Птичий грипп

Пандемии гриппа в
XX веке
В 1918-1919 г.г.
В 1957-1958 г.г.
В 1968-1969 г.г.
Возможные возбудители будущей
новой пандемии гриппа – А(H5N1)
Другие вирусы-реассортанты
Грипп птиц (этиология) в мире
Подтипы
вируса
гриппа типа
А
А(H5N1)
Заболевания у людей
год
место
Число
заболевших
Число
умерших
1997
Гонконг
18
6
2003
Юго-восточная
Азия
34
20
2004
Юго-восточная
Азия
США
Канада
37
25
Всего с
дек. 2003
г. по
август
2005 г.
Юго-восточная
Азия
США
Канада
112
57
А(H7N7)
2003
Нидерланды
85
1
А(H9N7)
1999
Гонконг
2
0
2003
Гонконг
1
0
Эпидемиология
Источник инфекции – больные или
инфицированные птицы, а также свиньи
и другие животные.
Пути передачи
1. Контактно-бытовой (контакт с
инфицированными птицами, их
фекалиями, а также с почвой,
загрязненной фекалиями).
2. Воздушно-пылевой.
3. Водный, пищевой (?).
Патогенность вирусов гриппа птиц
для людей
1. Вирусы подтипа H5N1 активно
реассортируют и, преодолевая
межвидовой барьер, «направляются» из
резервуара водоплавающих птиц к
домашним птицам, обитающим на суше
(куры, индюки и т.д.).
2. Вирус адаптировался к другим
млекопитающим (свиньи, буйволы, коровы,
собаки). При этом вирус H5N1
видоизменяется и приобретает способность
заражать людей.
3. За последние 7 лет вирусы гриппа птиц H5N1
и H7N7 в результате мутаций резко
изменили свои биологические свойства и
приобрели способность не только
преодолевать хозяйский барьер и
непосредственно инфицировать людей (минуя
промежуточного хозяина), но и вызывать
тяжелые клинические формы инфекции.
4. В результате мутаций у вирусов H5N1 и H7N7
возникли множественные последовательности
основных аминокислот (МАП) в сайте
расщепления молекулы гемагглютинина, что
является главным признаком патогенности
вируса. Наличие таких мутаций обеспечивает
вирусу высокую инфекционную активность и
патогенность.
5. Особенностью высоко патогенных
штаммов вирусов гриппа птиц является их
способность сорбироваться не только на
силовых рецепторах птиц (а 2,3), но и на
человеческих рецепторах
(а 2,6), что
позволяет им расширить круг хозяев и
инфицировать людей непосредственно в
результате прямого контакта с
пораженными птицами или их органами.
6. Большая часть патогенных штаммов
птичьего гриппа является резистентной к
амантадину и ремантадину.
Клинические признаки
заболевания гриппом у птиц
У диких уток: необычное поведение, движение
по кругу, кручение головой, отсутствие реакции
на окружающую обстановку, затем гибель.
У гусей и домашних уток: нервные явления –
дискоординация движений, плавание «по кругу»,
запрокидывание головы, вращательное
движение головой с потряхиванием, искривление
шеи, отсутствие реакции на внешние
раздражители, отказ от корма и воды, угнетенное
состояние, у гусей – манежные движения.
Респираторные признаки – синусит, истечение из
носовых отверстий. Конъюнктивит, помутнение
роговицы и слепота. Диарея.
У кур: у молодняка – молниеносное течение
при отсутствии каких-либо признаков. У
взрослых кур – нервные признаки выражены
значительно слабее, чем у водоплавающей
птицы; у некоторых особей отмечено
запрокидывание головы. Повышенная
температура тела, угнетенное состояние,
взъерошенность оперения, отказ от корма.
Отмечается цианоз кожных покровов,
особенно в области глаз, ног, живота,
опухание и почернение гребня и сережек.
Диарея, фекалии желто-зеленого цвета.
Чаще гибнут куры старшего возраста.
Клиническая картина заболевания у людей
Длительность инкубационного периода:
От 1 до 7 дней, в среднем 2-3 дня. Начало острое с
озноба, миалгии, возможны боли в горле, ринорея. У
50% больных отмечалась водянистая диарея при
отсутствии слизи и крови в фекалиях, в 25% случаев
была повторная рвота.
Повышение температуры тела является одним из ранних
и постоянных симптомов: температура тела превышает
38°С и часто достигает высоких и гиперпиретических
значений.
Характерен нижний респираторный синдром на 2-3 день
болезни с возможным развитием вирусной пневмонии
(влажный кашель, нередко с примесью крови, одышка,
дисфония)
Аускультативно – жесткое дыхание, хрипы.
Прогрессирование заболевания сопровождается
развитием дыхательной недостаточности и острого
респираторного дистресс-синдрома.
У детей младшего возраста возможно присоединение
энцефалита.
В 30% случаев поражение печени, почек с развитием
ОПН.
На R°-грамме грудной клетки в ранние сроки находят
неспецифические изменения в легких – диффузные,
мультифокальные или отдельные инфильтраты,
которые способны к быстрому распространению и
слиянию. В некоторых случаях могут быть обнаружены
сегментарные или долевые уплотнения
В периферической крови определяется снижение числа
лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов.
Биохимический анализ крови – повышение активности
трансаминаз, нередко наблюдается креатинемия.
Дети младшего возраста переносят заболевание в
тяжелой форме. К основным синдромам у них
возможно присоединение энцефалита. В этом случае
симптоматика дополняется сильной головной болью,
рвотой, нарушением сознания и тошнотой.
Прогноз неблагоприятный.
Летальность достигает 50-80%.
Опорно-диагностические признаки
птичьего гриппа у людей
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Высокая лихорадка (38°С и выше), сильная
интоксикация, затрудненное дыхание, кашель;
Диарея (при отсутствии примесей и крови в
фекалиях);
Ведущий синдром респираторных поражений –
нижний респираторный синдром;
Физикальные изменения поражения легких с 2-3
дня болезни;
Отсутствие конъюнктивита, ринита, изменения
слизистых оболочек ротоглотки;
Отсутствие увеличения лимфатических узлов;
Отсутствие увеличения печени, селезенки (но
возможно);
Лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения.
Постановка предварительного
диагноза
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Опорно-диагностические признаки птичьего гриппа;
Наличие сообщений о вспышках гриппа А(H5N1) в
регионе проживания больного среди популяции
животных (в первую очередь птиц) или случаях смерти
домашней птицы;
Указания больного о выезде в страну или на
территорию, где имеются сообщения о вспышках гриппа
А(H5N1) в популяции животных, особенно домашней
птицы;
Учет профессионального риска инфицирования
больного;
Контакт с больным, у которого подтверждено
инфицирование вирусом гриппа А(H5N1) за 7 дней до
появления первых клинических признаков;
Контакт с больным ОРЗ неясной этиологии, в том числе
закончившемся летально, за 7 дней до появления
первых клинических признаков у данного больного.
Постановка окончательного
диагноза
1. В случаях выделения вируса
(положительная вирусная культура на
А/H5);
2. Обнаружение Н5-антигена или
специфических Н5-антител (в парных
сыворотках больного) методом
иммунофлюоресцентного анализа или
молекулярно-генетическими методами ;
3. ПЦР (полимеразная цепная реакция).
Исследуется проба со слизистой носа или
гортани человека.
Принципы лечения больных
птичьим гриппом
1.
2.
3.
4.
Лечение больных проводится в стационаре.
Специфическая терапия проводится
противовирусными препаратами, рекомендуемыми
ВОЗ:
Озельтамивир (тамифлю) 75 мг дважды в день.
Курс 5 дней (у взрослых и подростков в возрасте 12
лет).
Занамивир (реленза) назначается в виде
ингаляций интраназально.
Другие противовирусные препараты:
Арбидол (в удвоенной дозировке)
Ремантадин и альгирем, рибаверин,
циклоферон, виферон, гриппферон.
Антибиотики назначаются только при подозрении
на смешанный характер пневмонии (макролиды,
аминогликозиды, цефалоспорины, фторхинолоны,
амоксициллины).
5.
Кортикостероиды проявляют определенную
клиническую эффективность
6. Кислородотерапия
7. При развившемся остром респираторном дистресссиндроме помощь оказывается в условиях палаты
или отделения реанимации и интенсивной терапии:
Неинвазивная вентиляция легких;
Щадящие методы ИВЛ;
Экстракорпоральная оксигенация;
Введение сурфактанта («Биосурф»).
8. Показано использование симптоматических
средств: при гипертермии показаны
жаропонижающие препараты перорально
(парацетамол, ибупрофен или найз).
Противовоспалительные средства имеют
аддитивный эффект на противовирусную терапию.
!!! Не использовать - салицилаты (аспирин), анальгин,
антигриппины.
Базы клинических испытаний
препарата
АРБИДОЛ
(по проблеме гриппа и ОРВИ)
Институт гриппа РАМН (С.-Пб). Киселев,
Дриневский.
Институт вирусологии
им. Д.И. Ивановского РАМН (Москва). Львов
НИИЭМ им. Пастера (С.-Пб)
ЦХЛС-ВНИХФИ (Москва). Гусков, Глушкова,
Ленева.
Всемирный центр ВОЗ по гриппу (Лондон),
Великобритания. Руководитель – Алан Хей.
отделение вирусологии и молекулярной
биологии Детского лечебного центра Св. Иуды
в Мемфисе (штат Теннеси), США. Руководитель –
Роберт Херберт.
Механизм действия
АРБИДОЛ
Обладает прямым противовирусным
действием
Препятствует проникновению,
репликации и распространению
вирусного агента
Стимулирует выработку
интерферонов в организме
Механизм действия
АРБИДОЛ
Восстанавливает гуморальные и
клеточные реакции иммунитета,
повышая устойчивость организма к
инфекциям
Стимулирует фагоцитарное звено
иммунитета
Стабилизирует клеточные мембраны,
препятствуя проникновению вируса в
клетку
оказывает антиоксидантное действие
Схемы применения
АРБИДОЛ
Возрастные дозировки (разовые):
С 2 до 6 лет – 50 мг
С 7 до 12 лет – 100 мг
Старше 12 лет – 200 мг
Схемы применения
АРБИДОЛ
Лечение гриппа и ОРВИ:
1. Неосложненные формы
В возрастной дозировке – 4 раза в сутки в
течение 3 дней
2. Осложненные формы
В возрастной дозировке – 4 раза в сутки в
течение 5 дней
Далее – в качестве средства
иммунореабилитации – 1 раз в неделю в
течение 1 месяца.
Профилактика
Целью профилактики распространения вируса гриппа птиц
(H5N1) является предотвращение развития новой
пандемии гриппа
Методы и средства:
1. Уничтожение заболевшей гриппом птицы и
контактировавших с ней птиц
2. Предотвращение проникновения вируса в
птицеводческие хозяйства
3. Профилактика заражения людей вирусом гриппа птиц
4. Профилактика реассортации вирусов (достигается с
помощью рутинной вакцинации населения против
гриппа)
5. Создание вакцин против новых вирусов гриппа, в том
числе против вируса А(Н5N1)
6. Создание запасов лекарственных препаратов
7. Подготовка медицинских кадров
8. Информирование населения
9. Проведение химиопрофилактики
Разрабатываемые вакцины против
вируса птичьего гриппа
Создание опытных серий моно- и тетравакцины из
сертифицированного реассортанта вируса
А(Вьетнам) 1194/2004 (H5N1) и PR8, полученного из
национального института биологических стандартов
и контроля (NIBSC), в Англии и последующие
стандартные процедуры изучения ее безопасности,
реактогенности и эффективности.
Вакцина разрабатывается в институте гриппа РАМН.
Разработано 3 типа вакцины.
Проведены лабораторные исследования, показавшие
высокий уровень сероконверсии.
В настоящее время проводятся клинические
испытания.
Полномасштабное производство вакцины начнется в
том случае, если эпидемия птичьего гриппа начнет
выходить из-под контроля.
Препараты для профилактики и
превентивного лечения гриппа на
период пандемии
1. Озельтамивир (тамифлю) – с 12 лет
2. Занамивир (реленза)
3. Арбидол - с 2 лет
4. Амиксин – с 7 лет
5.
6.
7.
8.
9.
Ремантадин – с 7 лет
Альгирем – с 1 года
Гриппферон – с момента рождения
Виферон - с момента рождения
Циклоферон – с 4 лет.
Схемы применения
АРБИДОЛ
Профилактика гриппа и ОРВИ:
1. Экстренная (в очаге инфекции)
В возрастной дозировке – 1 раз в сутки в
течение 10-14 дней
2. Плановая (в период эпидемического
подъема заболеваемости)
В возрастной дозировке – 2 раза в неделю в
течение 3-4 недель
Профилактика внутрибольничного
заражения
Помещение больных в отдельные боксы с
отрицательным давлением воздуха
Персонал должен работать в
водонепроницаемой защитной одежде и
защитной маске, имеющей
соответствующий сертификат
Необходимо ограничить контакт
медицинских работников, оказывающих
помощь больным, с другими больными и
медицинскими работниками