Роль взаимодействия врача и пациента в процессе лечения

Роль взаимодействия врача и пациента
Роль взаимодействия врача и пациента
в процессе лечения бронхиальной астмы
✑ Н.Н. Мещерякова, Э.Г. Поливанов, А.С. Белевский
НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ
Успешное лечение любого заболевания
предполагает тесное сотрудничество врача
и пациента. В случае бронхиальной астмы
(БА) необходимо учитывать соблюдение
больным всего комплекса терапевтических
мероприятий, включающего в себя медикаментозный и противоаллергический режимы, владение пациентом техникой ингаляции, методами самоведения и самоконтроля, а также доступность медицинской
помощи для данного больного. Основой
лечения бронхиальной астмы является базисная терапия, в подавляющем большинстве случаев заключающаяся в применении
глюкокортикостероидов в виде ингаляций.
Ингаляционное назначение препаратов является гораздо более сложным лечением,
чем, к примеру, использование таблетированных форм, так как в случае ингаляционной терапии резко возрастает роль пациента, его способность правильно использовать препарат для оптимальной доставки
лекарственного средства в бронхиальное
дерево. В этом смысле взаимоотношения
врача и больного, выбор наиболее приемлемого ингаляционного устройства – залог
успеха терапии.
Вышесказанное имеет прямое отношение к понятию кооперативности больного.
Кооперативность – степень желания и возможности пациента следовать всем врачебным рекомендациям в полном объеме.
В западной литературе используется понятие комплаентности (compliance), характеризующее сам факт выполнения или невыполнения пациентом рекомендаций.
Комплаентность больных БА находится на
достаточно низком уровне (43–68%), что
служит серьезным препятствием успешному лечению данного заболевания. Не случайно опрос, проведенный в Великобритании, показал, что из всех факторов, влияющих на эффективность терапии БА, в первую очередь врачи уделяют внимание
технике ингаляции и комплаентности
больного, а не размеру частиц лекарства
или другим показателям фармакокинетики
и фармакодинамики. Ретроспективный
анализ результатов лечения БА в Европе и
США показал, что у большинства пациентов имеет место недостаточный контроль
над симптомами заболевания. Причиной
этого является низкая комплаентность на
фоне неправильного представления больного об истинных возможностях лечения и
неудовлетворительной врачебной тактики.
Однако при оценке комплаентности
учитывается только степень выполнения
пациентом рекомендаций в рамках отдельного метода или лекарственного препарата,
а не соблюдение всего комплекса противоастматических мероприятий. Поэтому более актуальным для практического здравоохранения следует считать показатель кооперативности (КП) больного. По данным
лаборатории гуманистических исследований НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ, общая кооперативность больных БА составляет в среднем 66%.
Причины низкой кооперативности
больных БА
В основе нежелания и/или невозможности пациента следовать врачебным реко-
Лечебное дело 3.2005 83
Обзоры
мендациям лежат различные причины
субъективно-объективного характера.
Хронические заболевания головного мозга, врожденное слабоумие (олигофрения)
или генетически обусловленные расстройства личности (психопатии) у пациента могут стать препятствием для продуктивного
сотрудничества с врачом.
Низкая доступность лекарственных препаратов, связанная как с материальным
благосостоянием, так и с обеспечением аптечной сети лекарственными средствами.
Полипрагмазия (назначение одновременно более 5 препаратов). В ее основе
обычно лежат ложные психологические
посылки со стороны доктора: чем больше
лекарств, тем лучше для больного; сопутствующие заболевания необходимо лечить
одновременно; нежелание подвергать ревизии предыдущие рекомендации врачей
разных специальностей, что приводит к
суммации их назначений.
Недобросовестная медицинская реклама в
средствах массовой информации. Пациенты с повышенной внушаемостью склонны
следовать подобным сомнительным рекомендациям в большей степени, чем советам профессионала.
Сомнение в компетентности врача, связанное, в первую очередь, с неумением
доктора в доступной форме объяснить пациенту необходимость применения тех или
иных лекарств в данный момент, режим их
приема и правила безопасности.
Низкий культурный уровень медицинского
персонала. Нередко возникает психологический конфликт между пациентом, имеющим высокий уровень образования и культуры, и врачом, не обладающим этими достоинствами, что значительно снижает
продуктивность сотрудничества.
Ограниченность времени контакта врача и
пациента. К сожалению, врачи часто не
располагают достаточным временем для
установления доверительных отношений
со своими пациентами. Необходим не монолог врача, а неспешный диалог врача и
84 Лечебное дело 3.2005
больного, во время которого оба его участника “раскрываются” и возникает личностная связь. Более трети врачей не объясняют пациентам цели назначения лекарственных препаратов и механизм их действия, более 50% – не информируют о
продолжительности лечения, и почти никто не контролирует понимание своих рекомендаций при повторных визитах. Между тем сразу после консультации пациент
обычно может вспомнить лишь половину
полученной информации.
Сложность лечения – одна из наиболее
распространенных причин снижения кооперативности больных. Прежде всего имеет значение режим дозирования в течение
суток и техника применения препаратов.
Поэтому вызывает одобрение появление
новых средств доставки лекарств, значительно упрощающих их использование пациентами.
Средства доставки
и техника ингаляции
Появившись в 1956 г., дозированный
аэрозоль (ДА) сегодня является, пожалуй,
самым популярным средством доставки
препаратов при лечении БА. Однако для
получения оптимального эффекта требуется точное соблюдение техники применения
ДА. Между тем установлено, что 30% взрослых и 70–90% детей испытывают трудности
при использовании ДА, связанные с проблемой синхронизации нажатия на баллончик и дыхательного маневра. По другим
данным, около 80% больных допускают
различные ошибки в технике ингаляции.
Наиболее распространенные ошибки, совершаемые больными во время применения ДА:
• пациент забывает встряхнуть ингалятор
перед применением;
• пациент неправильно держит ингалятор
(баллончик должен располагаться донышком вверх);
Роль взаимодействия врача и пациента
• при проведении ингаляции голова наклонена вперед (рекомендуется слегка
запрокидывать голову назад);
• больной не задерживает дыхание на высоте вдоха (рекомендуется не выдыхать в
течение 8–10 с после ингаляции, чтобы
препарат осел на стенках бронхов);
• больной производит два нажатия подряд
на донышко ингалятора, после чего делает вдох (при необходимости двух ингаляций они должны производиться раздельно с интервалом в 1–2 мин).
Однако самым сложным, но крайне необходимым условием правильного применения ДА является синхронизация вдоха и
нажатия на баллончик (маневр “рука–легкие”). Особые трудности с осуществлением
данного маневра испытывают дети и пожилые люди, а также лица с нарушением памяти и сниженным интеллектом.
Поэтому, когда в 1971 г. появился первый
порошковый ингалятор, у врачей появилась
надежда, что лечение БА для пациентов
значительно упростится. Тем не менее последние исследования показали, что 90%
больных допускают не меньшее количество
ошибок при использовании порошковых
ингаляторов. Основная проблема связана с
необходимостью совершать быстрый вдох,
что требует от больного значительных усилий. Определенным выходом из положения стали спейсеры и ингаляторы, активируемые вдохом.
Ингалятор, активируемый вдохом
Ингалятор, активируемый вдохом, обладает важным преимуществом: его активизация происходит при небольшой (20 л/мин)
пиковой объемной скорости вдоха, что
позволяет эффективно использовать устройство при выраженной обструкции дыхательных путей. Кроме этого, отпадает необходимость в маневре “рука–легкие”.
При сравнении различных средств доставки было установлено, что самая лучшая
техника применения у ингаляторов, активизируемых вдохом: Легкое дыхание (Easi-
Breathe) и Аутохалер (Autohaler). Более того, система Легкое дыхание оказалась наиболее популярным устройством.
НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ давно
проводит исследования, целью которых является оценка влияния различных способов доставки лекарственных препаратов на
кооперативность больных. Поэтому мы заинтересовались оригинальным устройством Легкое дыхание. Ингалятор Легкое дыхание является дозированным аэрозолем,
активируемым вдохом и не требующим
синхронизации вдоха с моментом активизации баллончика. Отсутствие необходимости в выполнении маневра “рука–легкие” делает это устройство особенно привлекательным для лечения детей, пожилых
людей и других лиц, у которых проблемы
использования обычного ДА носят непреодолимый характер.
Кроме этого, к системе Легкое дыхание
прилагается оптимизатор (компактный
спейсер). Несмотря на небольшой объем
оптимизатора, он обладает основными достоинствами классического спейсера: упрощение техники ингаляции, снижение
риска развития кандидоза полости рта (в
случае применения глюкокортикостероидов), повышение эффективности терапии
за счет увеличения доли препарата, попадающего в бронхи. По сравнению с ДА со
встроенными ингаляционными камерами
преимущество оптимизатора заключается в
удобстве по уходу за ним, что имеет большое гигиеническое значение.
В качестве примера разберем влияние
Беклазона Легкое Дыхание (250 мкг;
200 доз) на кооперативность больных БА
(рисунок). В исследовании приняли участие 26 пациентов, страдающих БА средней
степени тяжести и получающих 800 мкг/сут
беклометазона дипропионат в форме обычного ДА. Кооперативность оценивалась с
помощью специализированного вопросника ИкБа-50. Оценка проводилась исходно
и через месяц после перевода больных на
Беклазон Легкое Дыхание, который приме-
Лечебное дело 3.2005 85
Обзоры
няли в дозе 750 мкг/сут по следующей схеме: 2 дозы (500 мкг) утром и 1 доза (250 мкг)
вечером.
Полученные результаты наглядно свидетельствуют о положительном влиянии нового устройства доставки на кооперативность больных. Особо чувствительными
оказались такие критерии, как информированность, текущая кооперативность и удовлетворение пациента от кооперации с врачом. Через месяц после перехода на новое
устройство общий индекс кооперации пациентов достоверно повысился по сравнению с исходным уровнем и составил 84%.
В целом новая система доставки была
оценена пациентами с положительной стороны. Удобство применения, оптимальный
режим дозирования (2 раза в сутки), наличие оптимизатора и как следствие этого
уменьшение обеспокоенности по поводу
возможных осложнений гормональной терапии – все это привело к улучшению взаимопонимания между врачом и больными.
Тем не менее в качестве общего пожелания
производителям системы доставки Легкое
дыхание пациенты высказались за необходимость введения в розничную торговлю
сменных баллончиков для системы. По
мнению респондентов, такой шаг со стороны компании-производителя значительно
снизит затраты на лечение и еще больше
повысит популярность нового устройства.
В 2000 г. в журнале “Respiratory Medicine”
была опубликована статья Lenney J. et al.,
которая, по сути дела, является подтверждением результатов работы, приведенной
выше. На группе, состоящей из 100 больных, испытывались различные устройства
для доставки лекарственных аэрозолей и
порошков в бронхиальное дерево. Методом рандомизации больные были разделены на группы, которым предлагался один
из следующих ингаляторов: простой дозированный аэрозоль, дозированный аэрозоль + спейсер (Volumatic), дозированный
аэрозоль Легкое дыхание (Easi-Breathe),
Аутохалер, Турбухалер, Аккухалер и Клик-
86 Лечебное дело 3.2005
исходно
%
100
*
80
60
через месяц
*
*
*
40
20
0
ИХК ОО ПБ ИНФ ДС ТК УК ИС ОИК
Критерии
Влияние системы Легкое дыхание на кооперативность больных БА. По оси абсцисс – критерии кооперативности по опроснику ИкБа-50:
ИХК – исходная кооперативность; ОО – осознание опасности; ПБ – потребность в безопасности; ИНФ – информированность; ДС – доступность медицинской помощи; ТК – текущая
кооперативность; УК – удовлетворение от кооперации; ИС – искренность; ОИК – общий индекс кооперации; * – достоверность различий
p < 0,05.
халер. Пациентам были даны устные инструкции и демонстрация применения каждого устройства. В процессе проведения исследования оценивалась правильность техники ингаляции, а также предпочтение пациентами того или иного устройства.
Технику ингаляции трудно оценивать
объективно. У каждого исследователя, несмотря на наличие инструкций по применению препарата, могут быть свои представления о том, какие ошибки в технике
существенны, а какие – нет. Для относительной объективизации оценки правильности выполнения маневра были определены три степени соблюдения техники ингаляции – А, В и С. А – ингаляция выполнена в точном соответствии с инструкцией
и тем самым обеспечено наиболее полное
поступление препарата в бронхиальное дерево. В – имеются нарушения в технике,
которые уменьшают поступление лекарства в бронхи. С – нарушения техники таковы, что препарат почти не доставляется в
респираторный тракт. Ниже приведена
Роль взаимодействия врача и пациента
Таблица 1. Соблюдение техники использования ингаляторов согласно трем степеням
Устройство доставки
Простой дозированный аэрозоль
Дозированный аэрозоль + спейсер
Легкое дыхание
Аутохалер
Турбухалер
Аккухалер
Кликхалер
А
В
С
79%
87%
91%
91%
87%
90%
90%
6%
6%
5%
3%
3%
4%
4%
15%
7%
4%
6%
10%
6%
6%
Таблица 2. Предпочтение больными различных устройств доставки
Устройство доставки
Простой дозированный аэрозоль
Дозированный аэрозоль + спейсер
Легкое дыхание
Аутохалер
Турбухалер
Аккухалер
Кликхалер
1-й выбор
2-й выбор
3-й выбор
Всего
12
2
30
12
7
11
13
10
0
15
18
8
16
15
9
0
7
14
12
12
12
65
6
127
86
49
77
81
таблица результатов оценки техники использования различных ингаляторов согласно трем вышеуказанным степеням
(табл. 1).
Таким образом, выяснилось, что наиболее правильно техника ингаляции соблюдается при использовании устройства Легкое дыхание (91%). Такие же показатели
были характерны и для Аккухалера. Характерно, что для простого дозированного
аэрозоля этот параметр составлял 79%. Обращает на себя внимание большое количество ошибок при применении неоптимизированного дозированного ингалятора. В то же время любая оптимизация ингаляции приводит к резкому снижению
этого показателя (степень С). Наиболее
редко такие ошибки встречались при применении Легкого дыхания.
Что касается предпочтения пациентами
того или иного ингалятора, то предлагалось
определить ингалятор первого, второго и
третьего выбора. Результаты изучения
предпочтения представлены в табл. 2. Видно, что наиболее предпочтительным оказался ингалятор Легкое дыхание.
Таким образом, при выборе тактики лечения, определенного способа доставки
препарата в бронхиальное дерево чрезвычайно важно учитывать результаты подобных исследований. Кооперативность пациента достигается многими путями, как уже
было сказано, но она будет несомненно
выше, в распоряжение пациента будет предоставлена удобная форма доставки лекарственного средства в бронхиальное дерево,
которая обеспечивает необходимую клиническую эффективность.
Рекомендуемая литература
Авдеев С.Н. Устройства доставки ингаляционных препаратов, используемых при терапии
заболеваний дыхательных путей // Рус. мед.
журнал. Пульмонология, аллергология.
2002. Т. 10. № 5(149). С. 255–262.
Булкина Л.С., Белевский А.С., Княжеская Н.П.,
Сосина Е.Е. Результаты обучения больных
бронхиальной астмой, находящихся под амбулаторным наблюдением // Пульмонология. 1996. № 1. С. 28–32.
Сенкевич Н.Ю. Качество жизни и кооперативность больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2000.
Лечебное дело 3.2005 87
Обзоры
Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., Мещерякова Н.Н. Пути повышения кооперативности
больных бронхиальной астмой // Астма.Ru.
Аллергические и респираторные заболевания. 2001. № 0. С. 25–29.
Allegra L. Deliberate non-compliance due to dislike
of medications // Eur. Respir. Rev. 1995. V. 5.
№ 28. P. 170–172.
Bailey W.C., Richards J.M., Brooks G.M. et al.
A randomized trial to improve self-management
practices of adults with asthma // Arch. Itern.
Med. 1990. V. 150. P. 1664–1668.
Bosley C.M., Fosburi J.A., Cochrane G.M.
Psychological factors associated with poor
patient compliance with inhaled treatment in
asthma // Amer. J. Resp. Crit. Care Med. 1994.
V. 149. P. A248.
Cochrane G.M., Bala M.V., Downs K.E. et al.
Inhaled corticosteroids for asthma therapy:
patient compliance, devices and inhalation technique // Chest. 2000. V. 117. № 2. P. 542–550.
Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Inappropriate inhaler use: assessment of use and patient
preference of seven inhalation devices // Respiratory Medicine. 2000. V. 94. P. 496.
Rand C.S., Wise R.A., Nides M. et al. Metered-dose
inhaler adherence in a clinical trial // Amer. Rev.
Respir. Dis. 1992. V. 146. P. 1559–1564.
Книги издательства “Атмосфера”
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
у взрослых / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина,
проф. А.И. Синопальникова. 200 с.
В настоящих клинических рекомендациях освещены вопросы определения,
классификации, эпидемиологии, этиологии и патогенеза внебольничной
пневмонии у взрослых. Детально представлены подходы к диагностике, дифференциальной диагностике и ведению пациентов с данным заболеванием.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики.
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых.
Атопический дерматит / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 272 с.
В новом клиническом руководстве по диагностике и лечению бронхиальной
астмы у взрослых и атопического дерматита подробно освещены вопросы эпидемиологии, дифференциальной диагностики и лечения бронхиальной астмы
и атопического дерматита, диагностики и лечения профессиональной и аспириновой астмы, астмы у беременных, а также проблемы ночной астмы, тяжелого обострения бронхиальной астмы, респираторной поддержки при астматическом статусе, влияния гастроэзофагеального рефлюкса и физической нагрузки на бронхоконстрикцию.
Для пульмонологов, аллергологов, терапевтов, врачей общей практики.
Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь
легких / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 168 с.
В предлагаемой новой книге подробно освещены вопросы определения,
классификации, диагностики, патогенеза, функциональной и дифференциальной диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких
(ХОБЛ). Рассмотрены проблемы медикаментозного лечения ХОБЛ при стабильном течении болезни и при обострениях, а также кислородотерапия, респираторная поддержка и хирургическое лечение ХОБЛ.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики.
Информацию по вопросам приобретения книг можно получить
на сайте www.atmosphere-ph.ru или по телефону (095) 973-14-16.
88 Лечебное дело 3.2005