стороны линии, либо изменение характера активации ЛП.
Анатомическая аблация ГС ЛП в III группе выполнялась по методике, описанной ранее [9–12]. Воздействию подвергались скопления вегетативных ГС, сконцентрированных в четырех областях ЛП. Каждая область
названа в зависимости от примыкающей к ней ЛВ: left
superolateral примыкает к устью левой верхней ЛВ (ЛВЛВ),
left inferoposterior примыкает к устью левой нижней
ЛВ (ЛНЛВ), right superoanterior – к устью правой верхней ЛВ (ПВЛВ) и right inferoposterior – к устью правой
нижней ЛВ (ПНЛВ). Конечной точкой процедуры было
исчезновение электрической активности в указанных областях с регистрацией изоэлектрической линии
(сигнал биполярной электрограммы <0,1 мВ) и отсутствие вагусных рефлексов при последних воздействиях.
Методика изоляции устьев ЛВ и анатомической аблации ГС ЛП в IV группе не отличалась от ранее описанной
техники [13, 14]. Наличие документированного пароксизма типичного трепетания предсердий (ТП), трансформации ФП в типичное трепетание во время аблации
в ЛП или индукция ТП после аблации служили показаниями для последующей РЧА каво-трикуспидального
перешейка (КТП) у пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП. Всем пациентам с длительноперсистирующей ФП аблация КТП выполнялась в 100% случаев.
Всем пациентам после процедуры были имплантированы аппараты Reveal XT (Medntronic, US) по описанной ранее методике для непрерывного мониторинга
ритма сердца [8, 12, 13]. Принцип данного аппарата основан на непрерывной регистрации ЭКГ разницы интервалов RR, позволяя детектировать пароксизмы ФП, ТП или
других предсердных аритмий, а также другие нарушения ритма сердца. Все пациенты перед оперативным вмешательством принимали антиаритмическую терапию
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
Рис. 1.
Левопредсердное
трепетание:
а
35
б
а – 3D-активационная реконструкция ЛП у пациента с левопредсердным ТП после РЧ изоляции
ЛВ с созданием межколлекторной линии по крыше ЛП и аблации МП (циркуляция цикла реентри
вокруг фиброзного кольца МК – по часовой стрелке); б – фрагмент ЭФИ у пациента с левопредсердным ТП. Активация КС происходит с дистальных полюсов к проксимальным с циклом
тахикардии 200 мс, скорость 100 мм/с.
(ААТ) и варфарин (под контролем МНО = 2–3, не менее
1 мес. до операции), а также на протяжении последующих 3 мес. после операции. Дальнейшая медикаментозная терапия основывалась на проценте ФП по данным
ИКМ и шкале CHADS2. Сбор данных с ИКМ производился
каждые 6 мес. в течение 36-месячного периода наблюдения. У пациентов с рецидивом аритмии сохраненные
записи ЭКГ ИКМ были использованы для коррекции ААТ
и/или для выполнения повторной процедуры аблации.
Результаты представлены в виде средних значений ±
стандартное отклонение для количественных величин
или как значения и проценты для качественных. Количественные величины сопоставляли с помощью T-теста.
Качественные величины сравнивали с помощью χ2. Для
верификации проаритмогенных эффектов использовали лог-ранговый критерий (log-rank), что графически
было представлено методом Каплана – Майера. Значение p<0,05 считалось статистически достоверным.
РезуЛьтаты
Общий процент проаритмогенного эффекта. Средний
период наблюдения составил 34,4±3,2 мес. Наибольший
проаритмогенный эффект (возникновение левопредсердного трепетания) при всех формах ФП отмечался во II группе у 26 (24,8%) из 105 пациентов (рис. 1).
В остальных группах количество пациентов с левопредсердным трепетанием было следующим: в I группе – 9
(8,5%) из 106 пациентов, в III – 4 (3,7%) из 107 пациентов, в
IV – 10 (9,2%) из 109 пациентов. В сравнении (log-rank test):
р<0,0001 между всеми группами; р = 0,001 между I и II группами; р = 0,14 между I и III группами; р = 0,85 между I и IV
группами; р<0,0001 между II и III группами; р = 0,002 между
II и IV группами; р = 0,1 между III и IV группами (рис. 2, а).
Пароксизмальная форма. Средний период наблюдения
составил 34,2±4,1 мес. Наибольший проаритмогенный
эффект (возникновение левопредсердного трепетания)
отмечался во II группе и составил 22,2% (12 пациентов).
В остальных группах процент левопредсердного трепетания был значительно ниже и составил 9,6% (5 пациентов)
в I группе, 3,7% (2 пациента) в III группе и 10,9% (6 пациентов) в IV группе. В сравнении (log-rank test): р = 0,02
между всеми группами; р = 0,08 между I и II группами;
р = 0,22 между I и III группами; р = 0,82 между I и IV группами; р = 0,004 между II и III группами; р = 0,11 между II и
IV группами; р = 0,14 между III и IV группами (рис. 2, б).
Персистирующая форма. Средний период наблюдения
составил 33,6±3,8 мес. В конце периода наблюдения во
II группе процент левопредсердного трепетания составил 26,7% (8 пациентов) по сравнению с 7,1% (2 пациента) в I группе, а также с 3,2% (один пациент) в III группе и
с 9,7% (3 пациента) в IV группе. В сравнении (log-rank test):
р = 0,02 между всеми группами; р = 0,05 между I и II группами; р = 0,49 между I и III группами; р = 0,72 между I и IV
группами; р = 0,01 между II и III группами; р = 0,09 между
II и IV группами; р = 0,3 между III и IV группами (рис. 2, в).
Длительноперсистирующая формаСредний период
наблюдения у пациентов данной группы составил
35,4±1,6 мес. В конце периода наблюдения во II группе
процент левопредсердного трепетания составил
28,6% (6 пациентов), 7,7% (двое пациентов) в I группе,
4,5% (один пациент) в III группе и 4,3% (один пациент) в IV группе. В сравнении (log-rank test): p = 0,026
между всеми группами; p = 0,06 между I и II группами;
p = 0,65 между I и III группами; p = 0,63 между I и IV группами; p = 0,03 между II и III группами; p = 0,03 между II и
IV группами; p = 0,98 между III и IV группами (рис. 2, г).
36
Рис. 2.
Возникновение
левопредсердного
трепетания при ФП:
а – всех форм;
б – пароксизмальной;
в – персистирующей;
г – длительноперсистирующей.
Электрофизиология
а
1,00
II
IV
I
0,75
III
0
б
10
30
20
1,00
II
IV
I
III
0,75
0
10
20
30
в
1,00
II
IV
I
III
0,75
0
г
10
20
30
1,00
II
I
III
0,75
IV
0
10
20
30
Месяцы после операции
Следует отметить, что при развитии различных форм
«атипичного» левопредсердного ТП проводилось внутрисердечное электрофизиологическое исследование с последующей РЧА левопредсердного перешейка,
созданием дополнительных линейных воздействий
по крыше и задней стенке ЛП. Эффективность аблаций левопредсердного трепетания составила 92,4%.
Обсуждение
Основной целью нашего исследования явилась оценка
проаритмогенных эффектов после различных методик
радиочастотной катетерной аблации у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий. Проведенное нами исследование показало, что проаритмогенный эффект в виде левопредсердного трепетания
значительно чаще возникал при ИЛВ в сочетании с линейными воздействиями (группа II), что проявлялось у 24,8%
пациентов. Кроме того, такая тенденция прослеживалась как при пароксизмальной, персистирующей, так и
при длительноперсистирующей формах ФП. Наимень-
ший процент проаритмогенных эффектов отмечался у
пациентов, которым выполнялась аблация ГС ЛП, хотя
в сравнении с группой ИЛВ и ИЛВ в сочетании с аблацией ГС этот процент статистически не достоверен.
Многочисленные рандомизированные исследования
показали, что у пациентов после РЧА в раннем и позднем
отдаленном периоде отмечается развитие проаритмогенных эффектов в виде атипичного левопредсердного ТП.
Так, по данным исследования катетерной аблации у пациентов с пароксизмальной ФП и инфарктом миокарда, в
котором сравнивались сегментарная ИЛВ и ИЛВ в комбинации с линейной аблацией в области крыши ЛП, было
показано, что в группе ИЛВ ЛП отмечалось значительное
увеличение количества случаев левопредсердного трепетания [16, 17]. Однако необходимость создания дополнительных линейных аблаций у пациентов с персистирующей и длительноперсистирующей формами ФП все еще
остается до конца невыясненной. Тем не менее многочисленные исследования показали увеличение эффективности процедуры катетерной аблации ФП при создании
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
дополнительных линейных воздействий, но в то же время
у данной категории пациентов отмечалось увеличение
процента возникновения левопредсердного трепетания в
раннем и отдаленном послеоперационном периоде [6, 15].
Вероятно, это связано с тем, что прорыв возбуждения
в области линейных воздействий после аблации способствует возникновению предсердных тахикардий. Поэтому при создании дополнительных линий в ЛП необходимо точное подтверждение блока проведения по
созданным линейным воздействиям путем навигационного или стимуляционного картирования. Создание
линейной аблации в области крыши ЛП, между устьями
легочных вен, технически является относительно простым. Однако получение блока проведения по митральному перешейку представляет значительные трудности для оперирующего хирурга, что связано с толщиной
миокарда в области МП, эффектом поглощения тепла
и, как следствие, трудностью получения блока проведения по МП с эндокардиальной поверхности ЛП.
Таким образом, в некоторых случаях для достижения трансмуральности повреждения МП приходится выполнять воздействие со стороны коронарного синуса. Использование данного подхода является
довольно агрессивным и опасным для пациента вследствие близости расположения коронарных артерий
и возможного ятрогенного стеноза при РЧА, требующего выполнения неотложной коронароангиографии со стентированием поврежденной артерии.
Полученные нами результаты сопоставими с данными
зарубежных авторов, однако процент развития проаритмогенных эффектов оказался ниже в сравнении с пациентами аналогичных групп [6, 7, 15]. Показано, что около
90% всех предсердных макрореентри тахикардий связаны
с развитием прорывов в предыдущих линиях аблации и
рапространенность этих аритмий может быть снижена
за счет ограничения числа линейных воздействий, подтвержденного блока проведения линейных воздействий
и изоляции легочных вен при первоначальной процедуре
[6]. Более того, линейные воздействия в ЛП все еще остаются трудно выполнимыми, вследствие чего очень часто
трудно добиться полного блока проведения в созданных
линейных воздействиях. Сохраняющиеся прорывы проведения могут вызывать «атипичное» левопредсердное трепетание, частота которого варьирует от 2,6 до 31,0% [7].
Таким образом, выполнение линейных воздействий в ЛП
считается неоднозначным, поскольку создание неполного блока проведения может приводить к возникновению предсердных тахиаритмий, отсутствовавших до
аблации. Не стоит забывать и о том, что у большинства
пациентов с левопредсердным ТП отмечается выраженная
клиническая симптоматика и/или возникают значитель-
37
ные трудности, связанные с контролем частоты сердечных сокращений, снижая качество жизни и требуя в большинстве случаев повторной процедуры аблации [16, 17].
По нашему мнению, у пациентов с пароксизмальной
формой ФП нецелесообразно создание дополнительных линейных воздействий в области крыши ЛП и области
МП в связи с превышением риска развития атипичного
левопредсердного ТП. У пациентов с персистирующей и
длительноперсистирующей ФП возможно использование ступенчатого подхода. В зависимости от объема ЛП,
возраста пациента, длительности ФП, наличия в анамнезе
левопредсердного ТП обосновано выполнение дополнительных линейных воздействий в ЛП. Наше исследование показало, что создание дополнительных линейных воздействий в левом предсердии увеличивает риск
развития проаритмогенных эффектов после процедуры
катетерной аблации вне зависимости от формы фибрилляции предсердий. При необходимости создания линий
верификация блока проведения по созданным линейным
воздействиям должна быть подтверждена путем навигационного или стимуляционного картирования. При
возникновении левопредсердного трепетания предсердия пациентам показана повторная процедура аблации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Friberg J. et al. // Epidemiology. 2003. V. 14 (6). P. 666–672.
Go A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. // JAMA. 2001. V. 285 (18).
P. 2370–2375.
Miyasaka Y., Barnes M.E., Gersh B.J. et al. // Circulation. 2006. V. 114
(2). P. 119–125.
Haissaguerre M. et al. // NEJM. 1998. V. 339. P. 659–666.
Pappone C., Rosanio S., Oreta G. et al. // Circulation. 2000. V. 102.
P. 2619–2628.
Chae S., Oral H., Good E. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. V. 50.
№ 18. P. 1781–1787.
Gerstenfeld E.P. et al. // Heart Rhythm. 2007. V. 4 (3). P. 65–72.
Елесин Д.А., Романов А.Б., Туров А.Н. и др. // Вестник аритмологии. 2011. № 63. C. 5–11.
Артеменко С.Н., Романов А.Б., Туров А.Н. и др. // Вестник аритмологии. 2012. № 68. C. 14–21.
Шабанов В.В., Романов А.Б., Туров А.Н. и др. // Вестник аритмологии. 2010. № 61. С. 5–10.
Hindricks G., Pokushalov E., Urban E. et al. // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2010. V. 3. P. 141.
Pokushalov E., Romanov A., Corbucci G. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2011. V. 22. P. 369–375.
Oral H., Chugh A. et al. // Circulation. 2006. V. 113. P. 1824–1831.
Артеменко С.Н., Романов А.Б., Шабанов В.В. и др. // Анн. аритмологии. 2011. № 4. C. 36–42.
Feld G.K., Sawhney N. // Heart Rhythm. 2009. V. 6. P. 23–28.
Sawhney N., Anousheh R., Chen W. et al. // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2010. V. 3. (3). P. 243–248.
Tamborero D., Mont L., Berruezo A. et al. // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2009. V. 2 (1). P. 35–40.
В.В. Шабанов, а.Б. Романов, С.н. артёменко, д.а. елесин,
а.Г. Стрельников, д.В. Лосик, С.а. Байрамова, е.а. Покушалов
определение оптимального подхода в лечении пациентов
с ранними рецидивами фибрилляции предсердий после
первой процедуры аблации
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.13
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
26 октября 2012 г.
© В.В. Шабанов,
А.Б. Романов,
С.Н. Артёменко,
Д.А. Елесин,
А.Г. Стрельников,
Д.В. Лосик,
С.А. Байрамова,
Е.А. Покушалов, 2013
Многочисленными исследованиями доказана высокая эффективность радиочастотной аблации
у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП). Целью этого проспективного рандомизированного исследования явилось определение оптимального подхода в лечении пациентов с ранними рецидивами ФП после первой процедуры аблации. В исследование
были включены 182 пациента, которым выполнялась изоляция устьев легочных вен и имплантация аппарата длительного мониторирования сердечного ритма (ICM, Reveal XT, Medtronic). Пациенты были рандомизированы на две группы: I группа – пациенты с ранними рецидивами ФП, которым
не выполнялась ранняя повторная аблация; II группа – пациенты с ранними рецидивами ФП, которым выполнялась аблация. Терапия выбиралась в зависимости от механизма возникновения ФП,
который регистрировался аппаратом длительного мониторинга сердечного ритма. По окончании 12-месячного наблюдения после одной или более аблаций из 88 пациентов I группы 67 (76%)
пациентов были респондерами по сравнению с 78 (92%) из 89 пациентов во II группе (р = 0,009).
Пациенты с рецидивами ФП, вызванными триггерным механизмом после первичной процедуры аблации, имеют отдаленную высокую эффективность после повторной ранней аблации.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий; аблация; имплантируемый аппарат длительного мониторирования ЭКГ.
В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) является самой распространенной в клинической практике тахиаритмией, создающей высокий риск инсультов,
тромбоэмболии и сердечной недостаточности. Радиочастотная аблация ФП является высоко эффективным методом лечения
данного заболевания, что продемонстрировано во многих международных многоцентровых исследованиях [1–5]. Однако средняя
эффективность после первичной процедуры аблации при всех видах ФП составляет приблизительно 60%. Выполнение повторной процедуры увеличивает процент
эффективности в среднем до 75% [5, 6].
Тактика ведения пациентов с рецидивами аритмии в раннем послеоперационном периоде весьма противоречива [7, 8].
Многие исследователи полагают, что рецидивы в первые 3 мес. после аблации необходимо лечить с помощью антиаритмической
терапии (ААТ) с целью достижения электрического ремоделирования миокарда предсердий и исчезновения воспалительной
реакции [9]. Данная тактика ведения пациентов в первые 3 мес. после операции основана на назначении только медикаментозной терапии и отсутствии повторных
вмешательств. В противоречие данной тактике Лелуш с коллегами [10] впервые продемонстрировали, что большинство пациентов
с ранними рецидивами ФП впоследствии
имели рецидивы ФП в отдаленном периоде
и выполнение аблации в раннем послеоперационном периоде снижает вероятность
возникновения ФП в дальнейшем. Таким
образом, целью настоящего проспективного
рандомизированного исследования явилось определение наиболее оптимальной
тактики ведения пациентов с рецидивами
ФП в раннем послеоперационном периоде.
МатеРиаЛ и Методы
В исследование были включены 182 пациента с симптоматической пароксизмальной формой ФП, рефрактерных как минимум к 2-м антиаритмическим препаратам
I и III классов. Все пациенты оперирова-
40
Основные
дооперационные
характеристики
пациентов
Электрофизиология
Показатель
Группа 1 (n = 88)
Группа 2 (n = 89)
р 1 vs 2
Возраст, годы
Пол (мужск./женск.), n
55,0±9,0
67/16
56,0±10,0
65/19
0,3
0,7
Гипертензия, n (%)
17 (20)
15 (17)
0,4
Сахарный диабет, n (%)
8 (9)
6 (7)
0,3
ФВ ЛЖ, %
58,0±5,0
59,0±6,0
0,8
Объем левого предсердия, мм
45,0±5,0
46,0±6,0
0,8
Длительность ФП, лет
5,9±4,2
6,2±4,8
0,6
лись в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина. Общая характеристика пациентов представлена в таблице.
Критерии включения: симптоматичная ФП, рефрактерная
как минимум к двум антиаритмическим препаратам (ААП)
I или III класса, пациенты с устойчивым и документированным по ЭКГ пароксизмом ФП длительностью более 30 мин.
Критерии исключения: выраженная сердечная
недостаточность, ФВЛЖ ≤35%, объем левого предсердия (ЛП) >60 мл, аблация по поводу ФП в анамнезе.
Всем пациентам выполнялась изоляция устьев легочных вен с линейными воздействиями и имплантация
аппарата длительного подкожного мониторирования
сердечного ритма (ИКМ), который доказал свою высокую чувствительность и эффективность в детекции как
самой ФП, так и пусковых механизмов аритмии [11, 12].
Доказано, что типирование пусковых механизмов ФП в
раннем послеоперационном периоде с помощью непрерывного мониторинга способно значительно повысить
отдаленную эффективность катетерной аблации ФП.
Все пациенты были рандомизированы на две группы, в
которых выполнялось типирование ранних рецидивов ФП
на основе данных ИКМ (рисунок) (ИЛВ – изоляция легочных вен; РР – ранние рецидивы; ФП – фибрилляция предсердий; ААТ – антиаритмическая терапия). В I группе пациентов не выполнялась ранняя повторная аблация, во II
группе производилась ранняя повторная аблация на основании данных ИКМ. Пациенты I группы принимали только
ААТ в течение 6 нед. после аблации, и им не выполнялось повторное вмешательство по поводу ранних рецидивов ФП. Если рецидивы ФП происходили по истечении 3 мес. после аблации (поздний рецидив), пациентам
выполнялась повторная процедура аблации или назначалась ААТ. Ведение пациентов II группы в раннем послеоперационном периоде проводилось в зависимости от механизма возникновения ФП, который регистрировался ИКМ,
а именно: а) самопроизвольное возникновение ФП без
участия триггерной активности (аблация не выполнялась);
б) ФП, индуцированная предсердной тахикардией (ПТ)
или трепетанием предсердий (ТП) (аблация суправентрикулярной тахикардии); в) ФП, индуцированная предсердной экстрасистолией (аблация зоны предсердной экстрасистолии или повторная изоляция устьев легочных вен).
В случае рецидивов ФП по истечении 3 мес. после
аблации (поздний рецидив) пациентам выполнялась повторная процедура аблации или назначалась ААТ. Все пациенты наблюдались в течение 12 мес. после включения в исследование.
Первичной конечной точкой являлось отсутствие рецидивов ФП/ПТ/ТП (процент ФП <0,5%, по данным ИКМ) между
двумя группами в конце периода наблюдения. Вторичный
анализ включал в себя анализ рецидивов при самопроизвольном возникновении ФП и триггерной индукции ФП.
Всем пациентам выполнялась антральная изоляция устьев
легочных вен едиными коллекторами с созданием аблационных линий по крыше ЛП и митрального перешейка. Картирование ЛП осуществлялось с помощью навигационной
системы (CARTO, Biosense – Webster Inc.). Аблация выполнялась катетером с открытым ирригационным контуром
(7,5 Fr, NaviStar Termo – Cool, Biosense Webster, Diamond Bar,
CA, USA). Серией точечных радиочастотных воздействий
создавались линии, изолирующие правые и левые легочные вены едиными коллекторами на расстоянии 4–5 мм
от их анатомических устьев. Радиочастотное воздействие выполнялось с параметрами 45 °C, 35W при скорости
орошения 17 мл/мин. Изоляция устьев легочных вен подтверждалась с помощью катетера Lasso (Biosense – Webster Inc.). Во всех случаях был достигнут двунаправленный
блок проводимости по митральному перешейку. Пациентам, у которых в анамнезе было зафиксировано типичное
трепетание предсердий, выполнялась аблация каво-трикуспидального перешейка. Конечным этапом оперативного вмешательства производилась имплантация аппарата длительного мониторирования сердечного ритма.
Пациенты с процентом ФП <0,5, по данным ИКМ, относились к респондерам, т. е. ответившим на терапию [13].
К нереспондерам, пациентам, не ответившим на терапию, относились пациенты с симптоматичной и асимптоматичной ФП (ФП >0,5%, по данным ИКМ) или какойлибо другой предсердной тахиаритмией. Процент ФП/
ПТ/ТП, равный 0,5, соответствует 3,6 ч ФП/ПТ/ТП в течение 1 мес. Подобное определение респондеров было
использовано в предыдущих исследованиях [13].
Объем выборки, равный 82 пациентам для каждой группы,
был рассчитан для достижения разницы в 30% в первич-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
Дизайн исследования.
41
Все пациенты (n = 182)
ИЛВ+линейные воздействия
Типирование РР
без ранней аблации
Типирование РР с ранней аблацией триггера
Группа 1 (n = 91)
Группа 2 (n = 91)
Исключены
n=3
Исключены
n=2
ранняя аблация
не выполнялась,
только ААТ (6 нед.)
Триггерное начало
ФП (n = 53)
респондеры
(n = 6)
Внезапное начало
ФП (n = 35)
поздняя повторная
аблация (n = 45)
ранняя аблация
не выполнялась,
только ААТ (6 нед.)
респондеры
(n = 22)
респондеры
(n = 24)
нереспондеры
(n = 47)
нереспондеры
(n = 11)
поздняя повторная
аблация (n = 8)
ной конечной точке (ожидаемая эффективность в 45 и
75% для I и II групп соответственно). Мощность исследования составила 80%, со значением р = 0,05. Результаты были
представлены как среднее ± стандартное отклонение или
выражены в значениях (цифры) и процентах. Количественные признаки сравнивали с помощью 1-way ANOVA. Метод
χ2 использовался для сравнения качественных признаков.
Эффективность лечения в группах наблюдения определялась с помощью лог-рангового критерия, что графически
выражалось методом Каплан – Майера. Все приведенные
значения р были основаны на двустороннем тесте и р –
значение <0,05 считалось значимым. Все статистические
расчеты проводились с использованием программного
обеспечения SPSS 13,0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).
Результаты
Изоляция легочных вен и блокада проведения по крыше
ЛП были достигнуты у всех пациентов со средним интервалом предсердной электрограммы, равным 141±19 мс. Блокада проведения по митральному перешейку была достигнута у 166 из 182 (91%) пациентов со средним интервалом
предсердной электрограммы, равным 163±38 мс. У остальных 16 (9%) пациентов было достигнуто замедление проведения по митральному перешейку. Блокада проведения
по каво-трикуспидальному перешейку была достигнута
у всех 45 пациентов, которые имели в анамнезе типичное трепетание предсердий. Средняя продолжительность
процедуры составила 138±28 мин. Среднее время рентге-
Внезапное начало
ФП (n = 32)
нереспондеры
(n = 10)
Триггерное начало
ФП (n = 57)
ранняя повторная аблация
респондеры
(n = 49)
нереспондеры
(n = 8)
поздняя повторная
аблация (n = 9)
носкопии – 21±16 мин. Не было никаких осложнений, связанных с процедурой аблации или с имплантацией ИКМ.
В течение первых 3 мес. послеоперационного периода
182 пациента с ранними рецидивами были рандомизированы на две группы: I группа (n = 88) и II группа (n = 89), 5
пациентов были исключены вследствие неудовлетворительного контрольного наблюдения. Каждая группа была
разделена на подгруппы в зависимости от пускового механизма ФП. Внезапное начало ФП было выявлено у 35 пациентов (39%) в I группе и у 32 пациентов (36%) во II группе.
Этим пациентам была назначена ААТ на 6 нед. и аблация
в раннем послеоперационном периоде не выполнялась.
У 53 пациентов (61%) из I группы пароксизмы ФП индуцировались триггерной активностью. Этим пациентам
также была назначена ААТ на 6 нед., и аблация в раннем
послеоперационном периоде не выполнялась. Остальным 57 пациентам во II группе, у которых пароксизмы
ФП индуцировались триггерной активностью, выполнялась повторная аблация (повторная изоляция устьев
ЛВ, если триггером явилась предсердная экстрасистолия или аблация предсердной тахикардии/трепетания
предсердий, индуцирующие ФП). В этой группе пациентов среднее время ранней аблации и первого рецидива
ФП после первой процедуры составило 21±5 и 16±4 дней
соответственно. У 46 пациентов (80%) было выявлено
отсутствие изоляции как минимум одной ЛВ, восстановление проведения по каво-трикуспидальному и митральному перешейкам выявилось у 9 (11%) и 12 (17%) паци-
42
Электрофизиология
ентов соответственно. Восстановление проведения по
крыше ЛП было у 5 (4%) пациентов. Продолжительность
повторной процедуры в среднем составила 98±16 мин.
Среди 88 пациентов I группы только 29 (33%) пациентов были респондерами по сравнению с 71 (80%) из 89
пациентов II группы (р<0,001). В I группе 24 (69%) из 35
пациентов с внезапным началом ФП были респондерами, и только 6 (8%) из 53 пациентов с триггерным началом ФП (р<0,001 в сравнении с внезапным началом ФП).
Во II группе 22 (63%) из 32 пациентов с внезапным
началом ФП были респондерами (р = 0,38 в сравнении с внезапным началом ФП в I группе). Среди
57 пациентов с триггерной индукцией ФП 49 (89%)
пациентов были респондерами (р = 0,003 в сравнении с внезапным началом ФП; р<0,001 в сравнении
с триггерным началом ФП у пациентов I группы).
Во II группе 57 пациентам с триггерным началом ФП
ранняя аблация выполнялась согласно дизайну исследования; 9 (11%) пациентам данной группы, с внезапным началом ФП, выполнялась поздняя повторная аблация (ранняя
повторная аблация не выполнялась согласно дизайну
исследования). Среднее время до повторной аблации
составило 209±29 дней (р<0,001 в сравнении с I группой).
38 (71%) из 53 пациентов I группы, которым были выполнены «поздние» повторные вмешательства, не нуждались в последующих оперативных вмешательствах, так
как они были респондерами. Во II группе 59 (90%) из
66 пациентов, которым выполнялось раннее или «позднее» повторное вмешательство, были респондерами (р = 0,009 в сравнении с I группой, log-rank тест).
В конечном итоге, по окончании 12-месячного наблюдения после одной или более аблаций из 88 пациентов I группы 67 (76%) пациентов были респондерами по сравнению c 78 (92%) из 89 пациентов во
II группе (р = 0,009). Общее количество оперативных вмешательств во II и I группах значимо не отличалось (1,82±0,5 по сравнению с 1,79±0,7, медиана
[Q1:Q3] – 2,5 [1:3] по сравнению с 2,0 [1:2]; р = 0,28).
Обсуждение
Основным результатом исследования является то, что
у пациентов с рецидивами ФП, вызванными триггерной активностью, выполнение ранней повторной аблации в течение первых 3 мес. после первичной процедуры увеличивает вероятность сохранения синусового
ритма в отдаленный период наблюдения. Данная стратегия ведения пациентов привела к отсутствию ФП/
ТП/ПТ в 89%. Кроме того, у пациентов с ранними рецидивами ФП, не вызванными триггерной активностью, оптимальная ААТ является правильным выбором и обеспечивает сохранение синусового ритма в
течение первого года наблюдения у 63% пациентов.
Ранняя повторная аблация минимизирует общее время
ФП, что предотвращает ремоделирование предсердий
и прогрессирование пароксизмальной в персистирующую или длительноперсистирующую форму ФП. Этот факт
доказывает, что выполнение ранней повторной аблации
может быть приоритетной стратегией ведения пациентов
с рецидивами ФП, вызванными триггерным механизмом.
В своем исследовании Н. Лелуш и др. [10] показали, что
ранняя повторная аблация снижает вероятность дальнейших рецидивов ФП, но значительно увеличивает количество оперативных вмешательств на одного пациента.
Согласно результатам нашего исследования, типирование рецидивов ФП и ранняя повторная аблация рецидивов ФП, вызванных триггерным механизмом, увеличивают отдаленную эффективность, однако общее
количество оперативных вмешательств на одного пациента составляет такое же количество, как и при традиционном ведении пациентов с рецидивами ФП.
Результаты настоящего исследования впервые продемонстрировали оптимальную стратегию ведения пациентов с рецидивами ФП после изоляции ЛВ (повторное
оперативное вмешательство или медикаментозная терапия) с помощью ИКМ. Известно, что изоляция ЛВ используется для предотвращения триггерной активности.
Таким образом, определение пускового механизма рецидива ФП с помощью ИКМ может дать важную информацию для определения правильной тактики ведения
пациентов. Кроме того, выявление ПТ или ТП, индуцирующих ФП, также дает возможность планировать повторное вмешательство. Выявление «правильных» пациентов
и планирование повторного оперативного вмешательства являются ключевыми моментами для увеличения отдаленной эффективности катетерной аблации.
Клиническое значение результатов данного исследования заключается в том, что ранняя повторная аблация
рецидивов фибрилляции предсердий, вызванных триггерной активностью, значительно увеличивает шансы на
сохранение синусового ритма у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий после оперативного
вмешательства в отдаленном периоде. Тщательный и постоянный мониторинг пусковых механизмов аритмии с
помощью аппарата длительного подкожного мониторирования способствует наиболее ранней и своевременной диагностике рецидивов фибрилляции предсердий.
Выводы
1. Выполнение ранней повторной аблации пациентам с
рецидивами ФП, вызванными триггерным механизмом
после первичной процедуры, повышает отдаленную
эффективность.
2. Тщательный и постоянный мониторинг с помощью ИКМ
позволяет своевременно выявлять пусковой механизм
ранних рецидивов ФП.
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
3. Назначение антиаритмической терапии пациентам
с внезапным началом ФП является целесообразным для
предотвращения поздних рецидивов.
7.
Список литературы
9.
1.
10.
2.
3.
4.
5.
6.
Wazni O.M., Marrouche N.F., Martin D.O. et al. // JAMA. 2005. V. 293.
P. 2634–2640.
Stabile G., Bertaglia E. et al. // Eur. Heart. 2006. V. 27. P. 216–221.
Pappone C., Augello G., Sala S. et al. // Am. College Cardiology.
2006. V. 48. P. 2340–2347.
Jaïs P., Cauchemez B., Macle L. et al. // Circulation. 2008. V. 118.
P. 2498–2505.
Calkins H., Reynolds M., Spector P. et al. // Circulation Arrhythmia
Electrophysiology. 2009. V. 2. P. 349–361.
Cappato R., Calkins H., Chen S. et al. // Circulation Arrhythmia
Electrophysiology. 2010. V. 3. P. 32–38.
8.
11.
12.
13.
43
Jiang H., Lu Z., Lei H., Zhao D. et al. // Intervention Cardiology
Electrophysiology. 2006. V. 15. Р. 157–163.
Bertaglia E., Stabile G., Senatore G. et al. // Pacing Clinical Electrophysiology. 2005. V. 28. P. 366–371.
Calkins H., Brugada J., Packer D. et al. // Europace. 2007. V. 9.
P. 335–379.
Lellouche N., Jaïs P., Nault I. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiology.
2008. V. 19. P. 599–605.
Hindricks G., Pokushalov E., Urban L. et al. // Circulation:
Arrhythmias and Electrophysiology. 2010. V. 3. P. 141–147.
Pokushalov E., Turov A., Shugayev P. et al // Pacing and Clinical
Electrophysiology. 2010. V. 33. P. 1231–1238.
Pokushalov E., Romanov A., Corbucci G. et al. // J. Cardiovasc.
Electrophysiology. 2011. V. 22. P. 69–75.
А.М. Чернявский, А.Г. Едемский, М.А. Чернявский, Т.Е. Виноградова
Гибридные технологии при хирургическом лечении сочетанного
атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.132.2-004.6-089
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
26 декабря 2012 г.
© А.М. Чернявский,
А.Г. Едемский,
М.А. Чернявский,
Т.Е. Виноградова, 2013
Сердечно-сосудистые заболевания, в основе развития которых лежит атеросклероз, – «лидеры»
по числу инвалидизации и смертности среди населения во многих странах мира. С учетом увеличения количества людей пожилого и старческого возраста в популяции актуальными являются
подходы к лечению при атеросклеротическом поражении нескольких сосудистых бассейнов (коронарные артерии, сонные артерии, периферические артерии нижних конечностей,
атеросклероз висцеральных ветвей брюшной аорты). В настоящее время все еще нет единого
подхода в отношении сроков и очередности реваскуляризирующих операций у данного контингента пациентов. В связи с бурным темпом развития эндоваскулярных технологий становится
возможным выполнять так называемые гибридные операции при атеросклеротическом поражении нескольких сосудистых бассейнов. Статья посвящена анализу подходов, которые применяют при лечении пациентов с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий.
Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз; гибридная хирургия; каротидная эндартерэктомия;
стентирование сонных артерий.
Проблема системного атеросклероза является достаточно актуальной на сегодняшний день. Такие его проявления, как инфаркт
миокарда, ишемический инсульт, артериальная гипертензия, являются основными инвалидизирующими заболеваниями, приносящими значительный экономический урон.
Инфаркт миокарда и его осложнения занимают 36%, а инсульт, в частности ишемический, 15–17% в общей структуре смертности.
Ежегодно в России регистрируется около
400 000 инсультов, примерно 70–80% из них
ишемические нарушения мозгового кровообращения [5]. Распространенность мультифокального атеросклероза на 1 000 человек взрослого населения достаточно велика.
Сочетание поражения нескольких артериальных бассейнов утяжеляет естественное
течение и прогноз. Об этом свидетельствуют
данные исследования REACH (рис. 1) [16].
N. Hertzer и его коллеги выполнили коронарографию у 200 пациентов с атеросклеротическим поражением каротидных артерий
без клинических признаков ишемической болезни сердца (ИБС). Только у 27 (14%)
пациентов не обнаружено патологии в
коронарных артериях, тогда как в 40% случаев выявлен стеноз хотя бы одной артерии
более 70%, у 93 человек (46%) – умеренный
коронаросклероз. По мнению исследова-
телей, в 22% случаев имела место компенсированная коронарная болезнь сердца, в
16% – изменения в коронарном русле требовали хирургической коррекции. Хотя в
основе острых коронарных, цереброваскулярных и периферических сосудистых
событий лежат общие патологические изменения артерий и факторы риска, их превентивное лечение одинаково, однако
они редко изучаются одновременно [14].
На рис. 2 показано, что с увеличением возраста частота больных ИБС увеличивается,
достигая отношения 36/1 000 в самой старшей возрастной группе, и, соответственно,
увеличивается частота сочетанной патологии у больных старше 65 лет [3]. Действительно, проспективные исследования показали, что у 8–14% пациентов, переносящих
коронарное шунтирование (АКШ), есть значимый каротидный стеноз [4], а у 28% больных, обследуемых для проведения операции
каротидной эндартерэктомии (КАЭ), имеется
тяжелое поражение коронарного русла [2].
Хирургические подходы при сочетанном
атеросклеротическом поражении
коронарных и сонных артерий
M. DeBakey впервые выполнил эндартерэктомию из внутренней сонной артерии в 1954 г. Первое же удачное коро-
46
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
Рис. 1.
Данные исследования
REACH.
8,4%
16,6%
44,6%
1,6%
1,2%
4,7%
4,7%
40
Рис. 2.
Распределение
пациентов с сочетанной
патологией коронарных
и брахиоцефальных
артерий в разных
возрастных группах.
35
30
16
25
Сопутствующий атеросклероз БЦА
20
9
15
3
10
5
0
20
Больные ИБС
14
12
2
5
45–54
55–64
нарное шунтирование выполнил R. Favoloro в 1967 г.
Через 5 лет J. Bernard в 1972 г. выполнил первую сочетанную операцию при лечении стенозирующего атеросклероза коронарных и сонных артерий [8]. В настоящее время в сердечно-сосудистой хирургии существует
несколько подходов к лечению этой категории пациентов.
Одномоментные операции: а) так называемая «классическая методика»: реконструкция брахиоцефальных артерий
(БЦА) до стернотомии с использованием внутрипросветного шунта [9]; б) выполнение КАЭ и КШ off-pump [10];
в) реконструкция БЦА в условиях умеренного гипотермического искусственного кровообращения (ИК) [5]; г)
одномоментные вмешательства с двусторонней КАЭ [11].
Этапные операции: а) первым этапом реконструкция БЦА,
затем коронарное шунтирование [12]; б) первым этапом
КШ, затем вмешательство на БЦА [12].
Гибридные операции: а) одномоментное стентирование
сонной артерии и коронарное шунтирование в гибридной
операционной [6]; б) стентирование сонной артерии с последующим коронарным шунтированием в один день [18].
На сегодняшний день нет официально утвержденных международных рекомендаций относительно тактики хирургического лечения при сочетанном атеросклеротическом
65–74
75–84
поражении коронарных и сонных артерий. В 2011 г. Американская ассоциация сердца совместно с рядом других
врачебных ассоциаций США представила практические
рекомендации по ведению пациентов с патологией экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий
[13]. Согласно последним, КАЭ или стентирование сонных
артерий показаны перед или одновременно с коронарным шунтированием у симптомных пациентов со стенозом сонной артерии ≥ 80% (класс II a, уровень доказательности С). У пациентов с асимптомным стенотическим
поражением сонных артерий безопасность и эффективность каротидной реваскуляризации перед или одновременно с коронарной реваскуляризацией окончательно
не установлены (класс II b, уровень доказательности С).
В Российской Федерации предложены национальные
рекомендации по лечению пациентов с патологией БЦА,
разработанные под руководством академика А.В. Покровского [7]. Согласно последним, у больных со стенозом внутренней сонной артерии >70%, которым предстоит операция реваскуляризации миокарда, КАЭ должна
быть выполнена в первую очередь. Однако до тех пор
пока не будут доступны данные рандомизированных
клинических исследований, хирургический подход к
пациентам с сочетанным серьезным поражением коро-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
Рис. 3.
Алгоритм хирургической
тактики у пациентов
с сочетанным атеросклеротическим
поражением БЦА и
коронарных артерий.
47
Скрининг пациентов с ИБС (УЗИ БЦА, МСКТ-ангиография)
Интраторакальное поражение БЦА
Билатеральные стенозы КА
Контрлатеральная окклюзия КА
Клиника ХНМК
Стабильная ИБС
В остальных случаях
Одномоментная операция
КАЭ первым
этапом
АКШ первым этапом
нарного и каротидного русла будет индивидуальным,
основывающимся на специфическом уровне риска каждого пациента и опыте учреждения (уровень C). Таким
образом, отсутствие единых рекомендаций и стандартов хирургического лечения этой категории пациентов приводит к ситуации, когда выбор тактики зависит
от опыта каждого конкретного медицинского учреждения, а зачастую предпочтений отдельно взятого хирурга.
Выполнение этапного оперативного вмешательства несет риск развития ишемического повреждения
нереваскуляризированного сосудистого бассейна [15].
Операция на сонных артериях первым этапом сопровождается повышенным риском осложнений и летальности от инфаркта миокарда [1]; первичное вмешательство на коронарных артериях сочетается с повышенным
риском периоперационного инсульта [10]. Однако сторонники этапного метода утверждают, что одновременное вмешательство на обоих сосудистых бассейнах несет в себе труднооценимый риск развития, как
инсульта, так и инфаркта миокарда, связанный с увеличением времени и травматичности операции [9].
С 1998 по 2004 г. в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина
выполнено более 1 500 операций КШ. Из этой группы
больных выявлено большое количество пациентов со
стенозирующим атеросклерозом каротидных артерий (9%). В соответствии с целями и задачами исследования мы выбрали группу пациентов, перенесших операцию КШ и КАЭ (116 больных). Эти пациенты были
разделены на две основные группы: I – больные, оперированные одномоментно на двух сосудистых бассейнах
(57 пациентов); II группа – больные, оперированные поэтапно: выполнялась хирургическая реваскуляризация
головного мозга и КШ (59 больных). Были проанализированы показатели периоперационных осложнений в двух
группах, оценены количество неврологических осложнений, постгипоксическая энцефалопатия, инсульт, инфаркт
миокарда и летальность. При анализе периоперационных осложнений получены данные о том, что у пациентов с одномоментным коронарным шунтированием и
реконструкцией БЦА в 1,4 раза выше риск развития периоперационного инсульта, в 3,4 раза выше риск развития периоперационного инфаркта, в 5,6 раза выше риск
летальности, в сравнении с этапными вмешательствами.
Потенциальными причинами периоперационных церебральных расстройств во время коронарного шунтирования следует считать окклюзию сосуда, обычно вызванную эмболией из камер сердца, аорты, каротидных или
вертебральных артерий, либо так называемый «Lowflow»-феномен, обусловленный недостаточным перфузионным давлением во время ИК, слабой коллатеральной
циркуляцией, сосудистым спазмом. В нашем исследовании интраоперационными факторами риска явились достоверно большее время ИК, время ишемии миокарда, использование техники протезирования БЦА во
время выполнения одноэтапных операций. В отдаленном периоде не отмечено статистически значимых различий между сравниваемыми группами по свободе от стенокардии, инсультов, инфарктов, потребности к повторным
хирургическим вмешательствам и по выживаемости. На
основании полученных результатов был разработан и
внедрен в практическую деятельность алгоритм хирургической тактики у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением БЦА и коронарных артерий (рис. 3).
Мы стали предъявлять более жесткие требования к сочетанным операциям, но полностью отказаться от них
мы не можем, так как с возрастом количество пациентов, которым требуются сочетанные вмешательства, увеличиваются. Одновременно с этим увеличивается и
риск осложнений у пожилых пациентов. Эти факторы
стали предикторами развития гибридных технологий
при лечении этой непростой категории пациентов.
Гибридная хирургия, развивающаяся быстрыми темпами за последние годы, позволяет говорить о расширении границ курабельности пациентов группы высокого риска с мультифокальным атеросклерозом, а в ряде
наблюдений является методом выбора. По данным многочисленных многоцентровых рандомизированных клинических исследований (SAPPHIRE, SPACE, EVA-3S, CREST),
48
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
результаты каротидного стентирования сопоставимы с
результатами КАЭ. С внедрением технологии стентирования сонных артерий, а также совершенствованием противоэмболических устройств в литературе стали появляться сообщения о стентировании сонных артерий
и коронарном шунтировании у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и
сонных артерий. В 2007 г. был опубликован анализ достаточно большого количества последовательных операций стентирования сонных артерий и коронарного шунтирования. J. Van der Heyden [17], учитывая опыт лечения
большой группы пациентов (n = 356), предлагает альтернативный подход реваскуляризации двух артериальных
бассейнов: первичное выполнение операции каротидного стентирования с последующим выполнением АКШ.
Суммарный показатель (смерть + инфаркт миокарда +
инсульт) через 30 дней после операции АКШ составил
6,8%, что свидетельствует о значимом положительном
сдвиге по сравнению с результатами предыдущих хирургических серий. Неврологические осложнения были низкими как после стентирования, так и через 30 дней после
выполнения АКШ («большой» инсульт – 1,1%). В отдаленном периоде (в среднем через 31 мес.) «большой» инсульт
также составил 1,1%. Показатель рестеноза в стенте
внутренней сонной артерии (ВСА) был незначителен.
Предложение альтернативного подхода к реваскуляризации двух артериальных бассейнов – первичное
выполнение операции каротидного стентирования с
последующим выполнением АКШ – не было новым. В ретроспективном анализе [19] исследователи из Кливлендской клиники сравнили результаты хирургического лечения пациентов, перенесших стентирование сонной
артерии перед операцией на открытом сердце (n = 56),
и больных (n = 111), которым были выполнены комбинированные операции (КАЭ + АКШ). Эндоваскулярный подход продемонстрировал лучшие результаты.
Гибридный же метод лечения при сочетанной атеросклеротической патологии коронарных и сонных артерий
подразумевает одновременное стентирование сонной
артерии и коронарное шунтирование в гибридной операционной. Данную технологию применяют в центре
хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» с 2009 г. Как правило, это пациенты с многососудистым поражением коронарного
русла и выраженной клинической картиной стенокардии, поражением ствола левой коронарной артерии и
гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий (более 75%) либо контрлатеральной окклюзией ВСА.
Предоперационное обследование для определения
характера поражения БЦА включало в себя дуплексное
сканирование сосудов головного мозга, транскраниальную допплерографию, мультиспиральную компьютерную томографию, а также коронарографию для определения характера поражения коронарного русла. До, во
время и после операции всем пациентам проводилось
исследование церебральной оксиметрии на аппарате
Somanetics. В 2009–2012 гг. выполнено 125 гибридных процедур – одномоментное коронарное шунтирование и
стентирование сонной артерии. Мужчин – 104, женщин –
21, средний возраст 65,9±7,4 года. У 87 (69,5%) пациентов III–IV функциональный класс стенокардии (по классификации CCS), 109 (87%) пациентов были симптомные в
отношении церебрального атеросклероза. У 63 (50,5%)
были билатеральные стенозы сонных артерий >70% и у
16 (19,7%) – окклюзия контрлатеральной сонной артерии. У всех пациентов при коронарографии было выявлено многососудистое поражение коронарного русла.
Хирургический риск по шкале EuroSCORE составил 8,6±5,7
балла. Краткая характеристика больных представлена
с учетом факторов риска периоперационной ишемии
головного мозга (согласно исследованию McSPI) [15].
Факторы риска, n (%): артериальная гипертензия –
90 (72%); сахарный диабет, 2 тип – 35 (28%); ХПН – 6 (5%);
курение в анамнезе – 32 (26%); ХОБЛ – 15 (12%); ФВ левого
желудочка менее 50% – 20 (16%); возраст >70 лет –
60 (48%); хроническая артериальная недостаточность
2А–2Б степени – 68 (54%).
Техника выполнения гибридной процедуры состояла в
следующем. После стернотомии и выделения кондуитов
для шунтирования в восходящей аорте в месте для кардиоплегической канюли по методике Сельдингера устанавливали интродьюсер 6 Fr, через который проводили
диагностический катетер и катетеризировали компрометированную сонную артерию. Гепарин вводили в центральную вену в дозе 3 мг/кг с дальнейшим контролем
активированного времени свертывания на этапе искусственного кровообращения не менее 480 с. Через интродьюсер по проводнику проводили систему для защиты
от эмболии. В зону стеноза ВСА проводили самораскрывающийся стент и при остаточном стенозе выполняли его баллонную дилатацию. С целью профилактики спазма ВСА рутинно в интродьюсер вводили
раствор изокета. После контрольной ангиографии удаляли ловушку из ВСА и интродьюсер. На этапе стентирования сонной артерии во время баллонной дилатации и
введения изокета поддерживали систолическое артериальное давление не ниже 110 мм рт. ст. и частоту сердечных сокращений не ниже 65 уд. в в минуту. Стентирование ВСА мы выполняли стентами Acculink у 76 больных
(61%), Cordis Precise у 34 больных (27%), Protégé RX у 15
больных (12%). Далее подключали аппарат искусственного кровообращения и выполняли стандартное коронарное шунтирование в условиях нормотермического искусственного кровообращения с антеградной
кардиоплегией кустодиолом в дозировке 20 мл/кг.
Учитывая, что одним из факторов риска развития постоперационных неврологических нарушений является
гипоперфузия головного мозга во время ИК, перфузионное давление поддерживали на уровне 90–100 мм рт. ст.
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
49
Рис. 4.
Коронарограммы
пациента В.
Рис. 5.
МСКТ-ангиограмма
больного В. (стрелками
указаны стенозы сонных
артерий).
Рис. 6.
Каротидография
левой ВСА: а – до
операции; б – после
этапа стентирования
стентом Acculink.
а
б
У пациентов старше 65 лет проксимальные анастомозы формировали на окклюзированной аорте для
минимизации риска материальной эмболии. Во время
операции проводили контроль церебральной оксиметрии, критическим считали снижения показателя
оксигенации ниже 40%. После экстубации под контролем темпа дренажного отделяемого назначали нагрузочную дозу клопидогреля 300 мг, с последующим приемом по 75 мг в сутки совместно с кардиомагнилом по
75 мг в сутки. Также в первые сутки назначали эноксапарин (Клексан) 0,4 мл подкожно. Среднее время
нахождения в отделении реанимации 2 дня (1–9).
В ближайшем послеоперационном периоде (30 дней)
нефатальные инфаркт миокарда и инсульт зарегистрированы в 1 (0,8%) и в 2 (1,6%) случаях соответственно.
Летальность зарегистрирована в 3 случаях – в двух случаях (1,6%) инсульт в бассейне контрлатеральной окклюзированной ВСА и у одного пациента фатальный инфаркт
миокарда (0,8%). Постгипоксическая энцефалопатия (так
называемые неврологические осложнения II типа по классификации Американского общества кардиологов) были
зарегистрированы в 3-х случаях (2,4%), причем при выполнении мультиспиральной компьютерной томографии
были выявлены мелкие диффузные ишемические очаги
в обоих полушариях головного мозга. Результаты логистического регрессионного анализа показали, что значимыми факторами риска послеоперационных осложнений явились выраженный контрлатеральный стеноз или
окклюзия сонной артерии, нестабильная (эмбологенная)
атеросклеротическая бляшка, гиперкоагуляция крови
(OR = 1,7 при 95%, доверительный интервал = 1,03–2,4).
Реторакотомия по поводу кровотечений выполнена в
двух случаях (1,9%), причем в обоих был найден «хирур-
гический» источник кровотечения. Двум больным (1,6%)
потребовалось в раннем послеоперационном периоде
проведение сеансов гемодиализа в связи с острой почечной недостаточностью, которая регрессировала. У троих
(2,4%) больных на госпитальном этапе возникло нагноение послеоперационного шва, потребовавшее наложения вторичных швов. Среднее время ИК 42,0±17,3 мин.
Экстубация на 1-е сутки после операции – у 91% пациентов. Среднее время пребывания в стационаре 15±6,5 дня.
Клинический случай. Пациент В., 1952 года рождения, с
сочетанным поражением сонных и коронарных артерий,
сопровождавшимся стенокардией III ФК и продолжающимися транзиторными ишемическими атаками. Коронарограммы пациента В. (рис. 4) показывают поражение
передней межжелудочковой артерии (стеноз 70%), стеноз
огибающей артерии 80% и стеноз правой коронарной
артерии 80% при правом типе кровообращения. При ультразвуковом исследовании сонных артерий обнаружены
значимые стенозы, которые были подтверждены данными
мультисрезовой спиральной компьютерной томографии (рис. 5), – симптомный стеноз левой ВСА 75% и стеноз
устья правой ВСА 80%. Учитывая высокий риск сочетанной операции – КАЭ и коронарного шунтирования, больному выполнили гибридную процедуру стентирования
левой сонной артерии и коронарное шунтирование, прошедшие без неврологических осложнений (рис. 6). Пациент был экстубирован в конце первых суток после операции. В дальнейшем послеоперационный период протекал
без осложнений. Пациент был выписан из клиники через
12 дней после операции. Через 3 мес. пациент был госпитализирован и ему успешно была выполнена КАЭ справа.
Сочетание гибридного и хирургического подходов позволило провести хирургическое лечение больному с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий.
50
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
В настоящее время гибридные хирургические технологии все шире проникают в различные отрасли сердечнососудистой хирургии. Неудовлетворенность результатами как одномоментных, так и этапных хирургических
подходов в лечении пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий, а также отсутствие четких международных рекомендаций по ведению данной категории пациентов
заставляют искать новые методы хирургического лечения, основываясь на миниинвазивных эндоваскулярных технологиях. Сообщенные нами непосредственные
результаты летальности и осложнений при гибридном способе лечения сопоставимы с таковыми в мировой литературе. Однако достаточно сложно проводить
сравнения результатов из разных центров ввиду разнородности сравниваемых групп пациентов, как по клиническим характеристикам, так и по степени поражения
брахиоцефальных, коронарных артерий и миокарда.
Как показывает наше исследование, большинство пациентов имеют сочетание двух и более факторов риска
развития неврологических осложнений. Кроме того,
для возрастных больных время искусственного кровообращения, длительность операции имеют решающее значение. Увеличение этого времени неизбежно при одномоментной хирургической операции.
При гибридном хирургическом подходе нет необходимости в повторной госпитализации, а также нет необходимости выполнять доступ к сонным артериям.
Очевидно, что для выработки рекомендаций в настоящее
время необходимо проведение многоцентрового рандомизированного клинического исследования по сравнению разных подходов к лечению этой категории пациентов. F. Versaci и его коллеги [18] в 2009–2010 гг. проводили
трехцентровое исследование SHARP – стентирование
сонной артерии через бедренный доступ с последующим
коронарным шунтированием в один день в разных операционных. В исследование был включен 101 пациент с
сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий. Не включались пациенты с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Летальность составила двое больных (1,9%) в течение
30 дней после вмешательства от полиорганной недостаточности (EuroSCORE >8), 2 (1,9%) нефатальных инсульта
после каротидного стентирования, 3 (2,8%) пациента
погибли в сроки от 30 дней до 12 мес. Этот подход можно
отнести к вариантам гибридной хирургии, однако от предложенного нами способа его отличает необходимость
бедренного доступа к сонной артерии и отсутствие гибридной операционной. Предложенный нами метод гибридной хирургической операции, выполняемый в гибридной операционной, позволяет осуществлять контроль за
работой, любые осложнения могут быть устранены сразу
же, в любой момент можно выполнить ангиографию.
5.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Белов Ю.В., Базылев В.В. и др. // Хирургия. 2002. № 5. С. 4–6.
Бодрова О.В., Ларионова Н.П. Атеросклероз. М., 2000.
Бокерия Л.А., Пирцхалаишвили З.К., Лаврентьев А.В. и др. //
Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт.
2003. Вып. 9. C. 198.
Брагина Л.К., Докучаева Н.В., Никитин Ю.М. и др. // Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1996. № 1. С. 16–19.
Булашова О.В., Игнатьев И.М., Бредихин Р.А. // Клиническая
медицина. 2003. № 12. С. 32–35.
Чернявский А.М., Едемский А.Г., Чернявский М.А. и др. // Анналы хирургии. 2011. № 3. С. 70–73.
Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный
документ) под ред. акад. А.В. Покровского.
Bernhard V.M. et al. // Arch. Surg. 1972. V. 105. P. 837–840.
Borger M.A. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. V. 68. P. 14–21.
Char D., Cuadra S. et al. // Cardiovasc. Surg. 2002. V. 10. P. 111–115.
Di Tommaso L., Caputo M., Ascione R. et al. // Minerva Cardioangiol.
1995. № 43. P. 469–474.
Dylewski M. et al. // Ann. Thorac Surg. 2001. № 71. P. 777–781.
Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid
and Vertebral Artery Disease. A Report of the American College of
Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. 2011.
Hertzer N.R., Loop F.D. et al. // J. Vasc. Surg. 1989. V. 9. P. 455–463.
Naylor A.R., Cuffe R.L., Rothwell P.M. et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc.
Surg. 2003. V. 25. P. 380–389.
Ohman E.M. et al. // Am. Heart J. 2006. V. 151 (4). P. 1–10.
Van der Heyden J., Suttorp M.J., Bal E.T. et al. // Circulation. 2007.
V. 116 (18). Р. 2036–2042.
Versaci F. // JACC Cardiovasc, Interv. 2009. V. 2 (5). P. 393–401.
Ziada K. // Am. J. Cardiol. 2005. V. 96. P. 519–523.
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
51
Отзывы экспертов
Гибридные технологии при хирургическом лечении сочетанного
атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий
Статья посвящена проблеме выбора оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением артерий головного мозга и коронарных артерий. Авторы разработали
алгоритм хирургической тактики у пациентов с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий.
На фоне увеличения риска осложнений при одномоментных операциях на двух артериальных бассейнах
активно внедрили современные гибридные технологии.
С увеличением продолжительности жизни населения
во всем мире, и особенно в странах с развитой инфраструктурой, количество лечебных мероприятий, которым подвергаются лица с сочетанным поражением БЦ
и ишемической болезнью сердца, непрерывно возрастает. В настоящее время стандартом развитого здравоохранения считается система здравоохранения страны,
где на 1 млн населения выполняется более 1 000 операций аортокоронарного шунтирования. Это понятно, если
учесть, что инфаркт миокарда и его осложнения занимают 36% в структуре смертности. Еще 15–17% в структуре смертности занимает другое грозное осложнение
атеросклероза – инсульт. Хирургия каротидной артерии
не имеет такого очерченного начала, как это имеет место
с коронарной хирургией. В 1953 г. М. DeBakey впервые
успешно применил метод эндартерэктомии из сонной
артерии, однако, как пишет А. Кеllоу, поскольку публикация этого случая состоялась лишь в 1975 г., приоритет первой успешной операции отдан Н.Н.G. Eascott и его
коллегам из Калифорнийской университетской клиники,
которые опубликовали опыт 179 реконструктивных операций для лечения цереброваскулярных болезней.
Поражения коронарных артерий и артерий, питающих головной мозг, требующие хирургической коррекции, достаточно часто встречаются у одного и того же
индивидуума. Эта проблема по сей день остается актуальной. Эпидемиология распространенности сочетанной патологии на 1 000 человек: в возрасте 45–54
лет – из 7 человек, страдающих ИБС, у двух имеется
недостаточность мозгового кровообращения, 55–64
лет – на 10 больных 3 случая, 75–84 лет – на 36 больных 16 больных с мозговой сосудистой патологией.
В настоящее время вопрос о целесообразности хирургического лечения стенозирующего атеросклероза как
коронарных, так и каротидных артерий не вызывает дискуссий. Тем не менее, неврологические осложнения после
операций аортокоронарного шунтирования остаются
серьезной клинической проблемой, несмотря на технические достижения коронарной хирургии, прогресс анес-
тезиологии и развитие технологий искусственного кровообращения. Проблема выбора оптимальной тактики
хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением обоих сосудистых бассейнов остается до настоящего времени весьма актуальной. Гибридная хирургия на современном этапе развития
хирургического лечения сочетанной патологии расширяет границы операбельности и курабельности пациентов высокого операционного риска и является на сегодняшний день методом выбора. С одной стороны, методика
малоинвазивна, практична, имеет малый риск осложнений, с другой стороны, ее развитие и широкое распространение ограничивает финансовая составляющая вопроса.
Авторами разработан оригинальный алгоритм хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий, учитывающий тяжесть поражения атеросклерозом
коронарных и сонных артерий, тяжесть клинических
проявлений ишемической болезни сердца и хронического нарушения мозгового кровообращения. Раскрыта
и показана малотравматичность, эффективность, низкий
процент неврологических осложнений и летальности
использования современной гибридной тактики лечения этой группы пациентов. Применение предложенного алгоритма хирургического лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных
и сонных артерий улучшает результаты хирургического
лечения у данной категории больных и снижает риск возможных осложнений в периоперационном периоде.
При разработке современных подходов к проблеме лечения системного атеросклероза авторами решались две
основные задачи: клиническая диагностика сочетанных поражений и разработка методов хирургического
лечения. С целью выявления сочетанных поражений
всем больным проводилась неинвазивная (ультразвуковая) и малоинвазивная (МСКТ-ангиография) диагностика. Сочетание этих двух методов позволило авторам
на этапе обследования разработать алгоритм топической диагностики стенозирующего мультифокального
поражения артерий и значительно снизить количество
осложнений от инвазивных контрастных исследований.
В результате разработанных мероприятий удалось улучшить результаты группы больных и снизить летальность.
Таким образом, гибридный подход сочетает в себе преимущества одномоментных и этапных вмешательств в
лечении данной категории больных. Шестилетний опыт
проведения гибридных операций позволил за одно оперативное вмешательство выполнить коррекцию крово-
52
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
тока в сонных и коронарных артериях. Гибридные оперативные вмешательства на артериях различных сосудистых
бассейнов психологически легче переносятся больными
и являются экономически более выгодными, поскольку
позволяют провести лечение за одну госпитализацию, не
удлиняя при этом срок пребывания в стационаре. Рентгенэндоваскулярные вмешательства являются малоинвазивными и малотравматичными методами лечения при
окклюзирующих поражениях артериального русла, которые по гемодинамическому эффекту не уступают традиционным ангиохирургическим операциям. Увеличение
количества эндоваскулярных вмешательств в клинической практике в будущем позволит изменить этапность проведения хирургических вмешательств и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Доктор медицинских наук, профессор С.Г. Суханов
Статья посвящена одной из наиболее актуальных проблем сердечно-сосудистой хирургии – хирургическому
лечению больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий. Несмотря
на бесспорные достижения современной кардиологии
в области профилактики и лечения атеросклероза, кардиохирургическая клиника по-прежнему сталкивается
с тяжелым стенозирующим атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов, которые протекают как с клинической манифестацией, так и асимптомно. По данным Л.А. Бокерия (2011), смертность от
ИБС и цереброваскулярной болезни занимает почти
50% в структуре летальности населения РФ, при этом
каждый пятый пациент погибает от цереброваскулярной патологии. Необходимо также отметить, что у 40–45%
пациентов основной причиной развития острых расстройств мозгового кровообращения является атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий.
В то же время хирургическое лечение больных с атеросклеротическим поражением БЦА и сопутствующей
ИБС, как при этапной тактике хирургического лечения,
так и при одномоментных вмешательствах, сопровождается достаточно высокой летальностью и развитием большого числа жизнеугрожающих осложнений. Так, по данным United States Nationwide Inpatient
Sample (NIS), который объединяет более 1 000 госпиталей США, с 1998 по 2007 годы в США этапно или одномоментно были прооперированы 22 762 пациента с ИБС и
сопутствующим поражением БЦА. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения показал, что в
обеих группах больных наблюдается достаточно высокий процент госпитальной летальности (4,5% при одномоментных вмешательствах и 4,2% при этапных операциях), а также высокая частота развития кардиальных и
интраоперационных осложнений (R.R. Gopaldas, 2011).
При этом авторы в статье справедливо замечают, что
до настоящего времени хирургическая тактика лечения в этой группе больных окончательно не определена.
Мы с этим полностью согласны, так как даже в последних рекомендациях European Society of Cardiology (ESC)
и European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
(Guidelines on myocardial revascularization, 2010) проблеме сочетанного поражения коронарных и брахиоцефальных артерий посвящена только одна страница.
Среди отечественных кардиохирургов также нет единого мнения о тактике хирургического лечения больных
ИБС в сочетании с поражением БЦА. За последние годы
рядом отечественных клиник были предложены многочисленные алгоритмы хирургической тактики в данной
группе больных, которые были основаны как на анатомических, так и на функциональных показателях состояния сердца и головного мозга. Подобный алгоритм хирургической тактики также представлен авторами в статье.
В то же время необходимо отметить, что в последнее
время в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН при определении
показаний к этапности хирургического лечения мы большое внимание уделяем функциональным резервам, как
головного мозга, так и миокарда. Современные ультразвуковые, лучевые и ядерные диагностические методики
позволяют оценить функцию и метаболизм как головного
мозга, так и миокарда практически на клеточном уровне.
Так, диагностическая КТ-перфузия головного мозга дает
информацию о скорости регионарного кровотока, величине объема кровотока, транзитном времени и времени достижения максимального сигнала. Перфузионная
компьютерная томография позволяет дифференцировать необратимое повреждение паренхимы от обратимого нарушения, т. е. выявить так называемую область
риска ишемии головного мозга. Подобная оценка функциональных резервов головного мозга в комплексе
с анатомическими изменениями в БЦА дает возможность более точно определить дальнейшую хирургическую тактику у пациента. Использование сцинтиграфии
миокарда в покое и при нагрузке, а также метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) дает возможность
оценить уровень ишемии и метаболизма миокарда.
В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им.
А.Н. Бакулева был разработан диагностический алгоритм для хирургического лечения больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий (Л.А. Бокерия и соавт.,
2012). На первом этапе диагностики выявляли анатомичес-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
кие и функциональные показания к оперативному лечению. На втором этапе диагностики исследовали перфузионный резерв головного мозга и миокардиальный резерв
и только затем на основании проведенной стратификации риска мозговых и сердечных осложнений у больных
с сочетанным поражением брахиоцефальных и коронарных артерий определяли дифференцированный подход к
тактике хирургического лечения. На основании разработанного нами алгоритма хирургической тактики за последние годы в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН было прооперировано 504 пациента, из которых 196 было выполнено
одномоментное вмешательство и 308 больным – этапное,
с результатами, сопоставимыми с результатами европейских и американских клиник. Однако следует признать,
что даже при таком походе к выбору хирургической тактики на настоящий день не существует общепринятого
всеобъемлющего алгоритма, так как количество вариантов атеросклеротического поражения артериальных бассейнов в сочетании со степенью нарушения функции того
или иного органа являются практически бесчисленными.
Неудовлетворенность хирургов непосредственными
результатами одномоментных вмешательств на коронарных и брахиоцефальных артериях дала толчок для
внедрения в клиническую практику метода «гибридной хирургии». Использование традиционных хирургических и эндоваскулярных технологий в одной операционной позволяет выполнять одномоментное
хирургическое вмешательство на двух артериальных
бассейнах из меньшего числа хирургических доступов, тем самым уменьшая хирургическую травму.
Представленный авторами клинический материал является самым большим на данный момент в России, и полученные непосредственные результаты свидетельствуют,
что данный подход к хирургическому лечению больных ИБС с сопутствующей патологией БЦА в ряде случаев действительно может стать альтернативой «традиционному» хирургическому лечению. В то же время
при «гибридных» операциях ряд существенных момен-
53
тов остается до конца нерешенным и требует обсуждения. Во-первых, процедура стентирования сонных артерий имеет свои ограничения по структуре (кальциноз)
и локализации бляшки в сонной артерии в отличие от
методи-ки «традиционной» ЭАЭ из ВСА. В связи с этим у
наиболее тяжелых больных выполнение «гибридных» операций может быть сопряжено с большими трудностями.
Во-вторых, это адекватный контроль в условиях наркоза за возможностью эмболических осложнений при
стентировании сонных артерий. Естественно, использование специальных защитных ловушек значительно
снижает риск эмболических осложнений при данной
эндоваскулярной процедуре. Однако риск начать коронарный этап в условиях ИК при начинающемся ОНМК
все-таки остается. Внедрение в протокол «гибридной»
операции методов объективного контроля за материальной эмболией (возможно, это транскраниальная допплерография или метод вызванных потенциалов головного мозга) позволило бы значительно снизить риск
возможных тяжелых неврологических осложнений.
В-третьих, протокол дезагрегационной терапии при
«гибридных» операциях. Необходимость использования в раннем постперфузионном периоде клопидогреля и аспирина может быть связано с повышенным
риском ранних послеоперационных кровотечений.
При этом из статьи неясно, в какие временные интервалы и на какие показатели реологии крови необходимо ориентироваться при назначении медикаментов.
В заключение необходимо отметить, что представленная
статья является своевременной и необходимой для кардиохирургического сообщества нашей страны. Представленный в ней клинический материал показывает, что
использование современных технологий в кардиохирургии дает возможность оперировать крайне тяжелых
больных с минимальными послеоперационными
осложнениями.
Доктор медицинских наук, профессор И.Ю. Сигаев
Инструментарий
Инструментарий
для ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,
Инструментарий
для ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,
Инструментарий
КАРДИОХИРУРГИИ
для
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,
Инструментарий
КАРДИОХИРУРГИИ
Инструментарий
для
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,
и
многое другое
КАРДИОХИРУРГИИ
для
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ,
и
многое другое
для
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ,
КАРДИОХИРУРГИИ
и многое другое
КАРДИОХИРУРГИИ
КАРДИОХИРУРГИИ
и многое другое
и многое другое
и многое другое
Точно в цель
Точно в цель
Точно в цель
Точно в цель
Точно в цель
Точно в цель
Во всем мире эндоваскулярные вмешательства приобретают
Во всем мире эндоваскулярные вмешательства приобретают
все
популярность.
При этом
постоянно ведутся
новые
Вобольшую
всем мире
эндоваскулярные
вмешательства
приобретают
все
большую
популярность.
При этом
постоянно ведутся
новые
Во
всем
мире
эндоваскулярные
вмешательства
приобретают
разработки
в
этой
области,
которые
делают
инструментарий
все
большуювпопулярность.
этом постоянно
ведутся новые
разработки
этой
области,При
которые
делают инструментарий
Вобольшую
всем мире
эндоваскулярные
вмешательства
приобретают
все
популярность.
При
этом
постоянно
ведутся
новые
и надежным.
Воболее
всем совершенным
мире
эндоваскулярные
вмешательства
приобретают
разработки
в
этой
области,
которые
делают
инструментарий
все
более
совершенным
и
надежным.
все большуюв популярность.
При
этом постоянно
ведутся новые
разработки
этой
области,
которые
делают
инструментарий
все
большую
популярность.
При
этом
постоянно
ведутся
новыеКомпания
“Экстен Медикал”
предлагает лучшее из существу
все
более совершенным
и надежным.
разработки
в
этой
области,
которые
делают
инструментарий
Компания
“Экстен
Медикал”
предлагает
лучшее
из
существу
все более
совершенным
и надежным.
разработки
в этой
области,
которые делают инструментарийющего
на
рынке
сегодня.
Компания
“Экстен
Медикал”
предлагает лучшее из существувсе
более
совершенным
и надежным.
ющего
на рынке
сегодня.
все
более совершенным
и надежным.
Компания
“Экстен
Медикал”
предлагает лучшее из существующего на рынке сегодня.
Компания
“Экстен
Медикал” предлагает лучшее из существующего
на рынке
сегодня.
Компания
“Экстен
Медикал” предлагает лучшее из существующего на рынке сегодня.
ющего
на рынке
сегодня. Бифуркационные
Ангиопластика
Диагностика
Нейрорадиология
Микроспирали
иАнгиопластика
стентирование
и стентирование
Ангиопластика
иАнгиопластика
стентирование
Диагностика
Диагностика
Диагностика
Бифуркационные
стенты
стенты
Бифуркационные
стенты
Бифуркационные
иАнгиопластика
стентирование
иАнгиопластика
стентирование
и Эмболизация
стентирование
Эмболизация
Диагностика
Диагностика
Аортальные
Аортальные
-
стенты
Бифуркационные
Бифуркационные
стенты
стенты
Кардиохирургия
Кардиохирургия
Нейрорадиология
Микроспирали
Нейрорадиология
Микроспирали
Нейрорадиология
Микроспирали
Нейрорадиология
Микроспирали
Нейрорадиология
Микроспирали
Операционное
Операционное
защитнаябелье
защитная
белье
одежда
Операционное
Эмболизация
Аортальные
Кардиохирургия
Перевязочные
одежда защитная
белье
Перевязочные
средства
Операционное
Эмболизация
Аортальные
Кардиохирургия
одежда
средства
защитная
белье
Перевязочные
Операционное
Эмболизация
Аортальные
Кардиохирургия
Официальный дистрибьютор
в России
- Компания “Экстен Медикал”
группы “Технопроект”.
одежда Операционное
Эмболизация
Аортальные
Кардиохирургия
средства
защитная
белье
Перевязочные
защитная
белье
С.Петербург (812)- 272-97-87, Москва (495) 640-21-20, Новосибирск
(383) 201-41-59
одежда
средства
Перевязочные
одежда
www.exten.ru
Перевязочные
средства
средства
А.А. Фокин, Д.А. Борсук
Отдаленные исходы каротидной хирургии с позиции
мультифокальности атеросклеротического процесса
у больных с метаболическими расстройствами
ГБОУ ВПО «Челябинская
государственная медицинская академия» Минздрава
России, 454000, Челябинск,
ул. Воровского, 64,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.13-004.6+616.379008.64]-089
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
26 декабря 2012 г.
© А.А. Фокин,
Д.А. Борсук, 2013
Сердечно-сосудистые заболевания, вызванные атеросклерозом, представляют большую проблему
для современного мира. Больные сахарным диабетом типа 2 имеют свои особенности развития
и течения атеросклеротического процесса. В статье представлен анализ послеоперационного
периода после каротидных реконструкций у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и без него
с позиции мультифокальности атеросклеротического процесса. Период наблюдения составил
55,1±23,2 мес. Общая летальность была сопоставима между группами. В отдаленном периоде больные
сахарным диабетом типа 2 чаще переносили коронарную реваскуляризацию, а также операции
на контрлатеральных сонных артериях.
Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия; сахарный диабет типа 2; атеросклероз.
Атеросклеротические стенозы сонных
артерий на фоне сахарного диабета (СД)
типа 2 представляют большую угрозу развития ишемического инсульта [2]. Основным методом профилактики столь грозного
осложнения у данной категории пациентов на протяжении большого количества
времени и по сегодняшний день являются
открытые хирургические реконструкции
сонных артерий [8]. Однако дальнейшая
судьба этих пациентов в большинстве случаев связана с прогрессированием атеросклеротического процесса в других бассейнах артериального русла [7]. Целью
нашего исследования стала сравнительная оценка исходов каротидных реконструкций с позиции системности атеросклероза у пациентов с СД типа 2 и без диабета.
Материал и методы
В настоящее исследование вошли 165 пациентов, которым с 2001 по 2009 г. выполнены операции на сонных артериях по
поводу их атеросклеротического поражения. Каротидные реконструкции являлись
первым вмешательством на артериальной системе. Такой дизайн исследования
избран в связи с тем, что наиболее распространена следующая последовательность
хирургической коррекции артериальных
бассейнов при их мультифокальном пора-
жении: плечеголовные артерии, венечные,
почечные, артерии нижних конечностей.
Эта схема признается ориентировочной всеми авторами и подлежит коррекции в каждом индивидуальном случае,
в зависимости от выраженности ишемических проявлений в этих бассейнах.
Больные были разделены на две группы.
В первую группу вошли 64 больных СД типа
2, которым исходно выполнено 78 операций на сонных артериях. Период наблюдения составил от 14 до 93, в среднем 55,2±22,8
мес. Во вторую группу вошел 101 пациент без СД, которым исходно выполнено
108 каротидных реконструкций. Период
наблюдения в этой группе составил от 12
до 97, в среднем 54,9±23,7 мес. Возрастной состав в первой группе колебался от
47 до 81 года (в среднем 55,3±6,2 года), в то
время как во вторую группу вошли пациенты
от 41 до 80 лет (в среднем 61,6±5,3 года).
Исходно среди сопутствующих заболеваний ишемическая болезнь сердца (ИБС)
была выявлена у 34 (53,1%) пациентов
основной группы и у 47 (46,5%) пациентов контрольной группы (p = 0,4). Среди
больных СД типа 2 часто встречалась
безболевая форма ишемии миокарда,
которая диагностирована у 14 (21,9%)
пациентов. Для ее определения последовательно выполняли ЭКГ, ЭхоКС, нагру-
56
Таблица 1
Сравнение групп по
неврологической
симптоматике
Таблица 2
Соотношение операций
на сонных артериях
между группами
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
Стадия СМН
I
II
III
IV
СД типа 2
15 (23,4%)
9 (14,0%)
23 (35,9%)
17 (26,5%)
Без СД
27 (26,7%)
20 (19,8%)
38 (37,6%)
16 (15,8%)
p
0,6
0,3
0,8
0,09
Операция
СД типа 2
Без СД
Эверсионная КЭЭ
«Классическая» КЭЭ с заплатой
«Классическая» КЭЭ без заплаты
Протезирование ВСА
Всего
39 (50,0%)
29 (37,2%)
7 (9,0%)
3 (3,8%)
78 (100,0%)
53 (49,0%)
38 (35,2%)
11 (10,2%)
6 (5,5%)
108 (100%)
зочные пробы, а при их высокоположительных результатах дополняли обследование коронарографией.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) до операции перенесли 12 (18,8%) больных СД типа 2 и 15 (14,9%) пациентов без диабета (р = 0,5). Постоянной формой фибрилляции предсердий страдали 6 (9,3%) и 8 (7,9%) пациентов
первой и второй группы соответственно (р = 0,7). Поражение артерий нижних конечностей наблюдалось у 37
(57,8%) больных СД типа 2 и у 52 (51,5%) пациентов без
диабета (p = 0,3), причем у лиц с СД типа 2 в большинстве случаев были заинтересованы дистальные отделы.
Неврологический статус оценивался согласно классификации А.В. Покровского (1978): 1 стадия – асимптомные пациенты с гемодинамически значимыми стенозами сонных
артерий, 2 стадия – пациенты с транзиторными ишемическими атаками (ТИА), 3 стадия – хроническое течение сосудисто-мозговой недостаточности (только общемозговая
симптоматика, без очаговой), 4 стадия – перенесенный
инсульт. Распределение пациентов по стадиям сосудистомозговой недостаточности (СМН) представлено в табл. 1.
У 14 (21,9%) пациентов первой группы и у 7 (6,9%) пациентов без диабета исходно имелись показания к реконструкциям сонных артерий с обеих сторон. Всем этим
больным выполнялись последовательные хирургические вмешательства в сроки от 2 до 4 нед. Выбор стороны хирургической коррекции осуществлялся индивидуально с учетом неврологического статуса, степени
стеноза, состояния атеросклеротической бляшки.
Таким образом, исходно было выполнено 78 каротидных реконструкций у 64 больных первой группы и 108
реконструкций у 101 пациента второй группы, т. е. больные СД типа 2 статистически значимо чаще имели двустороннюю стенотическую патологию сонных артерий (р = 0,005). Обе группы больных были сопоставимы
по виду выполненных операций (p>0,05) – табл. 2.
В условиях регионарной анестезии шейного сплетения
выполнено 67 (85,9%) операций у больных СД типа 2 и 94
(87,0%) операции у пациентов без диабета. В условиях наркоза выполнено 11 (14,1%) и 14 (13,0%) реконструкций
соответственно (р = 0,8). Временный внутрипросветный
шунт применялся в 23 (29,5%) случаях у больных СД типа 2
и в 14 (13,0%) случаях у пациентов без диабета (р = 0,005).
Статистический анализ результатов исследования
проводили с использованием лицензионной программы SPSS 18.0. Для описания числовых значений выборочных данных при нормальном распределении использовались выборочное среднее и
выборочное стандартное отклонения. Количественные признаки с асимметричным распределением описывались с помощью медианы и процентилей.
Для сравнения групп по количественным признакам использовались методы параметрической статистики, поскольку распределение признака в группах больных было нормальным, что было установлено
с помощью теста Колмогорова – Смирнова (p<0,05).
Для проверки статистических гипотез для двух групп
использовался критерий Стьюдента как частный
случай однофакторного дисперсионного анализа.
Сравнение качественных признаков проводилось
с помощью таблиц сопряженности (хи-кватрат по
методу Пирсона с поправкой Йетса). Если ожидаемые значения после составления таблиц сопряженности при сопоставлении качественных признаков не превышали 5, то их сравнение проводилось
с помощью точного критерия Фишера попарно.
Анализ выживаемости проводился путем построения
таблиц дожития с графическим изображением кривых
выживаемости по методу Каплана – Майера. Сравнение
кривых выживаемости проводилось с помощью логранго-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
57
Таблица 3
Послеоперационные
осложнения
Осложнение
ТИА
Ишемический инсульт
ОИМ
Тромбоз ВСА
Преходящие изменения на ЭКГ
Летальность
СД типа 2
3 (3,8%)
1 (1,3%)
2 (2,6%)
1 (1,3%)
8 (10,3%)
1 (1,3%)
Без СД
4 (3,7%)
2 (1,9%)
1 (0,9%)
1 (0,9%)
10 (9,3%)
1 (0,9%)
р
0,96
0,76
0,38
0,81
0,82
0,82
Таблица 4
Причины летальности
Причина летальности
ОИМ
Злокачественные новообразования
Ишемический инсульт
ипсилатеральный
контрлатеральный
Причина неизвестна
Всего
СД типа 2
7 (10,9%)
1 (1,6%)
Без СД
7 (6,9%)
1 (1,0%)
p
0,36
0,74
3 (4,7%)
2 (3,1%)
–
13 (20,3%)
2 (2,0%)
1 (1,0%)
1 (1,0%)
12 (11,9%)
0,32
0,31
0,42
0,14
СД типа 2
4 (19,0%)
2,0±0,8
18 (85,7%)
3,4±1,2
2 (3,1%)
Без СД
10 (62,5%)
2,5±1,1
8 (50,0%)
2,6±1,4
2 (2,0%)
p
0,007
0,424
0,019
0,167
0,641
21 (32,8%)
16 (15,8%)
0,011
Таблица 5
Сравнительный анализ
вмешательств на
коронарных артериях
между группами
Вид операции
Стентирование, n (%)
Среднее кол-во стентов
Коронарное шунтирование, n (%)
Среднее кол-во дистальных анастомозов
Резекция аневризмы ЛЖ, n (%)
Общее кол-во коронарных
реваскуляризаций, n (%)
вого критерия и обобщенного критерия Уилкоксона (критерий Гехана). Разница считалась значимой при р<0,05.
Результаты
В ближайшем послеоперационном периоде мы
не обнаружили статистически значимых различий между группами ни по одному из осложнений
(табл. 3). Это еще раз свидетельствует в пользу того,
что исходы операций на сонных артериях определяются прогрессированием атеросклеротического процесса в отдаленном послеоперационном периоде.
Всем пациентам после каротидных реконструкций обязательно проводилась коррекция факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Назначались препараты ацетилсалициловой кислоты, а
больным высокого риска также назначался клопидогрель. Контроль холестерина крови в большинстве случаев осуществлялся диетой и препаратами из группы
статинов. В течение 5 дней после операции пациенты получали нефракционированный гепарин.
Судьба больных СД типа 2 прослежена в сроки от 14
до 93 мес. (медиана 55,2±22,8 мес.). Период наблюдения в группе пациентов без диабета составил от 12 до
97 (медиана 54,9±23,7 мес.). В эти сроки общая летальность составила в первой группе 13 (20,3%) человек, во
второй группе 12 (11,9%) человек (р = 0,14). При сравнении показателей выживаемости в сравниваемых группах статистически значимых различий получено не было
(р = 0,07). Структура летальности представлена в табл. 4.
Рестеноз оперированной внутренней сонной артерии
(ВСА) более 60% в отдаленном периоде был диагностирован в 10 случаях в каждой группе (12,8% и 9,3% соответственно) (р = 0,44). Симптомы ишемии ипсилатерального полушария развились в 3 (3,8%) и 2 (1,9%) случаях в
первой и второй группе (р = 0,4). Этим больным выполнено стентирование рестенозированного сегмента.
Гемодинамически значимые стенозы противоположных ВСА в отдаленном периоде были диагностированы у
12 (18,8%) и у 8 (7,9%) пациентов первой и второй группы
соответственно (р = 0,04), а общее число больных, которым выполнены каротидные реконструкции с обеих
сторон, составило 26 (40,6%) и 15 (14,9%) (р = 0,0001).
Каротидные реконструкции были первыми операциями
на артериальной системе у наших пациентов, однако в
отдаленном периоде многие больные переносили вмешательства на других регионах артериального русла.
58
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
Операции на венечных артериях, как эндоваскулярные, так и открытые, перенес 21 (32,8%) больной СД типа
2 и 16 (15,8%) пациентов без диабета (р = 0,01) (табл. 5).
Клиническая манифестация атеросклеротического процесса в почечных артериях в отдаленном послеоперационном периоде встречалась редко – всего у 2 пациентов из
каждой группы (3,1 и 2,0% в первой и второй группе соответственно). Естественно, что при такой низкой частоте
встречаемости статистической значимости различий быть
не может (р = 0,64). Всем этим больным выполнено стентирование почечных артерий с положительным эффектом.
Реконструктивные операции на артериях нижних конечностей перенесли 27 (42,2%) пациентов из первой группы
и 35 (34,7%) из второй группы (р = 0,33). На момент контрольного осмотра большинство больных СД типа 2 имели
различные варианты дистального поражения – берцовых артерий, артерий стоп, диабетическую микроангиопатию. Реконструктивные сосудистые вмешательства в
этой зоне не выполнялись. Тем не менее, в большинстве случаев эти пациенты были свободны от критической ишемии либо обходились малыми ампутациями.
Большие ампутации нижних конечностей перенесли
10 (15,6%) пациентов из первой и 8 (7,9%) из второй
группы (р = 0,12). Ампутации на уровне голени выполнены 6 (9,4%) больным СД типа 2 и 4 (4,0%) пациентам
без диабета (р = 0,16). Ампутацию на уровне бедра перенесли по 4 (6,3 и 4,0%) пациента из каждой группы (р = 0,5).
Обсуждение
В 1990-х гг. были опубликованы результаты крупных
исследований, посвященных хирургическому лечению
стенозирующей патологии сонных артерий. В исследовании ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis
Study) [3] 23% асимптомных пациентов страдали сахарным диабетом, а среди пациентов с неврологической
симптоматикой, по данным North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, – 19% [6]. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения сообщает о постоянном росте числа диабетиков [1],
что еще раз подчеркивает актуальность проблемы.
В нашем исследовании, которое было посвящено сравнительному анализу исходов хирургической коррекции
атеросклеротических стенозов СА у больных СД 2 типа и
пациентов без диабета, мы получили следующие результаты. Во-первых, основными причинами смерти в обеих
группах являлись кардиальные осложнения и онкологические заболевания, в то время как летальный ишемический инсульт со стороны оперированных СА в группе
СД типа 2 не превышал 4,7%. Основной причиной смерти
являлся ОИМ (10,9 и 6,9%). Это говорит о необходимости
тщательного кардиологического контроля у больных СД
типа 2 с учетом склонности таких пациентов к безболевым формам ишемии миокарда [4, 5]. Во-вторых, больные
СД типа 2 подвержены более быстрому прогрессированию атеросклеротического процесса, о чем свидетельствует большее количество перенесенных реконструкций
контрлатеральных СА, а также более частые коронарные реваскуляризации в этой группе. В то же время
полученные нами данные свидетельствуют об эффективности хирургического лечения атеросклеротической патологии СА у пациентов с СД типа 2, несмотря на
исходно более высокую отягощенность этих пациентов.
Выводы
1. Судьба больных после реконструкции СА обычно связана с прогрессированием атеросклероза.
2. После вмешательств на СА все пациенты, особенно
больные СД типа 2, должны рассматриваться как кандидаты на реконструкцию других артериальных бассейнов.
3. У больных СД типа 2 двусторонняя стенотическая
патология СА встречается достоверно чаще, чем среди
пациентов без диабета.
4. В отдаленном периоде после каротидных реконструкций прогрессирование атеросклеротического процесса
требует более частой реваскуляризации коронарного
бассейна у больных СД типа 2.
5. Своевременное выявление и рациональное лечение
атеросклеротических поражений магистральных артерий
нижних конечностей у больных СД типа 2 в большинстве
случаев (84,4%) помогает избежать развития критической
ишемии и сохранить конечность.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Colagiuri S. // Med. Clin. North. Am. 2011. VII. V. 95 (2). P. 299–307.
Cuocolo A., Concilio C., Acampa W. et al. // Minerva Endocrinol.
2009. V. 34 (3). P. 205–221.
Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study // J. Amer. Med. Association 1995. V. 273. P. 1421–1428.
Flotats A., Carrió I. // Minerva Endocrinol. 2009. V. 34 (3).
P. 263–271.
Hoeks S., Flu W.J., van Kuijk J.P. et al. // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. V. 23 (3). P. 361–373.
North American Symptomatic Carotid Endarterеctomy Trial Collaborators // New England J. Medicine. 1991. V. 325. P. 445–453.
Protack C.D., Bakken A.M., Xu J. et al. // J. Vasc. Surg. 2009. V. 49 (5).
P. 1172–1180.
Yavin D., Roberts D.J., Tso M. et al. // Canadian J. Neurological Sciences. 2011. V. 38 (2). P. 230–235.
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
59
Отзывы экспертов
Отдаленные исходы каротидной хирургии с позиции
мультифокальности атеросклеротического процесса
у больных с метаболическими расстройствами
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания,
вызванные мультифокальным атеросклерозом, являются
самой распространенной причиной заболеваемости и
смертности среди населения развитых стран. С другой стороны, постоянно увеличивается количество людей, страдающих сахарным диабетом. Клиника, течение, прогнозы
и результаты хирургического лечения пациентов, страдающих и мультифокальным атеросклерозом, и диабетом, имеют свои особенности и представляют значительный интерес, изучение этого вопроса крайне актуально.
Открытая каротидная реконструкция, по сути, является
основным методом профилактики развития ишемического инсульта на фоне сочетания стеноза сонных артерий и сахарного диабета. В то же время крайне важно
отслеживать и уметь прогнозировать дальнейшее развитие мультифокального атеросклероза для своевременной профилактики тяжелых поражений других сосудистых бассейнов и в первую очередь – коронарных артерий.
Представленный клинический материал – 165 пациентов (64 больных с сахарным диабетом 2 типа, которым
выполнено 78 операций на сонных артериях, и 101 пациент без сахарного диабета, которым выполнены 108 каротидных реконструкций) – достаточен для проведения данного исследования. Проведен достаточно глубокий и
подробный сравнительный анализ отдаленных (срок до
97 мес.) результатов хирургического лечения. Статистическая обработка полученных данных проведена на современном уровне, адекватна и соответствует поставленной
цели. Полученные результаты и выводы аргументированы
и имеют существенное значение для повседневной практики кардиохирургов, кардиологов и эндокринологов.
В то же время хотелось бы указать на некоторые незначительные недостатки. По моему мнению, название
статьи на русском языке несколько витиевато, сложно и
не сразу удается ухватить основной его смысл, причем
английский вариант названия более четок, конкретен, лаконичен и сразу же передает суть сообщения.
Помимо этого, следует конкретизировать понятие «метаболические расстройства» – заменить на «сахарный
диабет 2 типа», так как кроме него в исследование не
включено никакое другое нарушение метаболизма.
Доктор медицинских наук, профессор И.И. Скопин
Актуальность отраженной в статье проблемы не вызывает сомнения. Атеросклеротическое поражение сонных
артерий, особенно у пациентов с сахарным диабетом
2 типа и поражением нескольких артериальных бассейнов, является основной причиной развития ишемического инсульта, который занимает одно из «лидирующих» мест по инвалидности и смертности.
Авторами проведена серьезная работа по обобщению
и анализу результатов хирургического лечения данной
патологии за длительный промежуток времени (от 12
до 97 мес.). Кроме того, прослежено течение патологического процесса и в других артериальных бассейнах (коронарные, почечные артерии, артерии нижних
конечностей), приведены виды хирургических вмешательств, выполненные на соответствующих регионах артериального русла. Отмечены особенности
течения заболевания и отдаленных результатов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Несомненна практическая значимость для клиницистов выводов относительно группы пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Статья прекрасная, но, как любая работа, не лишена замечаний, про которые нельзя не сказать. Авторы в тексте
делают такой неоднозначный постулат: «наиболее распространена следующая последовательность хирургической коррекции артериальных бассейнов при их
мультифокальном поражении: плечеголовные артерии, венечные, почечные, артерии нижних конечностей».
Считаю, что необходимо к этому тезису указать литературные источники (например, имеющиеся на сегодняшний
момент американские и/или европейские рекомендации
по лечению мультифокального атеросклероза; результаты проведенных мета-анализов или сделать ссылку
на отдельных авторов-экспертов в данной области).
При выборе тактики лечения мультифокального атеросклероза важна не только последовательность и очередность вмешательства, но и выбор анестезиологического
обеспечения, поэтому необходимо объяснить, почему
отдано предпочтение регионарной анестезии шейного
сплетения, а не общей анестезии при проведении каротидных реконструкций (традиции и опыт клиники).
60
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
Хотелось бы уточнить, что авторы подразумевают под
больными высокого риска, которым помимо препаратов ацетилсалициловой кислоты назначали клопидогрель после каротидных реконструкций. Могу напомнить, что, по последним рекомендациям (ASA/ACCF/AHA/
AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS
Guideline on the Management of Patients With Extracranial
Carotid and Vertebral Artery Disease), всем пациентам после
каротидной эндартерэктомии предлагается назначать
комбинацию препаратов ацетилсалициловой кислоты
и клопидогреля для долгосрочной профилактики (уровень доказательности В), а не изолированно препараты
ацетилсалициловой кислоты. Тем более это относится
к пациентам со скомпрометированными другими сосудистыми бассейнами и угрозой сосудистых катастроф.
В любой работе можно найти такого рода недостатки,
но результаты, полученные авторами, и хороший анализ
материала делают подобные работы привлекательными и достойными публикаций в серьезных журналах.
Доктор медицинских наук, профессор А.М. Чернявский
Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.П. Генс, М.П. Красников
Результаты одномоментных операций протезирования
восходящего отдела аорты и реваскуляризации миокарда
Российский научный
центр хирургии им. акад.
Б.В. Петровского РАМН,
119991, Москва, ГСП-1,
Абрикосовский переулок, 2,
m.p.krasnikov@gmail.com
УДК 616.13
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
26 декабря 2012 г.
© Ю.В. Белов,
А.Б. Степаненко,
А.П. Генс,
М.П. Красников, 2013
Представлены ближайшие результаты хирургического лечения при одномоментных операциях
протезирования грудной аорты и реваскуляризации миокарда.
Ключевые слова: аневризма восходящего отдела аорты; протезирование аорты; реваскуляризация
миокарда; ишемическая болезнь сердца.
Одним из самых тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы считается аневризма аорты в сочетании с ишемической
болезнью сердца (ИБС), особенно при наличии расслоения аорты, аортальной недостаточности или других сопутствующих заболеваний [2]. Распространенность ИБС и
аневризмы аорты, по данным различных
авторов, варьирует от 12,5 до 40% [6–8].
Идея шунтирования коронарных артерий при аневризме восходящего отдела
аорты принадлежит M. De Bakey (1982).
В 1986 г. N. Kouchoukos и его коллеги
коронарных артерий, выполненном у
23 (45%) из 51 пациента с острым расслоением восходящей аорты, из них у
19 (38%) пациентов поражение коронарных артерий было документировано [5].
По данным литературы, в 90,9% наблюдений отмечается положительный результат при одномоментном протезировании
грудной аорты и реваскуляризации миокарда. Частота послеоперационных осложнений после сочетанных операций протезирования восходящей части аорты и
реваскуляризации миокарда составляет
26% (острая сердечная недостаточность –
8,7% случаев, гипоксический отек мозга –
4,4%, легочные осложнения – 8,7%). Основными причинами госпитальной летальности
в ближайшем послеоперационном периоде являются острая сердечная недостаточность, сепсис и инфаркт миокарда [4].
Послеоперационная летальность после
одномоментного протезирования грудной аорты и реваскуляризации миокарда
составляет от 4,5 до 13,6% [2, 4, 5, 10, 11].
Цель работы – изучить ближайшие результаты хирургического лечения при одномоментных операциях протезирования грудной аорты и реваскуляризации миокарда.
Материал и методы
С марта 2004 по декабрь 2011 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им.
акад. Б.В. Петровского РАМН оперированы
264 пациента по поводу аневризмы восходящего отдела аорты. 36 (13,6%) из них были
выполнены одномоментное оперативное
вмешательство на восходящем отделе аорты
и реваскуляризация миокарда с реконструкцией аортального клапана и без нее. Средний возраст пациентов составил 56,8±5,8
лет (δ) (от 44 до 67 лет), из них 33 (92%) мужчины и 3 (8%) женщины. Распространенность ХСН по NYHA среди пациентов составила: 1 ФК – 6 (16,7%), 2 ФК – 20 (55,6%),
3 ФК – 10 (27,8%). На первом месте преобладал диагноз атеросклероз в 33 (91,7%)
наблюдениях, а соединительно-тканная дисплазия в 15 (41,7%) наблюдениях. Синдром
Эрдгейма был установлен в 3 (8%) наблюдениях. В 30 (83%) наблюдениях присутствовала клиника ИБС и только в 6 (17%)
имелась безболевая форма. Распространенность стенокардии по CCS среди пациентов
составила: 2 ФК – 14 (39%), 3 ФК – 12 (33%),
4 ФК – 4 (11%). Почти у половины пациентов (15 (42%)) был выявлен ранее перенесенный инфаркт миокарда. У 4 (11%) пациентов выявлено расслоение 1 типа по ДеБейки,
в хронической стадии. Недостаточность
аортального клапана 3 и 4 степени выяв-
62
Виды операций.
ПВА – протезирование
восходящей аорты;
ПАК – протезирование
аортального клапана;
ПлАК – пластика
аортального
клапана; Доз. рез.
ВА – дозированная
резекция восходящей
аорты; ЭКЭАЭ –
эверсионная каротидная
эндартерэктомия
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
25% (9)
31% (11)
3% (1)
19% (7)
ПВА
ПВА+ПлАК
ПВА+ПАК
Доз. рез. ВА
Доз. рез. ВА+ПАК
ПВА+ЭКЭАЭ
Операция Дэвида
Операция Бенталла – Де Боно
3% (1)
8% (3)
6% (2) 6% (2)
лена в 10 (27,8%) и 4 (11,1%) случаях. Самой распространенной патологией среди пациентов была артериальная гипертония. Артериальная гипертония 2 и 3 стадии
встречалась в 10 (28%) и 16 (44%) наблюдениях соответственно. Сахарный диабет 2 типа выявлен в 3 (8%) случаях.
Для оценки сократительной функции сердца и определения размера восходящего отдела аорты всем
пациентам выполняли трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ). Ниже представлены результаты ЭхоКГ, по данным которой отмечается снижение насосной функции сердца, гипертрофия ЛЖ:
конечный систолический размер 4,0±0,8 см;
конечный диастолический размер 5,8±0,9 см;
конечный систолический объем 78,0±42,0 мл;
конечный диастолический объем170,0±72,0 мл;
толщина МЖП 1,1±0,2 см;
толщина ЗСЛЖ 1,1±0,2 см;
фракция изгнания 56,0±8,0%;
левое предсердие 4,2±0,6 см;
фиброзное кольцо аортального клапана 27,0±2,0 мм;
синусы Вальсальвы 4,5±0,7 см;
восходящая аорта 5,6±0,9 см.
Аортальная недостаточность I–IVстепени (N (%)): 0 – 8
(22%); I – 9 (25%); II – 8 (22%); III – 9 (25%); IV – 6 (2%).
Митральная недостаточность была выявлена только
I и II степени и составила 42% (15/36) и 39% (14/36)
соответственно. Трикуспидальная недостаточность также выявлена только I и II степени и составила 50% (18/36) и 11% (11/36) соответственно.
Для оценки поражения коронарных артерий всем
пациентам старше 40 лет в дооперационном периоде выполнялась коронарография. В 27 (75%) наблюдениях отмечался сбалансированный тип кровоснабжения миокарда, в 4 (11%) – левый тип и в
5 (14%) – правый тип. В 2 (6%) наблюдениях было
выявлено поражение ствола ЛКА (стеноз ≥ 50%).
Наиболее часто имелось поражение ПМЖА.
Для уточнения размеров аорты, наличия расслоения и фенестраций, наличия новообразований средостения, определения состояния висцеральных артерий выполнялась компьютерная томография (КТ)
с внутривенным введением контрастного вещества. По данным КТ, самый большой диаметр аневризмы восходящего отдела аорты составил 7,9 см.
Диаметр аорты на разных уровнях, см (N):
синусы Вальсальвы 4,3±0,6 (13); СТГ 4,4±0,5 (9);
восходящая аорта 5,8±0,8 (18); на уровне БЦС 3,6±0,4 (8).
Выбор метода хирургического лечения зависел от этиологии заболевания, размеров аневризмы, наличия
поражения аортального клапана, расслоения и поражения коронарных артерий. Однако окончательный вариант реконструкции решался только интраоперационно. Показанием для одномоментного
вмешательства являлось наличие аневризмы восходящего отдела аорты с гемодинамически значимым стенозом хотя бы одной коронарной артерии.
Результаты
В исследовании использовалась система EuroSCORE II,
по рекомендациям EACTS (Лиcсабон, 2011). При подсчете данных с помощью системы EuroSCORE II была получена средняя прогнозируемая госпитальная летальность
– 4,06±2,7% (min = 1,64% и max = 13,55%). Было выполнено 4 основных вида операций по поводу аневризмы
восходящего отдела аорты: 1) протезирование восходящего отдела аорты от синотубулярного гребня; 2) операция Бенталла – Де Боно; 3) операция Дэвида; 4) дозированная резекция аневризмы восходящей аорты с
интимсохраняющим экзопротезированием аорты. При
нарушении функции аортального клапана производилось его протезирование или пластика (рисунок).
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
Индекс реваскуляризации составил 2,1. Один шунт
был наложен в 12 (33%) наблюдениях, два шунта – в 13
(36%), три шунта – в 8 (12%), четыре шунта – в 3 (8%).
Ниже представлено распределение больных по количеству шунтируемых коронарных артерий.
Коронарные артерии (кол-во шунтируемых артерий, N (%)):
передняя межжелудочковая 26 (35%);
диагональная 4 (5%);
ветвь тупого края 11 (15%);
задняя боковая ветвь 10 (14%);
интермедиарная 1 (1%);
правая коронарная 11 (15%);
задняя межжелудочковая 10 (14%);
ветвь острого края 1 (1%).
Все операции проводились в условиях умеренной гипотермии (29±2 °С). В 28 (78%) случаях использовали
антеградную селективную кардиоплегию, по сравнению с неселективной – 8 (22%). В 20 (56%) наблюдениях
после завершения основного этапа операции сердечная деятельность восстанавливалась самостоятельно, и
только в 16 (44%) случаях приходилось прибегать к дефибрилляции сердца. Нарушению восстановления сердечного ритма способствовало длительное ИК (r = 0,497;
р = 0,002) и ИМ (r = 0,362; р = 0,03). Среднее время ИК и
ИМ составило 126±27 мин и 85±19 мин соответственно.
Послеоперационная кровопотеря в среднем
составила 2 124±837 мл. Увеличению кровопотери
также способствовало длительное ИК (r = 0,633;
р = 0,000) и ИМ (r = 0,498; р = 0,002).
При контрольном интраоперационном исследовании с
помощью ЧП-ЭхоКГ после завершения реконструкции
наблюдалось уменьшение конечного диастолического
(КСО) и конечного систолического объемов (КДО) левого
желудочка, увеличение сердечного индекса (СИ), что говорит об улучшении насосной функции сердца. При этом
фракция изгнания (ФИ) сильно не изменялась (таблица).
В 5 (14%) наблюдениях была выполнена рестернотомия в связи с повышенным темпом отделяемого по дренажам. В 3 из 5 наблюдений был найден
источник кровотечения. Среднее время искусственной вентиляции легких составило 19,7 ч (min – 6 ч и
max – 216 ч). В послеоперационном периоде наблюдались различные виды осложнений, как со стороны
сердца, так и со стороны других органов и систем.
Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде были: мерцательная аритмия – 28%, повышение артериального давления – 22%, дыхательная
недостаточность – 22%, выпотной плеврит –36%, что
потребовало выполнения плевральной пункции в 19%
наблюдений, энцефалопатия – 22%. Выпотной перикардит (умеренного характера) – 25%. Среднее время
нахождения в реанимации составило 4,3±3,8 дня.
63
Другие послеоперационные осложнения, n (%):
сердечная недостаточность – 5 (14%);
сосудистая недостаточность – 3 (8%);
узловая брадикардия – 1 (3%);
ЭКС (постоянный) – 1 (3%);
дыхательная недостаточность – 8 (22%);
СОПЛ – 1 (3%);
пневмоторакс – 1 (3%);
почечная недостаточность – 6 (17%);
ОНМК – 2 (6%);
сердечно-легочная реанимация – 3 (8%);
полиорганная недостаточность – 1 (3%);
гипертермия (>38 °С) – 2 (6%);
панкреатит – 2 (6%);
медиастинит – 5 (14%).
Госпитальная летальность составила 2,8% (1/36). Один
пациент умер от полиорганной недостаточности на 19-е
сутки после операции. У больного была выявлена гепарининдуцированная тромбоцитопения. В дальнейшем
присоединился медиастинит с переходом в сепсис.
Обсуждение
За последние 30 лет в связи с улучшением диагностических методов, а также увеличением продолжительности
жизни увеличилась выявляемость аневризмы грудного
отдела аорты. По данным литературы, смертность среди
белых мужчин от разрыва аневризмы грудной аорты
составляет 0,7 на 100 тыс., а от расслаивающих аневризм
– 1,5 на 100 тыс. в год. Однако на сегодняшний день мало
данных о реальной распространенности заболевания и
смертности от него в разных группах населения [3]. Значительная распространенность ИБС, тенденция к ее омоложению приводят к закономерному увеличению числа
пациентов, у которых аневризмы аорты сочетаются с атеросклеротическим поражением коронарных артерий [5].
В результате проведенных исследований видно, что
больные, имеющие сочетанное поражение восходящей аорты и коронарных артерий, а также сопутствующие патологии, относятся к категории повышенного
риска. Пятилетний уровень смертности от инфаркта миокарда у пациентов, имеющих предоперационное доказательство ИБС, но без выполнения реваскуляризации сердца, в четыре раза выше, чем у тех, кто без ИБС.
Выживаемость пациентов с низкой фракцией выброса
левого желудочка после сложных операций на сосудах даже хуже – от 70 до 80%, частота периоперационных инфарктов миокарда составляет от 12 до 20% [1].
Своевременное выполнение одномоментного вмешательства на восходящей аорте и коронарных артериях позволяет избежать развития сердечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде и
обеспечить хороший исход операции [5]. В нашем исследовании ни у одного пациента не был зарегистрирован инфаркт миокарда в послеоперационном периоде.
64
Данные ЧП-ЭхоКГ до и
сразу после операции
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
Показатель
Значение (n)
Фракция изгнания, %
До
После
55,5±7,8 (22)
55,4±7,0 (22)
Сердечный индекс, л/мин · м²
До
После
2,05±0,8 (23)
2,52±0,6 (23)
Конечный диастолический объем, мл
До
После
162±64 (23)
134±44 (23)
Конечный систолический объем, мл
До
После
74±37 (23)
62±25 (23)
СПИСОК Литературы
Полученные результаты свидетельствуют о положительном эффекте при одномоментном вмешательстве
на восходящем отделе аорты и коронарных артериях.
1.
Выводы
2.
1. Адекватная предоперационная оценка функции сердца
и легких очень важна при вмешательстве на аорте и коронарных артериях. Клинически дифференцировать проявления ИБС и аневризмы аорты очень трудно. Более того,
одно заболевание может маскироваться клинической
картиной другого, поэтому пациентам старше 40 лет обязательно выполнение коронарографии. Пациенты с ИБС и
аневризмой восходящего отдела аорты имеют сниженную
фракцию изгнания левого желудочка, увеличенное левое
предсердие и гипертрофированный левый желудочек.
2. При одномоментных операциях на восходящей аорте
и коронарных артериях мы следовали определенной
последовательности этапов операции. Первым этапом
выполняли анастомозы между коронарными артериями и
аутовенами, вторым этапом выполняли вмешательство на
восходящей аорте.
3. Совершенствование техники помогает снизить длительность операции и тем самым улучшить состояние пациента в послеоперационном периоде.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Абдель Х.М.А. Хирургическое лечение больных с аневризматической болезнью аорты в сочетании с ишемической болезнью
сердца: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2002.
Белов Ю.В., Степаненко A.Б., Генс A.П. // Хирургия. Журнал
им. Н.И. Пирогова. 2004. № 9.
Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. М., 2011.
Квицаридзе Б.А. Диагностика и хирургическое лечение
аневризм восходящей аорты с сопутствующим поражением
коронарных артерий: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004.
Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Русанов Н.И. и др. // Анналы
хирургии. 2004. № 2. С. 35–42.
Brooks M.J., Mayet J., Glenville B. et al. // Eur. J. Vase. Endovasc.
Surg. 2001. V. 21, № 5. P. 437–444.
Ener S., Yagdi T., Posacoglu H., Buket S. // Thorac. Cardiovasc. Surg.
2001. V. 49, № 5. P. 313–315.
Kouchoukos N.T., Dougenis D. // N. Engl. J. Med. 1997. V. 336, № 26.
P. 1876–1888.
Okamoto Y., Tsuchiya K., Nakajima M., Yano K., Kobayashi T. //
Kyobu Geka. 2008. V. 61, № 12. P. 999–1002.
Robicsek F.,et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1971. V. 61. P. 131.
Wu Z.Y., Mao Z.F. et al. // 2006. Jul. 15. V. 44, № 14. P. 943–945.
Отзывы экспертов
Результаты одномоментных операций протезирования
восходящего отдела аорты и реваскуляризации миокарда
Тема статьи, без сомнения, актуальна, особенно для нашей
страны, где хирургия аневризм восходящей аорты находится еще в зачаточном состоянии (за исключением
небольшого количества клиник). Авторы представили значительный материал – 264 оперированных пациента за
7 лет ( примерно 38 операций в год). Из приведенных в
статье данных следует, что авторы выполняли стандартные и общепринятые операции при данной патологии.
При этом справедливо отмечено, что перед протезированием восходящей аорты по поводу ее аневризмы необходимо тщательным образом провести диагностику состояния клапанного аппарата (прежде всего аортального
клапана), состояния функции миокарда и обязательно
выполнить коронарографию. Подобный диагностический алгоритм сегодня ни у кого не вызывает сомнений –
это просто протокол перед протезированием восходя-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
щей аорты. Цель исследования сформулирована как
изучение ближайших результатов одномоментного протезирования грудной аорты (следовало бы написать восходящей, поскольку именно о восходящей аорте идет
речь в работе) и коронарного шунтирования. Таких больных было 36. Но в приведенных таблицах все осложнения, которые развивались после операции, приведены
«скопом», без разделения на осложнения доступа, техники выполнения основных этапов операции и даже
осложнения общего ведения больного в п/о периоде. Это не отражает сути заявленной цели исследования. Таким образом, цель исследования нельзя признать
выполненной. Применявшаяся авторами техника операции одномоментного протезирования восходящей
аорты при ее аневризме в сочетании с аортокоронар-
65
ным шунтированием также является общепризнанным
стандартом и никем сегодня не ставится под сомнение.
Представленные в работе выводы, по сути, таковыми
не являются. Заключение : 1. Достаточный по объему
и обладающий несомненной актуальностью материал, представленный в работе, по своей сути является статистическим отчетом и не несет в себе какойлибо научной новизны; 2. Выводы представлены в виде
размышлений авторов о том, как лучше выполнять
подобные операции – больше это напоминает практические рекомендации; 3. Авторов следует поздравить
с освоением сложной технологии в сердечно-сосудистой хирургии, о чем свидетельствует представленная низкая послеоперационная летальность – 2,8%.
Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Вачёв
Статья очень интересна, посвящена лечению тяжелейшей
группы больных. Идея симультанной коронарной реваскуляризации при аневризмах восходящей аорты сравнительно новая – первая операция произведена в 1986 г.
Одномоментные вмешательства на аортальном клапане
стали производиться раньше. В некоторых зарубежных
клиниках частота симультанной реваскуляризации достигает 25%. Авторы обладают большим суммарным материалом по аневризмам восходящей аорты – 264 пациента
и достаточным опытом одномоментной реваскуляризации миокарда – 36 операций (13,6% от общего количества). Такой материал солиден на любом уровне, а
для России его надо признать уникальным. Операции
выполнены с очень низкой летальностью (2,8%). Полагаю, что этого достаточно для признания статьи актуальной, содержащей новизну и научно-практическую значимость. Вместе с тем считаю, что для публикации в журнале
в статью должна быть внесена коррекция. Авторы статьи
сами приводят данные литературы о летальности при
таких вмешательствах 4,5–13,6%. В монографии J. Chikve,
E. Bedlow, B. Glenville (2010) о летальности 2% говорится как
об идеале, а более привычным результатом указывается
смертность до 10%. Авторы получили блестящий итог –
2,8%. Но как? По тексту излагается традиционный комплекс диагностических и лечебных приемов. Считаю, что
применяемый авторами алгоритм должен быть отражен
в статье, иначе это просто констатация без объяснений.
Не приведены отдаленные результаты, хотя авторы работают над проблемой давно и должны были накопить эти
сведения. В статье нет иллюстраций, а они уместны. Таким
образом, при крайне интересной тематике работы она
будет значительно улучшена путем устранения названных замечаний, прежде всего первого, т. е. внести алгоритм, позволяющий достигать такого успеха лечения.
Редакция
И.И. Скопин, И.В. Самородская, Д.В. Мурысова, Т.В. Асатрян, К.С. Урманбетов*
Выбор тактики хирургического лечения пациентов старшей
возрастной группы с пороками клапанов сердца в сочетании
с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий
НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН, 121552, Москва,
Рублевское шоссе, д. 135
* НИИ хирургии сердца и
трансплантации органов,
Киргизия, 720040, Бишкек,
ул. Тоголока Молдо, 3
УДК 616.12
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
26 декабря 2012 г.
© И.И. Скопин,
И.В. Самородская,
Д.В. Мурысова,
Т.В. Асатрян,
К.С. Урманбетов, 2013
В связи со значительной распространенностью сочетанной кардиальной и сосудистой патологии
у пожилых пациентов с пороками клапанов сердца, особую актуальность имеет проблема выбора
тактики хирургического лечения. Проблема в том, что, несмотря на имеющиеся достижения в области
диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе у пациентов старшей возрастной группы, а также наличие разработанных стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, до сих пор доказательств о преимуществах одного метода лечения над другим недостаточно.
Ключевые слова: пороки клапанов сердца; поражение коронарных и брахеоцефальных артерий.
В большинстве случаев выбор метода лечения основан на экспертных оценках, принятых в стране и/или конкретной клинике. Технологические возможности современной
сердечно-сосудистой хирургии позволяют
выполнить операцию в любом возрасте,
но решение о проведении такой операции
зависит от многих факторов. С одной стороны, даже в экономически благополучных странах поднимается вопрос о меньшей
доступности специализированной дорогостоящей медицинской помощи для пациентов старшего возраста, а с другой – постоянно обсуждается проблема соотношения
«польза – риск» в отношении конкретного
пациента и «стоимость – эффективность»,
когда речь идет о системе здравоохранения в целом [12]. Результаты крупного международного эпидемиологического исследования Euro Heart Survey, выполненного
в европейских клиниках, свидетельствуют
о том, что до 33% пациентов старшего возраста не направляется врачами первичного
звена в кардиохирургические стационары.
При тяжелой митральной недостаточности до 49% пожилых пациентов получают отказ в оперативном лечении [14].
Учитывая мировую тенденцию последних
десятилетий (рост доли пожилых людей в
популяции населения стран с высоким и
средним уровнем дохода на душу населения; увеличение финансирования систем
здравоохранения в абсолютном и отно-
сительном выражении; быстрое развитие
медицинских, в том числе хирургических
и эндоваскулярных технологий), в отделении РХКС и КА НЦССХ им. А.Н. Бакулева большое внимание уделяют вопросам выбора
хирургической тактики одномоментных и
этапных хирургических вмешательств при
выявлении сочетанной патологии (поражение клапанов сердца, коронарных и
брахиоцефальных артерий) (рисунок).
Цель этой статьи – рассмотреть вопросы возможности и целесообразности поэтапной
или одномоментной хирургической коррекции в случаях наличия у пациента порока
клапанов сердца и гемодинамически значимого поражения коронарных и/или брахиоцефальных артерий на основе накопленного
в НЦССХ им. А.Н. Бакулева опыта ведения
больных старшей возрастной группы с сочетанной патологией на основе обобщения
результатов международных исследований.
Однозначных рекомендаций в отношении
выбора тактики ведения пациентов старшего возраста с пороками клапанов сердца
и поражением брахиоцефальных артерий нет. Вопрос о целесообразности каротидной реваскуляризации возник в связи
с тем, что, с одной стороны, при всех операциях в условиях искусственного кровообращения (ИК) существует риск развития
острого нарушения мозгового кровотока
(ОНМК) в послеоперационном периоде, с
68
Возможные варианты
выбора тактики
хирургического лечения
пациентов с клапанной
и сопутствующей
патологией коронарных
и брахиоцефальных
артерий. КП+ пациент с
клапанной патологией;
СтКА+ наличие
стеноза коронарных
артерий; СтКА –
коронарные артерии
без патологии; СтБЦ+
наличие стенозов
брахиоцефальных
артерий; СтБЦ –
брахиоцефальные
артерии без патологии;
КЭА – каротидная
эндартерэктомия;
АКШ – коронарное
шунтирование.
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
КП+
СтКА–
СтБЦ+
СтКА+
СтБЦ+
1.
КЭА+АКШ+Клапан
одномоментно
2.
I этап КЭА
II этап АКШ+Клапан
5.
КЭА+Клапан
одномоментно
3.
I этап Стент БЦА
II этап АКШ+Клапан
6.
I этап КЭА
II этап Клапан
7.
I этап Стент БЦА
II этап Клапан
4.
I этап Стент БЦА+КА
II этап Клапан
СтКА+
СтБЦ–
СтКА–
СтБЦ–
«Стандартное
лечение»
«Стандартное
лечение»
другой стороны, достижения в области диагностики позволяют неинвазивно достаточно точно диагностировать поражение каротидных артерий, что связывают
с риском ОНМК в послеоперационном периоде [9, 10].
В то же время факторами риска ОНМК в послеоперационном периоде являются также инсульт и транзиторная ишемическая атака в анамнезе, наличие гемодинамически значимого стеноза сонной артерии (более 55%),
выраженное снижение сократительной функции миокарда (ФВ ЛЖ менее 30%), появление фибрилляции
предсердий в послеоперационном периоде, длительное время ИК, а также необходимость использования
высоких доз кардиотоников после операции [6, 10].
Работ, посвященных оценке результатов лечения пациентов с поражением клапанов сердца и БЦА, немного.
В 2004 г. M. Yoda с коллегами опубликовали результаты
лечения 79 пациентов, перенесших одномоментную операцию КЭА и протезирования клапанов сердца (63,2%
мужчин, средний возраст 68,9±6,9 лет). Показанием к
выполнению эндартерэктомии служило сужение просвета
сонной артерии более чем на 75%. Операционная летальность составила 10,1% (8 пациентов), у такого же количества больных (10,1%) ранний послеоперационный период
осложнился ОНМК, у 2 – нарушение мозгового кровообращения отмечено в позднем послеоперационном периоде. В исследовании не выявлено статистически достоверных независимых факторов риска развития ОНМК,
как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде [17]. В 2010 г. S. Kar и коллеги опубликовали резуль-
таты этапного лечения в Cleveland Clinic США (с 1998 по
2005 г.) пациентов со стенозом сонных артерий и наличием выраженного аортального стеноза(<1,0 см2). В качестве первого этапа лечения 28 пациентам (54%) выполнено
стентирование сонных артерий. Не дожили до предполагаемого второго этапа лечения – протезирования аортального клапана – 10% пациентов (из них 6% умерли в течение 30 дней после стентирования). В то же время в группе
пациентов, которым выполнено только протезирование
аортального клапана, летальных случаев или нарушений
мозгового кровообращения в течение года не было [12].
В том же 2010 г. были опубликованы данные еще одного
исследования, оценивающего разные подходы к лечению пациентов с сочетанной патологией. Авторы представили следующие результаты: 100 пациентам выполнена
КЭА в качестве первого этапа перед операцией на открытом сердце (при скрининговом исследовании из 11 394
пациентов критический стеноз сонных артерий выявлен
у 100 человек – 0,87%); из них 80 затем выполнено АКШ,
остальным – АКШ в сочетании с коррекцией клапанного
порока. 1 пациент (1%) в промежутке между выполнением
КЭА и АКШ перенес ОНМК, двое (2%) – после выполнения АКШ. Летальность после операции каротидной эндартерэктомии составила 2%. Комбинированный показатель (ОНМК, инфаркт миокарда и /или смерть) был равен
7,5% после АКШ и 10,2% после всех видов операций на
сердце. Выполнение этапных операций приводило к снижению абсолютного риска периоперационного ОНМК на
0,3% по сравнению с операцией без коррекции патоло-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
гии сонных артерий, к снижению летальности в течение 30
дней после операции – на 1,4% [3]. В крупном когортном
исследовании (4 335 пациентов, которым выполнено либо
АКШ, либо коррекция порока клапанов сердца, либо сочетанная операция; части пациентов дополнительно выполнена КЭА [13]) не выявлено взаимосвязи между наличием
стеноза сонных артерий и развитием ОНМК в послеоперационном периоде: только 5,3% ОНМК зарегистрированы на фоне поражения крупных БЦА, большинство
послеоперационных ОНМК (76,3%) зарегистрированы у
пациентов без стеноза сонных артерий; 60% ОНМК, подтвержденных с помощью компьютерной томографии,
не были связаны с бассейном кровоснабжения из одной
артерии; 94,7% ОНМК регистрировались без прямой
связи с бассейном кровоснабжения именно пораженной
сонной артерии. Сочетанная операция (на сердце + КЭА)
была связана со значительно большим риском летального исхода (15,1 против 0%; р = 0,004). Авторы считают, что КЭА не необходима и неэффективна для снижения риска ОНМК в послеоперационном периоде.
Учитывая отсутствие четких рекомендаций, при принятии решения о выборе тактики лечения, вероятно, необходимо учитывать результаты исследований, оценивающих исходы при операциях коронарного шунтирования.
В 2010 г. были представлены результаты крупного исследования, основанного на информации базы данных STS.
Выполнено 745 769 коронарных шунтирований с или без
КЭА, 108 212 (14%) пациентам диагностированы гемодинамически значимые стенозы БЦА, 5 732 (5%) выполнена сочетанная операция. Проведение многофакторного
анализа показало, что сочетанная операция клинически
и статистически значимо увеличивает риск неврологических осложнений (20%) и периоперационного инфаркта миокарда (40%) [15]. Именно поэтому S. Venkatachalam с соавт. рекомендуют ограничиться консервативной
медикаментозной терапией, а сочетанную или этапную
операцию выполнять только пациентам из групп среднего или высокого риска (ОНМК в анамнезе в сочетании
с бикаротидным стенозом или стеноз + окклюзия) [16].
Результаты исследования, сравнивающего КЭА (196 пациентов) или стентирование сонной артерии (255 пациентов) непосредственно перед выполнением АКШ,
свидетельствуют о том, что в настоящее время при отсутсвии доказательств выбор метода лечения осуществляется эмпирически; в клиниках значительно отличаются подходы к выбору тактики лечения, и, учитывая
значительные различия в клинических характеристиках групп пациентов, сделать вывод о преимуществах
тактики лечения не представляется возможным [7].
Рекомендаций профессиональных сообществ по выбору
тактики ведения пациентов с поражением клапанов
сердца в сочетании с поражением БЦА и/или с поражением или без поражения коронарных артерий нет.
Именно поэтому при принятии решения в настоящее
69
время специалисты вынуждены обращаться к рекомендациям по ведению пациентов с поражением БЦА
[2] или к рекомендациям по реваскуляризации миокарда, где имеются разделы выбора тактических подходов и метода реваскуляризации при сочетанном поражении коронарных и брахиоцефальных артерий.
Особое внимание в европейских, американских и российских рекомендациях уделяется оценке клинического статуса пациента и данным инструментальных исследований
[1, 2, 5]. Так, согласно рекомендациям, пациенты считаются
симптомными, если они перенесли транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или неинвалидизирующий ишемический инсульт в бассейне стенозированной сонной артерии (СА) в течение последних 6 месяцев. Степень стенозов
у симптомных пациентов рассчитывается в соответствии с критериями Moneta (NASCET): соотношение ВСА/
ОСА по площади сечения как 1 к 4 соответствует стенозу в
70%. 70% стеноз, рассчитанный по NASCET, соответствует
83% стенозу в соответствии с критериями ESCT. В Европейских рекомендациях по реваскуляризации миокарда
от 2010 г. в разделе, посвященном сочетанным поражениям коронарных и сонных артерий, отмечается, что критериями отбора больных на сочетанную операцию (АКШ
и КЭА) являются стеноз сонных артерий 70–99% у больных с ТИА/неинвалидизирующим инсультом в анамнезе
(Класс 1; уровень доказательств С – экспертное мнение
специалистов). Сочетанная операция, возможно, окажется
полезной при стенозе сонных артерий 50–69% у мужчин
с продолжительностью симптомов <6 мес. (Класс 2 Б, уровень доказательств – экспертное мнение специалистов) и не рекомендуется при стенозе СА <50% у мужчин и
<70% у женщин (Класс 3, уровень доказательств С). У больных без ТИА/инсульта в анамнезе каротидная реваскуляризация, возможно, окажется полезной при наличии двустороннего стеноза СА 70–99% или при стенозе
70–99% + контралатеральная окклюзия у мужчин (класс
2 Б) и не рекомендуется у женщин или у больных с ожидаемой продолжительностью жизни <5 лет (класс 3).
Возможность стентирования СА целесообразно рассмотреть у больных (класс 2 Б, уровень доказательств С)
с пострадиационным или послеоперационным стенозом, ожирением, анатомическими особенностями
шеи, при которых высока вероятность осложненной
интубации или операции (трахеостомия, паралич гортани, стенозы на разных уровнях СА или стеноз верхнего сегмента ВСА), тяжелые сопутствующие заболевания, при которых противопоказана КЭА. Стентирование
СА у больных с сочетанной патологией не рекомендуется (класс 3, уровень доказательств С) у больных с
выраженным кальцинозом дуги аорты или выступающей атеромой; диаметром просвета ВСА <3 мм, противопоказаниями к двойной антиагрегантной терапии.
Особое внимание экспертами обращается на прогнозируемые в конкретной клинике результаты выполне-
70
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
ния операции: КЭА или стентирование СА должны выполняться только операционными бригадами, которые
обеспечивают следующие показатели частоты смерти и/
или инсульта через 30 дней (класс I): <3% у больных без
неврологических симптомов в анамнезе; <6% у больных с неврологическими симптомами в анамнезе.
Согласно рекомендациям профессиональных сообществ США от 2011 г. [2], показаниями к оценке патологии и реваскуляризации каротидных артерий перед
кардиохирургическим вмешательством считаются:
Класс 2 А (абсолютных показаний, основанных на качественных рандомизированных исследованиях, нет;
класс 2 – рекомендаций подразумевает, что вмешательство, возможно, показано, что основано на экспертном
консенсусе специалистов – уровень доказательности С).
1. Скрининговое ультразвуковое дуплексное исследование БЦА показано перед выполнением изолированного АКШ всем пациентам старше 65 лет,
пациентам со стенозом ствола левой коронарной
артерии, атеросклеротическим поражением периферических артерий нижних конечностей, курильщикам, пациентам с ишемическим инсультом или
ТИА в анамнезе, а также при наличии неподтвержденных указаний на патологию БЦА в анамнезе.
2. Пациентам со стенозом СА более 80%, имеющим симптомы ишемии полушарий головного мозга
или нарушения зрения с контрлатеральной стороны в течение 6 мес. до предполагаемого вмешательства, показано выполнение КЭА или стентирования СА с профилактикой материальной эмболии перед
или непосредственно во время операции реваскуляризации миокарда (уровень доказательности С).
Класс 2Б
Безопасность и эффективность выполнения каротидной
реваскуляризации перед или непосредственно во время
реваскуляризации миокарда даже у пациентов с выраженным, но асимптомным каротидным стенозом достоверно не определена (уровень доказательности С).
Учитывая данные исследований и рекомендаций профессиональных сообществ при отсутствии явных доказательств того, что поэтапная или одномоментная КЭА
или стентирование СА принесет пользу больным, которым показана хирургическая коррекция порока клапанов сердца в сочетании или без сочетания с АКШ, решение по выбору тактики ведения каждого конкретного
пациента должен принимать после обсуждения состояния больного консилиум, включающий невролога. У
асимптомных пациентов необходимо тщательно взвесить риск и пользу от каротидной реваскуляризации на
основе сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительности жизни и других индивидуальных фак-
торов, а также учесть желание самого пациента. Следует
отметить, что не существует удовлетворительной методики прогнозирования исхода у пожилых пациентов на
основе учета дооперационных клинических факторов.
Особую значимость имеет выбор тактики ведения больных с патологией клапанов сердца, коронарных и брахиоцефальных артерий, а именно – одномоментного или двухэтапного хирургического лечения. Специалистами НЦССХ
им. А.Н. Бакулева было предложено определять показания к этапности операций на основе комплекса данных
(результатов ультразвукового исследования, оценке толерантности головного мозга к ишемии и др.). Однако сравнительные исследования использования разных подходов к выбору метода лечения в группах, сопоставимых по
основным факторам риска, не проводились. Риск развития
послеоперационных осложнений и летального исхода при
выполнении одномоментной операции выше, чем при
двухэтапной коррекции, однако несомненным достоинством этого подхода является однократное анестезиологическое пособие. К тому же выполнение одной операции,
а не поэтапно нескольких психологически легче переносится пациентом. Основными недостатками поэтапной
коррекции, помимо психологии пациента, является более
высокая стоимость лечения, более высокий риск осложнений в неоперированном бассейне. Однако многие авторы
[1, 4, 8, 10] признают поэтапное лечение более безопасным по сравнению с одномоментной коррекцией.
Таким образом, в настоящее время в мире тактика ведения больных, в том числе пожилого возраста, которым
показана операция на сердце и у которых имеются стенозы СА зависит от: а) клинических проявлений (наличия
в анамнезе ТИА/ОНМК за 6 мес. до предстоящей операции); б) гемодинамической значимости стеноза, двустороннем или одностороннем поражении; в) пола пациента. Нет доказательств лучших послеоперационных
исходов при использовании одного из четырех возможных тактических подходов: 1) этапное выполнение
КЭА, затем хирургическая коррекция клапанов сердца
в сочетании или без АКШ; 2) этапное выполнение стентирования СА, затем хирургическая коррекция клапанов сердца в сочетании или без АКШ; 3) одномоментное выполнение КЭА, затем хирургическая коррекция
клапанов сердца в сочетании или без АКШ; 4) гибридная операция: стентирование СА и хирургическая коррекция клапанов сердца в сочетании или без АКШ.
Рекомендации профессиональных сообществ Европы,
США, России основаны на консенсусе экспертного мнения
специалистов по наиболее распространенным патологическим состояниям, очень мало качественных научных исследований, на основании которых можно было
бы обосновать оптимальную тактику ведения пожилых
пациентов, которым показана хирургическая коррекция клапанов сердца и у которых выявлено симптомное
или бессимптомное поражение коронарных и брахиоце-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
фальных артерий. Так как стеноз БЦА не является единственным фактором риска развития нарушений мозгового
кровообращения после операций в условиях ИК, необходим крайне осторожный подход к принятию решения о
целесообразности выполнения стентирования или эндатерэктомии у пожилых пациентов с пороками клапанов.
В каждом конкретном случае сочетанной патологии решение рекомендуется принимать консилиумом с учетом
рекомендаций профессиональных сообществ о целесообразности выполнения каротидной реваскуляризации
больным, которым показана операция на клапанах сердца,
и это решение зависит от анализа соотношения вероятности улучшения прогноза, клинической картины и риска
развития периоперационных осложнений и смертности.
Список литературы
1.
2.
Показания к реваскуляризации миокарда (Российский согласительный документ). М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2011. 162 с.
Guideline on the Management of Patients With Extracranial
Carotid and Vertebral Artery Disease A Report of the American
College of Cardiology Foundation // J. Am. College Cardiology.
2011. V. 57. № 8.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
71
Birchley D., Villaquiran J., Akowuah E. et al. // Ann. R. Coll. Surg.
Engl. 2010. V. 92, № 5. P. 373–378.
Bockeria L.А., Alekyan B.G. Multivascular disease // Heuser R.R.,
Henry M. (ed.) Textbook of Peripheral Vascular Interventions.
Informa UK Ltd., 2008.
Wijns W. et al. // Eur. Heart J. 2010. V. 31. P. 2501–2555.
D`Agostino Almassi G.H., Sommers T., Moritz T.E. et al. // Ann.
Thorac. Surg. 1999. V. 68, № 2. P. 391.
Don C.W., House J., White C. et al. // JACC Cardiovasc. Interv. 2011.
V. 4, № 11. P. 1200–1208.
Evangelopoulos N., Ostapczuk S., Krian A. // Angiology Vasc. Surg.
1997. V. 2. P. 68–73.
Ferrante G., Presbitero P., Valgimigli M. // Euro Intervention. 2011.
pii: 2011-813-01.
Goto Т., Baba T. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. V. 69. P. 834–840.
Iung B. et al. // Eur. Heart. J. 2005. V. 26. Р. 2714–2720.
Kar S. et al. // Euro Intervention. 2010. V. 6, № 4. P. 492–497.
Li Y. et al. // Arch. Neurol. 2009. V. 66, № 9. P. 1091–1096.
Mirabel M. et al. // Eur. Heart J. 2007. V. 28, № 11. Р. 1358–1365.
Prasad S.M. et al. // World J. Surg. 2010. V. 34, № 10. P. 2292–2298.
Venkatachalam S., Shishehbor M.H. // Curr Opin Cardiol. 2011.
V. 26, № 6. P. 480–487.
Yoda M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2004. V. 78, № 2. P. 549–555.
Отзывы экспертов
Выбор тактики хирургического лечения пациентов старшей
возрастной группы с пороками клапанов сердца в сочетании
с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий
Статья представляет собой обзор литературы по проблеме
стратегии и тактики лечения пациентов с сочетанными
поражениями клапанов сердца, коронарных и сонных
артерий. Авторы ставят перед собой задачу определения
тактики лечения сочетанных заболеваний сердца и брахиоцефальных артерий и уже на этапе введения отмечает,
что, несмотря на имеющиеся достижения в области диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а
также наличие разработанных стандартов лечения и клинических рекомендаций, до сих пор доказательств о преимуществах одного метода лечения над другим недостаточно. При этом обсуждается не только обоснованность
того или иного подхода к стратегическим и тактическим
вопросам хирургического лечения. Авторы обсуждают
вопросы, связанные с доступностью специализированной дорогостоящей медицинской помощи, о проблемах
соотношения «польза – риск» для пациента и соотношения
«стоимость – эффективность», когда речь идет о системе
здравоохранения в целом. Работа основана на обсуждении результатов крупных международных эпидемиологических исследований, таких как Euro Heart Survey (который выполнялся в крупнейших европейских клиниках),
Cleveland Clinic (США), многих других, а также рекоменда-
ций европейских, американских и российских профессиональных сообществ по сердечно-сосудистой хирургии.
Примечательно, что только 2 ссылки из списка литературы затрагивают работы более чем 10-летней давности, а
основное большинство из них – данные последних 2–3 лет.
И, основываясь на результатах столь авторитетных исследований и исследователей, авторы рассматривают значимость каждого из них с позиций доказательной медицины, останавливаясь на классе и уровне доказательности
каждого положения. И при этом важно отметить, что
личные оценки авторов статьи того или иного обсуждаемого положения достаточно сдержанны и объективны. И,
несмотря на то что авторы не приходят к однозначному
заключению о значимых преимуществах и/или недостатках одномоментного и этапного подходов, первоэтапности или отсроченности той или иной операции, сделанные в статье акценты по рискам кардиальных, мозговых,
других осложнений, летальных исходов с позиций доказательной медицины дают возможность определить,
какие тактические подходы более безопасны, а значит, и
более обоснованы. Важен тезис о том, что в каждом конкретном случае сочетанной патологии решение реко-
72
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
мендуется принимать консилиумом с учетом рекомендаций профессиональных сообществ. Статья представляет
большой интерес для специалистов по сердечно-сосудистой хирургии, неврологии и лучевой диагностике.
Будучи основанной на результатах многоцентровых
исследований, европейских и американских рекомендаций, мнениях авторитетных в этой области исследователей, работа исключает субъективизм в процессе принятия решения и объективно помогает в выборе адекватной
тактики лечения для каждого конкретного пациента.
Доктор медицинских наук, профессор В.С. Аракелян
Статья – обзор известных сведений о подходах к лечению данной категории. Работа, безусловно, своевременная и полезная. Однако, с моей точки зрения, не
лишена и ряда недостатков. В частности, в ней не хватает достаточной доли полемичности и аналитичности,
что сделало бы ее, несомненно, более интересной.
Мало прослеживается мнение самих авторов по известным дискуссионным вопросам, хотя вполне понятны
сложности их изложения в подобного рода работах.
Актуальность статьи не вызывает сомнений и обусловлена
большой частотой сочетанных поражений у пациентов
пожилого и старческого возраста, сложностями определения тактики лечения этой категории больных с оценкой всех многофакторных рисков вмешательства, малым
количеством обоснованных клинических исследований по этому вопросу, отсутствием консолидированного
мнения и размытостью рекомендаций профессиональных
западных и российских сообществ. Дополнительная проблема – старшая возрастная группа пациентов и необходимость оценки соотношения риска и пользы вмешательства для прогноза жизни каждого конкретного пациента.
На все это справедливо указывают авторы в своей статье.
Однако нельзя согласиться с их высказанным мнением,
что тактика лечения принимается на основании экспертного мнения, принятого в стране и/или клинике. В большинстве центров решение чаще всего принимается на
основании накопленного в центре опыта и возможностей применения тех или иных технологий, а не на основании консенсусных экспертных мнений. Это особенность вообще всех сочетанных поражений. Далее дается
алгоритм выбора тактики лечения этой категории больных, однако совершенно непонятно, кем этот алгоритм
был разработан: самими авторами или взят из каких-либо
литературных источников. Термин «стандартное лечение» также требует разъяснения. Авторами дается анализ
единичных доступных литературных источников, касающихся сочетанных вмешательств. К сожалению, сделать
однозначные выводы по этим работам не представляется возможным, поскольку исследования носят регистровый характер и не отличаются высокой доказательностью
в связи с малым количеством наблюдений. Выводы этих
статей противоречивые и во многом спорные. Например,
вывод о том, что каротидный стеноз не является предиктором послеоперационных ОНМК. Безусловно, причину
ОНМК после операции с искусственным кровообращением действительно бывает трудно определить вследствие большого количества различных факторов, однако
другие исследования и опыт многих российских центров,
в том числе и нашего, свидетельствуют о том, что каротидный стеноз однозначно является одним из предикторов послеоперационного инсульта. Авторы, к сожалению,
не дали своего критического отношения к этому положению. Очевидным выводом является то, что этапные вмешательства несут в себе меньшие риски, чем симультантные.
Далее авторы останавливаются на известных различных международных рекомендациях в отношении изолированной и сочетанной патологии. К сожалению, если в
статье довольно подробно анализируется тактика лечения
каротидных и коронарных поражений, то сведения о сочетанных клапанных поражениях практически не прозвучали, в то же время информация об этом в современных
рекомендациях дается, хотя и не столь обширная, как хотелось бы. Было бы интересно и полезно видеть в данной
работе эти сведения, поскольку понятно, что наличие клапанной патологии совершенно меняет весь фон принятия правильного тактического решения. Хорошо было бы
узнать видение авторов этого вопроса, поскольку он является основной темой статьи. Более четкой проработки требует и вопрос о влиянии возраста на выбор тактики, по
крайней мере хотя бы анализ различных точек зрения.
В конце статьи говорится о возможных подходах к лечению данной патологии и, по сути, предлагаются четыре
различные стратегии лечения. С моей точки зрения, здесь
незаслуженно забыты чрескожные коронарные вмешательства, которые в качестве гибридных процедур
активно применяются в некоторых центрах. Особо хотелось бы сказать о транскатетерной имплантации – технологии, которая в настоящее время стала бурно развиваться, в том числе и в нашей стране. И именно у
тяжелой и возрастной категории больных эта технология особенно применима и перспективна для использования. В целом, представленная работа интересна
и полезна для дальнейшего развития этого сложного раздела сердечно-сосудистой хирургии.
Доктор медицинских наук, профессор В.А. Попов
А.Н. Вачёв, М.С. Михайлов, В.В. Сухоруков,
Е.А. Суркова, А.Д. Гуреев, А.В. Кругомов, Д.А. Черновалов
Хирургическое лечение больных с сочетанием
критической ишемии нижних конечностей при поражении
аорто-подвздошного сегмента и ишемической болезни сердца
Самарский государственный
медицинский университет,
443099, Самара, ул. Чапаевская, 89,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
26 декабря 2012 г.
© А.Н. Вачёв,
М.С. Михайлов,
В.В. Сухоруков,
Е.А. Суркова,
А.Д. Гуреев,
А.В. Кругомов,
Д.А. Черновалов, 2013
В работе представлены результаты лечения 236 пациентов с критической ишемией нижних
конечностей (КИНК) при поражении аорто-подвздошного сегмента в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС). Всем этим больным первым этапом была выполнена операция реваскуляризации нижних конечностей. 158 пациентам выполнялось бифуркационное
аорто-бедренное шунтирование (БАБШ), 78 пациентам выполнялись гибридные реконструкции аорто-подвздошного сегмента – открытая реконструкция бедренных артерий и эндоваскулярное стентирование подвздошных артерий. Критическая ишемия у всех пациентов была
купирована. Среди больных, которым выполнялись гибридные операции, летальных исходов не было, среди больных, которым выполняли операции БАБП, погиб один пациент.
Ключевые слова: критическая ишемия нижней конечности; ишемическая болезнь сердца; бифуркационное аорто-бедренное шунтирование; гибридные операции.
Больше половины госпитализированных
больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей страдают
ишемической болезнью сердца (ИБС) [1]. По
данным Р.С. Акчурина (1995), 92% больных
критической ишемией нижней конечности
(КИНК) страдают ишемической болезнью
сердца. Традиционный подход в лечении
пациентов, которым требуется оперативное лечение по поводу облитерирующего
атеросклероза артерий нижних конечностей с сопутствующим поражением коронарных артерий, заключается в том, что
первым этапом проводят реваскуляризацию миокарда, а затем выполняют реваскуляризацию нижних конечностей [2]. Но
совершенно другие приоритеты приходится оценивать у больных уже развившейся КИНК. Дело в том, что при обращении за медицинской помощью пациентов
с сочетанием КИНК и ИБС решение вопроса о реваскуляризации конечности не
может быть отложено на второй план.
По разным оценкам, частота развития
инфаркта миокарда после операций на инфраренальном отделе аорты колеблется от 5
до 16% [3]. Периоперационная летальность
у пациентов с КИНК при выполнении открытых реконструктивных операций на аорто-
подвздошном сегменте достигает 5–10% [4,
5]. При этом остается дискуссионным вопрос
об этапности выполнения реконструкции
двух сосудистых регионов. Цель работы –
снизить риск развития кардиальных осложнений у больных с сочетанием КИНК при
при аорто-подвздошном поражении и ИБС.
Материал и методы
С января 2007 по октябрь 2012 г. было прооперировано 236 больных КИНК. У всех
этих пациентов имелось поражение аортоподвздошного сегмента, обусловленное облитерирующим атеросклерозом.
Критерии включения больных в исследование: наличие КИНК (боли в покое не
менее 2 нед. в сочетании со значением
ЛПИ менее 0,4); проксимальный уровень
поражения – аорто-подвздошный блок;
необходимость выполнения операции
аорто-бедренной реконструкции; ИБС в
виде перенесенного инфаркта миокарда
более 2 мес. и/или стабильная стенокардия
напряжения II–III ФК; отсутствие операций
реваскуляризации миокарда в анамнезе;
выполнение первым этапом реконструкции
аорто-подвздошного сегмента артериального русла нижних конечностей.
74
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
Таблица 1
Распределение
пациентов в группах
по степени ишемии
нижних конечностей
Степень ишемии (Fontaine)
III
IV
Группа 1 (n = 158)
72 (45%)
86 (55%)
Таблица 2
Сопутствующие заболевания: ССН – стабильная
стенокардия напряжения; ХСН – хроническая
сердечная недостаточность; ОНМК – острое
нарушение мозгового
кровообращения; ХОБЛ –
хроническая обструктивная болезнь легких
Сопутствующие заболевания
Сахарный диабет II типа
Инфаркт миокарда в анамнезе
Инфаркт миокарда в анамнезе + ССН III ФК
Безболевая ишемия миокарда
Нарушения сердечного ритма
Клиника застойной ХСН
ОНМК в анамнезе
ХОБЛ
Группа 1 (n = 158)
16 (10%)
62 (39%)
32 (20%)
13 (8%)
24 (15%)
35 (22%)
21 (13%)
23 (15%)
Таблица 3
Распределение
пациентов в группах по
морфологии поражения
аорто-подвздошного
сегмента артериального русла нижних
конечностей
Тип поражения по TASC II (2007)
В
С
D
Критерии исключения: менее 2 мес. от момента развития
инфаркта миокарда; нестабильная стенокардия; какаялибо процедура реваскуляризации миокарда в анамнезе.
Больные были разделены на 2 группы. Первую группу
составили 158 пациентов. В нее вошли 93 пациента,
которым с 2007 по 2009 г. выполнялось бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (БАБШ). В этот
период времени гибридные операции при аорто-подвздошном блоке в клинике не выполнялись. Также в эту
группу вошли 65 пациентов, которым выполнялось БАБП
в связи с окклюзией аорты в период с 2009 по 2012 г.
Вторую группу составили 78 пациентов, которым в
2009–2012 гг. выполнялись гибридные вмешательства.
Объем операции заключался в открытой реконструкции артерий ниже паховой связки и рентгенэндоваскулярном вмешательстве на подвздошных артериях.
Пациенты обеих групп были сопоставимы по тяжести
сопутствующей патологии. Так, средний показатель
индекса Lee (2004, 2007), отражающий тяжесть сопутствующей патологии, в первой группе составил 8,4%, во
второй группе – 7,8%. Данные о степени ишемии, морфологии поражения сосудов нижних конечностей и о сопутствующей патологии представлены в табл. 1–3. В связи с
наличием КИНК всем пациентам первым этапом выполнялись операции реваскуляризации нижних конечностей.
Группа 2 (n = 78)
31 (40%)
47 (60%)
Группа 2 (n = 78)
11 (14%)
27 (34%)
14 (18%)
5 (6%)
11(14%)
16 (20%)
12 (15%)
14 (18%)
Группа 1 (n = 158)
Группа 2 (n = 78)
0
51 (32%)
107 (68%)
23 (29%)
36 (46%)
19 (25%)
С учетом кардиологического анамнеза всем пациентам в
предоперационном периоде назначали медикаментозную
терапию, направленную на снижение частоты кардиальных осложнений сосудистых хирургических вмешательств.
Она включала обязательное назначение трех групп препаратов: статинов, ацетилсалициловой кислоты и кардиоселективных бета-блокаторов (БАБ), обладающих доказанным влиянием на частоту развития периоперационных
кардиальных осложнений и смерти в периоперационном периоде внесердечных хирургических вмешательств.
Длительность предоперационной подготовки составляла 7–10 суток. В качестве дезагреганта использовалась ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки. Препарат перед операцией не отменяли. Аторвастатин
назначали в дозе 20–40 мг/сутки, доза аторвастатина
подбирали под контролем показателей липидного профиля и уровня АлАТ и АсАТ. Доза БАБ (метопролола или
бисопролола) подбирали под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС). Целевым считали достижение ЧСС в покое 55–60 в минуту. Введение БАБ продолжали интраоперационно в/в с целью поддержания ЧСС
60–70 в минуту. Интраоперационно уровень АД стремились удержать на цифрах 110 и 70 мм рт. ст. Если пациент
принимал БАБ до госпитализации, рекомендовали продолжение терапии с возможной коррекцией доз до достижения целевой ЧСС. При назначении терапии БАБ начи-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
нали с низких доз (2,5 мг/сут для бисопролола, 50 мг/сут
для метопролола) с последующим титрованием дозы до
достижения целевой ЧСС. Избегали назначения высоких
доз препаратов в начале лечения. Дозировку БАБ оптимально титровали в среднем 7 дней перед операцией.
У пациентов с относительными противопоказаниями к
бета-блокаторам назначалась минимальная терапевтическая доза БАБ и селективный блокатор If-каналов ивабрадин в дозе 15 мг/сут. При наличии абсолютных противопоказаний к БАБ, но сохранении частоты сердечных
сокращений в покое более 60 в минуту проводилась
пульсурежающая терапия только ивабрадином. В интраоперационном периоде вводился изокет внутривенно при наличии ишемических изменений на ЭКГ.
Бифуркационное шунтирование проводилось под эпидуральной анестезией из внебрюшинного доступа, что
позволяло активизировать больных в раннем послеоперационном периоде. Гибридные вмешательства выполнялись также под эпидуральной анестезией, первым этапом
проводилась реконструкция бедренных артерий, затем –
ангиопластика и стентирование подвздошных артерий.
Результаты
После выполненных операций критическая ишемия
нижних конечностей была купирована у всех больных. Это подтверждалось исчезновением болей покоя в
конечности и увеличением ЛПИ более 0,4. Среди пациентов I группы у одной пациентки в послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда, с последующим развитием преренальной острой почечной
недостаточности (ОПН). Эта пациентка погибла. Еще у 5
пациентов этой группы в послеоперационном периоде
развился острый коронарный синдром с депрессией сегмента ST, без признаков гемодинамической нестабильности. Это позволило определить дальнейшую тактику их
лечения в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по лечению
пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ [6]. Их состояние было
стабилизировано без дополнительных вмешательств.
Во второй группе у 4 больных послеоперационный
период осложнился острым коронарным синдромом с
депрессией сегмента ST, без признаков гемодинамической нестабильности. Посредством консервативного лечения состояние пациентов было стабилизировано, развитие у них инфаркта миокарда удалось предотвратить.
Летальных исходов во второй группе больных не было.
Обсуждение
Лечение пациентов высокого риска развития коронарных осложнений с КИНК, которым необходимо выполнять
аорто-подвздошную реконструкцию, до настоящего вре-
75
мени является предметом обсуждения. С одной стороны,
этим больным необходимо срочно купировать КИНК, с
другой стороны, это сопряжено с высоким риском развития инфаркта миокарда. Основная проблема заключается в том, что при проведении профилактических чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) на коронарных артериях реконструкцию аорто-подвздошного сегмента целесообразно отложить не менее чем на 1 мес. [2],
а одновременное выполнение ЧКВ и сосудистой реконструкции сопряжено с кратным увеличением риска развития инфаркта миокарда и смерти в послеоперационном периоде [7–12]. Но у больных уже имеется КИНК,
которая сама по себе является показанием к срочной операции и несомненно ухудшает течение ИБС.
Профилактическое выполнение аортокоронарного шунтирования (АКШ) у пациентов с клиникой стабильной
ИБС в сравнении с оптимальной медикаментозной терапией изучалось в исследованиях CARP [13] и DECREASE-V
[14]. Было показано, что профилактическое выполнение
АКШ не улучшает результаты по выживаемости пациентов
после плановых сосудистых реконструкций. Риск развития
летального исхода при одновременном вмешательстве на
брюшной аорте и выполнении АКШ с профилактической
целью приближается к 10% [15]. Таким образом, можно
констатировать, что последовательное или одновременное выполнение АКШ и БАБШ не уменьшает риск развития кардиальных осложнений, а наоборот, увеличивает их.
С нашей точки зрения, на современном этапе возможно
добиться существенного снижения кардиальных осложнений при выполнении реконструкции аорто-подвздошного сегмента у больных с КИК и ИБС посредством как минимум двух мероприятий. Во-первых, это
снижение общей операционной травмы. Достигается
снижение операционной травмы посредством выполнения гибридных операций [16]. Во-вторых, это целенаправленная, с заданными целевыми показателями кардиогемодинамики предоперационная подготовка.
Обязательными компонентами такой подготовки следует признать назначение ацетилсалициловай кислоты, статинов и БАБ. Существенное значение при этом
имеет длительность такой подготовки. По полученым
нами данным она не должна быть меньше 7 суток.
Выводы
1. Посредством современной медикаментозной подготовки пациентов с КИК при аорто-подвздошном поражении и ИБС к оперативному лечению возможно добиться
существенного снижения числа фатальных кардиальных
осложнений.
2. При планировании операций на аорто-подвздошном
сегменте у пациентов с развившейся КИНК в сочетании с
ИБС необходимо стремиться к уменьшению общей операционной травмы за счет гибридных операций.
76
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. еt al. // Eur. J. Vasc. Endovasc.
Surg. 2007. V. 33. Suppl. 1. P. 1–75.
Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown К.А. еt al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2007. V. 50 (17). e159–241.
Henderson A., Effency D. // Aust. NZ. J. Surg. 1995. V. 65. P. 417–420.
Beard J.D. // BMJ. 2000. 320:854. doi:10.1136/bmj.320.7238.854.
Morris-Stiff G., Ogunbiyi S., Winter R.K. et al. // BMC Surg. 2008. V. 8.
№ 19. doi:10.1186/1471-2482-8-19.
Оганов Р.Г., Мамедов М.Н., Родионова Ю.В. и др. Всероссийское
научное общество кардиологов. Национальные клинические
рекомендации. М., 2009.
Kaluza G.L., Joseph J., Lee J.R. еt al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000.
V. 35, № 5. P. 1288–1294.
Leibowitz D., Cohen M., Planer D. еt al. // Am. J. Cardiol. 2006.
V. 15. № 97 (8). P. 1188–1191.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Nuttall G.A., Brown M.J., Stombaugh J.W. еt al. // Anesthesiology.
2008. Oct. V. 109, № 4. P. 588–595.
Vicenzi M.N., Meislitzer T., Heitzinger B. еt al. // Br. J. Anaesth. 2006.
Jun. V. 96, № 6. P. 686–693.
Schouten O., Bax J.J., Poldermans D. // Cur. Opin. Anaesthesiol.
2007. V. 20, № 3. P. 274–278.
Sharma A.K., Ajani A.E., Hamwi S.M. еt al. // Catheter. Cardiovasc.
Interv. 2004. V. 63, № 2. P. 141–145.
McFalls E.O., Ward H.B., Moritz T.E. еt al. // N. Engl. J. Med. 2004.
V. 351. P. 2795–2804.
Poldermans D., Schouten O., Vidakovic R. еt al. // J. Am. Col. Cardiol.
2007. V. 49. P. 1763–1769.
Kordowicz A., Ghosh J., Baguneid M. // Cardio. Vascular. Thoracic.
Surg. 2010. V. 10. P. 63–66.
Вачев А.Н., Михайлов М.С., Сухоруков В.В. и др. // Ангиология и
сосудистая хирургия. 2012. V. 18. P. 88–91.
Отзывы экспертов
Хирургическое лечение больных с сочетанием
критической ишемии нижних конечностей при поражении
аорто-подвздошного сегмента и ишемической болезни сердца
Статья посвящена анализу двух стратегий хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних
конечностей при поражении аорто-подвздошного сегмента в сочетании с ишемической болезнью сердца. Актуальность данной статьи не вызывает сомнения, поскольку
сочетанная патология сердечно-сосудистой системы, в
частности ишемическая болезнь сердца в совокупности
с атеросклерозом периферических артерий, занимает
одно из лидирующих мест по заболеваемости и инвалидности среди взрослого населения. Особенно утяжеляет состояние пациентов и прогноз естественного течения заболевания наличие критической ишемии нижних
конечностей. Авторами проведен анализ результатов
хирургического лечения по реваскуляризации нижних
конечностей в двух группах пациентов с критической
ишемией нижних конечностей в сочетании с ИБС. Представлены достаточно большие по количеству пациентов группы. Приведены критерии включения и исключения из исследования. Согласно таблицам, а также
среднему показателю индекса Lee, группы сопоставимы по характеру сопутствующей патологии и степени
ишемии нижних конечностей. Однако из таблиц видно,
что в первой группе превалировали пациенты с поражением типа D, по классификации TASC, во второй же группе
больше больных с типами B и С, по классификации TASC.
Это достаточно распространенный недостаток в нерандомизированных, ретроспективных исследованиях. В подобных ситуациях группы зачастую несопоставимы, что снижает достоверность и ценность полученных данных.
Серьезное внимание уделено длительности и характеру
предоперационной подготовки. Детально описана фармакологическая стратегия периоперационного периода при выполнении сосудистых реконструкций. Однако,
если это так важно, необходимо привести ссылки на
результаты клинических исследований, согласно которым бета-блокаторы обладают доказанным влиянием на
частоту развития кардиальных осложнений и смерти в
периоперационном периоде при внесердечных хирургических вмешательствах, так как относительным противопоказанием к их применению являются облитерирующие заболевания периферических артерий.
Авторами отмечены преимущества гибридных технологий в лечении данной категории пациентов как менее
травматичных, хотя в статье не приведены статистические данные, подтверждающие этот вывод. В статье
широко обсуждаются вопросы высокого риска одномоментного вмешательства при критической ишемии
нижних конечностей и ИБС, однако пациентам не
проводилась даже коронарография. Хотелось бы услышать мнение авторов о месте ангиопластики и стентирования коронарных артерий у этой категории больных.
В таблицах не приведены значения достоверности для статистического обоснования сопоставимости обеих групп по сопутствующей патологии и степени ишемии нижних конечностей.
Остается неясным вопрос, выполнялась ли коронарография больным даже после операции для выявления харак-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
тера поражения коронарного русла и какова дальнейшая тактика лечения у данных пациентов. Проводился ли
в зависимости от характера поражения коронарных артерий и функции сердца отбор больных на операцию? Читателям было бы интересно более детальное описание гибридных технологий, возможно, с описанием клинического
случая, рисунками или фотографиями, поскольку, судя по
названию, статья посвящена прежде всего хирургическим, а не фармакологическим особенностям лечения.
77
Научная статья группы авторов «Хирургическое лечение больных с сочетанием критической ишемии
нижних конечностей при поражении аорто-подвздошного сегмента и ишемической болезни сердца», без
всякого сомнения, представляет интерес для специалистов по сосудистой хирургии, но хотелось бы в подобных работах увидеть анализ всех современных методов лечения такой тяжелой категории больных.
Доктор медицинских наук, профессор А.М. Чернявский
Актуальность представленного исследования не вызывает сомнений с учетом трудностей выбора оптимальной тактики лечения больных с критической ишемией
нижних конечностей при наличии сопутствующей ИБС.
Проблемой являются тактические сложности, связанные с тяжестью контингента больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), тяжестью сопутствующей у них ИБС и временным фактором, обусловленным
необходимостью срочной реваскуляризации нижних
конечностей. Работ по этому вопросу, особенно в нашей
стране, ограниченное количество, однако содержание данной статьи, с моей точки зрения, неоднозначно
и многие сделанные в ней заключения сомнительны.
В частности, в статье говорится о большой частоте ишемической болезни сердца у больных с КИНК, однако
не указывается, что кардиальные осложнения в основном и обуславливают летальность после операции на
аорто-подвздошном сегменте. Не совсем ясно, зачем в
статье сравниваются две группы больных, в одной из
которых производились гибридные процедуры. Априори понятно, что гибридные вмешательства с применением малоинвазивных эндоваскулярных процедур
заключают в себе меньшую инвазивность, а соответственно, и меньший риск кардиальных осложнений.
В статье авторы пропагандируют спорный подход, который в нашей стране становится все более и более архаичным. Он заключается в том, что нет возможности и
необходимости проведения превентивной реваскуляризации миокарда и достаточно для профилактики кардиальных осложнений назначить оптимальную медикаментозную терапию. При этом обосновывают этот
подход исследованиями CARP и DECREASE-V. С моей точки
зрения, основывать тактику лечения больных с КИНК на
этих двух исследованиях нельзя, и в работах, вышедших
из нашего центра ранее, уже доказательно они критиковались, поскольку были выполнены, по нашему мнению,
некорректно. Об этом свидетельствует и ряд последних исследований, известных по данным литературы.
Таким образом, наш центр на основании своего достаточно большого опыта придерживается обратной пози-
ции о целесообразности и эффективности превентивной
реваскуляризации миокарда, снижающей риск кардиальных осложнений у больных с мультифокальными атеросклеротическими поражениями после реконструктивных сосудистых операций, в частности, у больных с КИНК.
Тем более что вмешательства на брюшной аорте и артериях нижних конечностей относятся к операциям высокого кардиального риска, летальность при котором может
достигать 20%. Это подтверждается многочисленными
исследованиями как у нас в стране, так и за рубежом.
Непонятно, зачем подвергать дополнительному риску
больного с КИНК, у которого вмешательство несет в себе
повышенную опасность. Не обязательно для превентивной реваскуляризации миокарда использовать стандартное одномоментное АКШ, действительно имеющее высокий риск. В большинстве случаев возможно
проведение этапного превентивного АКШ с отсроченным на те же 2–3 недели гибридным сосудистым вмешательством. У тяжелых больных с повышенным риском
ИК возможно предложить реваскуляризацию миокарда по методике «off pump», а у ряда больных – неполную реваскуляризацию миокарда из миндоступа.
Особенно же, с моей точки зрения, этим пациентам показаны чрескожные превентивные коронарные вмешательства, и их целесообразно применять в связи с малой
их инвазивностью во всех случаях, где это возможно, как
в одномоментном, так и в этапном варианте. Для снижения риска кровотечения во время этапной сосудистой
реконструкции возможно применение стентов с биоинженерным покрытием с целью ранней отмены двойной антитромбоцитарной терапии. Непонятна и, на
мой взгляд, бездоказательна негативная позиция авторов к чрескожным эндоваскулярным вмешательствам
у больных КИНК. Наш опыт и опыт многих российских
и зарубежных клиник свидетельствует об обратном.
При анализе представленных в статье клинических
данных ожидаемо большое количество пациентов с клинически манифестированными формами ИБС. Совершенно непонятно, почему хотя бы у данной группы боль-
78
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
ных не была сделана коронарография (во всяком случае
в статье нет на это указаний) для выявления показаний
к превентивной реваскуляризации миокарда. Мы же в
своей практике считаем необходимым выполнять скрининговую коронарографию у всех пациентов, идущих
на любые реконструктивные сосудистые вмешательства с учетом большого количества асимптомных и субклинических форм ИБС при атеросклерозе. Несмотря
на интенсивную предоперационную подготовку с применением современного комплекса медикаментозных
средств, обращает на себя внимание довольно большое
количество периоперационных инфарктов миокарда в
обеих группах, что косвенно свидетельствует о недостаточности только медикаментозной профилактики кардиальных осложнений и необходимости рассмотрения
вопроса о превентивной реваскуляризации миокарда.
В целом, можно сказать, что подходы, указанные в статье,
являются методологически неверными, поскольку не
ведут к контролю за периоперационными кардиальными рисками и, таким образом, не обеспечивают должного уровня безопасности вмешательств у тяжелой
когорты больных, каковой являются пациенты с КИНК.
Доктор медицинских наук, профессор В.А. Попов
А.А. Карпенко, А.М. Чернявский, Н.Р. Рахметов*,
А.А. Дюсупов*, Е.О. Масалимов*, Б.С. Буланов*, С.М. Жусупов**
Кардиальные осложнения и их профилактика в хирургии
инфраренальной аневризмы брюшной аорты
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
* Государственный
медицинский университет,
Семей, Республика Казахстан,
071400, Семей, ул. Абая, 103
** Городская больница
№ 1, Павлодар, Республика
Казахстан, ул. Ломова, 49
УДК 616.13-007.64-616.136089+616.12-084
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
26 декабря 2012 г.
© А.А. Карпенко,
А.М. Чернявский,
Н.Р. Рахметов,
А.А. Дюсупов,
Е.О. Масалимов,
Б.С. Буланов,
С.М. Жусупов, 2013
Проанализированы данные хирургического лечения 225 больных с инфраренальной аневризмой
брюшной аорты (АБА) в период с 1998 по 2012 г. В зависимости от тактики и способа хирургического
лечения больные разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 79 (35,2%) пациентов, которым выполняли открытую операцию по поводу АБА с терапевтической коррекцией сочетанной патологии в артериальном бассейне сердца. 2-я группа – 118 (52,4%) больных, которым первым этапом выполняли
хирургическую коррекцию артериального русла сердца, следующим этапом – открытую операцию по
поводу АБА. 3-я группа – 28 (12,4) больных, которым также первым этапом проводилась хирургическая
коррекция в бассейне коронарного русла, однако по поводу АБА применяли способ эндоваскулярного
протезирования. Выполнение предварительной хирургической коррекции нарушений коронарного
кровотока с последующей операцией по поводу АБА открытым способом позволило уменьшить количество инфарктов миокарда в раннем операционном периоде с 10,1 до 1,7% и с 12,5 до 1,3% в отдаленном периоде, достоверно снизить периоперационную летальность с 10,1 до 0,8% и улучшить
актуарную 5-летнюю выживаемость с 77,5 до 91,3%. Отсутствие осложнений со стороны сердца после
предварительной хирургической коррекции коронарного кровотока и выполнения эндоваскулярного протезирования брюшной аорты по поводу АБА как в раннем, так и отдаленном периоде говорит
о преимуществах этой тактики, особенно у пожилых людей со множеством сопутствующих патологий.
Ключевые слова: инфраренальная аневризма брюшной аорты; осложнения; инфаркт миокарда.
Кардиальные осложнения – основная причина летальности после операций по поводу
инфраренальных аневризм брюшной аорты
(АБА). Частота их колеблется от 10 до 70%.
Они являются причиной летальных исходов более чем в 50–70% случаев [5]. Столь
высокий удельный вес кардиальных осложнений в структуре летальности обусловлен
большой частотой поражения коронарных
артерий у больных с АБА. По данным Кливлендской клиники, 45% ранних летальных
исходов после аневризмэктомии вызваны
инфарктом миокарда [6]. В отдаленном периоде после резекции АБА смертность от
инфаркта миокарда также занимает первое
место, послеоперационная 5-летняя выживаемость снижается до 70% [2]. Обнаружение ишемической болезни сердца (ИБС) у
45–75% пациентов с АБА позволяет считать,
что наличие АБА является маркером ИБС [7].
В настоящее время до сих пор актуален вопрос выбора тактики хирургического лечения больных с АБА при наличии сочетанного поражения коронарного
русла. По данным литературы, одни авторы
предпочитают выполнять одномоментные оперативные вмешательства сразу в
двух пораженных артериальных бассейнах, другие предлагают выполнять этапные вмешательства, есть мнения о целесообразности терапевтической коррекции
нарушения кровоснабжения пораженного органа [1, 3, 4]. Цель нашего исследования – провести сравнительный анализ
результатов оперативного лечения АБА с
применением различных тактик лечения
при сочетанном поражении коронарного
русла и предложить оптимальный выбор.
Материал и методы
Проанализированы данные хирургического лечения 225 больных с АБА, в период
с 1998 по 2012 г. В зависимости от тактики и
способа хирургического лечения больные
разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 79 (35,2%) пациентов, которым выполняли открытую операцию по поводу АБА
с терапевтической коррекцией сочетанной патологии в артериальном бассейне
сердца. Эти пациенты проходили лече-
80
Таблица 1
Сопутствующая
патология у больных
в исследуемых группах
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
Сопутствующая патология
Ишемическая болезнь сердца
Постинфарктный кардиосклероз
Нарушения мозгового кровообращения
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе
Хронические обструктивные заболевания легких
Артериальная гипертензия
Хронический гастрит
Аденома предстательной железы
Хроническая почечная недостаточность
Хронический холецистит
Сахарный диабет
Прочие заболевания
ние на базе отделения хирургии сосудов Медицинского центра Государственного медицинского университета г. Семей и Городской больницы № 1 г. Павлодара. 2-я
группа – 118 (52,4%) больных, которым первым этапом
выполняли хирургическую коррекцию артериального
русла сердца, следующим этапом выполняли открытую
операцию по поводу АБА. 3-я группа – 28 (12,4%) больных, которым также первым этапом проводилась хирургическая коррекция в бассейне коронарного русла,
однако по поводу АБА применяли способ эндоваскулярного протезирования. 2-я и 3-я группы больных пролечены в условиях Новосибирского НИИ патологии кровообращения (ННИИПК) имени академика Е.Н. Мешалкина.
Средний возраст больных на момент операции в 1-й
группе составил 65,1±1,1 лет, во 2-й группе – 64,1±1,0 лет,
в 3-й группе больных – 70,6±1,4 лет. Мужчины составили
основную массу во всех группах больных – 72 (91,1%)
человека в первой группе, 112 (94,9%) человек во второй
группе и 22 (78,6%) – в третьей группе больных; женщины – 7 (8,9%), 6 (5,1%) и 6 (21,4%) соответственно.
В предоперационном периоде наряду с физикальным осмотром, ангиологическим статусом и лабораторными анализами производили различные инструментальные методы обследования. Целенаправленное
внимание уделяли выявлению сопутствующей патологии и сочетанного поражения в сосудистом бассейне
сердца. С этой целью выполняли ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование, аортоартериографию. В условиях ННИИПК при
диагностическом поиске выполнялась также МСКТ-ангиография, рентгеноконтрастная коронарография.
Причиной развития АБА в исследуемых группах являлся
атеросклероз, только у 1 (1,3%) пациента 1-й группы
аневризма была обусловлена неспецифическим аортоартериитом. Большинство больных в трех группах
имели различную сопутствующую патологию (табл. 1).
Абсолютное число (%)
1-я группа
2-я группа
n = 79
n = 118
61 (88,4)
64 (80,0)
9 (13,0)
36 (45,0)
11 (15,9)
31 (38,7)
5 (7,2)
6 (7,5)
30 (43,5)
15 (18,7)
34 (49,3)
69 (86,2)
8 (11,6)
46 (57,5)
6 (8,7)
14 (17,5)
20 (28,9)
41 (51,2)
7 (10,1)
5 (6,2)
2 (2,9)
4 (5,0)
20 (28,9)
42 (52,5)
3-я группа
n = 28
24 (85,7)
8 (28,6)
18 (64,3)
3 (10,7)
10 (35,7)
20 (71,4)
23 (82,1)
11 (39,3)
19 (67,8)
7 (25,0)
–
20 (71,4)
Как видно по данным таблицы, ИБС имела место в 80%
и более во всех группах больных, постинфарктный кардиосклероз наиболее часто отмечен во 2-й группе
больных. У пациентов 2-й группы в 107 (90,7%) случаях выполнена коронарография. По результатам последней, хирургически значимых стенозов не выявлено у 25 (23,4%) больных, однососудистое поражение
– в 12 (11,2%) случаях, двухсосудистое – в 39 (36,4%) случаях, трехсосудистое – у 31 (29,0%) больных. В 3-й группе
больных коронарография выполнена в 27 (96,4%) случаях. При этом хирургически значимых стенозов не
выявлено в 6 (22,2%) случаях, однососудистое поражение – у 9 (33,3%) пациентов, двухсосудистое – в 7 (25,9%)
случаях, трехсосудистое – у 5 (18,5%) больных. Средний максимальный поперечный диаметр АБА у больных 1-й группы составил 88,3±5,7 мм, во 2-й группе больных – 83,5±4,3 мм, в 3-й группе больных – 55±3,6 мм.
Все больные оперировались в плановом порядке. Больным 1-й и 2-й групп выполнялась резекция аневризмы
с различными видами реконструкции брюшной аорты.
В 3-й группе больных выполнялось эндопротезирование АБА. Нужно отметить, что в 1-й группе больных в
основном выполнялось аорто-бедренное протезирование – 53 (67,1%) случая и протезирование инфраренального отдела брюшной аорты – 23 (29,1%) случая.
Во 2-й группе больных преобладали аорто-подвздошные и аорто-подвздошно-бедренные реконструкции –
67 (56,8%) случаев, при этом в двух случаях выполнена
реимплантация ВПА слева, в одном случае квадрифуркационное аорто-подвздошное протезирование.
Больным 1-й группы хирургическое вмешательство
выполнялось только по поводу АБА. Во 2-й и 3-й группе
больных выполняли этапные вмешательства. Очередность
оперативного вмешательства зависела от клинического
течения АБА, выраженности сочетанных гемодинамически
значимых поражений сосудистых бассейнов жизненно
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
Таблица 2
Оперативные
вмешательства
у больных 2-й группы
АКШ – аорто-коронарное
шунтирование;
ЧТКА – чрескожная
транслюминальная
коронарная
ангиопластика;
КЭАЭ – каротидная
эндартерэктомия;
ПКА – правая
коронарная артерия;
ЧТА – чрескожная
транслюминальная
ангиопластика;
ВСА – внутренняя
сонная артерия;
СМА – средняя
мозговая артерия
Абс. число (%)
n = 118
46 (38,9)
46 (38,9)
65 (55,1)
Этапы операций у больных 2-й группы
Одноэтапные
Резекция АБА
Двухэтапные
АКШ → резекция АБА
ЧТКА со стентированием → резекция АБА
КЭАЭ → резекция АБА
ЧТКА со стентированием ПКА, ЧТА со стентированием правой ВСА → резекция АБА
Операция Бенталла – Де Боно, протезирование митрального клапана → резекция АБА
Клипирование аневризмы по поводу мешотчатой аневризмы левой СМА → резекция АБА
Трехэтапные
ЧТА ВСА → АКШ → резекция АБА
АКШ → КЭАЭ → резекция АБА
Эндоваскулярная эмболизация артериовенозной мальформации правой лобной доли «Гистакрилом» → АКШ → резекция АБА
ЧТКА со стентированием ПНА → КЭАЭ слева → резекция АБА
Четырехэтапные
КЭАЭ слева → КЭАЭ справа → ЧТКА со стентированием → резекция АБА
Этапы операций у больных 3-й группы
Одноэтапные
эндопротезирование АБА
Двухэтапные
АКШ → эндопротезирование АБА
КЭАЭ → эндопротезирование АБА
ЧТКА со стентированием КА → эндопротезирование АБА
Трехэтапные
ЧТКА со стентированием ПКА → КЭАЭ слева → эндопротезирование АБА
важных органов. При наличии показаний первым этапом
производили хирургическую реваскуляризацию коронарного кровотока и брахиоцефальных артерий, затем, после
определенного восстановительного периода, заключительным этапом выполняли резекцию АБА (табл. 2).
Результаты
Результаты лечения больных изучены в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Критериями оценки
в раннем послеоперационном периоде были восстановление кровотока в нижних конечностях, адекватность кровообращения в заинтересованных бассейнах,
функция жизненно важных органов на фоне перенесенной операции, показатели анализов крови и мочи, восстановление перистальтики кишечника, состоятельность и заживление послеоперационных ран (табл. 3).
Осложнения в раннем послеоперационном периоде
у больных 1-й группы привели к смертельному исходу
в 17 случаях, что составило 21,5% больных. Причиной
смерти наиболее часто являлся острый инфаркт миокарда – 8 (10,1%) больных, другими причинами леталь-
81
45 (38,1)
10 (8,5)
7 (5,9)
1 (0,8)
1 (0,8)
1 (0,8)
6 (5,1)
1 (0,8)
3 (2,5)
1 (0,8)
1 (0,8)
1 (0,8)
1 (0,8)
Абс. число (%)
n = 28
10 (35,7)
10 (35,7)
17 (60,7)
6 (21,4)
4 (14,3)
7 (25,0)
1 (3,6)
1 (3,6)
ного исхода стали острая почечная недостаточность –
у 3 (3,8%) пациентов, некроз левой половины толстой
кишки с развитием перитонита – 2 (2,5%) больных, полиорганная недостаточность – 2 (2,5%) больных, тромбоз
бифуркационного протеза – 1 (1,2%) больной и двусторонняя пневмония – 1 (1,2%) больной. Во 2-й группе больных ранние послеоперационные осложнения стали причиной смерти у 11 (9,3%) пациентов. Наиболее частой
причиной смерти стало развитие полиорганной недостаточности на фоне исходных сопутствующих заболеваний – 4 (3,4%) больных, в 2 (1,7%) случаях развился некроз
левой половины толстой кишки с развитием перитонита,
у 2 (1,7%) пациентов – острый панкреатит с панкреонекрозом, по одному (0,8%) случаю причинами смерти стали
острый инфаркт миокарда, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки с развитием перитонита и острая ишемия
мышц правого бедра, которая спровоцировала полиорганную недостаточность. У больных 3-й группы летальных
случаев в раннем послеоперационном периоде не было.
Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 14 лет прослежены у 48 (60,8%) больных 1-й группы , в сроки от 1 до
8 лет у 77 (65,3%) пациентов 2-й группы и в сроки от 1 года
82
Таблица 3
Осложнения в раннем
послеоперационном
периоде
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
Абсолютное число (%)
Вид осложнения
Инфаркт миокарда
Острое нарушение мозгового кровообращения
Острая ишемия левой половины толстой кишки. Гангрена кишечника. Перитонит.
Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки. Перитонит.
Тромбоз бифуркационного протеза
Парапротезный абсцесс, гангрена нижних конечностей,
нефрэктомия слева
Острый панкреатит, панкреонекроз
Тромбоэмболия артерий нижней конечности
Полиорганная недостаточность
Кровотечение, забрюшинная гематома
Гангрена нижней конечности
Острая ишемия мышц правого бедра и ягодичной области справа
Острая почечная недостаточность
Пневмония
Эвентрация органов брюшной полости, релапаротомия
Тромбоз бранши стент-графта
до 5 лет прослежены у 24 (85,7%) пациентов 3-й группы.
Наиболее частыми осложнениями в отдаленном периоде у больных 1-й группы были: инфаркт миокарда –
6 (12,5%) случаев, острое нарушение мозгового кровообращения – 5 (10,4%) случаев, хронический ишемический
колит – 13 (27,1%) случаев, несостоятельность аорто-протезо-бедренного анастомоза с формированием ложной
аневризмы – 4 (8,3%) случая. Во второй группе больных:
хронический ишемический колит – 14 (18,2%) случаев,
послеоперационная вентральная грыжа – 6 (7,8%) случаев и прогрессирование ишемии нижних конечностей –
6 (7,8%) случаев. В 3-й группе больных – прогрессирование ишемии нижних конечностей – 6 (25,0%) случаев.
Осложнения в отдаленном периоде у больных 1-й группы
привели к летальному исходу у 7 (14,6%) больных: причиной смерти в двух (4,2%) случаях стал инфаркт миокарда, двое (4,2%) больных скончались от инсульта, в
одном (2,1%) случае – нагноение протеза с развитием
ангиогенного сепсиса, в одном (2,1%) случае причиной
смерти стала прогрессирующая почечная недостаточность и один (2,1%) пациент умер от полиорганной недостаточности. Во 2-й группе больных фатальные осложнения в отдаленном периоде развились у 5 (6,5%) больных
этой группы: в одном (1,3%) случае причиной стал
инфаркт миокарда, у одного (1,3%) больного – инсульт, в
одном (1,3%) случае смерть наступила от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности и у двух (2,6%)
пациентов отмечена внезапная смерть, причины которой выяснить не удалось. В 3-й группе больных смертельных исходов в отдаленном периоде не выявлено.
1-я группа
n = 79
8 (10,1)
3 (3,8)
2-я группа
n = 118
2 (1,7)
3 (2,5)
3-я группа
n = 28
–
–
2 (2,5)
2 (1,7)
–
–
1 (1,2)
1 (0,8)
–
–
–
1 (0,8)
–
1 (1,2)
–
2 (2,5)
–
2 (2,5)
–
4 (5,1)
3 (3,8)
1 (1,2)
–
2 (1,7)
1 (0,8)
4 (3,4)
1 (0,8)
1 (0,8)
1 (0,8)
9 (7,6)
1 (0,8)
1 (0,8)
–
–
1 (3,6)
–
–
–
–
–
–
–
3 (10,7)
На рисунке представлена актуарная кривая выживаемости больных. 5-летняя выживаемость больных 1-й группы составила 77,5%, больных 2-й
группы – 91,3%, больных 3-й группы – 100,0%.
Обсуждение
Проведенный анализ хирургического лечения 225
больных, с АБА показал, что в 80% и более у этих больных, по данным неинвазивных методов обследования
и клиническим данным, выявлены проявления ИБС.
В настоящее время нет единого мнения о необходимости
выполнения коронарографии и показаниях к этому у больных с АБА. Одни считают, что предварительная коронарография необходима всем больным с АБА, другие являются сторонниками медикаментозной защиты миокарда
от ишемических повреждений при вмешательстве на
брюшной аорте, третьи предлагают относиться к коронарографии дифференцированно, ориентируясь на данные
неинвазивного кардиологического обследования [3, 5].
В нашем исследовании у больных 2-й и 3-й групп в 90,7–
96,4% выполнена коронарография, то есть практически всем больным с проявлениями и признаками ИБС.
Такую тактику считаем оправданной, так как, с одной стороны, трудно исключить латентное течение кардиальной патологии у больных с АБА, с другой – ограничены
возможности применения функциональных «нагрузочных тестов» у больных с АБА и, наконец, статистически
высок риск развития кардиальных осложнений.
Актуарная кривая
выживаемости больных
после резекции АБА.
Кол-во выживших, %
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
100
83
100,0
91,3
80
77,5
0
6
12 18
24 30
36
42 48
54
60
1-я группа (48 чел.)
3-я группа (24 чел.)
2-я группа (77 чел.)
Месяцы
Выполнение коронарографии показало наличие хирургически значимых стенозов коронарных артерий у
76,6% больных и более. Отсутствие значимого поражения коронарного русла выявлено у 22,2–23,4% больных.
Учитывая полученные данные инструментального обследования, а также основываясь на клинических проявлениях, хирургическую коррекцию коронарного русла первым этапом выполняли
у больных 2-й группы в 60 (50,8%) случаях, у больных 3-й группы – в 14 (50,0%) случаях.
Нужно отметить, что в 1-й группе больных, которым профилактика периоперационных кардиальных осложнений осуществлялась только терапевтическими методами
и выполнялось хирургическое вмешательство только по
поводу АБА, наиболее частым осложнением как в раннем,
так и в отдаленном послеоперационном периодах являлся
инфаркт миокарда, что привело к смертельному исходу в
ближайшем периоперационном периоде в 7 (10,1%) случаях и в позднем послеоперационном периоде – в 2 (4,2%)
случаях. Среди больных 2-й группы в 1 (0,8%) случае после
стентирования правой коронарной и огибающей артерии в анамнезе в раннем послеоперационном периоде
развился фатальный инфаркт миокарда и у одного (0,8%)
пациента из этой же группы, который перенес два этапа
операций с АКШ и резекцией АБА, в отдаленном послеоперационном периоде наступил летальный исход от
инфаркта миокарда. В 3-й группе больных осложнений
со стороны сердца и летальных исходов в целом как в
раннем, так и в отдаленном периодах не наблюдалось.
Результаты хирургического лечения больных с АБА
показывают, что исход лечения этой категории больных во многом зависит от наличия и степени выраженности сочетанного поражения коронарного русла,
а также подходов к лечению этой патологии. Безупречно выполненная резекция АБА может осложниться острым нарушением кровообращения в бассейне коронарных артерий с развитием фатального
исхода. В связи с этим, оптимизация хирургической тактики у больных с сочетанием АБА и ИБС остается одной
из актуальных проблем современной ангиохирургии.
Таким образом, на основании проведенного сравнительного анализа 3 тактик хирургического лече-
ния АБА при сочетанном поражении артериального
бассейна сердца можно заключить следующее:
Больные с АБА должны целенаправленно обследоваться на предмет наличия ИБС, с определением показаний для хирургической коррекции при помощи коронарографии. Сочетанное поражение коронарного русла
наблюдалось в 1-й группе больных в 88,4% случаев, во
2-й группе – в 80,0% случаях, в третьей группе – в 85,7%.
Больным с неосложненным течением АБА целесообразно выполнять первым этапом хирургическую коррекцию нарушений коронарного кровотока, что позволило,
по нашим данным, при выполнении операции открытым
способом уменьшить количество инфарктов миокарда в
раннем послеоперационном периоде с 10,1 до 1,7% и с
12,5 до 1,3% в отдаленном периоде, достоверно снизить
периоперационную летальность с 10,1 до 0,8% и улучшить актуарную 5-летнюю выживаемость с 77,5 до 91,3%.
Отсутствие осложнений со стороны сердца после предварительной хирургической коррекции коронарного кровотока и выполнения эндоваскулярного протезирования брюшной аорты по поводу АБА как в раннем, так и
отдаленном периоде говорит о преимуществах этой тактики, особенно у пожилых людей со множеством сопутствующих патологий. Дифференцированный подход к
лечению больных с АБА на фоне сочетанного поражения коронарного русла позволяет значительно уменьшить частоту развития кардиальных осложнений и тем
самым улучшить результаты хирургического лечения.
СПИСОК Литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Белов Ю.В., Комаров Р.Н. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. № 3. С. 60–64.
Бокерия Л.А., Спиридонов А.А., Бузиашвили Ю.И. и др. // Анналы хирургии. 2004. № 4. С. 8–14.
Казанчян П.О., Попов В.А., Сотников П.Г. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 2. С. 30–35.
Константинов Б.А., Базылев В.В., Белов Ю.В. и др. // Креативная
кардиология. 2008. № 1. С. 47–55.
Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Аракелян В.С. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. М.: Издательство НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН, 2000. С. 139–158.
Hertzer N. // Ann. Surg. 1980. V. 192. P. 667–673.
Roger V.L., Bollard D.J. et al. // JACC. 1989. V. 14. P. 1245–1252.
84
Хирургия мультифокального атеросклероза (дискуссионный клуб)
Отзывы экспертов
Кардиальные осложнения и их профилактика в хирургии
инфраренальной аневризмы брюшной аорты
Пациенты с аневризмами инфраренального отдела аорты,
как правило, относятся к старшим возрастным категориям и в большинстве своем имеют сопутствующую кардиальную патологию, прежде всего связанную с атеросклеротическим поражением коронарных артерий.
В связи с этим кардиальные осложнения являются основной причиной летальности после операций по поводу
инфраренальных аневризм брюшной аорты (АБА).
В отдаленном периоде после операций по поводу АБА
смертность от инфаркта миокарда также занимает ведущее место. Однако объем обследования на предмет
выявления кардиальной патологии и тактика лечения
сочетанной патологии – коронарной болезни сердца
и АБА – до сих пор окончательно не определены. Это
обусловливает актуальность представленной статьи.
В работе авторами рассматривается важный вопрос диагностической и хирургической тактики у названной выше
крайне тяжелой группы больных. Детально проанали-
зированы ближайшие и отдаленные результаты лечения 225 больных с АБА. Дана сравнительная оценка различных вариантов консервативного и хирургического
лечения КБС у больных с АБА, а также проведено сравнение результатов открытых и эндоваскулярных вмешательств по поводу АБА. Важно подчеркнуть, что отдаленные результаты прослежены в сроки до 14 лет.
В заключении статьи обсуждается важный вопрос о
необходимости выполнения коронарографии у больных с АБА в предоперационном периоде. Всесторонне
обосновывается предложенная тактика предварительной коррекции коронарного кровотока с помощью эндоваскулярных или открытых операций.
Работа имеет междисциплинарный характер и
будет профессионально полезной кардиохирургам, сосудистым хирургам, специалистам по рентгенэндоваскулярной хирургии и кардиологам.
Доктор медицинских наук Г.Ю. Сокуренко
Название статьи не полностью отражает ее содержание,
которое шире и глубже. В статье речь идет не только о кардиальных осложнениях, но и о других фатальных осложнениях, которых удается избежать за счет использования
более щадящей методики эндопротезирования. В статье
приведен современный подход к лечению сочетанной
патологии – проводить коррекцию значимых поражений
в других сосудистых бассейнах и выбрать оптимальный
объем операции по поводу аневризмы (с низким риском –
открытая, с высоким риском – эндопротезирование).
Выполнение предварительной хирургической коррекции нарушений коронарного кровотока с последующей операцией по поводу АБА открытым способом позволило уменьшить количество инфарктов
миокарда в послеоперационном периоде. И на самом
деле выбранная тактика позволяет снизить не только
инфаркты, но и другие серьезные осложнения за счет
своевременных (в некоторой степени превентивных) вмешательств на других регионах, а также дифференцированного подхода к самой аневризме.
То есть первым этапом надо проводить коррекцию значимых поражений коронарного и каротидного бассейнов, а вторым – оперативное лечение по поводу
аневризмы брюшной аорты. Объем операции второго этапа зависит от тяжести сопутствующей патоло-
гии. Согласно современным рекомендациям (и мы с
ними согласны), операцией выбора является реконструктивная хирургия брюшной аорты, так как отдаленные результаты признаны предпочтительными. Но в
случае высокого риска предпочтение необходимо отдавать методу эндопротезирования. По мере накопления материала возможно смещение акцентов в сторону
эндопротезирования, однако это вопрос будущего.
Следует отметить, что приведенное исследование не
рандомизировано. Вследствие этого получилась значимая разница в группах исследования по исходной
тяжести состояния, возрасту и сопутствующим заболеваниям. В статье нет обоснования и критериев отбора в 3-ю
группу, хотя по материалу понятно, что это более тяжелые пациенты. В статье отсутствует разделение больных
по тяжести стенокардии (просто ИБС). Это неверно, так
как клиника имеет основополагающее значение. В противном случае все выглядит слишком механистичным.
Нашли «хирургически значимый стеноз» и сделали.
Из материала статьи непонятна очередность оперативных вмешательств. Авторы указывают, что тактика зависела от клинического течения АБА. Встает
вопрос: «Каким образом?». В статье не рассматривают пациентов с симптомными аневризмами.
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
При анализе результатов важно, что в 3-й группе значительно меньше общее число тяжелых осложнений. И это требует комментария. В то же время нет анализа осложнений в раннем и отдаленном периодах.
Почему они происходили в одной группе и их не было
в другой? Встает вопрос, что подразумевается под
фразой «прогрессирование ишемии нижних конечностей – 6 (7,8%)». Если острый тромбоз, то понятно,
и так надо и написать. Если нет, то что? Нет анализа,
что делали при тромбозе бранш-эндопротезов.
85
В заключение хотелось бы сказать авторам, что, конечно,
очень важно в статье не только представление материала,
но и обсуждение результатов. Отсутствие осложнений со
стороны сердца после предварительной хирургической
коррекции коронарного кровотока и выполнения эндоваскулярного протезирования брюшной аорты по поводу
АБА как в раннем, так и отдаленном периоде говорит о
преимуществах данной тактики, особенно у пожилых
людей со множеством сопутствующих патологий. Это интересно и важно, но акцентов по этому тезису нет в статье.
Доктор медицинских наук, профессор А.В. Троицкий
Лучшее решение при выборе КТ
Наконец-то появилась система КТ, которая не заставляет жертвовать одним ради другого. Это
система Philips Ingenuity CT. Благодаря концепции Philips Imaging 2.0, представляющей собой
полностью новый подход к визуализации, компьютерный томограф Ingenuity CT позволяет получать
высококачественные изображения при меньшем времени сканирования и при меньшей лучевой
нагрузке. Эта система создает кристально четкие изображения,
повышающие надежность диагностики. Узнайте больше о
технологии КТ, которая открывает все эти возможности. Посетите
нашу страницу www.philips.com/IngenuityCT.
CT_Ingenuity_PPHC_RUS.indd 1
03-05-11 11:46
С.И. Андриевских, С.А. Пискунов, О.П. Лукин, С.А. Дерксен
Случай комбинированной коррекции
постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки
ФГБУ «Федеральный центр
сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава России,
454003, Челябинск,
пр. Е.Н. Родионова, 2,
astas76@list.ru
УДК 616.124.6
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
17 декабря 2012 г.
© С.И. Андриевских,
С.А. Пискунов,
О.П. Лукин,
С.А. Дерксен, 2013
Представлен случай успешной комбинированной (эндоваскулярной и последующей хирургической)
коррекции постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки у пациентки на поздних сроках
после возникновения острого инфаркта миокарда.
Ключевые слова: постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки; эндоваскулярное лечение.
Постинфарктный дефект межжелудочковой
перегородки (ПИ ДМЖП) является редким,
но очень серьезным и порой смертельным
осложнением острого инфаркта миокарда
(ОИМ) [8]. По данным C.A. Moore [6], до эры
эффективного использования тромболизиса
острый ПИ ДМЖП осложнял порядка 1–2%
ОИМ. В исследовании GUSTO-I [2], посвященном изучению глобального использования стрептокиназы и тканевого активатора
плазминогена при окклюзии коронарных
артерий, ПИ ДМЖП диагностирован у 84
из 41 021 пациентов, что составило 0,2%.
пая меньшей травматичностью, этот метод,
однако, не всегда является эффективным, что
связано с морфологией и анатомическими
особенностями образующихся дефектов
перегородки, и в настоящее время не признан методом выбора [2]. Уровень летальности и клиническое течение в том числе
зависят и от локализации дефекта. Отмечен больший процент летальных осложнений в группе больных с базальным ПИ
ДМЖП [1]. Предлагаем вниманию клинический случай нестандартного выбора тактики
лечения больной с постинфарктным ДМЖП.
Образование постинфарктного дефекта,
как правило, происходит в течение первой
недели после возникновения острой
ишемии, но преимущественно 94% возникают в течение первых 16 часов, что подтверждено исследованием SHOCK [5].
При соблюдении протокола консервативной терапии летальность составляет 90%.
В случае же выбора активной хирургической
тактики – в среднем 45%, что также является
достаточно высоким значением [3]. Рекомендации Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца
(1999)определили классом доказательности I
необходимость немедленной хирургической
коррекции диагностированного ПИ ДМЖП,
невзирая на клинический статус пациента
[9]. По данным разных авторов, летальность
после хирургической коррекции колеблется
от 25 до 51% на разных сроках выполнения
вмешательства [4]. Из существующих хирургических методов коррекции некоторые
клиники предлагают вариант эндоваскулярного закрытия острого ПИ ДМЖП [7]. Подку-
Пациентка К., 57 лет, поступила в первое
кардиохирургическое отделение ФГБУ
«ФЦССХ» г. Челябинска 9.10.2012. с диагнозом: ИБС. Постинфарктный (VIII/2012 г.)
кардиосклероз. Подострая аневризма
межжелудочковой перегородки и верхушки левого желудочка. Постинфарктный
дефект межжелудочковой перегородки.
Легочная гипертензия. Рецидивирующий отек легких. Гипертоническая болезнь
III ст., риск – 4. ХСН II Б ст., ФК IV. Сахарный
диабет II типа в стадии компенсации.
С момента возникновения острого инфаркта прошло 28 дней. По данным ДЭхоКГ,
выявлена гипокинезия МЖП и передней
стенки в базальных сегментах. Постинфарктный мышечный ДМЖП. Фракция выброса
55%. Митрально-папиллярная дисфункция с регургитацией 1–2 степени. Легочная гипертензия. Систолическое давление в правом желудочке 67–70 мм рт. ст. По
данным выполненной коронаро- и вентрикулографии, выявлена сегментарная окклю-
88
Случаи из клинической практики
Значимый резидуальный
сброс через нижний край
ранее установленного
окклюдера.
зия передней нисходящей артерии (ПНА), гемодинамически значимый стеноз устья диагональной ветви ПНА и
субокклюзия правой коронарной артерии (ПКА) в средней трети, на фоне умеренных стенотических изменений
бассейна огибающей артерии. Вентрикулография позволила визуализировать отчетливый сброс контрастного
вещества слева направо, в верхушечной части межжелудочковой перегородки (МЖП) на фоне гипокинезии
миокарда апикального отдела левого желудочка (ЛЖ).
В этой связи с учетом клиники рецидивирующего отека
легких и тяжести состояния больной первоначально была
выбрана тактика эндоваскулярного закрытия постинфарктного ДМЖП мультифенестральным окклюдером
Lifetech Scientific LT-ASD-MF-35-35. По данным выполненного интраоперационного ДЭхоКГ-контроля: МЖП-диски
окклюдера, по нижнему краю лево-правый сброс крови,
по ЦДК, 3,5 мм, СДПЖ 57–60 мм рт. ст. Несмотря на резидуальный поток сброса крови возле установленного
окклюдера, отмечено улучшение клинического состояния больной, снижение давления в правом желудочке
и легочной артерии, улучшение оксигенации крови.
Спустя 7 дней, вторым этапом выполнены реканализация и стентирование ПНА ЛКА и стентирование ПКА.
Однако при выполнении повторной вентрикулографии вновь отмечен гемодинамически значимый шунт
по нижнему краю ранее установленного окклюдера
(рисунок), что было подтверждено данными ДЭхоКГ.
Беря во внимание стойкую сохраняющуюся клинику
дыхательной недостаточности, данные инструментальных методов обследования, отсутствие перспектив консервативной терапии, решено выполнить хирургическую пластику постинфарктного дефекта МЖП.
Операция выполнена в условиях нормотермического
искусственного кровообращения (ИК), стандартно канюлирована аорта и полые вены, кардиоплегия проведена по антеградной методике с использованием охлажденного раствора кустодиол. При визуализации ЛЖ,
несмотря на значительное время после возникновения
ОИМ, отмечена явная незавершенность фибропластических процессов. На фоне гипокинезии миокарда верхушки, передней стенки ЛЖ и умеренного увеличения
его полости не было типичного видимого фиброза мио-
карда, а цвет миокарда был коричневато-зеленым, что
косвенно подтверждает незавершенность некробиотических процессов инфарцированного миокарда.
В апикальной части перегородки адекватно располагался ранее имплантированный окклюдер, закрывающий
основной центральный дефект. К сожалению, кроме центрального дефекта имелось три самостоятельных отверстия размерами от 3,5 до 5,0 мм в диаметре. Существенным отягощающим ситуацию обстоятельством было
выраженное некротическое изменение апикальной
части МЖП. По сути, эндомиокард данной области был
глинистой консистенции с расслаивающимися структурами при механическом контакте, без макроскопических признаков фиброзирования. В связи с необходимостью пластики всех дефектов, окклюдер был мобилизован
и извлечен, после чего дефекты межжелудочковой перегородки пластированы единой заплатой из ксеноперикарда, имплантированной с использованием отдельных
П-образных швов на прокладках. Верхняя часть заплаты
была фиксирована в поствентрикулотомный шов ЛЖ,
укрепленный тефлоновыми полосками. Поскольку гемодинамически значимой регургитации на митральном
трикуспидальном клапане не было, пластическая коррекция не выполнялась. Также выполнено маммарокоронарное шунтирование крупной диагональной ветви
ПНА, имеющей устьевой стеноз более 80% диаметра.
Отключение от аппарата ИК без осложнений, с поддержкой инотропных доз катехоламиновых препаратов. На контрольном чреспищеводном ЭхоКГ
в операционной выявлено адекватное расположение заплаты, хорошая изоляция дефектов и наличие
одного незначительного шовного шунта в области верхушки ЛЖ (место наиболее рыхлого миокарда).
Послеоперационный период протекал без осложнений.
В реанимации пациентка находилась в течение 8 дней.
По данным трансторакального ДЭхоКГ перед выпиской,
визуализирована заплата и сохраненный шовный шунт
не более 2 мм, а систолическое давление в ПЖ снизилось до 32 мм рт. ст. При этом клинический статус значительно улучшился и на 18-е сутки после операции пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
Через 1 мес. после выписки состояние больной оставалось
удовлетворительным. Данные эхокардиографического
исследования подтвердили отсутствие отрицательной
динамики. В нашем случае выполненное первоочередное эндоваскулярное закрытие основного ПИ ДМЖП позволило стабилизировать состояние больной и оставляло
надежду на возможность последующей этапной эндоваскулярной коррекции, тем самым снизив операционный риск. В большинстве описанных в литературе случаев к столь поздним срокам после возникновения ОИМ
уже наступает формирование необходимого для успешной хирургической коррекции объема рубцовой ткани.
Вероятнее всего, отсутствие в течение длительного времени восстановленного адекватного коронарного кровотока по ПНА и ПКА в области ЛЖ и МЖП снизило скорость репаративных процессов в ишемизированной зоне.
Результатом этого явилась незавершенность некробиотических процессов миокарда и, как следствие, описанное выше макроскопическое состояние МЖП. Описанный
случай подтверждает эффективность использования эндоваскулярной коррекции, в том числе в качестве предвари-
89
тельного этапа комплексного лечения пациентов с постинфарктными дефектами межжелудочковой перегородки.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Bouchard L.P., Cartier R., Demers P. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2009.
№ 87. Р. 687–692.
Crenshaw B.S., Granger C.B., Birnbaum Y. et al. // Circulation. 2000.
№ 101. Р. 27–32.
Davies R.H., Dawkins K.D., Skillington P.D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. № 106. Р. 592–598.
Labrousse L., Choukroun E., Chevalier J.M. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. № 21. Р. 725–731.
Menon V., Webb J.G., Hillis L.D. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000.
№ 36. Р. 1110–1116.
Moore C.A., Nygaard T.W., Kaiser D.L. et al. // Circulation. 1986.
№ 74. Р. 45–55.
Mullasari A.S., Umesan C.V., Krishnan U. et al. // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2001. № 54. Р. 484–487.
Pohjola-Sintonen S., Muller J.E., Stone P.H. et al. // Am. Heart. J.
1989. № 117. Р. 809–818.
Ryan T.J., Antman E.M., Brooks N.H. et al. // J. Am. Col. Cardiol. 1999.
№ 34. Р. 890–911.
А.Г. Осиев, С.П. Мироненко, Д.С. Ёлкина
Сравнительная характеристика покрытых стентов,
использованных при эндоваскулярном лечении
больных ишемической болезнью сердца
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
25 июня 2012 г.
© А.Г. Осиев,
С.П. Мироненко,
Д.С. Ёлкина, 2013
Проведена сравнительная характеристика стентов с лекарственным покрытием, используемых
при эндоваскулярном лечении пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. Дана
оценка эффективности применения стентов, покрытых сиролимусом и паклитакселем, и их
влияния на процесс возникновения рестеноза.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; коронарное стентирование; рестеноз;
коронарный стент «Cypher»; коронарный стент «eucaTAX».
Основная причина ишемической болезни
сердца – стенозирующий атеросклероз
коронарных артерий (КА) [8]. В Российской Федерации отмечается один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от
ИБС [2]. С внедрением в практику метода
селективной коронарографии (КГ) появилась возможность точного определения
атеросклеротических изменений КА и диагностика ИБС встала на прочную морфологическую основу [25]. Наряду с медикаментозной терапией и хирургическим лечением
ИБС коронарное стентирование (КС) является одним из важных достижений в интервенционной кардиологии последних десятилетий [1]. Сама концепция установки в
просвете стенозированных КА некоего подобия каркаса была предложена Charles Dotter
около 40 лет назад. Однако первая имплантация коронарного стента была выполнена
лишь в 1986 г. Puel и затем Sigward, которые
установили самораскрывающиеся стенты
при чрескожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластике (ЧТКА) [3].
Большинство используемых коронарных
стентов состоит из нержавеющей стали
марки 316L, сплавов кобольта и хрома или
нитинола (сплава никеля и титана), размерами от 8 до 38 мм в длину и от 2,25
до 5 мм в диаметре. Давление, создаваемое при раздувании баллонного катетера при имплантации стента, колеблется между 12 и 18 атмосфер [34].
Принцип использования стентов при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ)
основан на следующих факторах: длине,
диаметре, гибкости, радиальной устойчивости, рентгеноконтрастности и доставляемости, а также локализации и характеристики поражения КА. Ранее считалось, что
для рестеноза (РС) имеет значение дизайн
стента, для покрытых стентов этот фактор
менее значим, чем для металлических стентов. Доказана прямая зависимость между
выраженностью сосудистого повреждения
и частотой РС. Геометрия, габариты и свойства поверхности стента, несомненно, влияют
на возможность тромбоза и частоту РС.
Проведены многочисленные исследования по изучению усиления и напряжения в
стенке сосуда, степени радиальной продольной устойчивости стента, жесткости структуры стента, сосудистого пролапса ткани или
выпячивания между ячейками стента [17,
29]. Эти исследования привели к лучшему
пониманию зависимости между различным
дизайном стентов и влияния давления при
раздувании баллона во время имплантации стента на клинические результаты [37].
На сегодняшний день «золотым стандартом» в лечении стенозирующего коронарного атеросклероза признаны ЧКВ с
использованием элютинирующих («покрытых») стентов на фоне активной антиагрегантной и липидоснижающей терапии [6].
92
Обзоры
Элютинг-стенты, в отличие от непокрытых стентов, существенно снизили уровень неоинтимальной пролиферации и внутристентового РС, развивающихся в течение 3–6 мес. после имплантации непокрытого стента, и
открыли новые перспективы в лечении больных с коронарным атеросклерозом [36]. Локальное высвобождение
лекарственного препарата (ЛП) с помощью полимерного
покрытия стента способствует достижению эффективной
локальной концентрации на весь необходимый период
времени [36]. Лучшее понимание бимолекулярных особенностей регуляции клеточного цикла позволило разработать антипролиферационный подход к предупреждению развития РС внутри стента. Покрытые ЛП стенты
позволяют, во-первых, создавать высокую концентрацию препарата в области возможного развития неоинтимы, во-вторых, уменьшать возможный системный токсический эффект [1]. Спектр ЛП широкий, но наиболее
часто используются противоопухолевые химиопрепараты. Механизм их действия направлен на задержку деления клеток и предупреждение развития пролиферации
[4]. На основе механизма действия ЛП лечебные воздействия должны иметь иммуносупрессивные, антипролиферативные, противовоспалительные, антитромботические свойства. В настоящее время известны следующие ЛП:
рапамицин (сиролимус), паклитаксель, такролимус, эверолимус, зотаралимус, биолимус, дексаметазон, траниласт, батимастат, микофеноловая кислота, актиномицин D,
эстроген, циклоспорин, ангиопептин и оксид азота [7, 43].
Клинически наиболее изученными являются два ЛП: рапамицин (сиролимус) и паклитаксель (таксол) [1]. Они являются и иммуносупрессивными, и антипролиферативными средствами, но отличаются по механизму действия.
Предполагалось, что дозированное высвобождение ЛП в течение 3 недель после имплантации стента
обязано предотвращать каскад биологических реакций, приводящих к РС [43]. Полимерный носитель
должен быть биологически инертным, т. е. нетромбообразующим и невоспалительным, быть стерильным и следовать за изменениями в конфигурации
стента в течение расширения и имплантации [33].
Полимерные покрытия необходимы как носители для
ЛП, так как они не могут быть нанесены на металлическую поверхность стента. Паклитаксель, однако, был загружен непосредственно на металлические стенты. Полимерные покрытия модифицируют кинетику высвобождения
ЛП и его тип, влияют на частоту РС и тромбоза, так как она
может быть связана с сосудистым воспалением и более
длительным заживлением [14, 16, 17]. В настоящее время
в клиническом использовании находятся биологически
совместимые покрытия естественно встречающегося
полимера фосфолипида [37]. Неорганические керамические биоматериалы, как покрытие для стента, улучшают электромеханические свойства, уменьшают активацию тромбоцитов и воспалительную реакцию. Однако
выбор полимерного материала, покрывающего стент, в
настоящее время находится в стадии разработки [18].
Гидрофобные ЛП (паклитаксель и сиролимус) более
эффективно аккумулируются в сосудистой стенке.
А. Levin с коллегами [2004] показали различие в аккумуляции паклитакселя и сиролимуса. Так как клеточная пролиферация исходит из медии и адвентиции, то ЛП должен распределяться именно в этих
слоях. Сиролимус распределяется одинаково по всем
слоям, а паклитаксель преимущественно в адвентиции [22]. Трансмуральный диффузный коэффициент
сиролимуса вдвое больше, чем паклитакселя [19].
Известно, что эндотелий (Э) играет защитную роль в образовании неоинтимы [24]. Паклитаксель и сиролимус тормозят рост Э, что может стимулировать тромбообразование [26]. Отдельными авторами установлено, что стент
Cypher часто вызывает развитие эндотелиальной дисфункции (ЭД). Однако при этом частота тромбозов покрытых стентов меньше, чем непокрытых [40]. В ряде
исследований было выявлено, что при использовании
стента, покрытого сиролимусом (Cypher), тип РС в большинстве случаев локальный [20], а при использовании
стента, покрытого паклитакселем (Taхus), в 50% РС был
диффузным, а в 21% случаев выявлена окклюзия [41].
В обоих типах стентов используется неэрозируемые полимеры для продленной доставки ЛП. Известно, что полимеры могут вызвать воспалительный ответ in vivo [31],
что может привести к отдаленному тромбозу или РС [42].
Именно поэтому иммуносупрессивные свойства благоприятны для подавления локальной воспалительной реакции, которая вызывается преимущественно
самим полимером. Сиролимус был создан как иммуносупрессант и применяется в трансплантологии для предотвращения отторжения трансплантата и васкулопатии
аллографта [35]. Паклитаксель не является классическим иммуносупрессантом. Будучи первично противоопухолевым препаратом, он не соответствует в точности данным локальным требованиям, и в эксперименте
стенты Taxus (ЛП – паклитаксель) вызывают больший воспалительный ответ в сравнении со стентами Cypher [13].
В настоящее время широкое распространение получил стент «Сайфер» фирмы «Cordis, Johnson & Johnson»
(США), из нержавеющей стали с тонким слоем полимера, содержащий ЛП сиролимус (рапамицин) – макролид, выделенный из Stephomyces higroscopicus, который нарушает процесс формирования клеточного звена
иммунитета. Это природный макроцидический лактон с
эффективным иммуноподавляющим, иммунодепрессивным действием. Рапамицин подавляет клеточную пролиферацию, блокируя клеточный цикл деления [22].
Первое клиническое испытание стента, покрытого
сиролимусом (Cyhper, «Cordis, Johnson & Johnson»
(США), было проведено в Бразилии и Нидерландах.
Вне зависимости от продолжительности высвобождения лекарства в отдаленном периоде (2 года) ни в
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
одном случае не было отмечено развития РС, и при
этом наблюдался минимальный рост неоинтимы [38].
4,7% в группе стентов с паклитакселем, по сравнению с
12,0% при имплантации металлических стентов [40].
Результаты рандомизированного многоцентрового
исследования RAVEL, впервые изложенные на XXIII Европейском конгрессе кардиологов в 2001 г., показали,
что через 6 мес. степень пролиферации неоинтимы
была более низкой у больных со стентом с сиролимусовым покрытием по сравнению с таковой в контрольной группе, а частота развития РС в группах составила 0
и 26,6% соответственно. Исследования с помощью внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ) подтвердили антипролиферативный эффект элютинг-стентов через 6 мес.
наблюдения – неоинтимальный рост составил 2% по
сравнению с 37% в группе контроля (p<0,001). Антипролиферативный эффект элютинирующих стентов также
был подтвержден при ВСУЗИ в течение года [30].
Исследования TAXUS-V и TAXUS-VI впоследствии
подтвердили эффективность этого стента в сосудах
малого диаметра (<2,5 мм) и при длинных
поражениях [39] (таблица).
Наиболее крупное рандомизированное исследование
SIRIUS было проведено в 53 медицинских центрах США
(1 101 пациент, разделенный на 2 группы: с имплантацией
стентов с сиролимусовым покрытием и без лекарственного покрытия). Через 9 мес. частота развития РС внутри
стента с ЛП составила 3,2 против 35,4% без ЛП (p<0,001),
среднее отдаленное уменьшение просвета сосуда –
0,17 против 1 мм (p<0,001), необходимость в повторных
эндоваскулярных вмешательствах на целевом сегменте –
4,1 и 16,6% (p<0,001) соответственно. Однако размер РС на
всем протяжении поражения составил 7,2 мм и отмечался
он преимущественно на проксимальном крае стента предположительно из-за невозможности покрыть весь пораженный участок стентом, выделяющим рапамицин [30].
Таким образом, стенты, покрытые сиролимусом,
предотвращают развитие гиперплазии интимы,
что выражается в радикальном снижении частоты развития РС внутри стента. Основной проблемой использования данного стента является возникновение в отдаленном периоде неполного его
прилегания к сосудистой стенке, что не сопровождается увеличением клинических осложнений [1].
Другой ЛП – паклитаксель, который является мощным
средством растительного происхождения и представляет собой алкалоид, выделенный из коры тисового
дерева (Taxus brevifolia). В исследовании TAXUS-I оценивалась эффективность и безопасность стентов, покрытых паклитакселем, по сравнению с металлическими аналогами. Через 6 мес. выявлено, что частота
РС составила 0 и 10% соответственно [15]. Исследование TAXUS-II изучало два механизма выхода ЛП: медленный и умеренный [11]. Были получены хорошие результаты, но только покрытия с медленным выходом ЛП были
одобрены для коммерческого использования и получили европейское одобрение. По данным исследования TAXUS-IV, спустя 9 мес. после проведенного КС потребность в повторной реваскуляризации составила
93
Накопленный многолетний материал использования покрытых стентов заставил специалистов в области инвазивной кардиологии столкнуться с проблемой позднего
тромбоза стента. На ежегодном Американском конгрессе инвазивных кардиологов в 2007 г. был опубликован анализ крупных рандомизированных исследований,
свидетельствующих о более высокой частоте позднего
тромбоза лекарственных стентов по сравнению с непокрытыми стентами [40]. В некоторых работах также было
показано, что риск позднего тромбоза покрытых стентов сохраняется на стабильном уровне в течение нескольких лет после КС [10]. Широкое внедрение в клиническую
практику ВСУЗИ позволило взглянуть на морфологические предпосылки позднего тромбоза стента. Выполненные ВСУЗИ через 6 и 9 мес. после имплантации покрытых стентов выявили низкую степень (менее 50%
поверхности стента) эпитализации эндопротезов [27].
Концепция постепенного высвобождения ЛП предусматривает использование специального полимера на
металлических ребрах стента, обеспечивающего постепенную диффузию через него ЛП в течение длительного времени. Наличие полимера также является дополнительным тромбогенным фактором при использовании
стентов с лекарственным покрытием. Сохраняющийся
высокий риск тромбоза стентов Cypher в течение длительного времени после КС свидетельствует о высокой
степени тромбогенности полимера, поскольку полное
высвобождение ЛП отмечается через 30 дней. Морфологические исследования клеточных реакций при имплантации стентов различных типов представляют значительный интерес, позволяющий глубже взглянуть на
механизм развития поздних тромботических реакций.
В нескольких работах с гистологическим исследованием
экспериментальных образцов показано, что спустя месяц
после постановки непокрытого металлического стента
в месте его имплантации практически не определяется
клеточных маркеров воспалительной реакции. В то же
время в месте имплантации рапамицин-покрытых стентов в течение первых 6 месяцев отмечается интенсивное скопление нейтрофилов, Т-лимфоцитов и эозинофилов, что свидетельствует о выраженном воспалительном
ответе со стороны сосудистой стенки [9]. Высокая тромбогенность рапамицин-покрытых стентов определяется несколькими составляющими: нерастворяющийся
полимер, высокая антипролиферативная активность ЛП
(подавление эпитализации), выраженная воспалительная реакция со стороны сосудистой стенки. Необходимо
отметить, что в нескольких работах [21, 28] не отмечено
94
Результаты
рандомизированных
исследований стентов
с лекарственным
покрытием (сиролимус,
паклитаксель)
Обзоры
Исследование
Лекарственное покрытие
RAVEL (2002)
Сиролимус
SIRIUS (2003)
Сиролимус
E-SIRIUS (2003)
Сиролимус
C-SIRIUS (2004)
Сиролимус
SES-SMART
(2004)
Сиролимус
TAXUS-I (2003)
TAXUS-II (2003)
Паклитаксель
Паклитаксель
TAXUS-IV (2004)
Паклитаксель
ELUTES(2001)
Паклитаксель
ASPECT(2003)
Паклитаксель
DELIVER(2004)
Паклитаксель
DES
Контроль
DES
контроль
DES
контроль
DES
контроль
DES
контроль
медленное
высвобождение
контроль
медленное
высвобождение
контроль
медленное
высвобождение
контроль
низкая доза
низкая доза
большая
доза
контроль
DES
контроль
достоверной статистической разницы между годичной частотой позднего тромбоза покрытых и непокрытых стентов. Тем не менее, существенная разница заключается в сроках возникновения этого осложнения. Если
подавляющее количество случаев тромбоза после имплантации непокрытых стентов происходит в первые 30
дней, то частота тромбоза стентов Cypher сохраняется
на одинаковом уровне в течение всего года после КС.
В последние годы появились десятки новых стентов различных моделей и типов, которые используются в инвазивной кардиологии при лечении ИБС. Стент «EucaTAX»
(eucatech AG, Германия) с двойным покрытием был разработан при использовании технологии, направленной
на снижение риска развития ранних и поздних осложнений. Двойное покрытие стента представлено нижним
слоем Camouflage® ProActive Coating (имитация клеток
эндотелия) и биорастворимой полимерной матрицей с
гранулами паклитакселя [32]. Накопленные к настоящему
моменту данные о применении в клинической практике
3,0–3,5
Смертность,
%
1,67
1,69
0,9
0,6
1,1
0,6
0
0
0
1,6
0
Поздние
осложнения, %
0
0,8
0,24
0,81
0,19
0,80
0,12
1,02
0,16
0,9
0,36
Большие
Рестеноз,
кардиальные
%
осложнения, %
0
5,8
26,6
28,8
8,9
7,1
42,3
18,9
5,9
8,0
41,7
22,6
2,3
4,0
52,3
18,3
4,9
12
49,1
40
0
3,0
30
131
3,0–3,5
0
0
0,71
0,31
10
5,5
7,0
8,5
270
662
2,5–3,75
0,8
1,4
0,79
0,23
20,1
7,9
19,8
8,5
1,1
0
1,7
0
0,61
0,71
0,57
0,29
26,6
20,6
12,0
4,0
15,0
5,0
5,0
4,0
0
1,04
27,0
4,0
0,2
0,8
0,81
0,98
16,7
22,4
10,3
13,3
Кол-во
пациентов
120
118
533
525
175
177
50
50
129
128
31
652
37
58
60
Диаметр
сосуда, мм
2,5–3,5
2,5–3,5
2,5–3,5
2,5–3,5
2,2±0,28
3,0–3,5
2,25–3,5
59
522
519
2,5–4,0
стентов с ЛП свидетельствуют о их высокой эффективности при вмешательствах на первичных поражениях КА.
Тем не менее отдаленные результаты КС продолжают оставаться неидеальными, что ведет к постоянному поиску
различных ЛП для уменьшения частоты рестеноза [5].
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Араблинский А.В., Захарова О.В., Кононов А.В. // Клинич. медицина. 2004. Т. 82, №9. С. 10–13.
Ивантер В.В., Иоселиани Д.Г., Ксенофонтов М.Ю. и др. Проблемы
прогнозирования. М., 2009. № 6. С. 70–86.
Самко А.Н., Буза Н.Н., Карпов Ю.А. // РМЖ. 2002. Т. 10, № 19.
Сумароков А.Б., Самко А.Н., Наумов В.Г. // Терапевтический
архив. 2004. Т. 76, № 8. C. 82–84.
A.F.W. Van der Steen, G. Van Soest, M. Emmer et al. // ISBI’10
Proceedings of the 2010 IEEE international conference on
Biomedical imaging: from nano to Macro.
Abizaid A., Albertal M., Costa M.A. // Circulation. V. 109, № 18.
P. 2168–2171.
Bennett C.L., Nebeker J.R., Lyons E.A. et al. // Prostrad. Med. J. 2004.
V. 80. P. 13–18.
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Braunwald E. // Heart Disease / Textbook of Cardiovascular
Medicine. 2001. Р. 1245–1368.
Carter A.J. // Cardiovasc. Res. 2004. V. 63. P. 617–624.
Clark D., Wong M., Chan R. // Cardiovascular Revascularization
Medicine. 2007. V. 8. P. 72–75.
Colombo A., Drzewiecki J., Banning A. et al. // Circulation. 2003.
V. 108. P. 788–794.
Finn A.V., Kolodgie F.D., Harnek J. et al. // Circulation. 2005. V. 112.
P. 270–278.
Grube E., Lansky A., Hauptmann K.E. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2004. V. 44. P. 1368–1372.
Grube E., Silber S., Hauptmann K.E. et al. // Circulation. 2003. V. 107.
P. 38–42.
Hietala E.M., Salminen U.S., Stahls A. et al. // J. Vasc. Res. 2001. V. 38.
P. 361–369.
Holzapfel G.A., Stadler M., Gasser T.C. // J. Biomed. Eng. 2005.
V. 127. P. 166–179.
Hwang C.W., Wu D., Edelman E.R. et al. // Circulation. 2001. V.104. P.
600–605.
Hwang C.W., Levin A.D., Jonas M. et al. // Circulation. 2005. V. 111.
P. 1619–1626.
Iakovou I., Schmidt T., Ge L.et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. V. 45.
P. 805–806.
Iakovou I., Schmidt T., Bonizzoni E. et al. // JAMA. 2005. V. 293.
P. 2126–2130.
Lemos P.A., Serruys P.W., Van Domburg R.T. // Circulation. 2004.
V. 109. Р. 190–195.
Levin A.D., Vukmirovie N., Hwang C.W et al. // Proc. Natl. Acad. Sci.
USA. 2004. V. 101. P. 9463–9467.
Losordo D.W. // Circulation. 2003. V. 107. P. 265–237.
Manuari D.E., Knudtson M., Kloiber R. et al. // Circulation. 1988.
V. 77. P. 86–95.
McFadden E.P., Stabile E., Regar E. et al. // Lancet. 2004. V. 364.
P. 1519–1521.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
95
Mintz G., Weissman N. // J. American College Cardiology. 2006.
V. 48. P. 421–429.
Moreno R., Fernandez C. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. V. 45.
P. 954–959.
Mori K. // Ann. Biomed. Eng. 2005. V. 33. P. 733–742.
Morice M.C., Serruys P.W., Sousa J.E. et al. // N. Engl. J. Med. 2002.
V. 346. P. 1773–1780.
Moses J. W., Sehaughnessy C., Caputo R. et al. // Eur. Heart. J. 2002.
V. 23. P. 264.
Nakajima T., Schulte S., Warrington K.J. et al. // Circulation. 2002.
V. 105. P. 570–575.
Perez G., Rodriguez-Granillo A.M., Mieres J. et al. // J. Invasive
Cardiol. 2009. V. 21. P. 378–382.
Regar E. // Brit. Med. Ull. 2001. V. 59. P. 227–248.
Rogers C., Tseng D.Y., Squire J.C. et al. // Circ. Res. 1999. V. 84.
P. 378–383.
Serruys P.W., Sianos G., Abizaid A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005.
V. 46. P. 253–260.
Serruys P. W., Kutryk M.J.V. // N. Engl. J. Med. 2006. V. 354.
P. 483–495.
Sousa J.E., Serruys P.W., Costa M.A. // Circulation. 2003. V. 107.
P. 2274–2279.
Sousa J. E., Costa M.A., Abizaid A.C. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2002. V. 39. P. 21A.
Stone G.W., Ellis S.G., O’Shaughnessy C.D. et al. // JAMA. 2006.
V. 295, № 1. P. 1253–1263.
Togni M., Windecker S., Cocchia R. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005.
V. 46. P. 231–236.
Van der Giessen W.J., Lincoff A.M., Schwartz R.S. et al. // Circulation.
1996. V. 94. P. 1690–1697.
Wesely R. // Ann. Intern. Med. 2005. V. 143. P. 392–394.
Winslow R.D., Sharma S.K., Kim M.C. // Mt. Sinai J. Med. 2005. V. 72.
P. 81–89.
Journal Abstracts
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
А.М. Karaskov, I.I. Demin, S.I. Zheleznev, A.B. Open, A.V. Bogachev-Prokofiev, R.M. Sharifulin, O.I. Kulumbegov, E.E. Litasova
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
N.V. Matveyeva, G.P. Nartsissova, A.A. Karpenko, M.A. Chernyavsky
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
A.M. Chernyavsky, A.V. Fomichev, M.A. Chernyavsky, P.M. Larionov, V.U. Bondar, D.S. Sergeevichev
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
A.A. Karpenko, R.A. Kuzhuget, V.B. Starodubtsev, P.V. Ignatenko, I.N. Kim, V.N. Gorbatykh
Ross procedure in patients with severe left ventricular systolic dysfunction
The Ross procedure outcomes in patients with left ventricular dysfunction are presented. 20 Ross
procedures were performed in patients with aortic disease complicated by severe left ventricular
dysfunction. The average left ventricular ejection fraction before surgery was 31,5±6,57%. Aortic
stenosis was found in 60% of cases. Hospital mortality rate was 5%. Heart failure prevailed among
complications. It was already in the early postoperative period that significant left ventricular remodeling
was observed. The patients with aortic stenosis demonstrated a 56,9 % increase in ejection fraction,
while their end-systolic diameter and end-systolic volume decreased by 34,5% and 13,3% respectively.
In the group with aortic insufficiency there was a statistically significant reduction in the left ventricular
volume indices: left ventricular end-diastolic diameter by 20%, left ventricular end-diastolic volume
by 36,5%. No reoperation due to dysfunction of the autograft and conduits in the pulmonary artery
area was required. At 12 months after surgery the processes of left ventricular cavity remodeling and
normalization of contractility in both groups continued. The results of this study show that the Ross
procedure can be used successfully in patients with severe left ventricular systolic dysfunction.
Key words: aortic disease; left ventricular dysfunction; Ross procedure.
Estimation of heart cavities remodeling in patients
with acute pulmonary thromboembolism by echocardiography
We analyzed echocardiography data of 69 patients with acute PTE before operation, during short-term and
long-term postoperative periods. Local kinesis abnormalities of the right ventricle anterior wall known as a
“McConnell sign” were found in 24% of cases (11 patients) with moderate PH and in 62% of cases (13 patients)
with significant PH. The PH level tended to significantly decrease in the postoperative period. The dilatation
of the right heart departments and pulmonary artery was observed to decrease after the procedure of
catheter fragmentation and thrombolysis. The effect of operation remains constant in the long-term period.
Key words: pulmonary thromboembolism; catheter fragmentation; echocardiography;
pulmonary hypertension.
Сomparative estimation of indirect revascularisation efficacy in IHD surgery
The aim of the study was to compare the efficacy of different techniques of indirect myocardial
revascularization: transmyocardial laser revascularization and concomitant injection of mononuclear fraction
of red bone marrow in laser canals during surgical treatment of ischemic heart disease. The efficacy was
evaluated on the basis of echocardiography and perfusion scintigraphy data obtained in two weeks, 6
months, 12 months and 3 years after operation. Implantation of a mononuclear fraction of red bone marrow
into laser canals proved to be the most effective technique. It was confirmed by a significant decrease
in angina functional class and a more pronounced increase in myocardial perfusion and contractility.
Key words: Ischemic heart disease; transmyocardial laser revascularization;
mononuclear fraction of red bone marrow.
Immediate and long-term outcomes of carotid bifurcation remodeling
Immediate and long-term outcomes of carotid endarterectomy (CEA) performed in 363 patients at 6 months
to 4 years are presented. It was found out that when using a xenopericardial patch, the occurrence of carotid
artery restenosis is significantly lower if compared with the application of a PTFE patch. In comparison with
classical CEA (carotid plasty with a xenopericardial patch and PTFE), eversion CEA and CEA with autoarterial
bifurcation remodeling have a significantly lower frequency of restenosis (p<0,01) during long-term follow-up.
Key words: carotid endarterectomy; carotid artery; restenosis.
Circulation Pathology and Cardiac Surgery 1. 2013
Novosibirsk State Medical
University, 52 Krasniy prospect,
630091, Novosibirsk, Russia
G.S. Sergeyev, K.Yu. Orlov, A.L. Krivoshapkin, V.A. Panarin, V.P. Kurbatov, M.E. Amelin, L.E. Kalneus, D.V. Chebykin
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
Staged embolization of high-grade Spetzler-Martin AVMs gains popularity. The assessment of AVM
devascularization degree depends on a specialist’s personal experience and is very subjective. The goal
of our study was to develop software for accurate and objective calculation of AVM devascularization
percentage. 34 patients underwent a partial AVM embolization procedure using both adhesive and
non-adhesive embolic material. Their pre- and postoperative DICOM angiographic images were
assessed by both 4 skilled interventional radiologists and by our new software. We compared the
evaluations of AVM devascularization degree made by the software and the specialists. 54 tests were
performed. The software was based on a LabVIEW tm platform. The degree of AVM devascularization
was estimated in percent values. Mean difference of values was 14,8% ± 1,6 (range 0%–40%) between
human estimations and 3,4% ± 0,4 (range 0,7–9,2%) between computer calculations. Reliability
of the samples was estimated by Kolmogorov-Smirnov criterion. Critical value of the criterion was
λ2 = 4,89, which corresponds to p value < 0,01. The new software demonstrated adequate efficiency
and accuracy to be used for standardization of AVM devascularization degree evaluation.
Key words: arteriovenous malformation; medical software; degree of AVM devascularization.
Novosibirsk State University,
2 Pirogova Street, 630090,
Novosibirsk, Russia
New software to standardize the assessment
of embolization of cerebral arteriovenous malformations
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
А.М. Karaskov, T.A. Sokolnikova, A.S. Borisov
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
S.N. Artemenko, A.B. Romanov, V.V. Shabanov, I.G. Stenin, D.A. Yelesin, A.A. Yakubov, A.G. Strelnikov, E.A. Pokushalov
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
V.V. Shabanov, A.B. Romanov, S.N. Artemenko, D.A. Yelesin, A.G. Strelnikov, D.V. Losik, S.A. Bairamova, E.A. Pokushalov
Evaluating the efficacy of citrate anticoagulation during CRRT in cardiac patients
Systemic anticoagulation during renal replacement therapy in cardiac patients increases
the risk of postoperative complications. Citrate anticoagulation is a promising alternative.
The objective of our study was to evaluate the efficacy of citrate anticoagulation
and its influence on the parameters of hemostasis and complications.
Key words: citrate anticoagulation; hemostasis; renal replacement therapy.
Evaluation of proarrythmogenic effects after different
techniques of radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation
To assess proarrythmogenic effects after different techniques of radiofrequency catheter ablation,
427 patients with paroxysmal, persistent, and long-standing persistent atrial fibrillation (AF) were
examined. The patients were randomized into four groups: antral pulmonary vein isolation (PVI)
(Group I), PVI plus roof line and mitral isthmus ablation (Group II), anatomic ablation of ganglionated
plexuses (GP) of the left atrium (Group III) and GP plus PVI (Group IV). At the end of follow up (34,4±3,2
months) the largest number of proarrythmogenic effects was observed in Group II, 24,8% (26 patients).
In the remaining groups the percentage of proarrythmogenic effects did not exceed 11%, neither
was there any significant difference among Groups I, III and IV. Thus, the creation of additional
linear lesions in the left atrium is a predictor of proarrythmogenic effects during follow up.
Key words: catheter ablation; atrial fibrillation; proarrythmogenic effect; left atrial flutter.
Evaluation of optimal treatment approach in patients
with early recurrence of atrial fibrillation after the first ablation procedure.
182 patients with paroxysmal AF underwent ablation (circumferential pulmonary vein isolation with
linear lesions) and were monitored with an implantable cardiac monitor (Reveal XT, Medtronic). Patients
were randomly assigned to group 1 or group 2. Group 1 patients were treated only with antiarrhythmic
drugs for 6 weeks, with no early reablation during the 3-month postablation period. In the case of AF
recurrence after the 3-month postablation period, patients underwent reablation. Group 2 patients were
treated according to the onset mechanism of AF recurrences, as detected and stored by the implantable
cardiac monitor: antiarrhythmic drug therapy, but no reablation if AF was not preceded by triggers;
early reablation if premature atrial beats or atrial tachycardias or flutter triggered AF. All patients were
followed up for 1 year to assess the sinus rhythm maintenance in each group. On 12-month followup examination, 67 patients (76%) out of 88 in group 1 and 78 patients (92%) out of 89 in group 2
had no AF recurrences (P<0,009 versus group 1). The patients with AF recurrences caused by a trigger
mechanism after the first ablation demonstrated high long-term efficacy after early reablation.
Key words: atrial fibrillation; ablation; implantable cardiac monitor.
97
98
Journal Abstracts
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
A.M. Chernyavsky, A.G. Edemsky, M.A. Chernyavsky, T.E. Vinogradova
Chelyabinsk State
Medical Academy,
64 Vorovskogo Street,
454000, Chelyabinsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
A.A. Fokin, D.A. Borsuk
Russian Academia of Medical
Science Petrovsky National
Research Center of Surgery,
2 Abricosovsky per.,
119991, Moscow, Russia
Yu.V. Belov, A.B. Stepanenko, A.P. Gens, M.P. Krasnikov
Bakoulev Center
for Cardiovascular Surgery,
135 Roublevskoe Shosse,
121552, Moscow, Russia
heartperm@mail.ru
I.I. Scopin, I.V. Samorodskaya, D.V. Murysova, T.V. Asatryan, K.S. Urmanbetov
Samara State Mediсal
University, 89 Chapaevskaya
Street, 443099, Samara, Russia
journal@meshalkin.ru
A.N. Vachev, M.S. Mikhailov, V.V. Sukhorukov, E.A. Surkova, A.D. Gureyev, A.V. Krugomov, D.A. Chernovalov
Hybrid technologies in surgical treatment of patients
with concomitant atherosclerotic lesions of carotid and coronary arteries
Cardiovascular diseases, which have their origins in atherosclerosis, are the "leaders" in morbidity
and mortality among the population in many countries. Given the increase of elderly people in the
population, it is important to choose the best strategy for surgical treatment of patients with combined
atherosclerotic lesions of several arteries (coronary arteries, carotid arteries, peripheral arteries of the
lower extremities, atherosclerosis visceral branches of the abdominal aorta). Currently, there is yet no
common approach to the timing and sequence of revascularization surgery in this group of patients. The
rapid development of endovascular techniques enables us to carry out the so-called hybrid procedures
in patients with atherosclerotic lesions of several arteries. In this article we analyze different strategies
that are used to manage patients with both coronary and carotid arteries atherosclerotic lesions.
Key words: multifocal atherosclerosis; hybrid surgery; carotid endarterectomy; carotid artery stenting.
Long-term outcomes of carotid surgery in patients
with metabolic disorders and multifocal atherosclerosis
Cardiovascular diseases originating from atherosclerosis appear to be a big problem in the whole
world. Type 2 diabetic patients have their specific features of atherosclerosis development. The authors
tried to follow up the patients with Type 2 diabetes mellitus and those without it. The average period
of the study was 55,1±23,2 months. Mortality in both groups proved to be comparable (p>0,05). In
the long-term period, Type 2 diabetic patients underwent coronary revascularization (p = 0,01) and
surgery for bilateral carotid arteries (p = 0,005) more often than the patients from the second group.
Key words: carotid endarterectomy; Type 2 diabetes mellitus; atherosclerosis.
Outcomes of single-stage prosthetic
repair of the ascending aorta and myocardial revascularization
The paper describes the immediate outcomes of surgical treatment of single-stage
prosthetic repair of the ascending aorta and coronary revascularization.
Key words: ascending aortic aneurysm; prosthetic repair of the aorta;
myocardial revascularization; ischemic heart disease.
Tactics for surgical treatment of elderly patients with valve diseases
and concomitant coronary and brachiocephalic arteries lesions
Due to significant prevalence of combined cardiac and vascular pathologies in elderly patients with valve
diseases, of special importance is the choice of surgical treatment tactics. The point is that despite the
advances in diagnostics and management of cardiovascular diseases in patients, as well as in elderly people,
and despite the availability of developed standards of medical assistance and clinical recommendations,
there is no yet enough evidence on the advantages of one technique over other surgical procedures.
Key words: elderly patients; valve diseases; brachiocephalic arteries.
Surgical treatment of patients with critical ischemia of lower limbs
originating from aortoiliac lesions and concomitant coronary artery disease
The study focuses on the outcomes of surgical treatment of 236 patients with critical ischemia of lower limbs
originating from aortoiliac lesions and concomitant coronary artery disease. All patients first underwent
vascular surgery, with 158 of them having aortobifemoral bypass surgery and 78 – hybrid vascular
procedures on the aortoiliac segment: open surgical revascularization of femoral arteries and angioplasty
and stenting of iliac arteries. Critical limb ischemia was successfully treated in all patients. One patient
died after aortobifemoral bypass surgery; no fatal outcomes were registered after hybrid procedures.
Key words: critical ischemia of lower limbs; coronary artery disease; aortobifemoral bypass surgery;
vascular hybrid surgery.
Circulation Pathology and Cardiac Surgery 1. 2013
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
Semey State Medical University,
Republic of Kazakhstan, Semey
city, 071400, 103 Abay Street
City Hospital №1, Republic
of Kazakhstan, Pavlodar city,
49 Lomov Street
99
A.A. Karpenko, A.M. Chernyavsky, N.R. Rakhmetov, A.A. Dyussupov, Y.O. Masalimov, B.S. Bulanov, S.M. Zhusupov
Cardiac complications and their prevention
in surgery of infrarenal abdominal aortic aneurysms
We analyzed the data of surgical treatment of 225 patients with infrarenal abdominal aortic aneurysms
(AAA) obtained over a period from 1998 to 2012. Depending on the tactics and methods of surgical
treatment, the patients were divided into 3 groups. Group 1 included 79 patients (35,2%), who underwent
open surgery for AAA with therapeutic correction of combined pathology in the blood pool of the heart.
Group 2 had 118 patients (52,4%), who underwent first surgical correction of the arterial bed of the heart
and then open surgery for AAA. 28 patients of Group 3 (12,4 %) also underwent first surgical correction in
the arterial bed area followed, however, by endovascular repair of AAA. Preliminary surgical correction of
the coronary blood flow abnormalities followed by open surgery of AAA allowed to reduce the number
of myocardial infarctions in the early postoperative period from 10,1% to 1,7% and from 12,5% to 1,3% in
the long-term period, to reliably reduce perioperative mortality from 10,1% to 0,8% and to improve the
actuarial 5-year survival from 77,5% to 91,3%. The absence of cardiac complications after preliminary surgical
correction of the coronary blood flow and endovascular repair of AAA both during early and long-term
follow-up is indicative of the benefits of this tactic, especially for the elderly with multiple co-morbidities.
Key words: infrarenal abdominal aortic aneurysm (AAA); complications; myocardial infarction.
Federal center of cardiovascular
surgery, Chelyabinsk, 2 Hero
of Russia E.N. Rodionov ave.,
454003, Chelyabinsk, Russia
S.I. Andrievskikh, S.A. Piskunov, O.P. Lukin, S.A. Derksen
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
journal@meshalkin.ru
A.G. Osiev, S.P. Mironenko, D.S. Yolkina
Case report of combined correction of postinfarction ventricular septal defect
We present a case of successful combined correction (endovascular and surgical) of postinfarction
ventricular septal defect in a woman at a late stage after acute myocardial infarction onset.
Key words: postinfarction ventricular septal defect; endovascular treatment; postinfarction
ventricular septal defect plasty.
Comparative characteristics of coated stents used
in endovascular treatment of patients with coronary heart disease
A comparison of characteristics of drug-eluting stents used in endovascular treatment of
patients with chronic ischemic heart disease was carried out. The efficacy of sirolimus stents
coated with paclitaxel and their influence on the process of restenosis was evaluated.
Key words: coronary heart disease; coronary stenting; restenosis; coronary stent «Cypher»;
coronary stent «eucaTAX».
Авторы
Михаил Евгеньевич Амелин – кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Станислав Игоревич Андриевских – кандидат медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением № 1 ФГБУ
«ФЦССХ» Минздрава России (Челябинск).
Сергей Николаевич Артёменко – кандидат медицинских наук, врач-хирург
центра хирургической аритмологии
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Тигран Владимирович Асатрян – кандидат медицинских наук, научный
сотрудник, кардиохирург отделения
реконструктивной хирургии клапанов
сердца и коронарных артерий НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва).
Севда Афгановна Байрамова – младший научный сотрудник, врач-кардиолог центра хирургической аритмологии
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Юрий Владимирович Белов – доктор
медицинских наук, профессор, академик РАМН, руководитель отделения
хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии им. акад.
Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Александр Владимирович БогачевПрокофьев – кандидат медицинских наук,
заведующий кардиохирургическим отделением приобретенных пороков сердца
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Владимир Юрьевич Бондарь – кандидат медицинских наук, главный врач
Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (Хабаровск).
Александр Сергеевич Борисов – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения гемодиализа
и экстракорпоральной детоксикации
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Денис Александрович Борсук – кандидат медицинских наук, ассистент
кафедры хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Челябинской
государственной медицинской академии Минздрава России (Челябинск).
Бекжан Серикбосынович Буланов –
заведующий отделением хирургии сосудов Медицинского центра Государственного медицинского университета (Семей).
Алексей Николаевич Вачёв – доктор
медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета (Самара).
Татьяна Евгеньевна Виноградова –
доктор медицинских наук, ведущий
научный сотрудник центра хирургии аорты,
коронарных и периферических артерий
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Андрей Павлович Генс – доктор
медицинских наук, ведущий научный
сотрудник, хирург отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского
научного центра хирургии им. акад.
Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Виктор Николаевич Горбатых – заведующий отделением ультразвуковой
и функциональной диагностики ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
Антон Дмитриевич Гуреев – врач-анестезиолог отделения анестезиологии клиники Самарского государственного медицинского университета (Самара).
Игорь Иванович Демин – кандидат медицинских
наук, врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Светлана Абрамовна Дерксен – врач-кардиолог
кардиохирургического отделения № 1 ФГБУ
«ФЦССХ» Минздрава России (Челябинск).
Алтай Ахметкалиевич Дюсупов – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии Государственного медицинского университета (Семей).
Александр Геннадьевич Едемский – врач-сердечнососудистый хирург центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Дмитрий Анатольевич Елесин – врач-хирург центра
хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Дарья Сергеевна Ёлкина – врач-кардиолог отделения
интервенционной кардиологии и ангиологии № 1
центра эндоваскулярной хирургии и лучевой
диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Сергей Иванович Железнев – доктор медицинских наук,
профессор, руководитель центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Сабит Муталяпович Жусупов – кандидат
медицинских наук, заведующий отделением хирургии
сосудов Городской больницы № 1 (Павлодар).
Павел Владимирович Игнатенко – врач-хирург
центра сосудистой и гибридной хирургии
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Леонид Евгеньевич Кальнеус – студент Новосибирского государственного университета (Новосибирск).
Александр Михайлович Караськов – доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Заслуженный
деятель науки РФ, и. о. директора ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Андрей Анатольевич Карпенко – доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра сосудистой и гибридной хирургии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
101
Игорь Николаевич Ким – кандидат медицинских
наук, заведующий отделением сосудистой хирургии
ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская
областная клиническая больница» (Новосибирск).
Максим Петрович Красников – аспирант
Российского научного центра хирургии
им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Алексей Леонидович Кривошапкин – доктор
медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, руководитель центра ангионеврологии и нейрохирургии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Алексей Валерьевич Кругомов – хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Самарского государственного медицинского университета (Самара).
Росси Александрович Кужугет – врач-хирург
центра сосудистой и гибридной хирургии
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Олег Иналович Кулумбегов – аспирант
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Владислав Петрович Курбатов – кандидат медицинских наук, руководитель отдела лучевой диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Петр Михайлович Ларионов – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Елена Евгеньевна Литасова – доктор медицинских
наук, профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Денис Владимирович Лосик – младший
научный сотрудник центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Олег Павлович Лукин – кандидат
медицинских наук, главный врач ФГБУ
«ФЦССХ» Минздрава России (Челябинск).
Есенгазы Омарханович Масалимов – кандидат
медицинских наук, заместитель директора по лечебной
работе Медицинского центра Государственного
медицинского университета (Семей).
102
Авторы
Наталья Владимировна Матвеева – младший
научный сотрудник лаборатории функциональной
и ультразвуковой диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Александр Борисович Романов – кандидат медицинских наук, врач-хирург центра хирургической
аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Светлана Павловна Мироненко – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник центра эндоваскулярной хирургии и лучевой
диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Ирина Владимировна Самородская – доктор
медицинских наук, главный научный сотрудник,
главный врач института коронарной и сосудистой
хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва).
Михаил Сергеевич Михайлов – кандидат
медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета (Самара).
Дарья Владимировна Мурысова – научный сотрудник,
врач-кардиолог отделения реконструктивной
хирургии клапанов сердца и коронарных артерий
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва).
Галина Петровна Нарциссова – доктор медицинских
наук, заведующая лабораторией функциональной
и ультразвуковой диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Александр Борисович Опен – врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Кирилл Юрьевич Орлов – кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник, руководитель группы эндоваскулярной ангионеврологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Александр Григорьевич Осиев – доктор медицинских
наук, профессор, руководитель центра эндоваскулярной
хирургии и лучевой диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н.Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Вячеслав Александрович Панарин – врач-нейрохирург, научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Сергей Анатольевич Пискунов – заведующий отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и
лечения ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (Челябинск).
Евгений Анатольевич Покушалов – доктор
медицинских наук, заместитель директора по научноэкспериментальной работе, руководитель центра
хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Нурлан Рахметович Рахметов – доктор
медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
хирургии в интернатуре Государственного
медицинского университета (Семей).
Глеб Сергеевич Сергеев – ординатор ГБОУ ВПО
НГМУ Минздрава России (Новосибирск).
Давид Сергеевич Сергеевичев – кандидат биологических наук, заведующий лабораторией экспериментальной хирургии и морфологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Иван Иванович Скопин – доктор медицинских наук,
профессор, директор института коронарной и сосудистой хирургии, заведующий отделением реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных
артерий НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва).
Татьяна Артуровна Сокольникова – врач отделения гемодиализа и экстракорпоральной детоксикации ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Владимир Борисович Стародубцев – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник центра сосудистой и гибридной хирургии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Илья Геннадьевич Стенин – врач-хирург центра
хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Анна Борисовна Степаненко – доктор медицинских
наук, главный научный сотрудник отделения хирургии
аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии
им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Артем Григорьевич Стрельников – младший научный
сотрудник центра хирургической аритмологии
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Елена Александровна Суркова – кандидат медицинских наук, врач-кардиолог отделения хирургической ангионеврологии Самарского государственного медицинского университета (Самара).
Валерий Васильевич Сухоруков – кандидат медицинских наук, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Самарского государственного медицинского университета (Самара).
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
103
Кубатбек Самыйбекович Урманбетов – кандидат
медицинских наук, заведующий отделением хирургии
приобретенных пороков сердца Научно-исследовательского института хирургии сердца и трансплантации
органов (Бишкек, Киргизия).
Александр Михайлович Чернявский – доктор
медицинских наук, профессор, руководитель центра
хирургии аорты коронарных и периферических
артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Алексей Анатольевич Фокин – доктор медицинских
наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Челябинской государственной
медицинской академии Минздрава России (Челябинск).
Михаил Александрович Чернявский – кандидат
медицинских наук, старший научный сотрудник центра
хирургии аорты, коронарных и периферических
артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Алексей Вячеславович Фомичев – кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург
центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Виталий Викторович Шабанов – врач-хирург центра
хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Дмитрий Викторович Чебыкин – кандидат медицинских
наук, доцент, руководитель курса медицинской статистики
ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России (Новосибирск).
Денис Александрович Черновалов – врач-сердечнососудистый хирург отделения эндокринной хирургии
клиники факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета (Самара).
Равиль Махарамович Шарифулин – аспирант
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Акмаль Абдусаматович Якубов – младший
научный сотрудник центра хирургической
аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России (Новосибирск).
Правила оформления статей для авторов журнала
«Патология кровообращения и кардиохирургия»
Адрес редакции:
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
journal@meshalkin.ru
Авторы предоставляют статьи на русском
языке, распечатанными на бумаге форматом
А4 и в электронной версии. Размер кегля
14 для Times New Roman, межстрочный
интервал 1,5. Объем материалов: оригинальной статьи 10–12 страниц, обзоры,
лекции 12–15 страниц, клиническое
наблюдение 4–5 страниц. Кроме того,
на отдельных страницах – список литературы (в оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных – не более 45), таблицы (не более трех),
рисунки (не более трех) и подписи к ним.
К рукописи необходимо приложить сопроводительное письмо с указанием на возможность публикации материалов. Письмо
должно быть подписано руководителем
учреждения, в котором выполнена работа,
и заверено печатью. Если материалы поступают в редакцию по электронной почте,
сопроводительное письмо и страницу с подписями авторов следует отсканировать.
На титульной странице необходимо указать:
1) индекс универсальной десятичной классификации (УДК), 2) заглавие публикуемого материала, 3) инициалы и фамилии авторов. Авторский коллектив может
состоять не более чем из восьми человек.
Если авторы работают в разных учреждениях, необходимо знаками * и ** отметить
это, 4) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых)
была выполнена работа, 5) почтовый адрес
учреждения, 6) контактные телефоны,
7) адрес электронной почты (сообщается
читателям), 8) аннотацию на русском языке,
которая в сжатой форме отражает существо
излагаемого вопроса, материал и методы
исследования, результаты работы и выводы,
содержит не более 200–250 слов, 9) ключевые слова (не более 3–5) на русском языке;
отделяются друг от друга точкой с запятой.
На английском языке предоставляются:
1) заглавие публикуемого материала, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа,
4) почтовый адрес учреждения, 5) аннотация, 6) ключевые слова (не более 3–5); отделяются друг от друга точкой с запятой.
В конце статьи необходимо указать сведения об авторах: имя (полностью), отчество (полностью), фамилию, ученую степень
и звание (полностью), должность и место
работы (полностью). Рукопись должна быть
подписана всеми авторами, берущими на
себя тем самым ответственность за достоверность предоставленных материалов.
После поступления в редакцию все статьи
отсылаются на внешнее рецензирование
двум рецензентам. При получении положительных рецензий решение о принятии
статьи к публикации выносится на основании ее значимости, оригинальности, достоверности предоставленных материалов
после экспертного совета членов редакционной коллегии журнала. Редакция предоставляет авторам рецензии рукописей по требованию, оставляет за собой
право отклонять статьи в случае получения на них отрицательных рецензий, а также
вносить редакторскую правку. В случае
отказа в публикации редакция направляет авторам мотивированный отказ.
Статья: основной текст, список литературы, иллюстрации, подписи к рисункам
и таблицам – предоставляется в редакцию распечатанной на бумаге форматом А4 и в электронной версии, выполненной в текстовом редакторе Microsoft
Word. Размер кегля 14 для Times New
Roman, межстрочный интервал 1,5. Страницы нумеруются (внизу справа). Не сле-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2013
дует производить табуляцию, разделять абзацы пустой
строкой, использовать макросы, сохранять текст в виде
шаблона и с установкой «только для чтения», форматировать текст и расставлять принудительные переносы.
Разделы оригинальной статьи: введение, материал и методы, результаты, обсуждение, выводы
(заключение), список литературы. Раздел Введение выделять заголовком не следует.
Допускается не более трех таблиц и трех рисунков в
одной статье. В тексте обязательно должны быть ссылки
на все таблицы. Каждая таблица должна иметь заголовок. Таблицы следует размещать после упоминания их в
тексте. Отдельный файл для таблиц создавать не нужно.
В тексте обязательно должны быть ссылки на все иллюстрации. Иллюстративный материал (черно-белые и цветные
фотографии, рисунки, диаграммы и графики) обозначать
как «рис.» и нумеровать в порядке их упоминания в тексте.
Место, где в тексте должен быть помещен рисунок, отмечается пропуском строк и указанием номера рисунка. Допустимо представление графических черно-белых рисунков,
выполненных на компьютере в программе Corel Draw; все
надписи и символы на них следует перевести в кривые.
Иллюстрации следует присылать в исходной программе,
например, Excell для диаграмм и графиков, tiff для цветных
и черно-белых фотографий (разрешение не менее 300 dpi).
105
Библиографические ссылки в тексте даются номерами в квадратных скобках. В пристатейном списке
литературы источники располагаются в порядке их
первого упоминания в тексте. В оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных – не более 45. В список литературы не включаются неопубликованные работы и учебные пособия.
В библиографической ссылке на журнальную статью следует указать ее авторов, если авторов более трех, указываются фамилии трех первых авторов «и др.», для англ.
«et al.». Через // дать название журнала, год выпуска,
том, номер, обязательно страницы, на которых статья
опубликована. Название статьи указывать не нужно.
Авторы несут ответственность за правильность данных,
приведенных в пристатейном списке литературы.
Рукописи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, не рассматриваются. Корректура авторам не высылается, и вся дальнейшая сверка проводится редакцией по авторскому оригиналу. Направление
в редакцию работ, которые уже опубликованы в иных
изданиях или посланы для публикации в другие редакции, не допускается. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются. Срок хранения рукописи – 2 года.
Статьи публикуются бесплатно, в том числе
статьи соискателей и аспирантов.
Подписка на журнал «Патология
кровообращения и кардиохирургия»
Подписку можно оформить по предварительной заявке
по тел. (383) 3476085 или в любом почтовом отделении России.
Индекс издания 31518 по каталогу «Пресса России».
заказ научных изданий
Заказать книги, журнал, материалы конференций, отчеты о научной
и клинической деятельности ННИИПК можно в отделе общественных
и внешних связей, тел. (383) 3476085, Яна Всеволодовна Боровская,
y.borovskaya@meshalkin.ru.
Доставка осуществляется Почтой России и курьерской службой DHL.
Стоимость доставки зависит от формата и веса изданий, ее можно
рассчитать на сайтах компаний.
© ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина» Минздрава России, 2013
Россия, 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел.: (383) 3476046, 3476085, факс: (383) 3330411, е-mail: journal@meshalkin.ru. Журнал зарегистрирован в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Подписной индекс 31518 в каталоге «Пресса России». Издание подготовлено отделом
общественных и внешних связей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России. Начальник отдела: А.Н. Пухальский. Редактор:
Т.Ф. Чалкова. Корректор: А.И. Смольянинова. Оригинал-макет: А.И. Щербинина, О.Н. Савватеева. Подписано в печать 05.04.2013.
Формат 60 × 84 1/8. Печать офсетная. Бумага мелованная. Гарнитура Myriad Pro. Усл.-печ. л. 12,32. Тираж 1 000 экз. Заказ №0531-13.
Отпечатано в типографии «Деал». 630033, г. Новосибирск, ул. Брюллова, д. 6 А, тел. (383) 3340271, 3340272.