На правах рукописи Шоломова Елена Ильинична
реклама
На правах рукописи Шоломова Елена Ильинична Неврологические осложнения при диафизарных переломах костей верхней конечности: диагностика, лечебная тактика 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов 2012 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития России. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Нинель Вячеслав Григорьевич. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Бейдик Олег Викторович Официальные оппоненты: Колесов Владимир Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры нейрохирургии; Музлаев Герасим Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Кубанский ГМУ» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС. Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России. Защита состоится «____»________________2012 г. в ______часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112 С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России Автореферат разослан «____»________________2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор 2 Музурова Л. В. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Вопросы, связанные с травматическим поражением периферических нервов при повреждении костей и суставов верхней конечности, являются значимой проблемой неврологии, травматологии и медицины в целом. Ежегодный рост травматизма в России в последние годы в среднем составляет 3,7%. В структуре смертности населения именно травмы, наряду с отравлениями и несчастными случаями, вышли на второе место после болезней системы кровообращения. Среди всех повреждений опорно- двигательного аппарата травмы верхних конечностей составляют 90% всех травм [Николаева Е.В., 2003]. Единичные публикации о сочетанном поражении опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы спорны и полностью не отражают сущности данной проблемы. Запоздалая диагностика вовлечения периферических нервов в патологический процесс и отсутствие правильной терапии могут привести как к нарушениям функции нервов, так и к развитию стойких контрактур в смежных суставах, требующих длительного специализированного лечения. До настоящего времени по данным различных авторов [Берснев В.П. и соавт., 1998; Азизов М.Ж. и соавт., 2000; Абдулхабиров М.А. и соавт., 2003; Шамелашвили И.И. и соавт., 2005; Narakas A., 1995; Sthal S. et al., 1997; Kawai, H. et al., 2000], только у 1-5% больных с повреждениями костей верхней конечности определяются клинические признаки повреждения корешков плечевого сплетения либо периферических нервов, поэтому большую значимость имеют ранняя диагностика и выбор адекватного метода лечения сопутствующих повреждений нервных стволов [Азизов М.Ж. и соавт., 2000; Ломтатидзе Е.Ш. и соавт., 2003]. В последние годы все шире выявляют нарушения нервно-психических процессов у больных с различной патологией. Эти расстройства по праву расценивают как основополагающие неврологические симптомы, важные для синдромальной, топической и нозологической диагностики заболеваний нервной 3 системы, также как и двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения [Яхно H.H. и соавт., 1997; Салина, Е.А., 2007]. Наряду с консервативным травматологическим лечением (ручная репозиция и гипсовая иммобилизация) современные возможности хирургического вмешательства представлены большим разнообразием методов и способов выполнения - погружного остеосинтеза, метода внешней чрескостной фиксации [Шевцов В.И. и соавт., 1995; Бейдик О.В., 1999; Азизов М.Ж. и соавт., 2000; Абдулхабиров М.А. и соавт., 2003; Набиев Е.Н. и соавт., 2003; Шаталов В.И. и соавт., 2003; Морозов В.П. и соавт., 2006]. Стоит отметить, что при лечении пациентов с травмами костей и суставов имеют значение не только правильное анатомическое восстановление поврежденных структур, но и своевременное выявление неврологических осложнений, раннее начало реабилитационного лечения. Комплексное изучение аспектов поражения периферических нервов, регионального кровотока, особенностей психопатологических реакций при травмах верхнего плечевого пояса и свободной конечности, изменений состояния нервно-мышечного пучка в зависимости от выбора оперативного лечения является актуальной задачей неврологии и травматологии. Цель работы - улучшить результаты лечения больных с неврологически осложненными диафизарными переломами костей верхней конечности - ключицы, плеча и предплечья. Задачи исследования: 1. Рассмотреть особенности неврологического статуса у больных с диафизарными переломами ключицы, плеча и предплечья. 2. Исследовать состояние нервно-мышечного аппарата (по результатам ЭНМГ) и показатели регионарного кровотока (по данным РВГ) у пациентов с диафизарными переломами ключицы, плеча и предплечья при различных видах оперативного пособия. 3. Изучить уровень качества жизни и показатели тревожности у больных с диафизарными переломами ключицы, плеча и предплечья. 4 4. Разработать алгоритм выбора тактики лечения, оптимизировать схему терапии, проследить результаты лечения у больных с неврологическими осложнениями переломов костей верхней конечности. Научная новизна. Установлено, что у больных с диафизарными переломами костей верхней конечности происходит вовлечение сосудистонервного пучка в процесс болезни, проявляющееся, в том числе, и скрытыми нейропатиями. Наблюдаются изменения в течении нервно-психических процессов, изменяются показатели качества жизни и тревожности пациента. Разработан алгоритм выбора тактики лечения в зависимости от результатов дополнительных комплексного методов лечения, диагностики; определены способствующие более рациональные раннему методы восстановлению нарушенных функций конечности. Положения, выносимые на защиту • При диафизарных переломах ключицы, плеча, предплечья в патологический процесс вовлекается периферическая нервная система, изменяются показатели региональной гемодинамики во все сроки болезни перелома. • от Качество жизни пациента с переломами ключицы, плеча, предплечья зависит локализации перелома; тревожность больного зависит от характера оперативного пособия. • Введение в план лечения больных с переломами ключицы, плеча, предплечья и наличием нейропатий нейрометаболических препаратов, сосудистых средств, назначение раннего физиотерапевтического лечения улучшают результаты терапии. Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской конференции «Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы» (Саратов, 2004); межобластной конференции, посвященной 60-летию СарНИИТО (Саратов, 2005); юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2006, 2011); межобластной конференции неврологов и нейрохирургов (Самара, 2009); межвузовской конференции «Докторантские и аспирантские чтения: инновации в медицинском образовании и науке», (Саратов, 2010 – 2012). 5 Личный вклад автора. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Все клинические наблюдения, методы исследования – неврологический осмотр в динамике, психологическое тестирование, изучение качества жизни, оценка болевого синдрома проводились лично автором. Результаты электрофизиологического оценивались совместно с и к.м.н. реографического Романенко В.Ю. обследования – заведующим электрофизиологической лабораторией. Клиническое обследование больных, анализ причин возникновения патологии, статистическая обработка материала проведены лично Шоломовой Е.И. На основе полученных результатов сделаны достоверно обоснованные выводы и представлены практические рекомендации. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста; состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (главы 2-5), заключения, выводов, списка использованной литературы – 200 отечественных и 86 зарубежных источников. Иллюстрирована 29 таблицами, 15 рисунками, 3 клиническими примерами. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 статей, 5 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получен патент на изобретение. Характеристика клинического материала В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 219 больных с диафизарными переломами костей верхнего плечевого пояса (ключицы), а также свободной верхней конечности (плеча, предплечья). Мужчин было 138 человек (63%), женщин – 81 (37%). Возраст больных составил от 18 до 74 лет. Критерием включения в исследование служило наличие диафизарного перелома трубчатых костей верхней конечности и ключицы, полученное после того или иного вида травмы. Критериями исключения были больные с повреждением костей кисти, сочетанными травмами опорно-двигательного аппарата (бедра, таза); пострадавшие с черепно-мозговой травмой; пациенты с энцефалопатией любого 6 генеза; перенесшие острые сосудистые катастрофы; имеющие наследственные заболевания нервной системы, онкологические заболевания; страдающие сахарным диабетом. По локализации переломов распределение было следующим. Переломы ключицы зафиксированы у 52 пациентов, плечевой кости – у 56 пострадавших, изолированные переломы диафиза костей предплечья диагностированы у 91 пострадавшего, и множественные переломы наблюдали в 20 случаях. При этом 91 случай переломов предплечья был представлен переломом луча в типичном месте – 52 наблюдения; 16 случаев - изолированный перелом диафиза лучевой кости; 23 случая изолированного перелома диафиза локтевой кости. Множественные переломы костей верхней конечности были следующего характера: перелом ключицы и плечевой кости – 2 больных, перелом плечевой кости и одной кости предплечья – 7 человек, перелом ключицы и одной кости предплечья – 3 больных, перелом двух костей предплечья – 8 человек. Локализация переломов, а также распределение больных в зависимости от пола и возраста представлены в таблице 1. Таблица 1 Распределение больных по локализации перелома, полу и возрасту Локализация перелома Ключица – 52 Плечо - 56 Предплечье - 91 Множественные переломы руки - 20 Итого - 219 Мужчины - 138 До 20 21-40 41-60 9 11 10 6 13 13 6 17 20 6 3 5 27 44 48 61 4 7 7 1 19 Женщины - 81 До 20 21-40 41-60 61-74 7 3 5 3 3 5 5 4 10 13 7 11 2 3 20 23 20 18 В исследовании преобладали люди наиболее зрелого, трудоспособного возраста – от 21 до 60 лет. Из 219 человек мужчин трудоспособного возраста были 92 человека, или 42%, женщин – 43, или 19,6%. По механизму получения травмы верхней конечности пациенты были представлены следующим образом. Бытовая травма (падение с высоты собственного роста, транспортная травма, драка) была зафиксирована у 186 пациентов, или у 84,9 %. Производственная травма была у 33 человек, или в 15,1% 7 случаев. В состоянии алкогольного опьянения поступили на лечение З7 человек (16,9%). Больные были распределены на три группы в зависимости от характера оперативного вмешательства. Первую группу - (Г 1) изначально составили 103 человека, которым для консолидации перелома был выполнен чрескостный остеосинтез. Вторая группа - (Г 2), куда вначале вошли 70 больных, была представлена пострадавшими, которым был выполнен погружной остеосинтез. Третья группа - (Г-3) 46 пациентов - была представлена лицами, которым проводили консервативное лечение. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и характеру полученных травм. Распределение больных на группы представлено в таблице 2. Таблица 2 Распределение больных в зависимости от характера лечения Локализация перелома Ключица – 52 Плечо - 56 Предплечье - 91 Множественные переломы руки - 20 Итого - 219 Характер оперативного пособия Чрескостный Погружной Консервативное остеосинтез остеосинтез лечение (Г-3) (Г-1) (Г-2) 25 17 10 27 20 9 36 30 25 15 3 2 103 70 46 Из представленной таблицы видно, что в подавляющем большинстве случаев были применены аппараты внешней фиксации – 103 случая (47%). Лечение переломов руки с помощью наложения пластин или стержней было осуществлено у 70 человек (32%). Репозиция костных фрагментов с последующей гипсовой иммобилизацией была произведена у 46 пострадавших (21%). ОБСЛЕДОВАНИЕ Неврологический осмотр осуществляли в объеме, необходимом как для постановки, уточнения или подтверждения диагноза (заинтересованность плечевого сплетения или отдельных корешков, нервов), так и для динамического наблюдения и оценки качества проводимой терапии. 8 Для однотипной интерпретации степени и глубины чувствительных и двигательных нарушений применяли балльную систему, усовершенствованную в РНХИ им. А. Л. Поленова. Интенсивность болевого синдрома изучали по балльно-процентной шкале [Нинель В.Г. и соавт., 2006]. Оценку результатов лечения больных с переломами костей конечностей проводили по методике Любошица-Маттиса-Шварцберга в модификации В.И. Шевцова [Любошиц Н.А., Маттис Э.Р., 1980; Шварцберг И.Л., 1980; Шевцов В.И. и соавт., 1995]. ЭНМГ-обследование включало в себя регистрацию М-ответа (амплитуду, площадь, резидуальную латентность) и определение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным волокнам. Состояние периферического кровообращения изучали с помощью реовазографии. Все пациенты прошли тестирование, определяющее уровень тревожности индивида. Эти данные мы рассматривали как показатели протекания нервнопсихических процессов в условиях острой травмы. Для оценки уровня ситуативной и личностной тревожности нами была использована шкала Спилбергера. Оценку качества жизни (КЖ) осуществляли с помощью стандартизированного вопросника «Неспособности верхней конечности DASH» (2006). Учитывая, что качество жизни и уровень ситуативной тревожности во многом будут зависеть от поражения доминантной конечности, тестированию были подвержены только правши с переломами левой руки и левши с переломами правой. Все исследование проводили в динамике. Больным с выявленными невропатиями в состав комплексной терапии включали ряд препаратов, позволяющих ускорить восстановление нервного волокна. 9 Статистический анализ полученных данных выполняли с помощью прикладных программ «Statistica for Windows 6.0». РЕЗУЛЬТАТЫ После травмы при переломе ключицы наблюдали те или иные плексопатии в 23%. При этом более 1/3 повреждений носили грубый характер (4 случая из 12 или 33,3%). При переломе плеча нейропатии лучевого нерва отмечали в 35,7%. При переломе одной кости предплечья неврологические осложнения встречались в 19,8%: они были представлены мононейропатиями и сочетанными нейропатиями. 75% неврологических осложнений давали множественные переломы. Неврологический осмотр пациентов при переломе костей верхней конечности и ключицы показал различные виды неврологических проявлений расстройств периферической нервной системы. Частота неврологических осложнений при диафизарных переломах костей верхней конечности встречается в 29,7% случаев. Чаще всего страдал лучевой нерв (57% от всех плексо - и нейропатий). Глубокое поражение стволов плечевого сплетения и периферических нервов наблюдали в 9 случаях. Частичное повреждение (ушиб) диагностировали у 56 пациентов. В общей массе исследуемых преобладали мононейропатии (40 случаев из 219). Такое преобладание сохранялось и при разделении пациентов на группы – т.е. в первой и второй группах обследуемых чаще всего встречалось поражение одного нерва верхней конечности. Исключение составила третья группа, куда изначально попали пациенты, не имеющие клинических проявлений поражения периферических нервов. Повторный неврологический осмотр в первые дни после проведенного оперативного пособия, а также ЭНМГ-исследование показали увеличение количества тех мононейропатий, или иных сочетанных неврологических нейропатий) вне расстройств зависимости (плекситов, от способа оперативного вмешательства. При этом отмечается усугубление уже имеющегося неврологического дефицита. Так, при переломе ключицы послеоперационные осложнения составляют 7,7%. При переломе плеча они встречаются в 28,6% 10 случаев, при переломе ключицы – в 24,2%, при множественных переломах - в 25% случаев. В первой группе послеоперационные осложнения выявляли в 17,5% случаев, во второй – в 28,6%, в третьей – в 10,9%. Эту тенденцию наблюдали во всех трех группах. Так, в первой группе неврологические расстройства были найдены у 53 пациентов, хотя изначально выявлялись лишь у 35; во второй группе у - 49 пациентов при изначальном проявлении нейропатий лишь у 30 человек. Кроме того, в первые дни после операции были выявлены мононейропатии и их сочетания и в третьей группе пациентов, хотя изначально в нее включали пациентов, не имеющих неврологического дефицита в 7 случаях из 46. При этом глубокие повреждения периферических нервов были диагностированы в 11 случаях. В первой группе сохранялся уже имеющийся грубый неврологический дефицит в 6 наблюдениях (3 плексопатии, 2 нейропатии лучевого нерва и сочетанная нейропатия лучевого и срединного нервов), во второй группе грубые повреждения стволов плечевого сплетения и периферических нервов также найдены в 6 наблюдениях (3 плексопатии и 3 мононейропатии). При этом ЭНМГ-обследование выполнено всем 85 больным с разной степенью повреждения стволов плечевого сплетения и периферических нервов. В 84 случаях на ЭНМГ обнаружены признаки частичного повреждения нерва. У 1 пациента нейропатия лучевого нерва, которая клинически признаками частичного повреждения, наблюдали проявлялась электрофизиологические признаки полного нарушения проводимости. Кроме того, ЭНМГ подверглись 45 пациентов без клинических проявлений нейропатий. У 17 из них диагностировали частичное повреждение того или иного нерва. Таким образом, достаточное количество нейропатий (15,6%) не проявляется клинически, их можно обнаружить, используя дополнительные методы диагностики – ЭНМГ. Кроме того, ЭНМГ позволяет уточнить степень повреждения нерва и подсказать рациональную тактику дальнейшего ведения пациента. Степень нарушения проводимости у пациентов с переломами ключицы изучали по ЭНМГ-показателям, полученным с подкрыльцового нерва. В результате у 5 больных с 11 параличом Дюшена-Эрба по электронейромиографическим данным исследовано состояние подкрыльцового нерва. Амплитуда М-ответа с дельтовидной мышцы была достоверно (p<0,05) снижена на поражённой стороне по сравнению со здоровой стороной и составляла 1,16±0,05 и 3,37±0,2 мВ соответственно. Скорость проведения по подкрыльцовому нерву была достоверно (p<0,05) снижена на стороне повреждения по сравнению со здоровой и составляла 57,7±1,4 и 54,2±1,96 мВ, соответственно. Таким образом, на стороне поражения амплитуда М-ответа с дельтовидной мышцы была ниже на 2,21 мВ и составляла всего 34,4% от амплитуды М-ответа здоровой руки, а время проведения импульса по аксонам подкрыльцового нерва снижено на 2,06 мс. Проведённые исследования проводимости по срединному и локтевому нервам показали отсутствие достоверных различий в ЭНМГ-показателях у пострадавших с клиническими признаками частичного либо полного выпадения движений. В этой связи у одного больного с поражением нижних стволов плечевого сплетения по типу паралича Дежерина-Клюмпке было изучено состояние проводимости по локтевому нерву. Нами, как и другими исследователями, установлено, что амплитуда М-ответа с локтевого нерва больной конечности была ниже на 9,94 мВ показателя здоровой конечности и составила всего 6,67% от него. О преимущественном поражении проксимального отрезка нерва свидетельствовало наибольшее снижение СПИэфф на данном участке (на 24,02 мс). При ЭНМГ - обследовании пострадавших с изолированными и сочетанными повреждениями нервов верхней конечности (подкрыльцового, лучевого, локтевого и срединного) частичная проводимость была сохранена у 95 пациентов. Несмотря на то что приводимость, по данным ЭНМГ, была сохранена, однако выраженное снижение амплитуды М-ответа и СПИэфф у этих больных свидетельствовало о тяжёлом поражении нервных стволов. Увеличение числа неврологических расстройств после операций во всех группах связано с самим оперативным пособием как травмирующим фактором – повреждением нерва в ходе операции, сдавлением его в результате воспалительной 12 реакции и отека. На 2-3-и сутки после операции неврологический осмотр и ЭНМГ определили максимальное количество выявленных невропатий. Оно составило 109 случаев, или 49,8%. Следующие три рисунка показывают динамику неврологических осложнений переломов диафизарных костей в различных группах в зависимости от сроков лечения и их формы нейропатий (клинические и скрытые). Рис.1. Нейропатии в первой группе Рис. 2. Нейропатии во второй группе Рис. 3. Нейропатии в третьей группе Минимальный прирост нейропатий отмечали в третьей группе. При сравнении первой и второй групп существенной разницы не наблюдали. В первой и второй группах пациентов прирост неврологических расстройств составил 18 и 19 случаев, соответственно. Однако, оценивая суммарные данные неврологического осмотра и ЭНМГ, отмечен более низкий прирост выраженных неврологических осложнений у пострадавших первой группы, т.е. после применения спицевых или спицестержневых фиксирующих систем. 13 В связи с этим именно пациенты, которым проводили внеочаговый остеосинтез, были подразделены на подгруппы в зависимости от объема медикаментозной терапии – стандартную и с добавлением нейропротекторов. При следующем неврологическом осмотре у пациентов всех трех групп отмечали снижение количества неврологических расстройств. Проявления нейропатий либо нивелировались полностью, либо уменьшалась их выраженность; часть сочетанных нейропатий перешла в разряд мононейропатий. Однако при этом большая часть субклинических форм (62,5%) начала проявляться клинически. Выраженный регресс неврологического дефицита отмечали в первой группе, причем быстрее восстановление шло в подгруппе пациентов, получавших, наряду со стандартной терапией, нейропротекторы. Самый медленный регресс наблюдали в третьей группе. Так, в первой группе через месяц после операции неврологический дефицит регрессировал в 37,7% случаев выявленных нарушений. По подгруппам эти показатели были следующими – в первой подгруппе регресс симптоматики отметили у 32% пострадавших, во второй - у 42,9%. Во второй группе в первый месяц регрессировало всего 18,4% нейропатий. В третьей группе неврологический дефект купировали в первый месяц - всего у одного пациента. Регресс неврологической симптоматики среди пациентов с переломами различной локализации наблюдали достаточно равномерно. Так, у пациентов с переломами ключицы регрессировало 31,25% случаев неврологических осложнений. При переломе плеча патологии не выявлялось у 32,3% исследуемых, у которых ранее повреждение нерва было установлено. Для перелома предплечья эта цифра составляла 29,7%, а при множественных переломах регресс неврологической симптоматики отметили у 20% больных. Таким образом, наиболее быстро неврологический дефицит регрессирует при выполнении внеочагового чрескостного остеосинтеза в первый месяц после операции. Среди этих пациентов наиболее выраженная положительная динамика отмечена при добавлении к стандартной терапии нейропротекторов. При этом грубые повреждения диагностированы у 8 пациентов – у 5 с плексопатиями при переломе ключицы, у двух - повреждения лучевого нерва при 14 переломе плечевой кости и предплечья и у одного – при сочетанном повреждении лучевого и срединного нервов при переломе двух костей предплечья. По данным ЭНМГ-исследования, на этом этапе были получены снижение амплитуды М- ответа соответствующего нерва до 5% от амплитуды М-ответа здоровой руки; увеличение латентного периода более чем в два раза. Грубое аксональное поражение подтверждалось и снижением проводимости на уровне терминалей более чем на 50%. Эти пациенты были направлены в нейрохирургический стационар для ревизии нервных стволов. По данным РВГ, у пациентов после оперативного лечения (после наложения АВФ и после проведения погружного остеосинтеза) достоверно (р<0,05) выявляется умеренный спазм резистивных сосудов и нарушения венозного оттока поврежденной верхней конечности в раннем посттравматическом периоде. К моменту снятия внешней иммобилизации интенсивность кровотока в поврежденной конечности улучшается, нормализуются венозный отток и сосудистый тонус и в первой, и во второй группах, причем после проведения чрескостного остеосинтеза значительней, чем при выполнении погружного. При этом более существенную динамику наблюдали в подгруппе, где, наряду со стандартной лекарственной терапией, больным дополнительно вводились нейропротекторы. У пациентов, которым в качестве основного лечения проводили иммобилизацию гипсом, характеристики РВГ значительно отличались от нормальных величин и после сращения перелома, что указывало на имеющиеся признаки нарушения кровообращения. Это, очевидно, связано с компрессионным влиянием самой внешней иммобилизации. Учитывая динамику неврологического статуса у пациентов с повреждениями стволов плечевого сплетения и периферических нервов, согласно данным клинико-неврологического обследования и ЭНМГ, нами был выведен следующий алгоритм комплексной диагностики и тактики лечения таких больных (рис. 4). 15 Рис. 4. Алгоритм диагностики повреждения нервов. Качество жизни. Результаты свидетельствуют о возможности обеспечения удовлетворительного уровня качества жизни уже в ближайшем послеоперационном периоде и хороших показателей бытовой и социальной адаптации к моменту снятия внешней фиксации при использовании метода стержневого чрескостного остеосинтеза. Обращает на себя внимание тот факт, что КЖ пациентов с переломами костей предплечья остается достоверно более низким по сравнению с аналогичным показателем у пациентов с переломами плеча, точно также как КЖ пациентов с переломом плеча было более низким по сравнению с КЖ пациентов с переломом ключицы. Качество жизни с множественными переломами напрямую зависело от вовлечения в патологический процесс более низко расположенного сегмента – предплечья. Это, вероятно, обусловлено тесной анатомо-функциональной взаимосвязью предплечья и кисти (рис 5). 16 Обе кости предплечья Плечо+предплечье Ключица+предплечье Ключица+плечо Предплечье Плечо Ключица 100 95 90 85 80 75 70 65 60 Рис. 5. Качество жизни пациентов. Из представленного рисунка видно, что показатели качества жизни напрямую зависят от уровня поврежденного сегмента. Чем проксимальнее перелом кости руки, тем выше качество жизни больного. В то же время наше исследование показало большую эффективность применения чрескостных аппаратов внешней фиксации и погружного остеосинтеза, не требующего гипсовой иммобилизации. Они создают более благоприятные условия для улучшения профиля КЖ в процессе лечения по сравнению с методами, предусматривающими иммобилизацию. Так, в среднем КЖ после снятия внешней фиксации при иммобилизирующих операциях и консервативной терапии было хуже (показатель выше на 1-6 баллов по отношению к методам наложения аппарата внешней фиксации и блокирующего интрамедулярного остеосинтеза) (рис. 6). Рис.6. Качество жизни пациентов в зависимости от иммобилизации. 17 Позитивная динамика показателей КЖ пациентов отмечалась в процессе различных способов лечения. Изменения обнаружены как со стороны улучшения физических возможностей, так и в плане бытовой, а также психосоциальной адаптации. Оценка уровня тревожности показала, что существенных различий показателей личностной тревожности между пациентами и относительно здоровыми людьми найдено не было. Однако ситуативная тревожность у травматологических больных во всех группах была значительно более высокой. Величина ситуативной тревожности существенно не зависела от локализации перелома, уровня болевого синдрома, степени ограничения функциональных возможностей пациента, но напрямую была связана с тревожностью как свойством личности. Кроме этого, в первой и второй группах преобладал высокий уровень ситуативной тревожности, но если в первой группе его обнаруживали в 70% случаев, то у пациентов с проведенным погружным остеосинтезом он составил 58%. Показатели по опроснику Спилберга были 51,4±11,7 (в группе сравнения - 40,8±7,2; p<0,001) и 47,3±10,6 (в группе сравнения - 40,8±7,2; p<0,001). В третьей группе умеренный и высокий уровни тревожности разделились практически поровну – 43% и 48%, соответственно. Оценка опросника Спилберга составила 45,6±11,2; в группе сравнения - 41,4±4,9; p<0,001. Через месяц после операции у пациентов первой группы оценка по шкале Спилберга составила 47,8±6,2; во второй группе этот показатель был 44,3±4,8; в третьей – 38,7±8,6 балла. Низкий уровень ситуативной тревожности выявлен у 8%, умеренный – у 35%, высокий – у 57% больных первой группы. Во второй группе эти показатели были следующими: низкий уровень обнаружен у 12%, умеренный – у 37%, высокий – у 51% больных. В третьей группе низкий уровень ситуативной тревожности выявлен у 15%, умеренный – у 72%, высокий – у 13% больных. Через 3-4 месяца после проведенного лечения реактивная тревожность оценена пациентами первой группы в среднем на 41,1±4,3 балла, во второй 37,3±7,2, в третьей – 31,5±5,3. При этом низкий, умеренный и высокий уровни тревожности были распределены по группам, соответственно, 10%, 44% и 46% в 18 первой группе, 15% 65% и 20% - во второй группе, 15%, 67% и 18% - в третьей группе. Таким образом, ситуативная тревожность в нашем исследовании напрямую зависела от методики оперативного вмешательства. Самый низкий ее уровень определяли при проведении консервативного лечения, самый высокий при выполнении чрескостного остеосинтеза (рис 7, 8). Высокий Высокий 100 Умеренный 100 Умеренный 50 Низкий Низкий 0 0 Первая группа Низкий Первая группа Третья группа Умеренный Третья группа Высокий Рис. 7 и 8. Уровни реактивной тревожности у пациентов с переломами костей верхней конечности до и после окончания лечения. Уровни тревожности мы оценивали не только как социальный аспект изучаемой нами патологии и показатель отношения пациента к собственной болезни и лечению, но и как критерий протекания нейро-психических процессов в ответ на стресс – острую травму. В ходе исследования обнаружены эти изменения, которые рассматривались нами как психопатологические реакции компенсаторноприспособительного характера. Таким образом, были найдены не только изменения местного значения, но и общие нарушения, которые затрагивают, в частности, ЦНС. Эти данные отражают концепцию травматической болезни. Боль являлась одной из наиболее частых и сложных по субъективному восприятию жалоб пациентов с диафизарными переломами костей верхней конечности. Так, интенсивность болевых ощущений у пациентов с переломами ключицы до лечения составила в среднем 49,4±0,82%, что по балльно-процентной шкале соответствовало градации умеренных болевых ощущений. У пострадавших с переломами плечевой кости болевой синдром в среднем равнялся 73,6±0,62% и оценивался как сильная боль. Пациенты с переломами предплечья определяли 19 интенсивность своей боли как среднюю. Ее показатель составил 26,0±0,4%. У обследуемых пациентов с множественными переломами согласно балльнопроцентной шкале интенсивность болевого синдрома оценивали как «очень сильную» - 86,2±2,12%. Таким образом, данные исследования интенсивности болевых ощущений показали, что при переломах плеча и множественных переломах болевой синдром достоверно (р<0,05) выше по сравнению с переломами другой локализации. После оперативных вмешательств интенсивность болевого синдрома выросла у пациентов первой и второй групп. При этом прирост интенсивности в первой группе составил 4%, тогда как во второй - 12%. Пациенты третьей группы отмечали снижение болевого синдрома в среднем менее чем на 3%. Интенсивность болевого синдрома у пострадавших первой группы к моменту сращения переломов в среднем равнялась 23,5±0,86%, что по балльнопроцентной шкале соответствовало градации слабых болевых ощущений. У пострадавших второй и третьей групп он составил в среднем 43,8±0,51 и 25,4± 0,26%, соответственно, что расценивалось по шкале как умеренная боль. Данные исследования интенсивности болевых ощущений показали, что при применении погружного остеосинтеза болевой синдром регрессировал на 14,8%. При применении консервативного лечения - на 17,7%. При выполнении чрескостного остеосинтеза он достоверно (р<0,05) уменьшался в 2 раза по сравнению с показателями до лечения. Полученные данные послужили основой для разработки рационального комплексного лечения. В первую очередь, - это адекватное функциональное оперативное пособие, малоинвазивное, малотравматичное, минимизирующее воздействие на пораженный нерв и региональный кровоток. Не менее важна и патогенетически обоснованная консервативная терапия, направленная на восстановление периферической нервной системы, гемодинамики, купирования соматоформных расстройств. Послеоперационное ведение больных, кроме общепринятых схем (анальгетики, НПВС, препараты, улучшающие передачу импульса по волокну, алипоевая кислота, витамины группы В, сосудистые протекторы, физиолечение, 20 лечебная гимнастика) [Зайцев, Р.З., 1976; Берснев B.П., 1989; Бейдик О.В., 1999; Воротников А.А. и соавт., 2002; Абдулхабиров М.А. и соавт., 2003; Ohshiro T. Et al., 1988; Haas A.F. et al., 1998; Reddy G.K. et al., 1998], включало введение нейропротекторов (кортексин и мексидол). Лечение проводили по амбулаторностационарному принципу. При сравнительном анализе сроков стационарного лечения было выявлено их сокращение на 4 дня и на 3 дня в первой группе по сравнению с данными во второй и третьей группах, соответственно. Показания для окончания чрескостной фиксации определяли по клиническим и рентгенографическим критериям. На наш взгляд, введение препаратов нейропротекторного ряда позволило тканеспецифичным кислым и нейтральным пептидам значительным образом повлиять на ремиелинизацию, что и улучшило белковый метаболизм нервных клеток спинного мозга. Кроме того, обладая и стрессопротекторным действием, кортексин улучшил и метаболические нарушения в центральной нервной системе. Применение препарата «Аксамон» также позволило повлиять на многие звенья передачи возбуждения в холинэргических нейронах. Ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения у 69 больных с переломами костей верхней конечности, прооперированных с использованием аппаратов внешней фиксации, были изучены в сроки от 3 месяцев до 3 лет. Критериями оценки были: наличие болевого синдрома, укорочение и деформация сегмента, объем движений в смежных (плечевом и локтевом) суставах, данные рентгенографии, сила мышц верхней конечности на стороне повреждения, а также их трофические нарушения, наличие сосудистых, неврологических расстройств, гнойных осложнений; восстановление трудоспособности пациентов. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных представлены на рисунке 9. 21 90 90 65 80 70 60 Хорошие 50 Удовлетворительные Неудовлетворительные 40 30 20 10 0 Ближайшие результаты Отдаленные результаты Рис.9. Исходы лечения больных. Разработанный алгоритм диагностики и предложенный способ лечения больных с переломами костей верхней конечности, осложненных нейропатиями, позволили значительным образом улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных. ВЫВОДЫ 1. Неврологический осмотр пациентов с изолированным повреждением костей верхней конечности неврологические снижением уже в расстройства, мышечной силы, 29,7% что случаев проявляется объема позволяет обнаружить болевым синдромом, движений, чувствительными расстройствами. Чаще всего страдает лучевой нерв - 57% от общего количества нейропатий. При множественных переломах костей руки неврологическая симптоматика обнаруживается у подавляющего большинства пациентов. 2. При различных видах оперативного пособия ЭНМГ позволяет выявить наличие скрытых нейропатий вне зависимости от способа хирургического лечения. РВГ после оперативного лечения достоверно (р<0,05) фиксирует умеренный спазм резистивных сосудов и нарушения венозного оттока поврежденной верхней конечности в раннем посттравматическом периоде. К моменту снятия внешней иммобилизации интенсивность кровотока в поврежденной конечности улучшается; нормализуются венозный отток и сосудистый тонус. 3. Уровень качества жизни напрямую зависят от поврежденного сегмента - чем дистальнее перелом кости руки, тем хуже качество жизни больного. 22 Ситуативная тревожность напрямую коррелирует с методикой оперативного вмешательства - низкий ее уровень определяется после гипсовой иммобилизации, высокий - при выполнении чрескостного остеосинтеза. 4. Введение в план лечения больных с переломами ключицы, плеча, предплечья, осложненными нейропатиями нейрометаболических препаратов, сосудистых средств; назначение раннего физиотерапевтического лечения улучшают ближайшие и отдаленные результаты терапии. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Разработанную систему диагностики поражений нервной системы рекомендуется применять для диагностики нейропатий, в том числе и скрытых, и сосудистых расстройств выше и ниже места травмы. 2. Целесообразно использовать оценку показателей КЖ и уровня тревожности у данной категории пациентов для выбора метода оперативного пособия. 3. Предложенный алгоритм диагностики повреждений нервной системы при переломе костей верхней конечности можно использовать при определении тактики лечения больных. 4. Сформулированную схему консервативного лечения пациентов с переломами ключицы, плеча и предплечья целесообразно применять у больных с целью дальнейшего предотвращения развития неврологических осложнений. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Опыт лечения плече-лопаточного периартрита / О.В. Бейдик, С.В. Степухович, Е.И. Шоломова, И. И. Шоломов // Гений ортопедии.- 2006.-№ 2.- С. 78 – 81. 2. Поражение плечевого сплетения у женщин после радикальной мастэктомии / Г.А. Блувштейн, Поленовские О.Ю. Бричкова, Е.И. Шоломова, И. И. Шоломов // чтения: Материалы юбилейной практической конференции.- СПб., 2006.-С. 138. 23 Всероссийской научно- 3. Шоломова, Е.И. Применение тиоктацида в комплексной терапии периферических нейропатий у больных с переломами костей верхней конечности/ С. И. Киреев, К.К. Левченко, Е. И. Шоломова// Травматология и ортопедия ХХI века. Тез. докл. 8-го съезда травматологов-ортопедов России.Самара, 2006.-Т. 2.- С. 148. 4. Состояние нервно-мышечного аппарата у больных с повреждениями костей плечевого пояса и проксимального отдела ключицы/ О.В. Бейдик, С. И. Киреев, К.К. Левченко, Е. И. Шоломова// Медицинский вестник МВД: научно-практический журнал.- 2007.- № 2 (27).- С. 35-37. 5. Состояние нервно-мышечного аппарата у больных с повреждениями ключицы, костей плечевого пояса и проксимального отдела плеча/ С. И. Киреев, К.К. Левченко, Е. И. Шоломова, И. И. Шоломов//Практическая неврология и нейрореабилитация.- 2008.-№ 3.- С. 16-20. 6. Чрескостный остеосинтез переломов костей предплечья/К. К. Левченко, О. В. Бейдик, Х.С. Карнаев, Е. И. Шоломова//Саратовский научномедицинский журнал. – 2008. - № 2 (20).-С. 105-109. 7. Тревожность у больных с переломами костей конечностей/ Н.А. Орнатская, Т.Р. Арутюнян, Е. И. Шоломова, А.С. Крутцов //Инновации в медицинском образовании и науке: докторантские и аспирантские чтения.- Саратов, 2010.Выпуск 1.- С. 168 – 171. 8. Качество жизни пациентов с переломами верхней конечности/ К. К. Левченко, Т.Р. Арутюнян, Е.И. Шоломова, В.Г. Нинель// Современные технологии в медицине ХХI века: Мат-лы межрегиональной научно-практич. конф. – Саратов, 2011.- Выпуск 5.- С. 190-193. 9. Шоломова, Е.И. Тревожные расстройства при переломах костей верхней конечности/Е. И. Шоломова, Т. Р. Арутюнян, В. Г. Нинель// Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова.- СПб., 2011. Том III.-С. 458-459. 10. Качество жизни пациентов с переломами верхней конечности/ К.К. Левченко, Т.Р. Арутюнян, Е. И. Шоломова, В.Г.Нинель// Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. - Том 7. № 2.- С. 510-513. 24 11. Тревожность у пациентов с переломами костей конечностей/ Барыльник, Н.А. Орнатская, Т. Р. Арутюнян, Е. Ю.Б. И. Шоломова//Саратовский научно-медицинский журнал.-2011.- Том 7.- № 2.- С. 450 - 453. Изобретения 1. Пат. №2274472 Способ лечения дегенеративных заболеваний опорно- двигательного аппарата и посттравматических болевых синдромов / О.В. Бейдик, И.И. Шоломов, Н.А. Ромакина, Е.И. Шоломова, Ю.В. Голобурдин, А.И. Спицын, (РФ, СГМУ). - № 2004127553/14; Заявл. от 16.09.04; Опубл. 20.04.2006; Бюл. №11. 25 Подписано в печать ………. Объем - 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии по адресу: 26
