Средства и методы неингаляционной анестезии

реклама
Средства и методы неингаляционной
анестезии
Военно–Медицинская Академия
им. С.М. Кирова
Кафедра анестезиологии и
реаниматологии
Общая анестезия, обеспечиваемая
только неингаляционными
средствами, называется
«неингаляционной», или
«внутривенной».
Преимущества внутривенной
анестезии
•  Незаметное для больного и относительно быстрое введение в
анестезию при максимальном устранении психоэмоциональной
травмы;
• 
Отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку
дыхательных путей;
•  Низкая частота тошноты и рвоты;
•  Амнезия периода индукции;
•  Отсутствие загрязнения окружающей среды;
•  Минимальный риск злокачественной гипертермии.
Преимущества внутривенной
анестезии
•  Техническая простота необходимого оснащения
(шприц, система для внутривенных вливаний,
инфузомат);
•  Возможность широкого применения в военнополевых условиях и медицине катастроф;
Недостатки
•  Низкая управляемость и невозможность прекратить анестезию как
только в этом исчезнет необходимость;
• 
Отсутствие способности блокировать неблагоприятные
рефлекторные реакции на хирургическую травму;
• 
Склонность к кумуляции и увеличению продолжительности действия
за счет длительно циркулирующих продуктов
метаболизма или замедленной элиминации системами ;
•  Слабая предсказуемость эффекта (трудности при подборе доз);
•  Провокация судорожной активности некоторыми препаратами.
Показания для неингаляцинной
анестезии
•  анестезия в амбулаторных условиях;
•  тотальная внутривенная анестезия с сохранением спонтанного
дыхания при непродолжительных нетравматичных оперативных
вмешательствах до 1 ч;
•  компонент общей комбинированной анестезии;
•  сочетание с регионарной анестезией;
•  Абсолютным противопоказанием для неингаляционной анестезии
являются аллергические реакции на внутривенные анестетики
Механизм действия внутривенных
анестетиков
Под воздействием внутривенных анестетиков на «ГАМКA-рецепторы»
происходит увеличение аффинитета ГАМК к ГАМК- A-рецепторам увеличивая
трансмембранное поступление ионов Cl, приводящее к гиперполяризации и
функциональному подавлению постсинаптического нейрона.
Фармакокинетические показатели, влияющие на длительность
действия препарата и скорость пробуждения
-Печеночный метаболизм, функция почек;
- Наличие активных метаболитов;
- Возраст пациентов и скорость элиминации - печеночный кровоток снижается при операциях на
верхнем этаже брюшной полости и при старении, что может служить причиной замедленной элиминации и
увеличения продолжительности анестезии;
- Скорость перераспределения препарата и кратность введения –
длительная инфузия или частое введение препарата увеличивает T ½,, плазменные концентрации остаются
на клинически значимом уровне, ферментные системы печени перенасыщаются, объем распределения
(Vp) увеличивается;
- Элиминация препарата:
скорость удаления вещества не только из крови, но и из организма в целом = CL/Vd;
CL - показатель скорости очищения плазмы крови - объем плазмы, полностью очищающийся от данного
вещества за единицу времени;
• 
• 
объем распределения (Vd) - дает представление о фракции вещества, находящейся в плазме крови. Для
липофильных соединений, легко проникающих через тканевые барьеры и имеющих широкое
распределение, характерно высокое значение Vd. Если вещество в основном циркулирует в крови, Vd
имеет низкие величины. От Vd зависит доля анестетика, пребывающего в плазме крови и в связи с этим
доступного для органов, отвечающих за элиминацию.
Следовательно, чем больше объем распределения, тем меньше скорость выведения препарата.
Дилюция плазменных белков увеличивает свободную фракцию анестетика, снижает Vd и увеличивает
скорость элиминации.
Фармакокинетические показатели,
влияющие на скорость наступления сна
• 
Жирорастворимость – как результат связывания с ЦНС;
• 
Уровень мозгового кровотока;
• 
Скорость введения - 20% СВ крови составляет МК и при быстром введении в
тканях мозга очень быстро создается такая концентрация анестетика, которая в
состоянии вызвать наркотический эффект;
• 
PH препарата - ацидоз увеличивает степень ионизации анестетиков-оснований
и уменьшает их проникновение в ЦНС ; ацидоз снижает ионизацию более кислых
лекарственных препаратов, увеличивая их проникновение в ЦНС;
• 
Способность связываться с белками – низкая связываемость при
гипопротеинемии или высокая концентрация белка при воспалении – влияет на
свободную фракцию препарата скорость наступления наркотического эффекта и
влияние на органы и системы;
• 
Концентрация препарата – высокая концентрация препарата увеличивает его
свободную фракцию. Снижение ОЦК и гипопротеинемия способствуют
увеличению концентрации его свободной фракции.
Бензодиазепины
Фармакокинетика
•  Хорошая жирорастворимость при физиологическом рН,
высокий объем распределения (повышен у пациентов с
ожирением ) и их быстрый эффект на ЦНС.
•  Элиминация во многом зависит от скорости биотрансформации,
которая происходит в печени путем глюкуронизации и
микросомального окисления.
•  Метаболиты бензодиазепинов имеют различную
фармакологическую активность и могут обусловливать
продолжительный эффект при длительном применении.
Бензодиазепины
Фармакокинетика
• 
Возрастные изменения меньше влияют на глюкуронизацию, чем на
окислительный путь метаболизма, поэтому у пожилых
предпочтительнее использовать мидазолам, подвергающийся
глюкуронизации в печени, а не диазепам, метаболизирующийся путем
окисления.
• 
Выраженное нарушение функции микросомальных ферментных
систем и снижение печеночного кровотока замедляет их
метаболизм. Увеличиваются доля свободной фракции
бензодиазепинов в плазме и объем распределения. T1/2 диазепама
может увеличиваться в 5 раз.
• 
При почечной недостаточности длительное использование
бензодиазепинов, как правило, приводит к кумуляции препарата и его
активных метаболитов.
Фармакологические эффекты
бензодиазепинов
•  Анксиолитический - миндалевидный комплекс лимбической
системы;
•  Седативный, снотворный, гипнотичнеский - ретикулярная
формация ствола головного мозга, неспецифические ядра таламуса,
ядра гипоталамуса.
•  Противосудорожный - гиппокамп.
•  Миорелаксирующий - торможением полисинаптических спинальных
рефлексов.
•  Амнестический;
•  Вегетостабилизирующий - нормализация функциональной
активности вегетативной нервной системы.
Порядок появления центральных эффектов
бензодиазепинов в зависимости от дозы
препарата
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
противосудорожный
анксиолитический
легкая седация
уменьшение концентрации внимания
интеллектуальное торможение
амнезия
глубокая седация
релаксация
сон
Влияние бензодиазепинов на сердечнососудистую систему
• 
Незначительное уменьшение АД вследствие снижения ОПСС;
• 
В высоких дозах гипотензия не бывает чрезмерной;
• 
ЧСС, СИ практически не изменяются;
• 
Мягкое действие на гемодинамику связано с сохранением защитных
рефлекторных механизмов;
• 
Снижая пред- и постнагрузку у пациентов с застойной сердечной
недостаточностью бензодиазепины увеличивают минутную производительность
сердца;
• 
Комбинация с опиоидами снижает АД более значительное из-за снижения
тонуса симпатической нервной системы;
• 
Выраженное угнетение гемодинамики наблюдают у пациентов с гиповолемией.
Влияние бензодиазепинов на систему
дыхания
•  Повышают пороговый уровень СО2 для стимуляции
дыхательного центра;
• 
Уменьшение ДО и МОД;
•  Депрессия дыхания более выражена и длится дольше у
пациентов с ХОБЛ;
•  Требует осторожности назначение в составе премедикации у
пациентов с синдромом сонного апноэ, пациентов старческого
возраста, при истощающих заболеваниях.
Взаимодействие
•  Трициклические антидепрессанты – угнетение ЦНС,
холинолитический эффект;
•  Фенотиазины – тяжелые атропиноподобные реакции
(повышение внутриглазного давления);
•  Сердечные гликозиды - концентрации последних в сыворотке
крови и развитие дигиталисной интоксикации (в результате
конкуренции за связь с белками плазмы);
• 
У пациентов, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками,
возможно развитие толерантности и появление парадоксальных
реакций возбуждения. У лиц, находящихся в состоянии
опьянения, наиболее вероятно усиление эффекта.
Мидазолам
•  Хорошая жирорастворимость;
•  Основной метаболит мидазолама (гидроксиметилмидазолам)
обладает 20—30% активностью предшественника;
•  Полностью всасывается при внутримышечном введении,
хорошо всасывается из ЖКТ, при интраназальном, ректальном
введении (в детской практике).
Мидазолам
Лучшая переносимость;
Анксиолитический и седативный
эффекты более выражены и
наступают быстрее;
Предпочтительнее других
бензодиазепинов для индукции
анестезии;
Обладает наибольшей
способностью защищать мозг от
гипоксии при критических
состояниях, уступая таковой
барбитуратам;
Влияние на АД, частота депрессий
дыхания у препарата также
наиболее выражены по сравнению
с другими бензодиазепинами и
зависят от дозы.
Методики применения мидазолама
Премедикация:
- внутримышечно 7,5 – 15 мг за 20 -30 мин до операции (0,07 – 0,15 мг/кг)
- внутривенно - 2,5 – 5 мг за 5-10 мин до начала операции
Внутривенная седация с сохранением сознания
- внутривенно медленно, со скоростью приблизительно 1 мг/30 сек - 2,5
мг за 5 мин до начала процедуры
- поддержание седации - последующие дозы по 1 мг
Методики применения мидазолама
Индукция анестезии:
- постепенный подбор дозы - внутривенно медленно, дробно
- каждую повторную дозу, не превышающую 5 мг, следует вводить в течение 20-30 секунд
- получившим премедикацию - 0,15-0,2 мг/кг
- не получившим премедикацию - 0,3-0,35 мг/кг
Как компонент атаралгезии мидазолам - 0,05-0,15 мг/кг вводят в зависимости от эффекта
премедикации и состояния больного в смеси фентанила (5-7 мкг/кг) с кетамином (1-1,5 мг/
кг).
Поддержание анестезии:
0,03-0,1 мг/кг/ч, если мидазолам применяется в сочетании с наркотическими анальгетиками,
и 0,03-0,3 мг/кг/ч, если он применяется в комбинации с кетамином
Диазепам
Высокая степень связывания с
белками;
T1/2 удлиняется у новорожденных,
у лиц пожилого и старческого
возраста, больных с заболеванием
печени;
Раздражение вен и отсроченный
тромбофлебит (плохая
водорастворимость и
использование растворителей);
Имеет три активных метаболита:
десметилдиазепам (Т1/2 равен
80-100 ч), оксазепам и темазепам,
что определяет общую
продолжительность действия
диазепама.
Методики применения диазепама
- Премедикация - 5 – 10 мг;
- Индукция анестезии - 0,3 – 0,6 мг/кг, начало действия 45 – 90
с, длительность - 15 – 30 мин;
Как компонент атаралгезии - 0,2-0,3 мг/кг в смеси
фентанилом (5-7 мкг/кг) и/или кетамином (1-1,5 мг/кг);
- Поддержание анестезии: осуществляют фентанилом (по
0,1-0,2 мг) перед травматичными этапами вмешательства, а так
же кетамином при появлении признаков недостаточного
обезболивания , который добавляют по 50 мг каждые 30 мин.
Достоинства и недостатки
Достоинства
• 
Отсутствие выраженного
влияния на гемодинамику
(препараты выбора у пожилых);
• 
Выраженная амнезия
(мидозалам) на
предшествующие события
перед проведением анестезии;
• 
Отсутствие периода
возбуждения в момент индукции
анестезии, наличия икоты,
судорог.
Недостатки
• 
Выраженное и
продолжительное
послеоперационное угнетение
сознания (устраняется
флумазенилом).
Барбитураты
• 
Натриевые соли барбитуратов водорастворимы, имеют выраженную
щелочную реакцию (у 2,5 % раствора тиопентала рН > 10)
• 
Относительно нестабильны в растворе;
• 
Жирорастворимость барбитуратов обусловлена их неионизированной
частью (при физиологических значениях рН крови приблизительно
половина препарата);
• 
В связи с тем, что в растворе барбитураты являются слабыми
кислотами, ацидоз будет увеличивать их неионизированную фракцию,
что способствует быстрому проникновению в ЦНС (алкалоз уменьшает
выраженность эффекта);
• 
Респираторные изменения рН крови, в отличие от метаболических, не
сопровождаются столь значимыми изменениями в степени ионизации
и способности лекарственного средства проникать через ГЭБ.
Распределение тиопентала из плазмы в группу хорошо
васкуляризованных тканей (ГХВТ), в мышечную группу (МГ) и, наконец, в
жировую группу (ЖГ).
-Длительность действия барбитуратов определяется перераспределением, а не метаболизмом
или элиминацией;
-Поглощение тиопентала головным мозгом достигает максимума уже через 30 с после
введения;
-Дальнейшее перераспределение препарата в другие ткани приводит к уменьшению его
концентрации в головном мозге;
-Уже через 20-30 мин после введения она составляет 10% от пиковой и определяет быстрое
прекращение эффекта после одиночного болюса;
-Это соответствует и клиническим данным (утрата сознания наступает через 30 с и длится в
среднем 20 мин, через 30 мин содержание препарата в жировой ткани продолжает
увеличиваться, достигая максимума через 2,5 ч.
Барбитураты
Фармакокинетика
- Биотрансформация барбитуратов происходит за счет окисления в
печени до неактивных водорастворимых глюкуронидов, которые
выводятся почками (клубочковая фильтрация).
- На печеночный CL могут влиять нарушения функции печени.
Нарушения функции почек существенно не влияет на их элиминацию.
-Наличие больших жировых отложений способствует
пролонгированию эффекта барбитуратов.
-Частое повторное введение барбитуратов приводит к насыщению
периферических тканей и ферментных систем печени, обратное
поступление их в кровь из жировой ткани может поддерживать
стабильную концентрацию и пролонгированное действие анестетика.
Факторы, способствующие усилению действия
барбитуратов (депрессия ЦНС и сердечно-сосудистой
системы )
•  Шок, дегидратация (повышение концентрации
препарата);
•  Метаболический ацидоз;
•  Гипопротеинемия.
Влияние барбитуратов на ЦНС
•  Сокращение метаболической и кислородной потребности
головного мозга;
•  Редукция МК;
•  Снижение внутричерепного объема крови, ВЧД, ВЧГ;
•  Выраженное противосудорожное действие;
•  Снижение внутриглазного давления;
•  Парадоксальный эффект барбитуратов (развивается при
подавлении тормозящих влияний ЦНС и исчезает при
углублении анестезии): мышечный гипертонус, тремор или
подергивания, кашель и икота.
Влияние барбитуратов на сердечно-сосудистую
систему
•  Преходящее снижение АД на 10 - 20% с компенсаторным
увеличением ЧСС на 15 – 20 уд/мин (периферическая
венодилатация вследствие депрессии сосудодвигательного
центра продолговатого мозга);
•  Снижение преднагрузки и как следствие снижение СИ и АД;
•  Компенсаторная реакция симпатической нервной системы, в
виде нарастания ЧСС, сократимости миокарда и повышения
ОПСС;
•  Более высокие дозы оказывают прямое кардиодепрессивное
действие (снижается чувствительность миокарда к
катехоламинам за счет снижения трансмембранного тока Ca2+и
захвата NO).
Влияние барбитуратов на органы, системы и
плод
• 
Угнетает дыхательный центр и вызывает апноэ;
• 
неполностью угнетают рефлексы с ВДП в ответ на манипуляции (ларингоспазм,
при интубации трахеи или бронхоспазм - при бронхиальной астме и ХОБЛ)
снижают почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации
(пропорционально снижению АД, ренальная вазоконстрикция и увеличение
АДГ);
снижают печеночный кровоток, индуцируют печеночные ферменты,
влияют на цитохром Р450 (стимулирует метаболизм дигоксина, препятствует
биотрансформации трициклических антидепрессантов);
• 
• 
• 
не изменяют тонус матки при беременности, проникают через плацентарный
барьер, влияние на плод зависит от введенной дозы;
• 
в меньшей степени угнетает функцию ЦНС новорожденных, чем при индукции
мидазоламом, но в большей, чем при индукции анестезии кетамином.
Побочные эффекты
•  Бронхоспазм;
•  Флебиты (при введении концентрированных растворов);
•  Эндартериит (тромбоз, гангрена конечности при ошибочном
внутриартериальном введении);
•  Аллергические реакции (уртикарная сыпь, редко –
анафилактический шок);
•  Уменьшают основной обмен, приводят к потере тепла
вследствие вазодилатации;
•  В больших дозах, угнетают функцию нейтрофилов
Взаимодействие
•  Совместное назначение с теофиллином уменьшает глубину и
продолжительность эффекта;
•  Рентгеноконтрастные препараты, вытесняют барбитураты из
связи с белками плазмы и увеличивают долю их свободной
фракции;
•  Нельзя смешивать с такими препаратами как дофамин или
кетамин, имеющими кислую реакцию, что приводит к
образованию осадка.
Преимущества и недостатки барбитуратов
Преимущества:
- Быстрая и спокойная индукция;
- Быстрое пробуждение больного
при соблюдении методики и
правильной дозировки;
- Отсутствие тошноты и рвоты.
Недостатки:
- Трудная управляемость их
действием (малая терапевтическая
широта и опасность значительного
угнетения жизненно важных
функций);
- Широкое колебание
индивидуальной чувствительности
к барбитуратам;
- Сохранение тонуса мышц,
глоточных и гортанных рефлексов
при умеренной глубине анестезии.
Показания
•  Индукция анестезии;
•  Поддержание анестезии и медикаментозной комы у
нейрохирургических больных с внутричерепной гипертензией;
•  Профилактика и купирование судорог;
•  Защита слабоперфузируемых участков мозга у пациентов с
повышением ВЧД на фоне каротидной эндартерэктомии и
аневризме грудной аорты;
•  Абсолютным противопоказанием к применению анестетиков
барбитурового ряда является ремитирующая порфирия.
Тиопентал
натрий особенности
• 
Из-за наличия атома серы - сильнее связывается
с белками, чем оксибарбитураты (метогекситал) –
гипопротеинемия - усиление эффекта;
• 
Вводят в виде 1%-2% раствора;
• 
Доза для индукции – 3 – 8 мг/кг;
• 
Внутривенное введение фентанила в дозе 3 -7 мкг/
кг массы тела для профилактики ларингоспазма и
неблагоприятных прессорных реакций
обязательно;
• 
Поддержание анестезии тиопенталом натрия
используют редко из-за кумулятивного эффекта и
трудностей с восстановлением сознания после
операции за исключением случаев, когда это
показано;
• 
Внутримышечное введение – купирование психоза
и судорог (5 – 10 мл 10% раствора) – начало
развития 5-10 мин – длительность 40 мин.
Метогекситал
(бриетал) особенности
•  Более быстрое восстановление
сознания после его
введения(используют при коротких
хирургических, диагностических
процедурах, сопровождающихся
минимальной провокацией боли);
•  Чаще, чем тиопентал натрий,
вызывать миоклонии, икоту и другие
признаки возбуждения;
•  Оказывает меньшее влияние на
метаболизм головного мозга и
вазоконстрикцию, чем тиопентал
натрий;
•  Не следует применять у пациентов с
эпилепсией.
Методика применения
•  Для индукции анестезии - 1% - 1 – 3 мг/кг
(длительность 5 – 7 мин);
•  Поддержание – 20 - 40 мг 1% раствора;
•  Для непрерывной капельной инфузии у
взрослых - 3 мл 0,2% раствора в мин.
Пропофол
Фармакокинетика
Основной метаболизм происходит в
печени, чувствителен к уменьшению
печеночного кровотока (угнетается
при операциях на верхнем этаже
брюшной полости);
Высокий общий CL, превышающий
печеночный кровоток, что
свидетельствует о внепеченочных
путях метаболизма;
Раннее окончание снотворного
эффекта обусловлено быстрым
распределением в большой объем
фармакологически неактивных
тканей и интенсивным
метаболизмом, опережающим его
медленное поступление обратно в
центральный сектор.
Пропрофол
Фармакокинетика
Чрезвычайно высокая растворимость в жирах определяет быстрое
проникновение анестетика в головной мозг и достижение равновесных
концентраций. Пиковый эффект наступает примерно через 90 сек, анестезия
длится 5 - 10 мин;
Т1/2 пропофола в начальной быстрой фазе распределения варьирует от 1 до 8 мин (мозг - кровь);
В медленную фазу распределения – 30 - 70 мин (кровь – ткани);
В фазу элиминации колеблется от 4 до 23 ч, - отражает медленное
возвращение его из слабо перфузируемых тканей в центральный сектор
(системный кровоток) для последующей элиминации – при длительном
введениии увеличивает время пробуждения.
Влияние на ЦНС
•  Cокращение объемного МК, ПМО2, внутричерепного объема
крови и ВЧД (1,5 до 2,5 мг/кг );
•  Максимальный эффект наблюдают через 1-3 мин, а через 4 - 5
мин ВЧД возвращается к исходному уровню
•  Сопутствующее снижение АД может значительно уменьшить
ЦПД в поврежденных зонах;
•  Чем выше исходное ВЧД, тем значительнее оно снижается под
действием пропофола;
•  Пропофол увеличивает податливость (комплайнс) мозга.
Влияние на ЦНС
•  Не имеет анальгетической активности (непроизвольные
движения при травматической стимуляции);
•  Засыпание происходит плавно, без стадии возбуждения;
•  После пробуждения пациенты, как правило, испытывают
удовлетворение от анестезии;
•  По способности вызывать амнезию пропофол приближается к
мидазоламу и превосходит тиопентал натрий.
Влияние пропофола на сердечно-сосудистую
систему
• 
Более выраженная депрессия системы кровообращения, чем у
тиопентала;
• 
Независимо от наличия сопутствующих сердечно - сосудистых
заболеваний на фоне введения пропофола происходит значительное
снижение АД, УИ, СИ, ОПСС (расширение артерий и вен), ИУРЛЖ
• 
Во время индукции анестезии вызывает вазодилатацию расслабление гладкомышечных волокон артериол и вен как следствие
более значимого подавления активности симпатической нервной
системы;
• 
Угнетает защитный барорефлекс в ответ на гипотензию;
• 
Ваготропное действие - стойкая тенденция к замедлению ритма
сердца;
• 
Профилактика и коррекция брадикардии с помощью атропина не
всегда эффективна.
Влияние на систему дыхания
•  Вызывает остановку дыхания, продолжительность которой
зависит от дозы, скорости введения и состава премедикации;
•  Апноэ после введения индукционной дозы может длиться более
30 с;
•  Пропофол, подобно другим анестетикам, вызывает уменьшение
ответа дыхательного центра на уровень CO2;
•  Оказывает некоторое бронходилатирующее действие, в том
числе у пациентов с ХОБЛ.
Влияние на роженицу и плод
•  Пропофол уменьшает базальный тонус матки и ее
сократимость;
•  проникает через плацентарный барьер и может
вызывать депрессию плода;
•  Безопасность препарата для новорожденных при
кормлении грудью неизвестна.
Комбинация с другими препаратами
• 
Премедикация - сочетание с мидазоламом позволяет снизить дозу
вводимого пропофола и уменьшить угнетающее действие на
гемодинамику, предотвращает мышечную активность, не влияет на
период пробуждения, обеспечивает синергизм в отношении
седативного, снотворного и амнестического эффектов;
• 
Фентанил - снижает потребнрость в пропофоле на этапе индукции при непродолжительных вмешательствах существенно не влияет на
период восстановления после анестезии;
• 
Сочетанное применения N2O или опиоидов - угнетение симпатической
рефлекторной реакции в ответ на гипотензию;
• 
Сочетание пропофола с кетамином (кетофол) позволяет избежать
присущей пропофолу депрессии гемодинамики (АД, ЧСС, СИ, УИ,
ОПСС).
Преимущества и недостатки
• 
Быстрое наступление сна;
• 
Ультракороткое действие (3-10
мин);
• 
Возможность многократного
введения повторных доз без
риска посленаркозной
депрессии ЦНС;
•  Выраженный
кардиодепрессивный эффект
во время индукции
анестезии;
• 
Легкая управляемость.
•  Стойкая брадикардия,
трудно купируемая
атропином.
•  Боль при инъекции
пропофола в мелкие вены
кисти с возникновением
флебитов;
Показания
•  Кардиоанестезиология – интра и послеоперационная
гемодинамическая стабильность;
•  Нейроанестезиология – церебропротективное действие;
•  Амбулаторная хирургия - анестезия или седация в связи с
быстрым достижением желаемого уровня седации и быстрым
восстановлением сознания;
•  Для лечения тошноты и рвоты в раннем послеоперационном
периоде - 10 – 20 мг;
•  Лечение зуда, связанного со спинномозговым введением
опиоидов.
Противопоказания
•  Гиповолемия;
•  Шок;
•  Предполагаемая массивная кровопотеря;
•  Детям младше 3-х лет;
•  Относительные - лица пожилого и старческого возраста с
сопутствующей патологией сердечнососудистой системы
(поражение клапанов сердца, синусовая брадикардия, слабость
синусового узла, нарушение проводимости).
Методика применения
Индукция:
- взрослые - 1,5 – 2,5 мк/кг внутривенно медленно по 40 мг с 10
секудными интервалами
- пожилые – 1 – 1,5 мг/кг
Поддержание:
- непрерывная инфузия со скоростью 4–12 мг/кг/ ч (100 – 200 мкг/кг/мин)
- болюсное введение в дозах 25–50 мг каждые 10 -15 мин, добиваясь
поддержания необходимой глубины анестезии
в комбинации с фентанилом и/или кетамином по показаниям по
общепринятой методике.
Обеспечение седативного эффекта:
- внутривенно капельно или с помощью инфузомата (помпы) со
скоростью 0,3–4 мг/кг/ч (25 – 75 мкг/кг/мин).
Фармакокинетика кетамина
• 
Жирорастворим;
• 
Большой Vp (при длительном введении
относительно медленное выведение);
• 
Легко проникает через ГЭБ и быстро
оказывает эффект, в 4-5 раз превышая
концентрацию в плазме (пик плазменной
концентрации достигается через 1 мин
после внутривенного и через 15-20 мин
после внутримышечного введения);
• 
Связывание с белками плазмы
незначительно;
• 
В печени метаболизируется до
норкетамина, обладающего 1/3 - 1/5 силы
исходного соединения;
• 
Продукты гидролиза выводятся почками.
Механизм действия кетамина
Кетамин блокирует NMDA-рецепторы, препятствуя выбиванию Mg2 +
глутаматом и субстанцией P, препятствуя проникновению Ca2+ и
возбуждению клетки. Взаимодействует с опиоидными рецепторами,
устраняет развитие нейропатической боли независимо от степени
активации NMDA-рецепторов. Избирательное угнетение нейрональной
передачи в коре головного мозга вызывает диссоциативную анестезию.
Влияние на ЦНС
• 
Разобщение между таламокортикальной и лимбической системой –
диссоциативная анестезия;
• 
Вызывает функциональную дезорганизацию неспецифических связей в
среднем мозге и таламусе;
• 
Угнетается передача импульсов в ретикулярной формации,
блокируются афферентные ноцицептивные стимулы из спинного мозга
в высшие мозговые центры;
• 
Возможность миоклоний;
• 
Не повышает судорожную активность;
• 
Повышает ВЧД.
Влияние на психику
•  Яркие сновидения;
•  Экстракорпоральные перемещения;
• 
Иллюзии;
•  Визуальные, слуховые, проприоцептивные нарушения;
•  Возбуждение, спутанность сознания, состояния эйфории и
страха, делирий;
•  У пациентов, испытывающих большое напряжение перед
операцией, неприятные сновидения наблюдаются чаще,
поэтому важна адекватная премедикация.
Влияние кетамина на систему кровообращения
• 
Гемодинамические эффекты связаны с симпато-нейрональным
высвобождением адреналина и норадреналина;
• 
Повышение АД, учащение ЧСС, увеличение СИ;
• 
Увеличение потребления кислорода миокардом;
• 
При отсутствии недостаточности коронарного кровотока имеет место
его компенсаторный рост;
• 
Гемодинамические эффекты кетамина не зависят от используемой
дозы, а повторное введение вызывает меньшие или даже
противоположные эффекты;
• 
Кардиодепрессивный эффект кетамина, клинически проявляющийся в
падении АД, может развиваться у пациентов с истощением запасов
катехоламинов на фоне травматического шока или сепсиса и
дефицитом ОЦК (более 20%).
Влияние кетамина на систему дыхания
• 
Увеличивает ДЛА, ЛСС, внутрилегочный шунт;
• 
Изменения чувствительности дыхательного центра к CO2
минимальны;
• 
Угнетающее влияние кетамина на дыхание более выражено у детей
• 
Кетамин расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и вызывает
бронходилатацию;
• 
В субанестетических дозах купирует бронхоспазм, опосредованно
снижая ЛСС (эффективен при астматическом статусе).
Опосредованное действие
•  Гиперпродукция слизи;
•  Повышение тонуса жевательных мышц;
•  Западание корня языка;
•  Риск обструкции дыхательных путей и ларингоспазма
за счет повышенного слюнообразования создают
предпосылки к незаметной аспирации во время
анестезии, несмотря на сохранение глотательного,
кашлевого, чихательного и рвотного рефлексов.
Влияние на матку и плод
•  Не угнетает сократительную функцию матки;
•  Проникает через плацентарный барьер;
•  Для обезболивания родов - 0,5-0,7 мг/кг;
•  Доза для индукции 1-1,5 мг/кг, плод извлекается
быстро, основная часть препарата (для поддержания
анестезии) вводится после извлечения плода.
Взаимодействие
•  Бензодиазепины или производные бутирофенона , включенные
в состав премедикации сокращают частоту галлюцинаций;
•  Кетамин нивелирует депрессорное влияние тиопентала натрия
и пропофола на гемодинамику во время индукции и
поддержания анестезии;
•  Дополнительное введение диазепама или мидазолама в конце
анестезии значительно повышает эффективность
профилактики делирия, двигательного беспокойства, тошноту и
рвоту;
• 
Сочетанное использование кетамина с атропином может
приводить к чрезмерной тахикардии и нарушениям ритма,
особенно у пожилых пациентов. Атропин может повышать
вероятность послеоперационного делирия.
Преимущества и недостатки
Преимущества
• 
Простота техники использования
(возможность внутримышечного и
внутривенного введения);
• 
Сохранение спонтанного дыхания,
гортанно – глоточного и
бронходилатирующего эффекта;
• 
Стимулирующее влияние на
сердечно-сосудистую систему;
• 
Стойкий анальгетический эффект в
послеоперационном периоде.
Недостатки
• 
• 
Психотический эффект в
послеоперационном периоде;
• 
Послеоперационная тошнота и
рвота;
• 
Боль при введении в мелкие вены
(редко).
Показания и противопоказания
Показания
• 
Гиповолемия (шок, сепсис, ожоговая
болезнь);
Противопоказания
• 
У пациентов с повышенным ВЧД;
• 
Как единственный анестетик у
пациентов с ИБС, пароксизмальной
желудочковой тахикардией, с
аневризмами сосудов,
артериальной и легочной
гипертензией;
• 
Кардиомиопатия (тампонада
сердца, сдавливающий перикардит,
врожденные пороки сердца);
• 
Заболевания дыхательных путей;
• 
Риск злокачественной гипертермии,
при порфирии;
• 
Повышенное внутриглазное
давление;
• 
Акушерство – гинекология;
• 
Психические заболевания;
• 
Амбулаторная хирургия, перевязки
при сохранении спонтанного
дыхания;
• 
При риске послеоперационного
делирия и нарушении
психоневрологического статуса.
Методика применения
Для индукции анестезии:
- внутривенно - 1,5 - 5 мг/кг (в среднем 1-2 мг/кг в зависимости от схемы
премедикации)
- внутримышечно - 6 - 13 мг/кг (в среднем 10 мг/кг)
Поддержание анестезии:
- как компонент атаралгезии;
- другие комбинации – барбитураты, N2O, фентанил
Непрерывная капельная инфузия:
1 мг кетамина за 1 мин или 10-20 мкг/кг/мин (1-2 мг/кг/час) в сочетании с
фентанилом, N2O;
Обезболивание:
субнаркотическая доза 0,5 мг/кг - перевязки, болезненные манипуляции;
инфузия кетамина в дозе 0,1 – 0,5 мг/кг/час эффективно купирует болевой
синдром, резистентный к опиоидам, и может использоваться в комбинации с
опиоидами и местными анестетиками.
Оксибутират натрия
•  Натриевая соль Ɣоксимасляной кислоты
(близок по структуре к
ГАМК);
•  Клинические данные по
фармакокинетике
ограничены;
•  Легко проникает через ГЭБ и
другие гистогематические
барьеры;
•  После внутривенного
введения 70% выводится из
крови в течение 2-3 ч.
Влияние натрия оксибутирата на ЦНС
•  Транквилизирующее и снотворное действия;
•  При быстром внутривенном введении возможны
миоклонии и двигательное беспокойство;
•  Оказывает противосудорожное действие;
•  Cильный гипнотический и слабый анальгетический
эффект.
Влияние натрия оксибутирата на систему
кровообращения
•  Урежает ЧСС и СИ (особенно у пациентов с исходной
тахикардией);
•  Слабое влияние на АД с тенденцией к повышению, в чистом
виде может спровоцировать артериальную гипертензию.
•  Последующее возрастание минутного объема кровообращения
может быть связано с его положительным метаболическим
влиянием на сократительную способность миокарда;
•  Торможение центральных механизмов стимуляции сердечной
деятельности;
•  Антиаритмическое действие и повышение устойчивости
миокарда к раздражению (повышение порога фибрилляции), как
из центральных, так и из периферических зон.
Влияние на систему дыхания
•  Объем альвеолярной вентиляции не нарушается;
•  Дыхательный центр больного остается
чувствительным к увеличению концентрации СО2 во
вдыхаемом воздухе в хирургической стадии наркоза;
•  Отчетливое уменьшение МОД отмечается при
введении препарата в дозе 150-200 мг/кг, что требует
применения ИВЛ.
Другие эффекты
•  Улучшает почечный и печеночный кровоток, способствует
восстановлению функции почек;
•  Антигипоксический эффект (защищает клеточные структуры от
гипоксии и способствует более быстрому восстановлению
функции клетки после гипоксического повреждения);
•  Возрастание плазменного уровня АКТГ;
• 
Длительное введение препарата оказывает влияние на
электролитный обмен, вызывая гипокалиемию
•  Не влияет на сократительную функцию матки
•  Проникает через плацентарный барьер, но не оказывает
угнетающего действия на плод
Взаимодействие
•  Сочетается с барбитуратами, наркотическими
анальгетиками, нейролептиками,
бензодиазепинами для купирования
двигательного возбуждения в момент
индукции анестезии;
•  Введение атропина устраняет или уменьшает
выраженность брадикардии;
Достоинства и недостатки
Достоинства:
•  антигипоксический
эффект;
•  отсутствие
отрицательного
влияния на
гемодинамику;
•  не оказывает
выраженного угнетения
дыхания;
Недостатки:
•  трудная управляемость;
•  развитие судорог во
время индукции
анестезии;
•  развитие гипокалиемии;
Показания и противопоказания
Показания:
• 
• 
• 
• 
Неполостные малотравматичные
операции с сохранением спонтанного
дыхания;
Вводный и базисный наркоз в хирургии,
акушерстве и гинекологии;
Акушерская общая анестезия для отдыха
рожениц;
В детской хирургии;
• 
При травматических повреждениях
ЦНС;
• 
При гипоксических состояниях,
шоке;
• 
Офтальмология - первичная
открытоугольная форма глаукомы.
Противопоказания:
• 
Гипокалиемия;
• 
Миастения;
• 
Токсикоз беременных –
осторожность.
Методика применения
•  Индукция анестезии - 50—120 мг/кг массы тела (1-2 мл/мин)
медленно – сон через 5-7 мин;
•  Поверхностный сон (60 мин) - 60-80 мг/кг
•  Глубокий сон - (2 ч) 100 до 120 мг/кг
•  Индукция анестезии: натрия оксибутират 35—40 мг/кг в смеси
с 4—6 мг/кг тиопентала натрия (в течение 1—2 мин). Начало
наркотического состояния отмечается через 4 — 6 мин, затем
для углубления анестезии вводят дополнительно натрия
оксибутират из расчёта 40 мг/кг. Продолжительность анестезии
2—4 ч
•  В акушерской практике : 50—60 мг/кг в 20 мл 40 % раствора
глюкозы в течение 10—15 мин или принимают внутрь в дозе 40
—80 мг/кг. Медикаментозный сон длится 1,5—3 ч.
Этомидат
• 
Карбоксилированное
производное имидазола;
• 
Как мидазолам, содержащий
имидазольное кольцо, он
подвергается
внутримолекулярной
перестройке при
физиологическом рН, в
результате чего кольцо
закрывается и молекула
приобретает
жирорастворимость;
• 
выпускается в виде 2%
раствора, содержащего на 35%
объема пропиленгликоль;
Фармакокинетика этомидата
• 
Жирорастворимость умеренная;
• 
При физиологическом значении рН крови имеет низкую степень ионизации;
• 
В фазу начального распределения Т1/2 равен -2,7 мин (мозг - кровь), в фазе
перераспределения — 29 мин (кровь - ткань), а в фазе элиминации - 2,9 - 3,5 ч;
• 
Метаболизм - эстеразный гидролиз в печени;
• 
Общий CL этомидата примерно в 5 раз выше, чем тиопентала натрия;
• 
2 - 3% препарата выводятся в неизмененном виде почками;
• 
Как и пропофол, чувствителен к уменьшению печеночного кровотока, что
удлиняет Т1/2;
• 
Гипопротеинемия - причина увеличения свободной фракции;
• 
Основным механизмом быстрого прекращения снотворного эффекта является
перераспределение его в другие, менее перфузируемые ткани (дисфункция
печени не оказывает существенного влияния на длительность эффекта);
• 
Кумуляция этомидата незначительна. Интенсивный метаболизм в позволяет
вводить его повторными дозами или продленной инфузии
Влияние на ЦНС
• 
Гипнотический эффект в 6 раз сильнее, чем у метогекситала и в 25 раз - чем у
тиопентала натрия;
• 
Снижает метаболические потребности головного мозга, МК, ПМО2 и ВЧД;
• 
ЦПД не снижается благодаря отсутствию депрессии кровообращения;
• 
Уменьшает высвобождение глутамата, активирующего NMDA–рецепторы, и
дофамина в зоне ишемии, причастных к ишемическим повреждениям мозга;
• 
Не обладает аналгетической активностью;
• 
Вызывает увеличение судорожной активности в эпилептическом очаге и может
провоцировать эпилептические припадки;
• 
Высокая частота миоклонических движений при использовании этомидата не
связана с эпилептиформноподобной активностью и в 30-60% случаев
обусловлена растормаживанием экстрапирамидной системы;
• 
Сон наступает быстро. Продолжительность сна после одиночного
индукционного введения линейно зависит от дозы — каждые 0,1 мг/кг
введенного препарата обеспечивают примерно 100 с сна.
Влияние на кровообращение
• 
Минимальное влияние на систему кровообращения - главное преимущество
перед другими внутривенными анестетиками;
• 
АД может снижаться на 15% вследствие уменьшения ОПСС;
• 
У больных с поражениями митрального или аортального клапанов АД
снижается примерно на 20% и может наблюдаться тахикардия;
• 
Стабильность гемодинамики - слабая стимуляция симпатической нервной
системы и барорецепторов;
• 
У пациентов с гиповолемией и при введении больших индукционных доз
препарата снижение АД может быть значительным и сопровождаться
уменьшением СИ;
• 
Cимпатический ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи при индукции
этомидатом не предотвращается;
• 
У пациентов на фоне употребления алкоголя или наркотиков этомидат не
вызывает депрессии гемодинамики и не затрудняет послеоперационную оценку
психического статуса
Влияние на систему дыхания
•  Значительно слабее, чем у барбитуратов и
бензодиазепинов;
•  Короткий период гипервентиляции;
•  Короткий период апноэ, особенно при быстром
введении анестетика (возможно после
гипервентиляции);
•  Вероятность апноэ значительно увеличивается
после премедикации.
Другие эффекты
• 
Не вызывает выброса гистамина ни у здоровых, ни у пациентов с
реактивными заболеваниями дыхательных путей (аллергии редко);
• 
Частота возникновения кашля и икоты сравнима с таковой при
индукции метогекситалом;
• 
Боль по ходу вены, устраняемая лидокаином;
• 
С возрастом продолжительность действия увеличивается;
• 
Данные о безопасности этомидата для плода отсутствуют
• 
Послеоперационная тошнота и рвота возникают чаще, чем после
введения барбитуратов;
• 
Гиперосмоляльность при длительном введении – пропиленгликоль.
Побочные эффекты
•  Этомидат игибирует синтез кортизола и альдостерона
(однократная доза подавляет 11- β-гидроксилазу на 5-8 часов);
•  Подавление 11-β-гидроксилазы может вызывать временную
надпочечниковую недостаточность у пациентов в
критическом состоянии, что может быть связано с риском
высокой смертности;
•  Этот побочный эффект ограничивает его длительное
применение для лечения повышенного ВЧД, индукции и
поддержания анестезии в критических состояниях;
•  Пересмотр соотношения польза/побочные эффекты расширил
показания для его клинического применения - вероятность и
выраженность побочных эффектов оказалась преувеличенной
но все же сохраняется
Сочетание с другими препаратами
•  Миоклонические движения при вводной анестезии
нивелируются при включении в состав премедикации
бензодиазепинов;
• 
Сочетанное применение с кетамином уменьшает колебания
АД, ЧСС и коронарного перфузионного давления у пациентов с
ИБС;
• 
Совместное использование с другими внутривенными
препаратами, входящими в состав премедикации или анестезии
(опиоиды, нейролептики, бензодиазепины) или ингаляционными
анестетиками, увеличивает время пробуждения.
Достоинства и недостатки
Достоинства:
•  Мощный гипнотический
эффект;
Недостатки:
•  Послеоперационная
тошнота и рвота;
•  Минимальное влияние
на гемодинамику и
отсутствие влияния на
дыхание;
•  Миоклонические
судороги и эпиприпадки
во время индукции
анестезии;
•  Короткая
продолжительность
действия.
•  Надпочечниковая
недостаточность.
Показания и противопоказания
Показания:
• 
• 
Индукция анестезии у
пациентов с патологией ССС,
реактивными заболеваниями
дыхательных путей, синдромом
ВЧГ (осторожно);
Кратковременные оперативные
вмешательства и
диагностические манипуляции
Противопоказания:
• 
Надпочечниковая
недостаточность;
• 
Длительная седация в ОРИТ;
• 
Эписиндром;
• 
Во время беременности и
лактации.
Методика применения
Индукция анестезии:
- внутривенно 0,15-0,3 мг/кг в течение 30–60 сек (максимальная разовая
доза составляет 30 мг ) длительность сна - 2-5 мин
-у детей и у пожилых пациентов - индукционная доза - не выше 0,2 мг/кг.
Поддержание анестезии - не ранее, чем через 4 мин после
предыдущего введения в дозе 0,15 мкг/кг, что увеличивает
продолжительность анестезии до 10 мин.
Поддержание анестезии в дозе 2 мг/мин (0,005 мг/кг/мин) в течение
часа вызывает кумулятивный эффект длительностью до 30 минут
после прекращения его введения, что требует постепенного снижения
дозы препарата в ходе проведения длительной анестезии.
Периодическое болюсное
введение препарата не
позволяет обеспечить его
стабильной концентрации в
плазме крови. При болюсном
режиме введения анестетика
возможна одновременно и
передозировка препарата, и
недостаточный терапевтический
эффект.
Скачать