С тезисами можно ознакомиться по этой ссылке

СИМОМЕДИКС 2012
3
Содержание
Авдеева В. Г
Опыт использования учебно-тренировочного оборудования при
подготовке специалистов, работающих в условиях
догоспитального периода, в Пермском крае .......................................3
Алимов Р.Р., Горяинов М.И., Михайлов Ю.М.
Опыт работы симуляционного класса в Санкт-Петербургском
научно-исследовательском институте скорой помощи
И.И.Джанелидзе .......................................................................................12
Белоцерковцева Л.Д., Иванников С.Е.
Симуляционные тренажеры в акушерской практике ......................15
Блохин Б.М., Гаврютина И.В., Бараташвили В.Л., Овчаренко Е.Ю.,
Каграманова К.Г.
Обучение симуляционными методами актуальным вопросам в
неотложной педиатрии .........................................................................18
Бородина М.А.
Предпосылки и своевременность внедрения симуляционного
обучения в постдипломное медицинское образование по опыту
кафедры неотложных состояний ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России ..22
Бутров А.В., Мороз В.А., Магомедов М.А., Чебоксаров Д.В., Гребенников В.А.
Инновационные технологии в совершенствовании учебного
процесса .................................................................................................25
Гребенников В.А.М.
Опыт использования симуляционного обучения на Городской
станции скорой медицинской помощи города Санкт-Петербурга .....27
Грибков Д.М., Хациева Т.В., Шубина Л.Б., Авдеев Ю.В.
Некоторые особенности организации симуляционного обучения
неотложной помощи с применением симулятора Simman 3G .......30
Грицан А.И., Бичурин Р.А., Голубев А.В., Ермаков Е.И., Сивков Е.Н.
Опыт примениения симуляционного обучения при после-
105
дипломной подготовке врачей анестезиологов-реаниматологов ....36
Давыдова Н.С., Собетова Г.В.,
Организация симуляционного курса в послевузовском образовании
врачей анестезиологов-реаниматологов ............................................39
Peter Dieckmann, PhD and Marlene Mohr, MD
Simulation and Patient Safety ..................................................................44
Питер Дикман, PhD и Марлен Мор, MD
Симуляция и безопасность пациентов ................................................44
Ерофеев В.В., Евдокимов Е.А., Маковей В.И., Власенко В.А,
Осипов С.А., Болякина Г.К.
Симуляционные технологии в подготовке врачей по Федеральной
целевой программе «Повышение безопасности дорожного движения».... 51
Зарипова З.А., Глущенко В.А., Гаврилова Е.Г
Практические навыки студентов, интернов и ординаторов в
курсе преподавания анестезиологии и реаниматологии .................54
Марунов Д.В.
Современные требования к созданию симуляционного центра......58
Марчук Н.П., Хаматханова Е.М., Дегтярев Д. Н., Тлиашинова А. М.
Симуляционное обучение как фактор эффективной мотивации
в профессиональном совершенствовании среднего медицинского
персонала ..................................................................................................60
Мишина Т.П., Петрова Н.В., Изотова О.Г.
Оценка качества выполнения реанимационных мероприятий
врачами скорой медицинской помощи .................................................65
Панова И.А., Малышкина А.И., Чаша Т.В., Шилова Н.А.
Симуляционно-тренинговые центры – новое направление в
подготовке врачебных кадров в акушерстве и неонатологии ........69
Пасечник И.Н., Скобелев Е.И., Алексеев И.Ф., Блохина Н.В., Липин И.Е.,
Крылов В.В.
Роль современных симуляционных технологий в подготовке
анестезиологов-реаниматологов с учетом пропедевтики и
106
квазифизиологических особенностей роботов-симуляторов .........73
Риклефс В.П., Досмагамбетова Р.С.
Факторы успеха симуляционного обучения с использованием
высокотехнологичных симуляторов в медицинсом вузе ..................78
Рипп Е.Г., Воронкова О.В.
Организация обучающего симуляционного центра. Реалии и
перспективы .............................................................................................83
Свиридов С.В., Симбирцев С.Ю.
Обучение сердечно-легочной реанимации студентов в
структуре Высшего медицинского образования. ..............................87
Тимербаев В.Х., Осанова М.В., Валетова В.В., Зверева Н.Ю.
Медицинский Образовательный Симуляционный Центр на базе
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского – опыт первых 5 лет работы ...91
Муравьева В.Н., Ходжаян А.Б., Рой С.В.
Опыт применения симуляционных технологий в учебном процессе
специализированного акушерско-гинекологического кластера
Центра практических навыков СтГМА. ............................................96
Шарипов Р.А., Садритдинов М.А., Лешкова В.Е., Габдулхаков Р.М.,
Биктимирова Г.А., Гизатуллин Р.Х.
Пути повышения качества последипломной подготовки врачей
анестезиологов-реаниматологов с использованием имитатора
пациента нового поколения SimMan 3G ..............................................98
Шеховцов В.П., Овченкова Е.Ю., Усачева Т.С.
Учебный центр практических навыков. Опыт работы и
взаимодействия с кафедрами академии..............................................100
Содержание ...............................................................................................105
107
Опыт использования учебно-тренировочного
оборудования при подготовке специалистов,
работающих в условиях догоспитального
периода, в Пермском крае
к. м. н., заместитель директора
ГКУЗ «Пермский краевой территориальный центр медицины
катастроф»,
руководитель образовательно-методического центра
«Пермская краевая школа медицины катастроф»
Авдеева В. Г.
Специалисты структурного подразделения Пермского краевого территориального центра медицины катастроф (ТЦМК) – образовательнометодического центра «Пермская краевая школа медицины катастроф»,
начали заниматься подготовкой специалистов скорой медицинской помощи в 2003 году, после организации отдела по работе со службой скорой медицинской помощи Пермского края. Направление подготовки:
Актуальные вопросы медицины катастроф. Тактика работы скорой медицинской помощи в условиях ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций.
При создании в 1997 году образовательно-методического центра
«Пермская краевая школа медицины катастроф» ставка была сделана на
обучение с использованием учебно-тренировочного оборудования, имитирующего анатомо-физиологические особенности человеке при состояниях, требующих оказания первой и экстренной медицинской помощи.
Первый опыт использования визуализированного учебно-тренировочного оборудования специалистами Пермской школы был получен у зарубежных коллег в Германии и Чехии.
Работа с визуализированным учебно-тренировочным оборудованием
потребовало изучения его качественных характеристик. Исследование
позволило выделить четыре группы моделей: первая, позволяющая отрабатывать базовый реанимационный комплекс, не имеющая контролирующих функций; вторая, также позволяющая отрабатывать базовую
реанимацию, имеющая встроенные в торс оборудования или выносные
электро-механические контроллеры; третья группа, позволяющая от-
3
рабатывать расширенную сердечно-легочную реанимацию при стандартных ургентных состояниях и, что особенно важно, позволяющая
отслеживать качество выполнения реанимационных приёмов; четвёртая группа – это оборудование, позволяющее пошагово моделировать
динамику различных состояний, требующих оказания скорой медицинской помощи. Особняком стоит дистанционное визуализированное
учебно-тренировочное оборудование.
Для эффективной работы с любым учебно-тренировочным оборудованием, а тем более со столь специфическим, требуется специальная
подготовка преподавателей. С первой и второй группами оборудования
могут работать лица, не имеющие профессионального медицинского
образования, подготовленные в качестве инструкторов первой помощи.
Использование в учебном процессе оборудования третьей и четвёртой
групп требуют наличия у преподавателя высшего медицинского образования и, желательно, специализации анестезиология-реаниматология.
Законодательно определённые условия работы в службе медицины
катастроф предполагают наличие в её рядах высококвалифицированных медицинских кадров с опытом работы в специализированных бригадах скорой медицинской помощи не менее 5 лет. Эта специфика службы позволила обеспечить уникальными преподавательскими кадрами
Пермскую краевую школу медицины катастроф.
Международное сотрудничество позволило подготовить специалистов службы медицины катастроф в соответствии с международными стандартами оказания экстренной медицинской помощи. Первый
опыт работы на оборудовании третьего уровня сложности был получен в Школе Святого Иоанна в Ганновере (Германия) ещё в 1999 году,
где специалисты Пермской школы прошли углублённую подготовку
на семинаре-тренинге. В 2002 году практический опыт использования
обучающего оборудования третей группы был апробирован на профессиональных земельных соревнованиях бригад скорой медицинской
помощи Нижней Саксонии (Германия). В 2003 году оборудование этой
группы было приобретено для Пермской школы. В том же году начата
подготовка специалистов скорой медицинской помощи Пермского края
по актуальным вопросам медицины катастроф с использованием тренировочного оборудования. В 2005 году в рамках Всемирного конгресса
по безопасности, проходившего в Ганновере (Германия), мы познакомились с оборудованием четвёртого уровня сложности.
Необходимо отметить, что подготовка наших специалистов регулярно проходит в Германии, Нидерландах, Венгрии и Чехии.
В 2006 и 2010 годах на средства краевой целевой программы было при-
4
обретено оборудование четвёртой группы сложности. С 2006 года оборудование регулярно используется на этапе «Диагностика состояний,
требующих проведения расширенной сердечно-легочной реанимации»
профессиональных соревнований среди бригад скорой медицинской помощи со всероссийским и международным участием. География участников:
специалисты скорой медицинской помощи Пермского края, Ханты-Мансийска, Сургута, Екатеринбурга, Ревды, Кирова, судейская коллегия из Москвы, Санкт-Петербурга, а также команды и судьи из Германии, Турции,
Голландии, Венгрии, Хорватии.
Для обучения специалистов скорой помощи на оборудовании четвёртого уровня сложности были разработаны и лицензированы учебные
программы: «Сердечно-легочная реанимация» объёмом 20 учебных часов и «Политравма» объёмом 50 учебных часов. По этим программам
ежегодно проходят подготовку до 500 специалистов.
Для установки оборудования такого уровня потребовалось оснащение специального помещения – учебного класса, имитирующего палату интенсивной терапии и салон автомобиля скорой помощи. С учебной
целью реанимобиль, отслуживший свой срок на боевом посту, был установлен в специальном модуле. В салоне вмонтированы четыре видеокамеры, позволяющие наблюдать за работой бригады скорой медицинской
помощи остальной учебной группе. Обычно в группе обучается не более
8 специалистов. С группой единовременно работают три преподавателя.
На занятиях отрабатываются приёмы СЛР. Решаются ситуационные
задачи различного уровня сложности.
С 2012 года фельдшерами скорой медицинской помощи отрабатываются ситуационные задачи, предполагающие проведение расширенной сердечно-легочной реанимации. Это произошло в связи с тем, что
23 июля 2010 года вышел приказ № 541н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении
единого квалификационного справочника должностей руководителей,
специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». Характеристика должностных обязанностей фельдшера СМП гласит: «Проводит
сердечно-легочную реанимацию (закрытый массаж сердца с использованием специальных устройств …), автоматическую дефибрилляцию,
санацию трахеобронхиального дерева. Обеспечивает проходимость
верхних дыхательных путей альтернативными методами, выполняет
интубацию трахеи с применением комбитьюба, ларингеальной маски
или трубки …».
В 2012 году были проведены шестые краевые соревнования СМП «Экс-
5
тренная помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях и дорожнотранспортных происшествиях (ДТП)» со всероссийским и международным участием, в которых приняли участие 75 команд (по 5 специалистов)
и судейская бригада - более 100 специалистов. Для линейных бригад на
соревнованиях был введён этап «Расширенная сердечно-легочная реанимация» с проведением дефибрилляции и альтернативной интубации.
Приведём примеры ситуационных заданий, отрабатываемых на учебно-тренировочных моделях четвёртого уровня сложности.
Примеры сценариев ситуационных задач
Задача № … (для фельдшерских бригад СМП)
Суправентрикулярная тахикардия
Мужчина 48 лет.
Жалобы: Нехватка воздуха. Сердцебиение. Слабость.
Анамнез заболевания: Подобное состояние бывало кратковременно и
проходило самостоятельно без лечения.
Анамнез жизни: здоров.
Осмотр: В сознании. Кожные покровы бледные, крупные капли пота на
лбу и носогубном треугольнике. Незначительный акроцианоз.
Легкое психомоторное возбуждение - не может найти себе удобное положение.
Незначительная одышка. В легких дыхание проводится во всех отделах,
хрипов нет.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков на ногах нет.
ЭКГ, пульсоксиметрия, тонометрия (выполнена бригадой СМП)
SpO2 95 %, ЧСС 180 в минуту, АД 140/90 мм рт. ст., ЧДД -15 в минуту (устанавливается модератором)
Суправентрикулярная тахикардия (устанавливается модератором)
Лечение в рамках установленных стандартов и рекомендации Европейского Совета по Реанимации от 2010 года
Асистолия (устанавливается модератором)
6
Лечение в рамках установленных стандартов и рекомендации Европейского Совета по Реанимации от 2010 года
Фибрилляция (устанавливается модератором)
Лечение в рамках установленных стандартов и рекомендации Европейского Совета по Реанимации от 2010 года
Фибрилляция (устанавливается модератором)
Лечение в рамках установленных стандартов и рекомендации Европейского Совета по Реанимации от 2010 года
Фибрилляция (устанавливается модератором)
Лечение в рамках установленных стандартов и рекомендации Европейского Совета по Реанимации от 2010 года
При соблюдении установленных стандартов и региональных особенностей
АД 70/40 мм рт. ст., ЧСС 60, SPO2 85 %, ЧДД 15 в минуту
(устанавливается модератором)
Синусовый ритм с ишемией (устанавливается модератором)
Лечение в рамках установленных стандартов, региональных особенностей
и рекомендации Европейского Совета по Реанимации от 2010 года
АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 100, ЧДД 15 в минуту, SPO2 95 % (устанавливается модератором)
Синусовый ритм с ишемией (устанавливается модератором)
Заключение: ИБС. Нарушение ритма по типу суправентрикулярной
тахикардии.
Клиническая смерть. Ранний постреанимационый период.
7
Задача № … (для специализированных бригад СМП)
Острый инфаркт миокарда
Мужчина 50 лет.
Жалобы: Около 2 часов назад по дороге на работу появились сильные
боли за грудиной давящего характера. Боли отдают в левое плечо,
левую лопатку, позвоночник. Беспокоит слабость, потливость, чувство
нехватки воздуха. Во время ходьбы несколько раз останавливался.
Прийдя домой, вызвал СМП.
До бригады СМП принял спрей Изокет, боли несколько уменьшились.
Анамнез жизни: ИБС. Стенокардия. Гипертоническая болезнь.
Принимает постоянно: Эналаприл 5 мг 2 раза в день. Кардиомагнил
75 мг на ночь. Нитроспрей – при болях. Комфортное АД 140/90 мм рт. ст.
Лечился года назад в кардиологическом отделении с прединфарктным состоянием. За медицинской помощью по месту жительства не обращался. Рекомендации кардиолога выполнял. От операции отказался.
Осмотр: В сознании. Кожные покровы бледные, крупные капли пота
на лбу и носогубном треугольнике. Незначительный акроцианоз. Незначительная одышка. В легких дыхание проводится во всех отделах,
хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков на
ногах нет.
ЭКГ, пульсоксиметрия, тонометрия (выполнена бригадой СМП)
В сознании. АД 160/100 мм рт. ст. ЧСС 100 в минуту. ЧДД 24 в минуту. SpO2 – 96 %. Pet CO2 - 32
(устанавливается модератором)
Лечение в рамках установленных стандартов
Передний ОИМ (устанавливается модератором)
Лечение в рамках установленных стандартов
Без сознания. АД - 0. ЧСС - 0. Апноэ. SpO2 - 0. Pet CO2 – 0.
Фибрилляция
Лечение в рамках установленных стандартов и рекомендации Европейского Совета по Реанимации от 2010 года
Фибрилляция
Лечение в рамках установленных стандартов и рекомендации Европейского Совета по Реанимации от 2010 года
Фибрилляция
8
Лечение в рамках установленных стандартов и рекомендации Европейского Совета по Реанимации от 2010 года
При соблюдении установленных стандартов и региональных особенностей
Синусовый ритм. ОИМ (устанавливается модератором)
АД 70/40 мм рт. ст. ЧСС 60, ЧД 15 в минуту. SPO2 95 %
(устанавливается модератором)
Лечение в рамках установленных стандартов и рекомендации Европейского Совета по Реанимации от 2010 года
АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 100 в минуту, ЧДД 15 в минуту, SPO2 95
% (устанавливается модератором)
Заключение: ИБС. АКСС. Развивающийся инфаркт миокарда. Тип I.
Killip IV.
Клиническая смерть. Ранний постреанимационый период.
Подобные ситуационные задания разработаны для неотложных состояний, входящих в программу профессиональной подготовки специалистов скрой медицинской помощи.
Анализ результатов решения ситуационных заданий на соревнованиях 2012 года представлен в таблице 1.
Таблица 1.
Рейтинг ошибок, допущенных командами СМП, при
решении диагностических задач на этапе «Сердечнолёгочная реанимация»
№
Критерии оценки
Команды А
%
Команды
В%
1.
Соблюдение основ законодательства РФ в отношении пациента
46,16
74,4
2.
Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни: полный/неполный
38,47
42,4
3.
Общий осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация): полный/неполный
34,62
63,9
9
4.
5.
6.
Лабораторные и инструментально-функциональные методы обследования:
АД, пульс, SpO2, ЭКГ
ЭКГ-заключение дано верно
Обеспечен гарантированный венозный доступ (катетер фиксирован, страховочная петля системы)
7.
Проведенное лечение верно
8.
Сердечно-легочная реанимация
8.1
Диагностирован
фатальный
ритм в течение 15 секунд
8.2
Лечение фибрилляции
11,7
16,2
21,2
17,4
38,5
32,5
19,2
18,7
3,8
8,1
0
18,6
8.3
Безопасность участников во время дефибрилляции обеспечена
38,47
41,1
8.4
Ранняя дефибрилляция выполнена после диагностирования фибрилляции через…… сек
48,7
62
8.5
Правильный темп и соотношение
массажных толчков и дыхания
32,7
47,2
8.6
Дефибриллятор подготовлен к
работе (смазаны электроды дефибриллятора)
16,9
47,6
8.7
Подготовка оборудования для
ИВЛ (аспиратор, ларингоскоп, манжета ЭТТ (ЛТ), фиксатор)
19,24
25,3
8.8
Интубация (установка ЛТ) выполнена атравматично.
Длительность интубации (не более 30 секунд)
36,5
27,4
8.9
Аускультативный контроль положения ЭТ (ларинготубуса)
30,7
36,9
10
8.10
ЭТ (ларинготубус) фиксирована
15,3
20,2
8.11
Контроль ЭКГ и пульса перед
очередной дефибрилляцией (через
2 минуты)
36,5
59,8
9.
Диагноз указан:
Основное заболевание
Осложнение основного заболевания
Тяжесть состояния
7,6
2,3
30,7
3,4
19,7
34,8
10.
Проведенное
лечение
перед
транспортировкой:
препараты, О2, фиксация больного и т. д.
37,6
49,3
11.
Передача пациента в стационаре:
диагноз, анамнез, лечение
0
13,3
Категория А – специализированные и врачебные бригады СМП.
Категория В – фельдшерские бригады СМП.
Заключение:
Отработка практических навыком и порядка оказания экстренной
медицинской помощи с использованием учебно-тренировочного оборудования, позволяющего программировать ургентные ситуации, должны прочно войти в систему профессионального обучения медицинских
кадров в высших и средних учебных заведениях.
В качестве преподавателей необходимо использовать специалистов,
работающих в практическом здравоохранении и имеющих опыт ликвидации последствий экстремальных и чрезвычайных ситуаций не менее 5 лет.
11
Опыт работы симуляционного класса
в Санкт-Петербургском научноисследовательском институте скорой
помощи И.И.Джанелидзе
Алимов Р.Р., Горяинов М.И., Михайлов Ю.М.
Отечественная медицинская школа имеет славные традиции, одной из которых является сильное теоретическое обучение всех категорий обучаемых. Однако есть и проблемы, основной из которых
является недостаточная практическая направленность. С момента
возникновения медицины как науки и до двадцатого века включительно существовало только два способа отработки практических
навыков обучающимися – работа с «кадаврами» в патологоанатомических отделениях и с реальными пациентами. При выполнении медицинских манипуляций студентами на реальных пациентах, даже
под руководством преподавателя, всегда существовал шанс возникновения ятрогенных осложнений. Совершенствование моральноэтических взглядов в правовых государствах и дальнейшее развитие
медицинской юриспруденции ограничило работу обучаемых в секционных залах и строго регламентировало привлечение студентов
к оказанию медицинской помощи пациентам. Разработка во второй
половине двадцатого века и широкое применение в медицинском
образовании развитых стран симуляционных методов обучения позволило поставить отработку практических навыков медицинских
работников на качественно новый уровень без угрозы жизни и здоровью пациентов.
Современные медицинские тренажеры, симуляторы и муляжи
являются сложными дорогостоящими устройствами. Их использование представляется экономически целесообразным только при
систематическом использовании. Распыление приобретаемых обучающих устройств по различным кафедрам ВУЗов или отделов НИИ
приводило бы к их простаиванию, требовало бы дополнительного
обучения преподавателей по использованию сложных обучающих
комплексов, создавало бы условия к выходу их из строя в результате неправильного использования. Представляется разумным создавать симуляционные центры в ВУЗах и классы в НИИ, в которых не-
12
обходимо концентрировать все сложные симуляторы и тренажеры,
обслуживаемые постоянным персоналом и работающие в интересах
всего учреждения высшего, послевузовского или дополнительного
профессионального образования. По этому пути пошел и Учебный
центр ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе», оборудовав в январе – марте 2009 года симуляционный класс и оснастив его современными симуляторами. Одно из основных направлений применения
обучающих комплексов – подготовка специалистов по проведению
сердечно-легочной реанимации.
Созданный компанией Laerdal несколько десятилетий назад графический образ для анализа факторов, которые влияют на возможность выживания при внезапной остановке сердца – «цепочка
выживания», теперь превратился в стандарт обучения, который, надеемся, скоро войдёт во все учебники по СЛР. Предстоящее в России
широкое внедрение автоматических наружных дефибрилляторов
(AED) и важность участия очевидцев в проведении СЛР полностью
оправдывает введение в повседневную практику медработников
этого алгоритма.
В симуляционном классе учебного центра ГБУЗ СПб НИИ СП им.
И.И. Джанелидзе с 2009 года по настоящее время прошли подготовку с использованием симуляционного оснащения 67 интернов, 126
клинических ординаторов и 322 специалиста службы скорой помощи, 650 врачей-хирургов различных клинических специальностей и
331 врач анестезиолог-реаниматолог.
Широко использовались манекены «Resusci Anne Basic» и «Resusci
Anne Skillguide», дающие возможность проведения качественного
обучения сердечно-легочной реанимации (СЛР) посредством индикатора контроля качества СЛР (контроллера). «Skillguide» обеспечивает моментальную и объективную информацию о правильности
выполнения ключевых приемов СЛР. Как преподавателям, так и
слушателям, нравятся чёткие анатомические ориентиры и реалистичные ощущения компрессии и вентиляции при обучении технике выполнения СЛР.
Способствует повышению наглядности обучения и объективизации его результатов то обстоятельство, что модуль «SkillReporter»
имеет встроенный принтер для распечатки результатов выполнения
слушателями приёмов СЛР. Некоторые сложности представляет для
13
слушателей то обстоятельство, что вывод на печать результатов работы на симуляторе осуществляется на английском языке.
Особую значимость для подготовки будущих и совершенствования практических навыков действующих специалистов службы скорой медицинской помощи и врачей анестезиологов-реаниматологов
является обучение их восстановлению проходимости дыхательных
путей, в том числе и с использованием тренажера восстановления
проходимости дыхательных путей «Laerdal Airway Management
Trainer» (LAMT), а также имитатора крикотиреотомии «Cricoid Stick
Trainer». Оба тренажера активно используются в нашем симуляционном классе. Близкое к реальности обучение является ключевым
моментом приобретения профессионализма в навыках управления
проходимостью дыхательных путей.
Универсальный имитатор пациента «SimMan» используется в обучении слушателей и проверке медицинских знаний и опыта принятия решений. «SimMan» очень реалистичен и этим нравится слушателям. Считаем важным указать, что программное обеспечение
«SimMan» должно быть обязательно русифицировано. Это расширит возможности его применения в России.
ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Алимов Руслан Рашидович, к.м.н., руководитель отделения скорой медицинской помощи ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И.
Джанелидзе.
Горяинов Михаил Иванович, к.м.н., руководитель учебного центра ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Михайлов Юрий Михайлович, к.м.н., доцент, старший научный
сотрудник ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
14
Симуляционные тренажеры в акушерской
практике
Белоцерковцева Лариса Дмитриевна, Иванников Сергей Евгеньевич
БУ ХМАО - Югры, «Сургутский клинический перинатальный
центр», Сургут
ГОУ ВПО ХМАО - Югры Сургутский государственный
университет, Медицинский институт, г. Сургут
Адрес: Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный
округ - Югра, г. Сургут, ул.Губкина, 1.
Тел/факс: 8 (3462) 52-97-00
тел. 8 (3462) 52-97-97
e-mail: info@surgut-kpc.ru
Для реализации задач, стоящих перед современным высшим медицинским образованием, нужна эффективная гибкая модульная система повышения качества знаний студентов, базирующаяся на наиболее передовых технологиях и средствах обучения. На сегодняшний день имеющаяся
система образования не позволяет разрешить противоречия между динамично меняющимися потребностями практической работы и сложившейся системой подготовки специалистов. Непрерывное обучение практическим навыкам и контроль за их технически правильным выполнением в
повседневной практике - одна из важных задач, стоящих перед медициной
сегодня.
Качество образования зависит от полноценности получаемых знаний,
соответствующих профессиональным требованиям. С этой точки зрения
необходима своевременная коррекция преподавателем направлений обучения, возможность непосредственного контакта со специалистами (акушерами-гинекологами), а также возможность эффективно осваивать необходимые практические навыки методов обследования, манипуляций и
лечения.
Традиционные методы обучения практическим навыкам на живых людях практически неприемлемы. С целью качественного овладения практическими навыками у студентов, интернов и практикующих врачей, кафедра
акушерства и гинекологии СурГУ успешно использует функциональные
тренажеры для интерактивного обучения. Эти медицинские учебные пособия по акушерству и гинекологии (фирмы ЗВ Scientific, GmbH) представляют собой реалистичные модели, позволяющие освоить необходимые
практические манипуляции.
15
Тренажер внутриутробного мониторинга и течения родов
представляет собой реалистичную модель для вагинального исследования
в процессе родов. Она состоит из головки и тазового конца плода, а так же
пяти различных стадий раскрытия шейки матки. Данный тренажер позволяет, не используя реальных беременных и родильниц, овладеть следующими практическими манипуляциями:
• определение степени открытия шейки матки;
• определение предлежания плода;
• определение способа вставления предлежащей части.
• Во время работы с тренажером не только отрабатываются необходимые
практические навыки, но и развивается пространственное воображение, что в конечном итоге позволяет давать квалифицированную оценку течения родов и прогнозировать возможные осложнения.
В реальной практике, при работе с живой пациенткой, бывает сложно
оценить акушерскую ситуацию и вынести точное суждение об уровне усвоения практических навыков. Данная модель позволяет преподавателю
(инструктору) предварительно установить предлежащую часть и ткани родового канала в любой комбинации, кроме того, имеющийся пакет с гелем
может моделировать наличие или отсутствие плодного пузыря.
После, того как обучающийся провел влагалищное исследование и дал
заключение, преподаватель, поднимая непрозрачную крышку тренажера,
может продемонстрировать аудитории и экзаменуемому расположение
предлежащей части и степень открытия шейки матки. Данная особенность
делает объективной оценку качества полученных знаний. Возможность
многовариантного моделирования акушерской ситуации не позволяет характеризовать её приблизительно, учитывая информацию предварительных исследований.
Тренажер наложения швов на рассечение промежности имеет
три различные модели: срединная перинеотомия, серединно-латеральная
(вправо и влево) эпизиотомия. Этот тренажер дает возможность реалистичного обучения хирургической технике наложения швов на рассечение промежности. Эта модель используется студентами в учебном процессе прежде, чем они будут работать с пациентами. Важной особенностью является
возможность безопасного применения многократных попыток. У студента
есть время, и нет необходимости волноваться за безопасность пациента.
Преподаватель может оценить корректность владения хирургическими
инструментами и правильность различных техник завязывания узлов.
Гинекологический тренажер, представляющий собой модель женского таза, позволяет приобрести практические навыки в диагностических
гинекологических процедурах путем исследования анатомических структур, пальпации брюшной полости, введения расширителей и зеркал. Мо-
16
дель выполнена в натуральную величину из мягкого материала, который
точно воспроизводит природные ткани. Наличие в комплекте тренажера
сменных моделей матки (одна с нормальной анатомией и шесть с различными изменениями) и шейки матки (одна нормальная и шесть измененных) позволяет преподавателю моделировать множество различных клинических ситуаций.
Данный тренажер позволяет проводить различные гинекологические
исследования:
• осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах;
• бимануальное обследование таза;
• оценка различных положений матки; оценка нормальной и патологической матки;
• оценка нормальной шейки матки и ее патологических изменений;
• зондирование матки;
• введение и удаление ВМК.
Использование подобных интерактивных тренажеров позволяет многократно, не беспокоясь о пациентках, повторять различные диагностические манипуляции, добиваясь их безупречного технического исполнения.
При этом следует особо подчеркнуть важность не иллюстративности,
а наглядности обучения. Наглядность следует рассматривать как один из
основных способов психолого-педагогического воздействия на обучаемых,
позволяющий управлять их познавательной деятельностью. Практические,
групповые занятия на моделях, по сравнению с только демонстрацией, помогают достичь значительного улучшения результатов у студентов. Скорость выполнения приемов, самооценка и уверенность в себе оказываются
выше после занятий на муляжах. При этом результаты оказываются лучше
и сразу после занятия, и при отдаленном контроле качества навыков.
Проектирование обучающих программ в акушерстве должно включать
в себя овладение практическими навыками, особенно тех неотложных
ситуаций, которые встречаются редко. Классический пример – дистоция
плечиков, ситуация, которая слабо поддается прогнозированию, при этом
время на оказание квалифицированной помощи ограничено несколькими
минутами. Отсутствие возможности для персонала родильного отделения регулярно отрабатывать необходимые приемы на тренажерах, может
обернуться трагедией, когда в условиях эмоционального стресса и ограниченных временных рамках помощь не будет оказана своевременно и квалифицированно. Результаты кластерного рандомизированного контролируемого исследования показали значительное улучшение командных
действий при дистоции плечиков после проведения регулярных командных тренингов на симуляционых тренажерах.
17
Обучение симуляционными методами
актуальным вопросам в неотложной
педиатрии
Российский национальный исследовательский медицинский
университет им. Н.И. Пирогова
Научно-образовательный инновационный центр
«Неотложные состояния в педиатрии»
Блохин Борис Моисеевич, Гаврютина Ирина Валерьевна,
Бараташвили Владимир Леванович, Овчаренко Евгений Юрьевич,
Каграманова Каринэ Георгиевна
montego@mail.ru
Г. Москва, 119421, Ул. М. Ульяновой, 13, Детская городская
поликлиника №10, Кафедра поликлинической и неотложной
педиатрии №1
Применение симуляционных технологий в медицине, а, особенно, в
медицине критических состояний, распространяется предельно быстро.
Причиной их повышенной востребованности стала, в первую очередь,
необходимость качественного оказания медицинской помощи. Создание и внедрение новой материально-технической базы, разработка новых алгоритмов и стандартов лечения существенно повышают эффективность оказания неотложной помощи. Тем не менее, статистический
анализ результатов лечения выявляет рост числа врачебных ошибок,
связанных с «человеческим фактором». Необоснованное применение
лекарств и их доз, неправильное использование медицинской аппаратуры, дорогостоящих видов лечения зачастую приводят к серьезным последствиям для жизни пациента.
Главная особенность медицины критических состояний - стремительная скорость развития ургентной ситуации. Возникновение «непредвиденных» обстоятельств требует от специалистов неотложной помощи
не только знаний по их решению, но и готовности оказать необходимый
объем помощи. Поэтому подготовка специалистов для работы в области
экстренной медицины должна отличаться от традиционной.
Симуляция - техника моделирования с помощью интерактивной си-
18
стемы. От латинского simulatio — видимость, притворство.
Первые документированные факты применения симуляции относятся к Римской империи (симуляция использовалась для военной подготовки солдат: ствол дерева играл роль врага с щитом и стрелами, на котором отрабатывались удары мечом).
С середины 60-х годов ХХ столетия техника симуляции стала использоваться в медицине. Отправной точкой развития клинического моделирования было создание первого симулятора пациента в Университете
Западной Калифорнии. Искусственный пациент мог дышать, воспроизводить звуки, пульсацию крупных артерий, артериальное давление, а
также реагировать на внутривенное введение препаратов. Недостатком
симулятора явилась невозможность изменять параметры пациента в зависимости от количества вводимого препарата.
Более усовершенствованный вариант симулятора пациента появился
в конце 90-х годов в Университете Флориды под руководством др. Гравенштейна. Новый имитатор имел программное обеспечение, позволяющее полностью моделировать любые варианты изменений со стороны
органов и систем организма.
Принципы клинического моделирования имеют схожие черты с симуляцией в области современной авиации. Особенности взаимодействия членов команды в условиях кризисных ситуаций нашли отражение в работе в команде в медицине критических состояний.
Симуляционные технологии позволяют моделировать любые ургентные состояния в любых условиях. Принципиальной особенностью симуляции является абсолютная безопасность для жизни пациента. Роль
пострадавшего выполняют специально разработанные манекены. В зависимости от поставленной цели происходит выбор подходящего типа
симулятора, создание рабочей зоны и метода анализа результатов. Диапазон простирается от тренажеров с частичной отработкой задач (катетеризация центральных и периферических вен, интубация трахеи,
сердечно-легочная реанимация, вспомогательное дыхание) до сложных
компьютерных систем подготовки принятия решений различного уровня компетентности.
Сегодня симуляция – это наука. Знания, полученные в результате
анализа применяемых технологий, используются для совершенствования клинического моделирования.
Работа научно-образовательного инновационного центра «Неотложные состояния в педиатрии», руководитель Блохин Б.М., основана на
методе клинического моделирования неотложных состояний в педиатрии. Симуляционная образовательная программа позволяет создать
19
контролируемые, безопасные и воспроизводимые близко к реальности
неотложные состояния. Обучение проводится с использованием новейших высокотехнологичных манекенов типа имитаторов пациента
и специализированных тренажеров, компьютерных программ, а также симуляционных сценариев, разработанных на базе центра. Сегодня
научно-образовательный инновационный центр по неотложным состояниям у детей играет решающую роль в повышении квалификации
врачей скорой помощи, отделений реанимации, неотложной помощи
детям, врачей общей практики, а также в практической подготовке врачей-ординаторов, интернов, студентов 6 курса.
В научно-образовательном инновационном центре «Неотложные
состояния в педиатрии» проведены исследования, посвященные изучению влияния традиционных и нетрадиционных методов обучения
на формирование практических навыков врачей. Для наиболее объективной оценки работы врача были использованы манекены-тренажеры
с программами, самостоятельно фиксирующими действия курсанта.
На основе данных программы можно с высокой вероятностью судить о
практической подготовке обучающегося.
При анализе выполнения сердечно-легочной реанимации врачами
скорой медицинской помощи после традиционного обучения выявлено:
медиана большинства показателей рейтинго-балльной системы оценки
знаний оказалась равной нулю, что свидетельствует об отсутствии четкого порядка действий в случае необходимости проведения сердечнолегочной реанимации. Получены следующие выводы: теоретический
подход к обучению не обеспечивает освоения специфических практических навыков, не учит работе в команде и алгоритмизации действий;
большие пробелы выявляются в области оказания реанимационных
мероприятий и ведения пациента в экстренных ситуациях, когда время
резко ограничено, и на первый план выступает ограниченность практических навыков.
С целью повышения качества обучения нами были разработаны и
внедрены новые образовательные методы обучения с применением симуляционных технологий.
Повторный анализ качества сердечно-легочной реанимации врачами
скорой медицинской помощи после проведения интерактивного обучения показал достоверный рост (р<0,05) оцениваемых нами показателей:
значения медиан находились в диапазоне от 86 до 100.
Разработанная нами система оценки позволила провести объективный анализ традиционных и нетрадиционных методов обучения с помощью тестирования уровней знаний и практических навыков качества
20
проведения лечебных манипуляций в рамках оказания помощи детям
при ургентных состояниях.
В научно-образовательном инновационном центре «Неотложные состояния в педиатрии» были проведены симуляционные тренинги ординаторов второго года обучения педиатрического факультета РНИМУ
им. Н.И. Пирогова. В ходе разработанных нами симуляционных кейсовых заданий ординаторы проводили диагностику и лечение остановки
сердца у детей разной этиологии. Симуляционная секция позволяет
обучить, а затем оценить качество диагностики и лечения остановки
сердца у детей с помощью имитации клинических ситуаций. Оценка
правильности постановки диагноза, а также качества оказания реанимационных мероприятий производилась с помощью просмотра видеоматериала с занесением данных в балльно-рейтинговые таблицы. Внедрение симуляционных технологий в систему образования позволяет
проводить обучение практическим навыкам оказания сердечно-легочной реанимации и контролировать степень усвояемости знаний.
Благодаря проведению симуляционного обучения оказанию реанимационной помощи детям с критическими состояниями, был объективно оценен исходный уровень подготовки студентов 6 курса, проведено
обучение практическим навыкам оказания экстренной помощи, повторное тестирование. При анализе результатов выявлено значительное
улучшение качества проведения непрямого массаж сердца и, особенно,
респираторной поддержки.
В результате исследования выявлены следующие преимущества симуляционных технологий: безопасность обучения как для пациента, так
и для врача, реализация индивидуального подхода к обучению, высокая усвояемость материала за короткий промежуток времени, возможность проследить динамику когнитивного роста, возможность обучения
управлению рисками при оказании неотложной медицинской помощи,
изучение редких случаев неотложных состояний.
Клиническое моделирование позволяет в реальном времени сформировать навык практической работы врача без последствий для здоровья
ребенка. Занятия на специальных тренажерах позволяют курсантам
отработать базовые диагностические и лечебные манипуляции. Симуляционная образовательная программа позволяет моделировать контролируемые, безопасные и воспроизводимые близко к реальности неотложные состояния.
21
Предпосылки и своевременность внедрения
симуляционного обучения в постдипломное
медицинское образование по опыту кафедры
неотложных состояний ФГБОУ ДПО ИПК
ФМБА России
Бородина Мария Александровна, заведующая кафедрой
неотложных состояний
Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение дополнительного профессионального образования
«Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства» (ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России)
125371, г Москва, Волоколамское шоссе, 91.
borodinam2006@yandex.ru emergency@medprofedu.ru
Первый опыт в России по созданию и оснащению учебных центров неотложных состояний при международном участии имел место в Москве и
Владивостоке. Кафедра неотожных состояний, ранее Учебно-методический
центр неотложных состояний, был создан в октябре 1995 г. при поддержке
Американского Международного Союза Здравоохранения (АМСЗ) в соответствии с Меморандумом о взаимопонимании, подписанным совместно с
Минздравмедпромом Российской Федерации, Федеральным управлением
медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ МП РФ. Партнером Учебно-методического центра в период 1995-1999гг. являлся Департамент скорой медицинской помощи г. Остин, Техас, США.
Предпосылкой создания Центра явилась необходимость улучшения
качества оказания неотложной медицинской помощи медицинскими работниками на догоспитальном этапе, а также отсутствие элементарных
знаний у населения по оказанию первой помощи и неготовность к действиям в чрезвычайных ситуациях. Модернизация организации системы
обучения первой и медицинской помощи лицами, обязанными ее оказывать по закону или по специальному правилу, была закреплена в Федеральном законе РФ «О защите населения и территорий от чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера» от 11 ноября 1994г. и
включена в приоритетные направления работы ФУ «Медбиоэкстрем» РФ.
Одной из поставленных задач при создании Центра было обеспечение
учебного процесса наиболее передовыми информационными и педагоги-
22
ческими технологиями, позволяющими вести работу со слушателями с
максимальной наглядностью, доступностью и эффективностью, с использованием современных протоколов оказания неотложной медицинской
помощи, разработанных в мировой практике.
Предоставленные АМСЗ первые учебные манекены производства
Laerdal, проекционное оборудование и педагогический опыт, полученный
преподавателями Центра во время систематически проводимых в период партнерства учебных семинаров, видеоконференций с аналогичными
учебными центрами СНГ и других стран, позволили разработать и внедрить в Центре принципиально новую для школы постдипломного образования систему практического обучения персонала экстренных служб и
широких слоев населения.
Во все образовательные программы центра, далее кафедры, в раздел
практических навыков было включено использование манекенов и тренажеров, позволяющих отработать такие специальные навыки, которые работники Скорой медицинской помощи, подчас, выполняют за свою трудовую
деятельность считанное количество раз. Наиболее важным является отработка техники реанимационных мероприятий, дефибрилляции и электроимпульсной терапии; выполнения медицинских манипуляций: обеспечения проходимости дыхательных путей и обеспечения сосудистого доступа.
Новым шагом в обучении специалистов скорой помощи на нашей кафедре явилось появление симуляционных манекенов с расширенными возможностями с функцией обратной связи. С 2005 года приобретение институтом нового оборудования, опыт посещения преподавателями кафедры
международных конгрессов по Реанимации Европейского Совета по Реанимации (ERC), обучение на международных тренингах по программам базового и расширенного поддержания жизнедеятельности (AHA, ERC) позволило усовершенствовать и значительно повысить эффективность обучения
специалистов неотложных служб. Были разработаны мастер-классы по неотложным состояниям различной продолжительности и направленности.
Оснащение мастер-класса включает интерактивный манекен-симулятор
человека с расширенными возможностями с отработкой клинических сценариев, с возможностью компьютерного мониторинга действий слушателей;
оборудование для обеспечения постоянного доступа к дыхательным путям
и проведения искусственной вентиляции легких; расходные материалы
для обеспечения периферического сосудистого доступа и проведения инфузионной терапии; профессиональное медицинское оборудование, в т.ч.
дефибриллятор. В образовательной методике используется прием обучения
в малой группе с отработкой навыков командной работы, что наиболее эффективно для бригад скорой помощи и отделений неотложной терапии.
Использование на практических занятиях специализированного учеб-
23
ного оборудования с компьютерным мониторингом действий обучающихся позволяет при контроле знаний и навыков снизить cубъективность
оценки преподавателем уровня подготовленности специалиста, что немаловажно при сдаче квалификационного экзамена.
Проведение мастер-классов по неотложной помощи кафедрой в содружестве с лечебными учреждениями системы ФМБА России стало традицией для Федерального медико- биологического агентства. Успешные
масштабные мастер-классы были проведены на конференции по Скорой
помощи в системе ФМБА России в городе Северск, 2008 г.; 3-й Национальном Конгрессе терапевтов, ноябрь 2008г.; Девятом Форуме «Скорая
помощь-2008», ноябрь 2008; Втором медицинском Форуме «Индустрия
Здоровья -2009», Выставочный центр Крокус Экспо, март 2009г.; Всероссийском Форуме «Здоровье нации - Основа процветания России», Москва,
Центральный Выставочный зал «Манеж», сент. 2009, сент. 2011г.
Позитивный опыт работы кафедры неотложных состояний по разработке и внедрению новых эффективных систем обучения явился толчком
в целом для Института для создания межкафедрального Центра практических навыков. Был расширен перечень кафедр и специальностей, которым необходимо использовать в обучении врачей, ординаторов и среднего
медицинского персонала симуляционные технологии. Специалистами кафедры неотложных состояний было проведено обучение преподавателейинструкторов других кафедр института по принципам многоступенчатого
обучения по работе с манекенами и симуляторами.
Что позволяет судить об эффективности проводимой образовательной работы с момента создания учебного центра неотложных состояний центра в
1995 г. по настоящее время на кафедре неотложных состояний? При статистическом анализе результатов деятельности мы видим существенное расширение контингента и изменение профессионального состава слушателей,
увеличение числа и разнообразия образовательных программ, растущий
интерес медицинских работников различных специальностей и руководителей ЛПУ к обучению персонала по избранным вопросам неотложной помощи. Самый положительный момент состоит в том, что мотивацией к обучению не всегда является только необходимость получения сертификата
специалиста, но и желание получить современные знания с использованием
новых образовательных технологий. Также за последние годы вновь активизировался интерес к программам по первой помощи для немедицинского
персонала, что соответствует приоритетным интересам государства.
Таким образом, можно заключить, что опыт создания и работы учебных
подразделений, ориентированных на углубленное освоение практических
навыков проведения медицинских манипуляций, является востребованным и перспективным. Все возрастающий интерес слушателей к програм-
24
мам по неотложной помощи доказал эффективность созданной на кафедре
неотложных состояний методики обучения с использованием манекенов и
симуляторов, что в результате способствует повышению качества оказания
помощи на догоспитальном этапе специалистами медицинского и немедицинского профиля.
Инновационные технологии в
совершенствовании учебного процесса
Бутров А.В., Мороз В.А., Магомедов М.А., Чебоксаров Д.В.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН, Москва
В последние годы в странах Европейского Союза происходит пересмотр существующих методик и рекомендаций в области образования
и обучения, в том числе по специальности «Анестезиология и реаниматология». В каждой стране имеются собственные программы обучения
и сертификации. Однако, по мнению Европейского Комитета по Анестезиологии, подготовка и обучение специалиста должно длиться не менее
5 лет с ротацией во всех клинических областях и учетом разделов специальности при обязательном использовании имитационных тренажеров.
Конечными целями образования по анестезиологии являются:
• овладение клиническими навыками проведения анестезии;
• знание принципов лечения боли у пациентов с острым и хроническим болевым синдромом, а также в послеоперационном периоде;
• умение оказать неотложную помощь в критических ситуациях, включая реанимационные мероприятия;
• проведение интенсивной терапии взрослым терапевтическим и хирургическим пациентам, а также детям;
• способность оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе;
• активная деятельность в развитии науки и специальности;
• закрепление у специалиста принципов этики и деонтологии по отношению к коллегам и пациентам.
Для реализации вышеуказанных задач в рамках инновационной образовательной программы (ИОП) Российского Университета Дружбы
Народов кафедрой анестезиологии и реаниматологии разработана программа сценариев имитационного обучения для проверки медицинских
знаний и практических навыков при принятии решений в различных
критических ситуациях. Число сценариев, предлагаемых слушателям,
неограниченно. Обучение лечебной тактике по конкретному сценарию
ведется в диалоговом режиме с компьютером манекена-тренажера по
25
алгоритму «преподаватель – компьютер – слушатель – компьютер –
преподаватель». Каждый сценарий предполагает выполнение определенных практических навыков на манекене-тренажере.
Содержание курса – рассмотрение патофизиологии неотложных состояний; изучение основ организации неотложной медицинской помощи,
основ комплексной сердечно-легочной реанимации; отработка сценариев
неотложных состояний; возможность отработки навыков несколькими
обучающимися одновременно.
Программа основана на работе имитационной системы SimMan Laerdal
Medical A/S, отличающейся максимальной реалистичностью и универсальностью, внедрена в учебный процесс, осуществляемый кафедрой анестезиологии и реаниматологии на клинической базе РУДН – ГКБ №64.
Разработанная методика обучения существенно повысила эффективность педагогического процесса при преподавании анестезиологии и
реаниматологии студентам 3, 4 (стомат.), 5 и 6 курсов медицинского факультета. Для врачей, медицинских сестер и немедицинских работников
в рамках дополнительного образования методика позволяет освоить и
закрепить методы диагностики и лечения различных неотложных состояний.
Ориентируясь на потребности практического здравоохранения, на
кафедре были разработаны и внедрены в образовательный процесс циклы тематического усовершенствования для врачей различных специальностей: «Респираторная поддержка», «Анестезия и интенсивная
терапия в акушерстве», «Парентеральное и энтеральное питание. Инфузионно-трансфузионная терапия», «Имитационное обучение принципам неотложной помощи». Целью обучения на данных циклах является
практическое освоение и приобретение устойчивых навыков оказания
медицинской помощи.
Также для повышения качества образования кафедрой Анестезиологии - реаниматологии ИОП РУДН было закуплено и используется в учебном процессе новое современное анестезиологическое, реанимационное
и лабораторно-диагностическое оборудование.
26
Опыт использования симуляционного
обучения на Городской станции скорой
медицинской помощи города
Санкт-Петербурга
Гребенников Владислав Александрович
Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение
здравоохранения «Городская станция скорой медицинской
помощи»
191023, Санкт-Петербург, Малая Садовая ул., дом 1/25, лит.А
vl.grebennikov@yandex.ru
тел./факс (812) 575-16-52
Особенности в работе скорой медицинской помощи, такие, как невозможность принятия коллегиальных решений в сжатые сроки, оказание
помощи (особенно реанимационного пособия и интенсивной терапии)
в сложных условиях, ответственность врача за работу всей бригады и
т.д., требуют от персонала поддержания уровня теоретических знаний
и практических умений на постоянно высоком уровне. Применительно
к медицине критических состояний успех в таких условиях зависит не
только от знания алгоритмов, но и от понимания своей роли каждым
членом бригады. Чрезвычайно ценным элементом комплекса мер, направленных на спасение жизни людей, является отработка совместных
действий в составе бригады.
При анализе карт вызовов, выполненных медицинскими сотрудниками Санкт-Петербургской Городской станции скорой медицинской помощи, и клинических разборов проведенных реанимационных пособий
четко определимы более высокие результаты по оживлению пациентов
бригадами, состоящими из слаженного, работающего постоянно вместе,
персонала. При работе мало или вообще не работавших вместе сотрудников правильность оказания реанимационной помощи зависит только
от старшего члена бригада, отдающего команды помощникам. Таким
образом, ясно, что оптимизация действий бригады достигается только
после координации и тщательной отработки совместных действий. А в
реальной критической ситуации успех напрямую зависит от того, насколько реальны были условия, в которых обучался специалист, оказывающий помощь. Решающий момент тренировочного процесса для персонала, занимающегося оказанием экстренной помощи, заключается в
том, насколько сближены условия обучения и клиническая реальность.
27
В 80-х годах прошлого века были проведены исследования в Национальном учебном центре США (штат Мериленд), в которых опытным
путем было доказано, что различные методы обучения имеют разную
степень усвоения материала. Была сформулирована и опубликована
так называемая «Пирамида обучения» («Learning Pyramid», National
Training Laboratories, Bethel, Maine), где наглядно показано, что классическая лекция (монолог преподавателя, который не сопровождается
слайдами и другими иллюстрациями) – наименее эффективный метод
обучения: он обеспечивает освоение в среднем около 5% содержания. В
то же время «активное обучение», т.е. вовлечение участников образовательного процесса в различные виды активной деятельности, позволяет
добиться значительно лучших результатов. И усвоение материала до 90
процентов обеспечивает немедленное применение знаний на практике.
Причем решающим моментом тренировочного процесса для персонала,
занимающегося оказанием экстренной помощи, является сближение
условий обучения и клинической реальности. Это нам и обеспечивает
симуляционное обучение.
С целью создания приближенных к реальности условий работы сотрудников скорой помощи в 2011 году на базе Учебного центра СанктПетербургской Городской Станции скорой медицинской помощи запущен в работу симуляционный класс с использованием симуляционной
системы SimMan Laerdal Medical A/S.
Симуляционная система SimMan Laerdal Medical A/S представляет
собой реалистичный тренировочный манекен для отработки широкого
спектра навыков, включая сердечно-легочную реанимацию, дефибрилляцию, оценку основных показателей жизнедеятельности организма, а
также базовых и более сложных методов восстановления проходимости
дыхательных путей, которые относятся к сфере специализированной реанимационной помощи при многих критических состояниях. В манекене предусмотрен контроль вводимых лекарственных препаратов, а также имитация соответствующих ответов на клинические вмешательства,
контроль со стороны инструктора и предварительное программирование
практически всех вариантов клинических задач (сценариев), что предоставляет возможность обучать диагностическим приемам и лечебным
подходам. Все проводимые мероприятия фиксируются системой в текстовом виде с посекундной регистрацией, а также с видео- и звуковой регистрацией, что позволяет провести объективный полноценный разбор и
оценку выполненных мероприятий.
Симуляционный класс адаптирован к непосредственным условиям
работы службы скорой медицинской помощи – в нем имеется автомобиль скорой помощи, полностью оборудованный медицинской аппа-
28
ратурой, имеющейся в оснащении выездных бригад. Причем у обучающихся всегда есть выбор тех или иных приборов, в зависимости от
используемых в реальности. Теоретическая часть занятий проходит в
лекционном зале, после чего обучающиеся малыми группами проходят
практические занятия в симуляционном классе.
В ходе обучения используются запрограммированные задания в виде
клинических ситуаций из опыта работы реальных бригад с реальными
пациентами, то есть практически каждое задание построено по результатам выполненных вызовов бригадами СПб ГССМП и получивших высшую оценку при экспертизе качества оказанной помощи.
Все курсанты, включая врачей и фельдшеров, до обучения на симуляционной системе SimMan обязательно проходят персональные тренинги по интубации трахеи на манекене LAMP (Laerdal Airway Management
Trainer) и по проведению базовой СЛР на манекене Resusci Anne Laerdal
с регистраторами Skillguide и Skillreporter. Также предварительные занятия проводятся на симуляторах Resusci Anne Simulator («Оживленная
Анна») и ALS Simulator («СКРП-манекен» - манекен специализированной кардиореаниматологической помощи) фирмы Laerdal Medical (Норвегия).
Такой подход к обучению медицинских сотрудников выявил ряд важных преимуществ симуляционного обучения в сравнении с другими методами:
• Занятия на имитаторе пациента происходят в контролируемой обстановке с обратной связью на протяжении всего обучения;
• Возможность усложнения программы в ходе обучения;
• Использование на занятиях имитации реальных пациентов;
• Высокая эффективность при групповом обучении, в котором участники могут активно взаимодействовать друг с другом;
• Достоверность среды обучения значительно повышает точность имитации и эффективность обучения;
• Доступность широкого круга клинических состояний и условий.
• В настоящее время основными направлениями использования симуляционных систем, имеющихся в оснащении Учебного центра Городской станции скорой медицинской помощи г.С-Петербурга, являются:
• Отработка стандартов лечения;
• Наращивание клинического опыта сотрудников;
• Исследование оптимального расположения штатной аппаратуры в
салоне автомобиля СМП;
• Отработка взаимодействия в критических ситуациях.
29
Также, одним из направлений работы симуляционного класса Учебного центра СПб ГССМП является разработка единых алгоритмов по
распределению выполняемых манипуляций между членами бригады
при проведении расширенной сердечно-легочной реанимации. Учитывая значимый момент сработанности сотрудников в бригаде, внедрение
такого алгоритма позволит оптимизировать качество проведения реанимационных мероприятий, прежде всего, бригадами, состоящими из
сотрудников, мало или вообще не работавших вместе.
Симуляционные занятия в Учебном центре СПб ГССМП включены в
программу обучения не только медицинских сотрудников реанимационных подстанций Городской станции скорой медицинской помощи,
но и врачей, проходящих обучение в интернатуре СПб ГМУ им. акад.
И.П.Павлова по специальности «Скорая медицинская помощь».
Отрывки симуляционных занятий с врачами-интернами на тему проведения сердечно-легочной реанимации при фибрилляции желудочков
будут продемонстрированы в видеоролике.
Некоторые особенности организации симуляционного обучения неотложной помощи с
применением симулятора Simman 3G
Грибков Денис Михайлович, Хациева Татьяна Валерьевна,
Шубина Любовь Борисовна,
Первый Московский Государственный Медицинский
Университет им. И. М. Сеченова
Авдеев Юрий Владимирович,
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.
Склифосовского
Одной из важнейших проблем современного медицинского образования является снижение уровня как теоретической, так и практической
подготовки в ВУЗах. По мнению министра здравоохранения РФ В.Ю.
Скворцовой: «Это самая большая проблема сегодняшнего дня. Уровень
подготовки не просто снизился, он бесстыдно низкий».
Можно бесконечно много средств вкладывать в развитие высокотехнологичной медицинской помощи, не залатывая огромные проплешины в овладении практическими навыками и простейшими методами
30
обследования пациентов, но каков будет результат?
Современные выпускники, попадая в систему постдипломного образования, оказываются зачастую не готовы не только к самостоятельному
построению диагностической концепции, но и к традиционному сбору
анамнеза и физическому обследованию пациента. До 99% выпускников
медицинских вузов и медицинских училищ не могут грамотно оказать
первую помощь (хотя обязаны это делать и могут быть привлечены к ответственности, как в случае неоказания помощи, так и в случае неверных действий) Диаграмма 1.
К такой ситуации приводит целый комплекс недостатков нашей системы медицинского образования. Перечислим некоторые из них:
1. Нехватка преподавателей, занятых непосредственно обучением студентов (преподаватели, старшие преподаватели, ассистенты кафедр,
м.н.с.), и их слабая мотивация. Одной из важных причин является отсутствие достойной оплаты труда. Подробности — табл.1.
2. Несовершенство учебных программ. Медицинской помощи на догоспитальном этапе в программе медицинских вузов уделяется недостаточное время. Возможно, контроль овладения практическими
навыками на определенных этапах обучения некоторым специальностям (например, хирургия и реаниматология-анестезиология) следует сделать основным для успешной аттестации.
3. Недостаточное качество учебного материала и нежелание использовать современные технологии в обучении. Пожалуй, это основная
проблема, рассматриваемая в данной статье. Современные студенты
стали меньше времени проводить в палатах у постели пациентов, что
привело к снижению качества освоения навыков физического обследования. В прошлом в клиники при медицинских вузах попадали с
редкими и тяжелыми болезнями пациенты со всего бывшего СССР,
что позволяло преподавателям продемонстрировать большое разнообразие нозологий «вживую». В наше время как негативные факторы
в виде дороговизны проезда, бюрократические проволочки с получением квот и направлений, так и развитие медицины в регионах, своевременная диагностика и раннее оперативное лечение (например,
больных с пороками клапанов сердца), уменьшают разнообразие реальных пациентов, интересных для обучения.
В этих условиях важным средством обучения врачей практически
всех специальностей является развитие центров симуляционного обучения. Наличие симуляторов и тренажеров позволяет продемонстрировать обучающимся любые аускультативные и физические феномены, отработать без вреда для пациентов любые манипуляции и практические
31
навыки (согласитесь, пальпация увеличенной печени группой из 10 студентов не всегда комфортна для больного с циррозом печени). Исходя из
нашего опыта, на определенных этапах лучше усваиваются знания без
реальных пациентов (студенты не боятся пробовать и ошибаться, охотнее задаются вопросы, общение с преподавателем из монолога становится диалогом). По мнению врачей-курсантов курсов повышения квалификации факультетов постдипломного образования, демократичная
атмосфера занятий в симуляционном центре гораздо больше приближена к условиям работы в подразделениях лечебных учреждений, нежели классические профессорские обходы, чередующиеся с лекциями.
В настоящее время программы среднего специального, высшего и
постдипломного медицинского образования не учитывают возможностей существующих и проектируемых центров симуляционного обучения, нет и единого стандарта по их оснащению и комплектации. В
нашем центре проходят обучение как студенты (начиная с 4 курса обучения) и ординаторы, так и учащиеся школ. Таким образом, учитывая
разный уровень базовых знаний, одним из главных принципов успешной работы центра является вариативность учебных программ. И если
при обучении принципам оказания первой помощи основной особенностью является принцип «чем младше обучающийся, тем больше игр»,
то при создании ситуационных задач на симуляторе пациента SimMan
3 G авторам и разработчикам приходится учитывать уровень знаний
и умений обучающихся. Наш центр самостоятельно создал и внедрил
более десятка сценариев для этого симулятора, и этим опытом мы хотели бы поделиться. Не вдаваясь в подробности программирования на
стимуляторе (авторы статьи не уполномочены проводить обучение программированию), хотелось бы сформулировать некоторые принципы
этого процесса и дальнейшего использования:
1. Никогда не работайте в одиночку. Успешный путь: сценарий — программа — отладка — эксплуатация требует усилий минимум 2 человек, работающих в команде.
2. Автор текстового сценария — всегда человек, работающий в практической медицине и имеющий достаточный клинический опыт, знающий
необходимые для успешного построения сценария клинические рекомендации. Обязательное условие — достаточное количество времени
для отладки сценария непосредственно у тренажера. Недопустима ситуация, когда автор присылает сценарий на 5-10 листах мелким шрифтом и потом является «принять результат» с группой обучающихся.
3. Инженер-программист, желательно с медицинским образованием,
помимо знания всех возможностей симулятора должен быть готов по-
32
стоянно задавать автору вопросы для упрощения программирования,
устранения двусмысленных моментов и оптимизации сценария.
4. Оптимальная продолжительность сценария — до 15 минут. За это время обучающиеся должны получить вводную информацию (анамнез
в виде текста), иметь возможность проанализировать ее, назначить
дообследование и среагировать на изменения состояния «пациента»,
продемонстрировав свои навыки. При создании сценария следует
стараться соответствовать реалиям клинической практики: анализы
крови и мочи, ЭКГ, рентген, КТ, МРТ теоретически возможны в первые минуты и часы пребывания в стационаре, ожидание результата
посева мокроты — нет. При наличии возможностей у центра оптимально (для продвинутых студентов, обучения врачей-специалистов)
продолжение заданного сценария на тренажерах ангиографии, гастроскопии, эндохирургии.
5. С точки зрения программиста, оптимальный сценарий — объекты с
информацией о состоянии пациента, изменяющиеся от шага к шагу
(дерево) см. табл 2.
6. Принцип создания на базе существующего сценария для менее подготовленных обучающихся — от сложного к простому.
7. Принцип неразглашения. Создание и отладка интересных сценариев
— процесс достаточно трудоемкий и порой занимает до недели. Если
сценарии не используются для оценки успеваемости, а являются методическим пособием, желательно, чтобы прошедшие сценарий сохраняли его содержание в тайне от следующих групп студентов для
поддержания у коллег интереса.
8. Перед работой обучающегося на симуляторе пациента — отработка
всех навыков (в т.ч. сердечно-легочной реанимации (СЛР) в парах и по
одному на более простых моделях. SimMan 3G, на наш взгляд, предназначен, в первую очередь, для отработки взаимодействий в команде, быстрого принятия решений, клинического мышления в условиях
ограниченного времени, адекватного назначения доз лекарственных
препаратов, грамотного физического обследования. Для отработки
навыков и обучения манипуляций руками необходимо большое количество повторов упражнений, желательно в группе и одновременно
на нескольких тренажерах.
Подводя итог нашей работы за последние 2 года, хотелось бы отметить,
что используемые в нашем центре методики получили полное одобрение
студентов и курсантов-постдипломников. Дальнейшие усилия в нашей
работе будут направлены на создание новых сценариев и интеграцию их
с имеющимися в центре симуляторами (в первую очередь, ангиографии).
33
Симуляционное обучение помимо вышеперечисленных достоинств имеет еще одно важное преимущество. Это возможность объективного контроля знаний и умений. Работа на любом тренажере и симуляторе может быть
зафиксирована при помощи видеоаудиозаписи, проанализирована и оценена. В ситуациях, когда мы хотим сравнить не только теоретические знания,
но и качество практической работы специалиста, симуляторы достовернее
системы тестового контроля. В дальнейшем хотелось бы видеть включение
симуляционного обучения в программу курсов повышения квалификации
врачей и медсестер, как беспристрастного и объективного критерия, вместо
проведения теоретических экзаменов (или как их альтернативу).
Таблица 1. Контроль исходного уровня практических навыков по циклу
первая помощь (по 31 обучающемуся с разным уровнем образования)
Медсестры
Студенты 5-го
курса
Клинические
ординаторы
Правильное
оказание первой
помощи
1 (3,2%)
0 (0%)
1 (3,2%)
В целом знают
алгоритм
6 (19,4%)
3 (9,7%)
16 (51,6%)
Грубые ошибки
24 (77,4%)
28 (90,3%)
14 (45,2%)
Таблица 2. Опрос преподавателей Первого МГМУ им И.М Сеченова
Вопрос
Хотели бы вы работать в симуляционном центре
при сохранении текущей должности и зарплаты
полный рабочий день
Хотели бы вы, сохраняя текущее место работы
(кафедру), иметь возможность проводить
практические занятия в симуляционном центре
Рассмотрели бы вы возможность перехода на
работу в симуляционный центр на полную
занятость при удовлетворении Ваших
требований по доходам?
34
Да
Нет
0
15
15
0
13
2
Ожидаемый доход руб/мес 8 часов в день 5 дней
в неделю (после вычета налогов)
до 30000 рублей в месяц
1
4
30 000-40 000рублей в месяц
7
40 000-50 000 рублей в месяц
3
Более 50 000 рублей
15 преподавателей в возрасте до 35 лет (аспиранты и ассистенты
кафедр).
Таблица 3. Пример алгоритма написания сценария для SimMan 3 G
Вводные данные Пол, возраст, жалобы (если был в сознании), анамнез,
(показываются данные ранее проведенных обследований (до 1
до запуска
страницы А4)
сценария)
1 фрейм
Наличие сознания, сердечный ритм, аускультативные
феномены (сердце-легкие), АД, ЧСС, оксигенация.
Курсанты выбирают необходимые обследования и
«заказывают» их. (до 2-3 минут)
2 фрейм
Данные аналогичные фрейму 1 или отрицательная
динамика (например, аритмия 2-3 минуты)
В зависимости от действий курсантов переход в
различные варианты 3 фрейма. Например, бездействие
при фибрилляции желудочков приведет к асистолии.
Разряд КВД недостаточной мощности не приведет к
восстановлению ритма, но даст +30 секунд времени
до асистолии. Разряд КВД правильной мощности
восстановит правильный ритм.
3 фрейм
Различные варианты развития сценария в зависимости
от тактики курсантов
Далее возможны варианты возврата к ранее созданным фреймам
или линейные ходы сюжета, в зависимости от пожеланий авторов
задачи
35
ОПЫТ ПРИМЕНИЕНИЯ СИМУЛЯЦИОННОГО
ОБУЧЕНИЯ ПРИ ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ
ПОДГОТОВКЕ ВРАЧЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГОВРЕАНИМАТОЛОГОВ
Грицан Алексей Иванович, Бичурин Рамазан Амирович, Голубев
Андрей Владимирович, Ермаков Евгений Иванович, Сивков
Евгений Николаевич
Красноярский государственный медицинский университет
имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого
660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка;
E-mail: gritsan67@mail.ru
Известно, что больные в критических состояниях составляют
основную долю среди пациентов, находящихся в отделениях
анестезиологии-реанимации. При этом собственно сами заболевания
относятся к различным разделам медицины: хирургия, урология,
травматология и ортопедия, терапия, педиатрия, что требует
специфических организационных и методологических подходов к
их лечению, широкой эрудиции и профессионализма специалистов
анестезиологов-реаниматологов.
Следует констатировать, что в настоящее время последипломная
подготовка врачей анестезиологов-реаниматологов практически
невозможна без применения симуляционных технологий.
На кафедре анестезиологии и реаниматологии ИПО развитие
симуляционного обучения происходит в два этапа.
На первом этапе, начиная с 2009 года, были внедрены инновационные
педагогические технологии с применением манекенов (симуляторов),
которые позволяют получить обучающимся ряд практических навыков:
методика проведения сердечно-легочной реанимации; методика
проведения интубации трахеи в различных возрастных группах и ручной
вентиляции легких; методика дренирования плевральной полости при
напряженном пневмотораксе; методика катетеризации «центральных»
вен; технология проведения низкопоточной ингаляционной анестезии
на манекене «Sim Man».
При составлении программ симуляционного обучения мы
исходили из того, что анестезиология-реаниматология является
36
мультидисциплинарной клинической специальностью, включающей
в себя обязательные знания, изложенные в государственном
стандарте программы последипломного обучения по специальности
«анестезиология-реаниматология», включающие в себя три основных
раздела: 1) теоретические основы анестезиологии-реаниматологии; 2)
клинические основы анестезиологии-реаниматологии; 3) практические
навыки.
В своей работе мы также ориентировались на ставшие уже
классическими концепции организации симуляционных центров,
предложенные одним из основоположников данного направления
Дэвидом Габа в Стенфордском университете. Это так называемый
специальный курс управления кризисными ситуациями (Управление
Кризисными Ситуациями в Анестезиологии) ACRM. Курс включает:
1) анализ влияния «человеческого фактора» на характер развития
ошибок в анестезиологии и определение возможностей использования
симуляционных систем в моделировании кризисных ситуаций у
экстренных пациентов; 2) ознакомление с представленной моделью
симулятора; 3) вовлечение обучающихся в реалистичный клинический
сценарий в условиях, приближенных к настоящей операционной; 3)
подробный разбор сразу после завершения сценария с анализом и
обсуждением поведения каждого обучающегося.
Нами были разработаны сценарии (программы) - алгоритмы
неотложных состояний, максимально приближенные к реальной
практике. При этом изменения в состоянии пациента: появление
положительной или отрицательной динамики в ходе лечения
критической ситуации, зависят от правильности действий
обучающихся.
Ежегодно по программам фантомного симуляционного курса
проходят обучение не только клинические ординаторы, обучающиеся
по специальности «анестезиология-реаниматология» (20-25 человек),
но и по другим клиническим специальностям (подготовка по основам
анестезиологии-реаниматологии, 130-150 человек), а также слушатели
циклов повышения квалификации (100-120 человек).
После открытия (декабрь 2010 года) в Красноярском государственном
медицинском университете имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого
Российско-Германского тренингового центра анестезиологии и
медицины критических состояний (далее - Тренинговый центр),
который был создан при поддержке Министерства здравоохранения
Красноярского края, начался второй этап развития симуляционного
обучения (с января 2011 года).
37
Тренинговый центр в своем составе имеет стандартную операционную
площадью 47 кв.м. на два операционных стола (и хирургический
инструментарий),
наркозно-дыхательный
аппарат,
аппараты
искусственной вентиляции легких высокого и экспертного класса,
мониторы для слежения за жизненно важными функциями, дозаторы
лекарственных средств. Поэтому принципиальным отличием данного
этапа от первого является тот факт, что наряду с фантомным обучением,
стали использоваться технологии обучения с использованием модели
крупного животного (свинья).
Следует констатировать, что создание Тренингового центра оказалось
возможным после обучения сотрудников кафедры в подобном центре в
Германии (2010 год), который возглавляет профессор Бургард Лахманн.
Симуляция в эксперименте на модели крупного животного
позволяет не только демонстрировать в учебных целях широкий спектр
физиологических и патофизиологических реакций, таких как гипоксия,
бронхоспазм, кровотечение, ишемический инсульт и внутричерепное
давление и т.п., но и отрабатывать целый ряд практических навыков,
необходимых анестезиологу-реаниматологу.
В настоящее время в рамках данного варианта симуляционного
обучения создаются следующие модели критических состояний и
методики их коррекции:
• острое повреждение легких и «рекрутмент-маневр»;
• напряженный пневмоторакс и его устранение;
• острая массивная кровопотеря и «малообъемная реанимация»;
• воздушная эмболия и ее устранение;
• септический шок и поддержание гемодинамики при септическом
шоке;
• остановка кровообращения и прямой массаж сердца;
• оптимизация методов респираторной поддержки при различных
видах острой дыхательной недостаточности в соответствии с
концепцией «безопасной» ИВЛ.
В процессе симуляционного обучения используются два варианта
практической подготовки: 1) персональная подготовка навыкам
различных манипуляций с акцентом на медицинские знания
и последовательность действий; 2) групповая подготовка всей
операционной бригады с акцентом на «человеческий фактор»
– координация работы в команде и управление ресурсами. При
этом ведется аудио – и видеозапись для более конструктивного
последующего обсуждения при разборе случая.
38
В настоящее время начато симуляционное обучение специалистов
на оборудовании, приобретенном в рамках реализации Программы
модернизации здравоохранения Красноярского края на 2011-2012
годы, а также мероприятий, направленных на совершенствование
организации медицинской помощи пострадавшим при дорожнотранспортных происшествиях на 2012 год.
Таким образом, использование симуляционных технологий
стало неотъемлемой частью последипломной подготовки врачей
анестезиологов-реаниматологов.
Организация симуляционного курса
в послевузовском образовании врачей
анестезиологов-реаниматологов
Давыдова Надежда Степановна, Собетова Галина Вячеславовна,
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Уральская
государственная медицинская академия» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и
трансфузиологии ФПК и ПП
620089, г. Екатеринбург, ул. Родонитовая 14-115.
sobetova@mail.ru
В декабре 2011 г. были приняты приказы Минздравсоцразвития России
№ 147н «Об утверждении федеральных государственных требований к
структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (интернатура)» и № 1475н
«Об утверждении федеральных государственных требования к структуре
основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура)». В соответствии с этими
приказами нами были разработаны программы симуляционных циклов
для послевузовской подготовки врачей анестезиологов-реаниматологов.
39
Овладение манипуляционными навыками клиническими интернами и ординаторами является составной частью основной образовательной программы послевузовского медицинского образования
по специальности «анестезиология и реаниматология». Из особенностей специальности высокого риска вытекает особая роль навыков, обеспечивающих безопасность пациента и самого врача. Исходя
из этого, мануальные навыки должны выполняться строго по алгоритму протоколов и доведены до автоматизма.
Целью симуляционного курса является обеспечение готовности
обучающегося к осуществлению профессиональной деятельности
в соответствии с квалификационными требованиями, предъявляемыми к врачу анестезиологу-реаниматологу.
Задачами симуляционного курса для интернов и ординаторов по
специальности «анестезиология и реаниматология» являются овладение специальными навыками и манипуляциями по анестезиологии и реаниматологии, необходимыми для обеспечения лечебного
процесса в предоперационном периоде, во время анестезии и операции, в послеоперационном периоде, для проведения интенсивной
терапии (реанимации) тяжелых и критических состояний различного генеза.
Форма проведения симуляционного курса – самостоятельная работа под контролем преподавателя. К отработке навыков на манекенах и симуляторах допускаются интерны и ординаторы, освоившие
теоретическую часть после сдачи тестового контроля по теме.
Для проведения симуляционного курса оборудован специализированный класс, расположенный на базе кафедры в МБУ «Центральная городская клиническая больница №1», оснащенный
манекенами, тренажерами и симуляторами преимущественно норвежской фирмы «Laerdal». С нового учебного года с появлением
уникального имитатора пациента SimMan 3G появилась возможность не только отрабатывать практические навыки, но и моделировать любую клиническую ситуацию.
Структура и содержание симуляционного курса.
Общая трудоемкость симуляционного курса составляет 108 часов. После прохождения симуляционного курса врачи-интерны и ординаторы
должны уметь провести реанимацию при клинической смерти с применением закрытого и открытого массажа сердца, внутрисердечного и
внутрисосудистого введения медикаментов, разных способов вентиляции легких; обеспечить проходимость дыхательных путей различными
40
способами ,установить показания и производить катетеризацию периферических и центральных (подключичной и внутренней яремной) вен,
распознать и правильно лечить осложнения катетеризации центральных (подключичной и внутренней яремной) вен, пневмо-, гидро-, гемоторакс; проводить проводниковую анестезию: эпидуральную (на различных уровнях, обычную и продленную с катетером), спинальную.
Навыки, формируемые в результате прохождения
симуляционного курса.
Прохождение симуляционного курса направлено на формирование у
врачей-интернов и ординаторов следующих навыков
• искусственная вентиляция легких: простейшими методами
(«рот-в-рот», «рот-в-нос»), вручную через маску или интубационную трубку с помощью аппарата для наркоза, портативного респиратора, инжекционным методом;
• прямой и непрямой массаж сердца;
• интубация трахеи методом прямой ларингоскопии, вслепую через рот и носовые ходы под наркозом и местной анестезией;
• эпидуральная и спинальная анестезия;
• катетеризация эпидурального пространства;
• опорожнение желудка зондом, прижатие пищевода в области шеи
(прием Селлика) и др. методы;
• венепункции, венесекции, катетеризация периферических и центральных вен у взрослых,
• пункция и дренирование плевральной полости;
• пункция трахеи;
• экстренная трахеостомия, коникотомия;
• очищение дыхательных путей от патологического содержимого;
• снятие и расшифровка ЭКГ, электростимуляция и электродефибрилляция;
41
Название навыка
Вид использованного Реко- часов Оценка
оборудования
мендууровня
емое
владеколиния начество
выком
повторений
ALS-тренажер с симуСердечно-легочная реляанимация (обеспечение
тором VitalSim
проходимости дыхательных путей, непрямой
массаж сердца, дефибрилляция. искусственная вентиляция легких:
простейшими методами
(«рот-в-рот», «рот-внос»), вручную через маску или интубационную
трубку с помощью аппарата для наркоза, портативного респиратора,
инжекционным методом )
10
32
зачет
Обеспечение проходимо- Тренажер дыхательсти дыхательных путей
ных путей Airway
(оро- и назотрахельная
Management Trainer
интубация, установка над(LAMT)
гортаннных водуховодов,
трахеостомия, коникотомия)
20
10
зачет
Венепункции и катетериТренажер для обзация центральных вен у учения пункции ценвзрослых (подключичная, тральных вен IV Torso
внутренняя яремная, бедреннная)
20
8
зачет
20
8
зачет
Пункция спинального
пространства
фантома-симулятор
спинальных пункций
42
Пункция и катетеризация
эпидурального пространства
фантома-симулятор
эпидуральных
пункций
20
8
зачет
Самостоятельная работа
30
Итого:
108 зачет
Для учебно-методического обеспечения самостоятельной работы интернов в симуляционном курсе используются следующие российские и
международные протоколы:
• протокол СЛР;
• протокол обеспечения проходимости дыхательных путей;
• протокол спинальной анестезии;
• протокол эпидуральльной анестезии;
• протокол обеспечения сосудистого доступа.
43
Simulation and Patient Safety
Peter Dieckmann, PhD and Marlene Mohr, MD
Danish Institute for Medical Simulation (DIMS)
Capital Region of Denmark Copenhagen University Hospital in Herlev
mail@peter-dieckmann.de
Симуляция и безопасность пациентов
Питер Дикман, PhD и Марлен Мор, MD
Датский институт медицинской симуляции (DIMS) столичного
региона, университетский госпиталь, г. Херлев (Дания)
Introduction
Simulation can be used to increase patient safety, which is challenged in many
countries. A study in the US found that 18% of admitted patients in the study were
harmed by procedures, medications, infections or other therapies. Patient safety
evolves from the interplay of human beings, the technology that they use and the
organisational contexts under which they do so.
Simulation can be used in a diagnostic way to investigate the interplay
between humans, technology and organisation, thus identifying potentials and
challenges. Simulation can also be used to optimize this interplay. A prominent
approach of doing so is to integrate simulation in pre-graduate education and
post-graduate training. In this paper we concentrate on aspects of the educational
use of simulation. We refer to models of professionalism that describe healthcare
professionals in broad terms, looking beyond the mere medical knowledge and
skills and integrating attitudes and interpersonal actions. We take the standpoint
of human-factors oriented training, acknowledging that all human beings share
certain limiting characteristics in their perception, cognitive and emotional
processes and their ability to execute tasks. While education and training can
certainly advance individuals to a great extend, it is at times the most skilled and
qualified persons who are involved in situations that – with hindsight – would be
labelled as errors. Our basic assumption on which we base our simulation activities
striving to improve patient safety is consequently that we need to understand the
interplay of persons and the situations in which they act in order to make progress
in safety. Based on the evolving improved understanding of these dynamics,
simulation can be used to create, recognize and use learning opportunities for the
participants.
44
Simulation in pre-graduate education
Students in the different professions (physicians, nurses, allied health
professions) can benefit in simulation, when they learn basic skills and improve
their knowledge about diseases, their recognition and treatment. The main
advantage of simulation is that it allows students to integrate the expertise that they
did acquire so far into experiential learning episodes. They do not only talk about
what they would do, but are required to actually perform the actions. Simulation
then allows them to do so without endangering patients. This advantage allows
also the simulation trainers to create a learning-friendly space, where errors and
good solutions can become the starting point for learning-relevant reflections and
changes. Especially when simulation is used to already integrate the education
across professions, it can help develop the skills that healthcare professionals need
in treating patients in multiprofessional teams. Simulation in combination with
debriefings can make underlying norms, values and believes visible and subject to
discussion and optimization in the interest of patients.
Simulation in post-graduate education
Simulation is increasingly established in post-graduate education and also
allows to integrate the different abilities required from healthcare professionals.
One framework in which simulation is used extensively is the “Crisis Resource
Management” (CRM) framework. CRM acknowledges that no matter how able
a treating person is that eventually there will be situations that are beyond what
would be possible to treat by a single individual. Then healthcare professionals
need to used the resources available to prevent and manage difficult situations.
The simulations can be planned in a way that typical problems in CRM can show
up and during with participants can use CRM to best manage those difficulties.
It can become clear that communication is needed to share mental models that
allow the people involved in patient care to jointly do the best for the patient.
Challenges like fixation errors, which occur when humans form a consistent but
wrong assumption about a situation, can be triggered in the safety of simulation.
In the following debriefing, participants can thus reconstruct under which
conditions such fixation errors can show up and which strategies might possibly
help to prevent it.
Conductions of simulations
A key issue in using simulation in a goal-oriented way is to sharpely define
the goals of the simulation and then to adapt the scenario and the debriefing
to the activities of the participants. The goals are ideally formulated in a way
that describes what participants have learned during the activity. Further it is
important to consider the context into which simulation scenarios are integrated
45
– the simulation setting, consisting of 8 interrelated phases: Setting introduction
(the beginning of a course), simulator briefing during which participants learn
how to use the simulator as an artifact, theory inputs, breaks, scenario briefings
in which participants learn about the concrete next scenario and what to do in
it, scenarios, debriefings and course endings. If there is a challenge in one of the
phases it will show up in other phases. If, for example, instructors do not succeed
in creating a psychologically safe learning environment, participants will be more
defensive and less willing and able to learn.
The debriefing is a key issue in securing the learning during simulation
and can be considered the heart and soul of simulation training. During the
debriefing, participants work through descriptive reconstruction of the events of
the simulation, the analysis of strengths and weaknesses of the treatment with
their respective reasons, and reflect about what learning messages they can apply
in clinical practice. Guiding the participants through this process requires many
abilities of the facilitators. Optimizing the simulation setting in a learning relevant
way is complex and still focus of much research.
Institutional implementation of courses in the Danish Institute for
Medical Simulation (DIMS)
Danish Institute for Medical Simulation (DIMS – www.regionh.dk/dims) has
since its birth in 1997 worked on heightening patient safety through medical
simulations. The institute is located at the Herlev Hospital. The institute was
officially inaugurated in 2001 after an expansion and alteration of the facilities.
DIMS was thereby established as an independent unit at Herlev Hospital, with
regional responsibilities and referring to the Capital Region. The 2800 m2 spread
out on 6 towers, contain a café with seating for 80 people, 14 conference rooms
and 16 special designed room for simulation.
DIMS has since the inauguration expanded its activities considerably, and
directed its activities towards health care personnel from other specialties. In
2008 DIMS took over the responsibility for the paramedic education in the region,
winning in a call for competition. In 2009 DIMS was given another floor in the
basement, 400 m2 with one conference room, 4 simulation rooms and 1 mock-up
ambulance. In 2010 the institute received a driving ambulance, parked at in the
hospital parking facilities, which among other things is used for the clinical basic
education.
The institute has 26 employees who provide the infrastructure for the courses
that are run by 250 trained facilitators. In 2011, DIMS trained 11.000 participants.
The professional background of participants and facilitators is widespread
(physicians, nurses, paramedics, midwives, other allied health professions) as well
as the specialities (anaesthesia, intensive care, emergency medicine, obstetrics,
46
surgery). DIMS is the Danish National Simulation centre that runs the mandatory
courses for anaesthesiologists in their specialist education.
Summary
Simulation’s unique opportunity is to allow participants to apply the
knowledge and to practice the skills they have in a secure environment. In
combination with the refletion during the debriefing, participants can also
reflect about their attitude. The facilitators’ task is to help them use the learning
opportunities that are created in the simulation.
Введение
Во многих странах оспаривается возможность использования симуляции для повышения безопасности пациентов. Исследование, проведенное в США, показало, что 18% госпитализированных пациентов из
общего числа, включенных в группу изучения, так или иначе пострадали от проводимых в больнице медицинских процедур, неправильно
назначенных лекарственных средств, внутрибольничных инфекций
или различных методов лечения. Безопасность пациентов слагается из
взаимодействия «человеческого фактора», применяемых технологий
лечения и организационных условий, в которых происходит применение этих технологий.
Симуляция может быть использована в диагностических целях для
исследования взаимодействия между людьми, технологиями лечения
и организационным процессом с целью выявления возможностей этого взаимодействия и существующих здесь проблем. Симуляция также
может быть использована для оптимизации этого взаимодействия. Наиболее распространенный подход – это интеграция симуляции в процесс
преддипломного образования и послевузовского обучения. В этой статье мы сосредоточимся именно на аспектах использования симуляции в
образовательных целях.
Речь пойдет о моделях обучения, которые характеризуют профессионализм медицинских работников в широком смысле, сверх рамок простых медицинских знаний и навыков, но в контексте интеграции профессионального подхода и межличностных действий. С нашей точки
зрения, в основе обучения лежит «человеческий фактор», поскольку все
люди имеют индивидуальные отличительные черты в своем восприятии, когнитивных и эмоциональных процессах, способностях выполнять поставленные задачи. В то время, как образование и профессиональная подготовка, безусловно, позволяют подготовить специалистов
47
высокого уровня, случается, что и наиболее подготовленные и квалифицированные из них попадают в ситуации, в которых совершенные
ими действия впоследствии могут быть признаны ошибочными. Наше
основное предположение, на котором мы основываем нашу работу по
повышению безопасности пациентов с помощью симуляции, – это понимание поведения человека в конкретной ситуации, в которой он действует, для того, чтобы добиться прогресса в безопасности пациента. На
основе глубокого понимания этих динамических процессов симуляция
может быть использована для создания, распознавания и использования новых возможностей обучения.
Симуляция в преддипломном образовании
Студентам различных специальностей (врачи, медсестры, специалисты смежных профессий, связанных создравоохранением) обучение на
симуляционных устройствах может принести пользу только тогда, когда они уже освоят основные медицинские навыки и улучшат свои знания о болезнях, их диагностике и лечении. Основным преимуществом
симуляционного обучения является то, что оно позволяет студентам
накапливать опыт, который в реальной практике они приобретают не
так быстро. В процессе занятия им не только говорят о том, какие задания они должны выполнить, но и о том, как они должны на самом
деле выполнять эти задания. Обучение с помощью симуляции позволяет студентам впоследствии выполнять медицинские манипуляции без
ущерба для здоровья пациентов. Преимущество симуляции в обучении
инструкторов состоит в возможности создания дружественного учебного пространства, где ошибки и правильные решения могут стать отправной точкой для обучения, поводом для соответствующих размышлений
и изменений. Когда симуляция используется для того, чтобы ввести уже
обученного человека в практическую деятельность, она может помочь
развить необходимые навыки, которые медики должны использовать в
лечении пациентов при работе в команде с врачами разных специальностей. Симуляция в сочетании с разбором ошибок может стать ценной
и наглядной нормой обучения, предметом дискуссии с целью оптимизации защиты интересов пациента.
Симуляция в послевузовский период обучения
Симуляция в большей степени используется в послевузовском
образовании и позволяет объединить различные знания, которые
требуются от медицинских работников. В частности, симуляция
широко используется в “CrisisResourceManagement” (CRM). CRM
признает, что при лечении любого заболевания требуются специ-
48
алисты различных медицинских специальностей. Медики должны уметь использовать все имеющиеся у них ресурсы для профилактики и лечения сложных заболеваний. Симуляция может быть
спланирована таким образом, что типичные трудности в CRM могут
специально создаваться в период обучения, чтобы студенты могли
использовать CRM для лучшего управления этими трудностями.
Это может наглядно показать, как необходимо общение и обмен
ментальными моделями, которые позволяют людям, участвующим
в лечении пациентов, совместными усилиями добиваться лучшего.
Такая проблема, как фиксация ошибок, которые возникают тогда,
когда люди последовательно, но неправильно формируют предположение о ситуации, может быть частью симуляционного обучения.
При разборе ошибок участники могут видеть, при каких условиях
такие ошибки появляются, и какие стратегии, возможно, помогут
предотвратить это.
Проведение симуляции
К лючевым вопросом в использовании симуляции как целенаправленного способа обучения является четкое определение целей симуляции, а затем адаптации сценария и подведение итогов
деятельности участников.Цели симуляционного обучения необходимо идеально сформулировать для того, чтобы участники обучения узнавали о них в ходе деятельности. Далее важно учитывать
весь объединяющий контекст - симуляция состоит из 8 взаимосвязанных этапов: Вводный курс (в начале курса), Симуляциябрифинг(во время которого участники узнают, как использовать
тренажер),Теоретические занятия, Перерывы, Сценарии-брифинги (в которых участники узнают о конкретных задачах обучения
и о том, что в них необходимо выполнить), Разыгрывание самих
сценариев, Опросы и, конечно, Подведение итогов. Если есть проблемы в одной из фаз обучения, она будет отображаться в других
фазах. Если, например, преподавателю не удалось создать психологически безопасную среду обучения, участники будут замкнуты и менее готовы к обучению.
Разбор выполнения сценариев является ключевым вопросом в
обеспечении обучения в процессе симуляции, и его можно считать сердцем и душой симуляции обучения. Во время подведения
итогов участники работают при помощи реконструкции событий
симуляции, анализа сильных и слабых сторон выполненного лечения с выявлением причин и выводов, которые они могут применять в клинической практике. В этом процессе чрезвычайно
49
важна роль наставников и руководителей. Оптимизация установок симуляции является сложной задачей, на которой до сих пор
сосредоточено внимание многих исследований.
Проведение курсов the Danish Institute for Medical Simulation (DIMS)
Датский Институт Медицинской Симуляции (DIMS - www.regionh.dk/
dims) с момента своего основания в 1997 году работал на усиление безопасности пациента с помощью медицинского симулирования. Институт
находится в больнице Herlev. Институт был официально открыт в 2001
году, после расширения и модернизации здания. Благодаря этому, DIMS
был создан как самостоятельная единица в больнице Herlev, относящейся
к столичному региону. Здание площадью 2800 м2 состоит из 6 корпусов,
объединяющих в себе кафе с местами для 80 человек, 14 конференц-залов
и 16 специально разработанных комнат для обучения симуляции.
С момента своего открытия DIMS существенно расширил свою деятельность и направил ее на медицинских работников других специальностей.
В 2008 DIMS взял на себя ответственность за образование фельдшеров
в регионе, выиграв соответствующий тендер. В 2009 DIMS получил еще
один этаж в подвале площадью 400 м2, с конференц-залом, 4 комнатами
для симуляции и 1 макетом машины скорой помощи. В 2010 году институт получил право на вождение машины скорой помощи, припаркованной возле больницы, которая, среди прочего, используется для клинического базового образования.
В институте работают 26 сотрудников, которые составляют основу
инфраструктуры для проведения курсов, ведут которые 250 обученных
инструкторов. В 2011 году DIMS провел подготовку 11,000 слушателей
курсов. Сфера их профессиональной деятельности чрезвычайно широка (врачи, медицинские сестры, фельдшеры, акушерки, другие медицинские смежные профессии), курсы проходят врачи различных специальностей (анестезии, интенсивной терапии, неотложной медицинской
помощи, акушерства, хирургии). Институт DIMS является Датским национальным симуляционным центром, проводящим обязательные курсы для анестезиологов.
Заключение
Уникальность симуляции состоит в том, чтобы дать участникам возможность применить свои знания и приобретенные практические навыки в безопасной среде. Во время дебрифинга участники имеют возможность высказать свое мнение, поделиться своими ощущениями. Задача
инструкторов заключается в том, чтобы помочь обучающимся в использовании возможностей обучения, которые создает симуляция.
50
Симуляционные технологии в подготовке
врачей по Федеральной целевой программе
«Повышение безопасности дорожного
движения»
В.В. Ерофеев, Е.А. Евдокимов, В.И. Маковей, В.А Власенко, С.А.
Осипов, Г.К. Болякина
ГБОУ ДПО Российская медицинская академия
последипломного образования.
123005 Москва ул. Баррикадная, 2/1
E-mail: evdokimovrmapo@mail.ru
Ежегодно по причине дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в
мире погибают 1,3 миллионов человек и около 50 миллионов получают
травмы различной тяжести, приводящие к инвалидизации. По прогнозам ВОЗ к 2020 году количество жертв достигнет 2,3 миллионов человек
в год. По данным Евросоюза стоимость травм в результате ДТП оценивается в 180 млрд. € / год: в Англии – 0,5% ВВП, в Швеции – 0,9% ВВП, в
Италии – 2,8% ВВП, ещё 11 высокоразвитых стран – среднем 1,4% ВВП, в
странах восточной и центральной Европы и странах СНГ: 1,5% - 2% ВВП
или 9,9 млрд. $ США. Количество погибших в ДТП на 100 человек в России составляет 10, в Японии -1,3, в Великобритании - 1,4, в США - 2,0, в
Италии - 3,0, в Испании - 5,8, во Франции - 6,7. в Греции - 8,3, в Турции
- 9,0, в Польше - 10,3. Около трети жертв ДТП – молодые люди 15-29 лет.
ДТТ - ведущая причина смертности и госпитализации среди людей моложе 50 лет. Смертность среди пострадавших при ДТП в 12 раз выше, чем у
других лиц получивших травму. В 6 раз чаще пострадавшие в ДТП становятся инвалидами, в 7 раз чаще они нуждаются в госпитализации.
ДТП наносит России значительный экономический ущерб. Потери составляют 2% от ВВП (363 млрд. руб./год), в результате гибели и ранения
людей 227,7 млрд. руб./год. Доля лиц, погибших до приезда в лечебное учреждение составляет 59,1 %. Летальность на догоспитальном этапе – 10,8
%, в стационарах – 13 %; в зарубежных странах – 2 – 3 %. В связи с этим
Правительство российской Федерации приняло Постановление от 20 февраля 2006 года № 100 «О Федеральной целевой программе «Повышение
безопасности дорожного движения в 2006 -2012 годах». Целью данной
программы было сокращение количества лиц, погибших и получивших
инвалидность в результате дорожно-транспортных происшествий.
51
Выполнение Федеральной целевой программы осуществлялось в период
с 2009 по 2012 г.г. В РМАПО проводились циклы тематического усовершенствования «Организация медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях». Подготовка проводилась по 7 специальностям: анестезиология и реаниматология, скорая медицинская помощь,
травматология и ортопедия, хирургия, нейрохирургия, рентгенология,
ультразвуковая диагностика. На кафедре анестезиологии и неотложной
медицины за 3,5 года прошли обучение 408 слушателей. Курируемые регионы по ФЦП ДТП: Забайкальский край, Республика Удмуртия, Архангельская область, Ивановская область, Рязанская область, Саратовская
область, Свердловская область, Тамбовская область, Челябинская область.
Разделение цикла ТУ: 90 часов - совершенствование навыков по основной
специальности, 24 часа – вопросы организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП, 30 часов – изучение наиболее сложных вопросов по
смежным специальностям.
Основной упор на данных циклах делался на симуляционное обучение – образовательную методику технологии оказания неотложной помощи, основанную на приобретении навыков выполнения тех или иных
манипуляций, уверенности в собственных силах и работе в команде согласно отработанному алгоритму. Система обучения была построена на
методе получения знаний от простого к сложному: начиная от простых
манипуляций, заканчивая отработкой действий в имитированных клинических ситуациях. Структура и содержание обучающего симуляционного курса включала в себя: компьютеризированные манекены, модули
для обучения отдельным умениям, экранные симуляторы и виртуальная
реальность, симуляторы практических умений, гипотетические задачи,
клинические учебные игры и т.д. Манипуляции, доступные в процессе
симуляционного обучения:
1. На дыхательных путях и дыхательной системе: установка воздуховода,
ларингеальной маски, комбинированной трубки, интубация трахеи и
раздельная интубация бронхов, коникотомия, трахеостомия, вентиляция дыхательным мешком и аппаратом ИВЛ, дренирование плевральной полости во II и V межреберьях, аускультация легких.
2. Сердечно-сосудистая система: пальпация пульса на периферических
венах и их катетеризация, кардиоверсия и наружная кардиостимуляция, аускультация сердца.
3. Желудочно-кишечный тракт:постановка желудочного зонда, аускультация кишечника.
4. Мочевыделительная система: катетеризация мочевого пузыря.
Проводился анализ влияния «человеческого фактора» на количество
ошибок и определение возможностей использования симуляционных си-
52
стем в моделировании кризисных ситуаций у экстренных пациентов. В
ходе занятий осуществлялось вовлечение испытуемых в реалистичный
клинический сценарий в условиях, риближенных к настоящей неотложной ситуации. Осуществлялся подробный разбор сразу после завершения
сценария с анализом и обсуждением поведения каждого практиканта.
Мы осуществляли трехступенчатую модель обучения: теоретическое введение, практическая отработка навыков, работа на симуляторах пациента.
Уровень I. Базовый. Проводилась отработка специализированных
практических навыков: сердечно-легочная реанимация, проведение
электрической дефибрилляции сердца, различные виды интубации трахеи, в том числе, ретроградная, при помощи ларингеальных масок, катетеризация центральных вен, спинальное пунктирование, дренирование
плевральной полости, перикарда.
Уровень II. Комплексный. Сочетание теории и практики. Врач должен
поставить клинический диагноз и провести ряд лечебных мероприятий. Этот
уровень осваивается при помощи компьютерных манекенов-имитаторов.
Уровень III. Клинический. Отрабатывается в виртуальной среде.
Обучение ведется на виртуальном пациенте Sim Man.Моделируется весь
комплекс реанимационных мероприятий с момента получения травмы
до стабилизации состояния пострадавшего.
Реализация учебного процесса стало возможным в связи с наличием у
Sim Man: человеческой физиологии, богатой библиотеки лекарственных
препаратов, реализации разнообразных клинических сценариев (сочетанная травма, проникающие ранения, инфаркт миокарда и др.). Преподаватель с помощью компьютера как можно более полно имитировал
физиологические состояния человека-манекена, а с помощью пульта дистанционно изменял показатели состояния «пациента» по заданному
сценарию. Гибкость системы позволяет применять ее для обучения и
моделирования множества ситуаций. Данный вид можно считать универсальной моделью для обучения оказанию помощи на догоспитальном этапе и в стационаре. Многократное моделирование различных
вариантов неотложных состояний повышает квалификацию врачей.
Алгоритм действий врачей отрабатывается до автоматизма.
Преимущества симуляционного обучения: отсутствие риска для пациента и обучающегося, координация действий обучающихся в ходе
практического тренинга, неограниченное количество тренингов и их
повторов, эффективная отработка действий при редких клинических
случаях, уменьшение влияния стрессовых факторов при вмешательствах на живом пациенте, возможность объективной оценки уровня и
качества практической подготовки врача.
53
Практические навыки студентов, интернов
и ординаторов в курсе преподавания
анестезиологии и реаниматологии
Зарипова З.А., Глущенко В.А., Гаврилова Е.Г.
Северо-Западный государственный медицинский
университет им. И.И. Мечникова
Санкт-Петербург, Россия
На современном этапе развития образовательных технологий
необходимо кардинальным образом пересмотреть роль больного, как
объекта для отработки практических навыков студентами, интернами и
ординаторами. Здоровье пациента, как физическое, так и психическое,
должно рассматриваться как высшая ценность. Кроме того, на основании
п.7 ст.72 Федерального Закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации» (№323-ФЗ от 01.01.2012г.) пациент «должен
быть предварительно проинформирован об участии обучающихся в
оказании ему медицинской помощи и вправе отказаться от оказания ему
медицинской помощи с участием обучающихся». В связи с этим перед
образовательными и лечебными учреждениями поставлен ряд сложных
задач по кадровому обеспечению стационаров хорошо обученным
высококвалифицированным персоналом, при условии соблюдения
безопасности лечебно-диагностических процедур для пациентов.
«Анестезиолог-реаниматолог»
является
«высокоинвазивным»
специалистом, при этом в подавляющем большинстве случаев он
выполняет манипуляции «вслепую», ориентируясь исключительно
на собственные тактильные ощущения («видение руками»), что
опять поднимает вопрос о безопасности пациента. Срок обучения
в интернатуре и ординатуре весьма непродолжителен, что ставит
под сомнение возможность преподавателя вовремя подготовить
квалифицированного и компетентного врача, безупречно владеющего
не только теоретическими знаниями, но и практическими навыками.
В этой связи наиболее адекватным подходом видится подготовка
специалиста со студенческой скамьи, то есть со 2 и 3 курса ВУЗа. Однако
не каждый студент медицинского ВУЗа способен стать анестезиологомреаниматологом, даже если он сильно этого хочет. Для определения
«профпригодности» следует применять многофакторный анализ
личности студента, его возможностей и способностей. Здесь будут
полезны консультации с психологами. Поскольку «анестезиология
54
и реаниматология» сопряжена со стрессом, основным критерием
«профотбора» будет служить способность студента либо самостоятельно
принимать решения в критической ситуации, либо безоговорочно
следовать протоколам. Кроме того, студент должен выходить из сложных
ситуаций без серьезных потерь для собственного здоровья, что также
необходимо оценивать различными тестами.
Вне зависимости от того, получил ли студент «штамп
профпригодности» к специальности, именно на кафедре анестезиологии
и реаниматологии он имеет возможность освоить многие мануальные
навыки, которые могут пригодиться ему в будущей специальности,
поскольку кафедра оснащена необходимыми «простыми» манекенами.
Кроме того, студент обязан освоить базовый набор приемов первой
помощи пострадавшим, как то базисная сердечно-легочная реанимация,
помощь при анафилактическом шоке, при травмах и др. Отработка этих
приемов также невозможна без применения манекенов. А для усвоения
и закрепления материала требуется включение интерактивных методов
обучения, как то ролевые игры, компьютерные технологии, применение
симуляторов, разбор клинических ситуаций.
Сложно переоценить и работу в прозекторской, где выполнение
манипуляций максимально приближено к реалиям практической
деятельности. При этом нельзя забывать, что важным условием допуска
в прозектуру студентов и интернов/ординаторов является строгое
соблюдение вопросов медицинской этики и деонтологии. Однако труд
в прозекторской позволяет лишь механически научить «работать
руками», но не учит прослеживать этапы диагностики и лечения и
анализировать допущенные ошибки. Кроме того, в последнее время
возрос процент случаев отказа родственников от вскрытия тел, что стало
ограничивать возможности этого пути накопления мануальных техник.
В этой связи возрастает ценность симуляционных центров, основным
преимуществом которых является возможность отработки стандартов
и протоколов в любое удобное для студентов и преподавателей время.
Однако следует отметить, что симуляционный курс ни в коей мере
не должен ставиться «во главу угла», поскольку он является лишь
переходным звеном (посредником) между теорией и практикой. Прежде
чем приступить к сложным задачам на симуляторах, студенту (интерну/
ординатору) необходимо получить хорошую теоретическую подготовку,
что означает повышение требований к качеству образования.
Введение в действие Федерального государственного образовательного
стандарта высшего профессионального образования по направлению
подготовки «Лечебное дело» (приказ №1118 от 8 ноября 2010 г.
Министерства образования и науки РФ) определило основную
55
направленность образовательной деятельности ВУЗов: формирование
компетенций, то есть способность применять полученные знания, умения
и личностные качества для успешной профессиональной деятельности.
Определяющим моментом качества образования становится не
математическая сумма усвоенной информации, а способность врача
действовать в различных ситуациях. В этой связи симуляционный
центр становится не только технологией формирования компетенции,
но и средством оценки сформированности компетенции!
Следует учитывать, что компетентность по мере профессионального
роста должна будет меняться применительно к исходному и требуемому
уровням, обеспечивая качественную составляющую процесса («кривую
роста»). Кроме того, должны быть выявлены и описаны критерии
порогового уровня сформированности компетенции (ориентированные
на «среднего» студента) и критерии повышенного уровня (в расчете на
«продвинутого» студента). Для этого необходима как «разноуровневая»
подача материала (от студентов до интернов/ординаторов и врачей),
так и «разноуровневые» симуляционные центры. Так, для студентов
младших курсов будет достаточным использование «простых»
манекенов с минимальным уровнем автоматизации, что позволит
отрабатывать отдельные манипуляции. В этой связи опять следует
упомянуть прозекторскую, как оптимальный вариант накопления
практических навыков. На этом этапе целесообразно привлекать
интернов и ординаторов в качестве «тьютеров» (или «майоров»; Зильбер
А.П., Спасова А.П., Петрозаводск), когда обучение младших (студентов)
будет своеобразной проверкой собственных знаний обучающих
(интернов/ординаторов). Преподаватель в этом случае будет играть роль
наблюдателя и контролирующего органа. Кроме того, для студентов
должен быть разработан «единый банк» деловых и ролевых игр,
конкретных ситуаций с обязательным указанием правильных вариантов
и путей решения проблем, что позволит объективно оперировать ими
при проведении тренингов.
Как и в системе додипломного образования, на послевузовском этапе
также внесены изменения в федеральные государственные требования
к структуре образовательных программ. Отдельным пунктом выделено,
что обязательным условием формирования необходимых компетенций
является прохождение обучающего симуляционного курса в объеме
2 зачетных единиц (72 часа) интерном и 3 зачетных единиц (108
часов) ординатором (приказы №1475н и №1476н от 05.12.2011г.
Минздравсоцразвития РФ).
Следует пояснить, что для эффективной работы на более сложных
моделях симуляционного центра молодой врач (интерн/ординатор)
56
должен сначала освоить «простые» манекены и манипуляции.
Методика обучения должна быть построена пошагово по принципу «от
простого к сложному». На этом этапе также целесообразно применять
систему «тьюторства» («майоров»), когда ординаторы берут шефство
над интернами. Подобная система позволяет не просто многократно
оттачивать практические навыки, но и повышать теоретический уровень
и обучающего, и обучаемого, что, в свою очередь, и обуславливает
высокий профессионализм. Повышение профессионализма молодых
специалистов будет положительным образом сказываться на качестве
медицинских услуг, обеспечивая безопасность лечения.
В связи с вышесказанным становится понятным, почему значимость
симуляционных центров возрастает не только в додипломном, но и в
послевузовском образовании: подготовка специалиста продолжается и
в практическом, и в теоретическом аспектах. А постоянное поддержание
основных практических навыков при любой специфике деятельности
повышает конкурентоспособность специалиста на рынке труда.
На этапе постдипломной подготовки (повышение квалификации,
переподготовка) также необходимо обеспечение врачам легкого доступа
к симуляционным центрам, поскольку для поддержания высокого
профессионализма необходимо постоянное подкрепление всех
полученных ранее навыков, а не только часто используемых. В связи
с этим следует подчеркнуть, что симуляционными центрами должны
быть обеспечены не только крупные города, но и регионы, чего можно
достичь организацией выездных обучающих центров. Это не только
изменит имеющиеся на сегодняшний день «неравные» условия по
возможности накопления и поддержания практических навыков, но и
позволит ввести «Единый реестр практических навыков, необходимых
для продления сертификата специалиста» с единообразием требований
к специалистам вне зависимости от места их работы (город, район,
село). Это, в свою очередь, также повысит эффективность оказания
медицинской помощи населению, поскольку освоение новых технологий
и использование ролевых игр с импровизацией в игре обеспечивают
постоянную «гибкость мышления». Помимо этого при использовании
симуляторов определяется важность работы в команде, что отражается
в повышении качества организации работ.
Таким образом, формирование цепочки: «студент-симуляторинтерн/ординатор-симулятор-врач-пациент» обеспечивает реализацию
компетентностного подхода к подготовке специалистов на всех уровнях.
Кроме того, обучение молодого специалиста практическим навыкам
проходит без риска для пациента и без стресса для начинающего врача.
57
Современные требования к созданию
симуляционного центра
Марунов Дмитрий Владимирович
Общество с ограниченной ответственностью «РИПЛ»
E-mail: mdv@reepl.ru
125130, Россия. Москва, Старопетровский проезд, дом 7, стр. 3.
Симуляционное обучение в медицине приобретает достаточно широкое распространение в России. На сегодняшний день в России созданы
и функционируют около 50 -ти симуляционных медицинских центров.
До конца 2012 года, в различных регионах страны, готовятся к пуску в
эксплуатацию 12 новых симуляционных центров.
Развитие симуляционного обучения в медицинском образовании поднимает вопросы, связанные с организацией и эффективным управлением
симуляционными центрами. Самым главным вопросом является правильная организация и дальнейшая эксплуатация симуляционного центра.
Для формирования симуляционного центра необходимо учитывать
целый ряд требований, которые можно разделить на следующие группы:
• Учебный план
• Вопросы преподавания
• Оснащение симуляционного центра
• Финансово-экономическая модель симуляционного центра
• Фокусное направление деятельности симуляционного центра
В формировании учебного плана симуляционного центра необходимо
уделить внимание таким вопросам ,как: организация работы центра, возможность интеграции его работы в общей структуре преподавания, организация оптимальной занятости центра, организация учебного контроля.
Немаловажным является вопрос организации оптимальной внешней
среды для симуляционных занятий с использованием современного медицинского оборудования, медицинской мебели, системы обмена информацией и её хранения. Вместе с этим, важным является решение вопроса
об организации дебрифинга : его необходимость, характер проведения.
Курсы обучения, которые организуются на базе симуляционных центров, можно разделить на три группы:
• Начальное обучение
• Периодическое обучение
• Непрерывное обучение
При обсуждении вопросов организации преподавания несомненно
важными являются такие параметры, как количество студентов, проходящих обучение в симуляционном центре в течении года, наличие ком-
58
петентного штата преподавателей, включающего в себя специалистов
различного направления ( инструкторы, инженеры, администраторы),
присутствие на базе симуляционного центра развитой инфраструктуры с наличием центра технической поддержки, ресурсов программного
обеспечения, IT отдела.
При оснащение симуляционного центра необходимо учитывать основную направленность работы симуляционного центра (реанимация, неотложная помощь, акушерство-гинекология и др.), а также учебную нагрузку
на симуляционный центр. Помимо симуляторов пациента и учебных манекенов необходимо предусмотреть наличие профессиональной медицинской аппаратуры, использующейся в реальных медицинских клиниках.
Целесообразным считается разделение на отдельные классы симуляционного обучения и классы отработки практических навыков.
Финансово-экономическая модель симуляционного центра предусматривает различные варианты финансирования деятельности симуляционного центра согласно поставленным перед ним задачам.
Фокусная направленность работы симуляционного центра определяет
основной вид профессиональной деятельности и предусматривает такие
характеристики, как специализация симуляционного центра, уровень
начальной подготовленности студентов и слушателей, характер поставленных задач, решаемых в рамках проводимых симуляционных занятий.
Также необходимо предусматривать перспективы развития симуляционного центра на разных временных этапах (ближайшие и отдалённые).
Правильная организация симуляционного центра является залогом
его эффективной работы в будущем.
Не последнюю роль в формировании и организации правильной работы симуляционного центра играют организации, профессионально
занимающиеся производством оборудования для симуляционных центров, созданием симуляционных центров «под ключ».
Норвежская компания –производитель симуляционного медицинского оборудования, учебных манекенов и терапевтического оборудования –
LaerdalMedicalA/Sв течении последних 15 лет уделяет серьёзное внимание
организации симуляционных центров по всему миру. В России продукцию
LaerdalMedicalA/Sэксклюзивно представляет компания ООО «Рипл». При
участии ООО «Рипл» на территории Российской Федерации ,на сегодняшний день, было создано 38 симуляционных центров. Используя свой многолетний опыт и сотрудничая с проектно-строительной компанией ООО
«Эдлистрой» и компанией, занимающейся профессиональным обучением,ООО «Арибрис», компания ООО «Рипл» предлагает потенциальным заказчикам такую услугу, как создание симуляционных центров медицинского
образования «под ключ».
59
Симуляционное обучение как
фактор эффективной мотивации в
профессиональном совершенствовании
среднего медицинского персонала
Марчук Нина Петровна, Хаматханова Елизавета Мухтаевна,
Дегтярев Дмитрий Николаевич, Тлиашинова Аида Муаедовна
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии
и перинатологии имени академика В.И. Кулакова»
Минздравсоцразвития России, директор Сухих Г.Т.
e-mail: nmarchuk@oparina4.ru, hamathanova@oparina.ru,
почтовый адрес: stc@oparina4.ru
Реализация приоритетных национальных проектов в сфере здравоохранения, процессы реформирования и модернизации отрасли выявили
с особой остротой проблему профессиональной подготовки медицинских работников.
Основой образовательных стандартов при подготовке медицинских
работников с 2011 года стал компетентностный подход. В Федеральном
государственном образовательном стандарте по специальности «Акушерское дело» 060102 обозначены общие компетенции и профессиональные компетенции, соответствующие основным видам профессиональной деятельности по базовой и углубленной подготовке, и в сумме
по четырем разделам составляют 84 компетенции. Значит, иным в условиях компетенций должен стать текущий контроль и промежуточная
аттестация, так как измерять надо не полученные знания, а профессиональные компетенции. Предполагается, что профессиональная оценка
квалификации медсестринского и акушерского персонала определяется уровнем его готовности к профессиональной деятельности.
Неудовлетворенность населения качеством медицинской помощи
обусловлена не только низкой технологической вооруженностью специалистов, но и проблемами основного и последипломного профессионального образования, не позволяющего приобретать и поддерживать
необходимый уровень компетенций практикующих специалистов, не
нарушая при этом права пациента на качественную медицинскую помощь или не причиняя вреда больному.Для пациента профессионализация сестринского дела подразумевает реальное право на квалифицированную медицинскую помощь, равные условия и хороший уход.
60
Для сестер профессионализация означает, что работа в данной области
будет основана на научных данных и проверенном опыте, что требует
постоянного развития данной области знаний. Развитие сестринского
дела как науки, совершенствование практических навыков медицинских сестер составляют основу профессии.
В данном случае речь идет о создании нового продукта – новой технологии обучения и подготовки медицинского персонала.В соответствии с растущими требованиями общества и работодателей в отношении уровня подготовки медицинских кадров, способности принимать
самостоятельные клинические решения, будущие специалисты в ходе
обучения должны осваивать не только стандартные манипуляции, но и
развивать навыки принятия решений. Перед российскими медицинскими работниками неизбежно открывается путь, по которому уже многие
годы идут западные коллеги – развитие симуляционного обучения. В
настоящее время у нас в стране уже действует несколько симуляционных центров высокого класса, по уровню оснащенности сопоставимых с
ведущими зарубежными центрами.
В октябре 2011 года в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии
и перинатологии им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России, директором которого является академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих, создано подразделение, основной функцией которого является не только
обучение, но и научно обоснованное повышение эффективности обучающих симуляционных технологий. Специальные манекены позволяют
обучать наиболее сложным приемам родовспоможения, реанимации и
интенсивной терапии в неонатологии, анестезиологии и реаниматологии в акушерстве, а также позволяют отрабатывать навыки инвазивных
манипуляций. Роботизированная техника позволяет моделировать неотложные клинические ситуации, эффективно тренировать и закреплять навыки индивидуальной и совместной работы как врачей разных
специальностей, так и среднего медицинского персонала.
За период с ноября 2011 по май 2012 года в симуляционно-тренинговом центре (СТЦ) прошли обучение 132 специалиста среднего медперсонала, из них 72 медсестры отдела педиатрии и неонатологии, 32
медсестры гинекологических отделений и 28 акушерок. Разработанный
модуль включал трехкратное посещение занятий общей продолжительностью 6 часов в удобное для сотрудников время. Контингент сотрудников для обучения определяли руководители отделений. Тема занятий:1.
Обработка рук в профилактике внутрибольничных инфекций – 2 часа;
2. Алгоритм и техника постановки периферического сосудистого катетера – 2 часа; 3. Первичная сердечно-легочная реанимация – 2 часа. Ко-
61
личество курсантов в группе составляло в среднем 6 человек(от 2 до 8).
На каждом занятии 30 минут отводилось семинару, 1час 20 мин проводился тренинг по отработке навыков на манекене и 10 минут – на тестирование по пройденному материалу. Нами была разработана анкета для
медсестер и акушерок. Далее представляем результаты анализа анкет
среднего персонала, прошедшего тренинговый курс.
Общий портрет курсанта: средний возраст 37,25 лет, средний стаж
работы 15,8 лет, половина из них являются жителями Москвы (52,3%),
инициаторами обучения в 45,5% случаев явились руководители отделений, и 60% обучающихся считают достаточным повышение квалификации 1 раз в 5 лет (таблица 1).
Возраст медсестер и акушерок, обучавшихся в СТЦ. Таблица 1
До 30
лет
31-40
лет
41-55
лет
Старше
55 лет
72 54,5% 31,5 лет
37 чел.
51,4%
20 чел.
27,8%
14 чел.
19,4%
1 чел.
1,4%
Медсестры
гинекологич.
Отд
32 24,3% 39,75 лет
9 чел.
28,1%
6 чел.
18,8%
13 чел.
40,6%
4 чел.
12,5%
Акушерки
28 21,2% 40,5 лет
4 чел.
14,3%
13 чел.
46,4%
8 чел.
28,6%
3 чел.
10,7%
Всего
132
50 чел.
38%
39 чел.
29,5%
35 чел.
26,5%
8 чел.
6%
Специалисты
Кол-во
Медсестры
педиатрические
Средний
возраст
37,25 лет
Самыми «молодыми» из трех групп специалистов оказались медсестры отдела педиатрии и неонатологии, их средний возраст составил
31,5 лет и доля специалистов в возрасте до 30 лет – 51,4%. Только 4 из
десяти проживают в Москве, остальные – из прилегающих областей и
регионов. По собственной инициативе обучались в СТЦ 37,5%, треть по
направлению руководителя и 27,8% затруднились с ответом.Повышение
квалификации 1 раз в 5 лет считают недостаточным 13,8%, не ответили на вопрос 30%. Каждый пятый счел важным внести предложения по
изменению существующей практики повышения квалификации, 13,9%
считают необходимым увеличить время практических занятий.
Практические навыки в начале профессиональной деятельности при-
62
обрели на рабочем месте 63,9% специалистов, на манекенах – 13,9%. На
момент анкетирования опыт работы на манекенах имели 40,3% медсестер. Хотели бы приобрести в симуляционно-тренинговом центре
навыки по катетеризации периферических вен 20,8%, первичной реанимации новорожденных- 25%, уходу за детьми -2,8%, различным манипуляциям – 12,5%, освоить все – 5,6% и затруднились с ответом 26,4%
сестер.Медсестры гинекологических отделений отмечены как длительно работающие в профессии: доля специалистов в возрасте 41-55 лет составила 40,6% и старше 55 лет – 12,5%. Семь медсестер из 10 проживают
в Москве.По собственной инициативе обучались 40,6%, по направлению
руководителя – 46,9% (рис.1).
Три четверти специалистов считают, что повышения квалификации
достаточно 1 раз в пять лет. Первичные практические навыки в начале
профессиональной деятельности были приобретены непосредственно
на рабочем месте 75,0% специалистов.
Свои предложения по изменению существующей практики повышения квалификации внесли 18,8% слушателей: увеличить время практических занятий - 3,1%, обеспечение практикующих необходимой для
работы информацией – 6,0%, предоставляемый материал должен быть
применим на практике – 9,4%.На момент анкетирования 56,3% медсестер имели опыт работы на манекенах. Хотели бы приобрести на симуляционно-тренинговых курсах навыки катетеризации периферических
вен 34,4%, первичной и реанимационной помощи – 43,7%, освоить все
– 28,1% медсестер.Почти половина акушерок (46,4%) представлена возрастом от 31 до 40 лет. Этот возраст соответствует стажу работы 11-20 лет
и является пиком профессиональной компетентности и совершенства,
устойчивого интереса к профессии и стабильности, корректности к лечебному учреждению. Проживает в Москве 60,7% акушерок (рис.2).Инициаторами обучения в 78,6% случаев явились руководители отделений.
Повышение квалификации 1 раз в 5 лет считают недостаточным 10,7%
акушерок. Четверть акушерок внесли предложения по улучшению существующей практики повышения квалификации: увеличить время
практических занятий – 7,1%, систематизировать обучение – 3,6%, необходим разбор новых методик и алгоритмов – 10,7%, считают необходимым ежегодное повышение квалификации 3,6% и раз в три года также
3,6%. Первичные практические навыки приобрели на рабочем месте в
отделении 85,7% акушерок. На момент анкетирования 68,0% акушерок
имеют опыт работы на манекенах. На курсах хотели бы приобрести навыки по катетеризации периферических вен 17,8%, восстановлению
целостности мягких тканей родовых путей – 10,7%, обработке и уходу
63
за новорожденным – 7,0%, навыкам сердечно-легочной реанимации
-42,8%, , освоить все – 3,5%, разные манипуляции – 17,8% и затруднились с ответом 25% акушерок.
Специалисты всех трех групп проявили живой интерес и желание
к обучению в СТЦ. Пожелания специалистов по отработке практических навыков строились, исходя из тематики курса, возможностей
СТЦ, стажа и опыта работы курсантов, их интересов и требований
производственной среды. У всех трех групп недостаточное внимание
уделено навыкам ухода за пациентами, и имеют место неоправданные желания освоить навыки врачебных манипуляций (интубация
трахеи, катетеризация центральных сосудов, ушивание мягких тканей и т. д.). Не выявлено стремление к профессиональному и личностному развитию через самообразование, планированию индивидуального повышения квалификации, это подтверждает и значительная
доля специалистов, не ответивших (или затруднившихся с ответом)
на многие вопросы анкеты.
Возможности симуляционно-тренингового центра велики, и роль
в отработке индивидуальных практических навыков по различным
инвазивным манипуляциям, навыкам командной работы специалистов неоценима. Потому, что это безопасно для пациентов и очень
эффективно для начинающих и уже практикующих медсестер и акушерок. Мотивации для обучения в СТЦ и инициативность первичного звена для повышения профессиональной компетенции недостаточно высоки (30,3% специалистов приняли решение к обучению
самостоятельно, 45,5% - по направлению руководителей отделений).
Существенным является и информированность персонала, руководителей о возможностях СТЦ. Модель обучения нацелена не на
сиюминутный успех, это стратегическое направление современной
технологии профессионального обучения. Конечным продуктом инновационной технологии обучения является сведение к минимуму
профессиональных ошибок, повышение качества медицинской помощи населению России.
64
Оценка качества выполнения
реанимационных мероприятий врачами
скорой медицинской помощи
Мишина Тамара Петровна, Петрова Нелли Владимировна,
Изотова Ольга Геннадьевна.
Северо-Западный Медицинский университет им. И.И.Мечникова,
г. Санкт-Петербург
Мишина Тамара Петровна. E-mail: MTP007@уandex.ru
Тел. 89516718660
Общеизвестно, что в критической ситуации, особенно при остановке
кровообращения, жизнь человека зависит от того, как быстро и правильно он получит первую помощь. Три правила должно соблюдаться
для достижения эффективности сердечно-легочной реанимации (СЛР):
• СЛР должна быть начата незамедлительно. Часто выживание пациента зависит от раннего начала выполнения базовых реанимационных мероприятий очевидцами несчастного случая.
• Наличие современного набора средств и оборудования для оказания помощи. Необходимо иметь альтернативу при безуспешности выполнения какой-либо процедуры или возможность выбора
наиболее рационального метода для данной ситуации.
• Четкость взаимодействия между медицинскими работниками,
согласованное и методически верное выполнение всех этапов
СЛР исключает влияние так называемого пресловутого «человеческого фактора» на результат оказываемой помощи.
Для этого большое значение имеет подготовка врачей, прежде всего
тех специальностей, которые первые оказываются у больного, нуждающегося в неотложной помощи. В настоящее время в России действует возглавляемый профессором В.В. Морозом Национальный Совет по
реанимации, который призван осуществлять координацию работы по
обучению СЛР в соответствии с рекомендациями Европейского Совета
по реанимации, так как национальная система обучения должна соответствовать европейским стандартам.
Подготовка должна соответствовать принципам обучения и образования, принятым для взрослых. Для обучения могут проводиться традиционные курсы с преподавателем, следует использовать видео или
мультимедийные презентации, отработку приемов СЛР с простым ма-
65
некеном. Доказано, что применение манекенов-имитаторов пациентов с
высокой точностью моделирования критической ситуации приближает
обучающегося к реальной ситуации и показывает положительную корреляцию между сложностью используемых сценариев с получаемыми
навыками, повышая уверенность в дальнейшей работе [Hoadley T.A.,
2009]. Курс должен проводиться только подготовленными преподавателями, прошедшими специальное обучение методике преподавания и
проверки знаний с использованием «симуляционных» систем.
Цель нашего исследования: оценить подготовку врачей скорой медицинской помощи (СМП) к выполнению сердечно-легочной реанимации.
Материал и методы. Оценка базовых теоретических знаний проводилась в группе из 26 врачей СМП, обучающихся на цикле повышения квалификации по СМП в начале обучающего курса (1-я группа) и в конце
практических занятий (2-я группа). В 3-ю группу вошли молодые специалисты СМП (8 человек): врачи-интерны и клинические ординаторы после обучающих практических занятий по СЛР (8 академических часов).
В 1-й группе проводился тестовый опрос по СЛР. Правильные ответы
на более чем 80% вопросов оценивали как отличный результат.
Контроль навыков выполнения реанимационных мероприятий
осуществлялся на манекенах для СЛР: ANNA 97 фирмы «AMBU CPR»
(Англия) и «Laerdal Medical» (Норвегия). Эффективность выполненных действий по обеспечению вентиляции с использованием системы «мешок – маска» и эффективность поддержания кровообращения оценивали по результатам компьютерной обработки полученных
количественных данных. Исследовали показатели вентиляции: минутный объем дыхания (МОД), частота дыхания (ЧД), дыхательный
объем (ДО). Результативность непрямого массажа сердца (НМС) оценивали по величине сердечного выброса (СВ), частоте (f) и глубине
выполняемых компрессий (Cd), соотношения продолжительности
компрессии и декомпрессии (С/R), пауз между компрессиями грудной клетки (TP).
Оценка выполнения алгоритма СЛР проводилась с помощью симуляционных манекенов SimMan «Laerdal Medical» (Норвегия), которые
позволяли выявить нарушения ритма сердца и провести необходимые лечебные мероприятия. Правильность выбранного решения и
своевременность действий врачей контролировалась преподавателем
с использованием ручного пульта дистанционного управления. Исследование позволяло оценить эффективность реанимационных мероприятий и определить уровень подготовки учащихся к работе в команде в предлагаемой клинической ситуации. Выделяли три степени
66
готовности врача к проведению СЛР:
I – хорошая, когда получены удовлетворительные объемы вентиляции и кровообращения с соблюдением требуемых показателей качества
компрессии и вентиляции, выполнен правильный алгоритм действий в
соответствии с предлагаемой клинической ситуацией;
II – удовлетворительная, когда были обеспечены должные объемы
вентиляции и кровообращения, но не все указанные параметры были
соблюдены, при выполнении алгоритма СЛР отмечали затруднения;
III – неудовлетворительная, когда не были обеспечены удовлетворительные объемы вентиляции и кровообращения, реанимация была неэффективной.
Результаты и их обсуждение. По результатам тестового опроса установлено, что удовлетворительную и хорошую подготовку имели 46,2%
опрошенных (12 человек).
Оценка практических навыков проводилась до и после обсуждения
основных принципов выполнения базовых реанимационных мероприятий и выявленных ошибок при осуществлении СЛР на манекене.
Контроль проведения СЛР на манекене в 1-й группе показал, что более половины участников выполнили задание удовлетворительно или
хорошо, 30,8% (8 человек) не справились с заданием. Основным недостатком была недостаточная глубина компрессий и большая частота и
скорость их выполнения, что снижало эффективность НМС. Известно,
что проведение компрессий с большой скоростью, даже при должном
их количестве, приводит к сокращению времени декомпрессии, снижая
приток крови к сердцу. Вентиляция не была достигнута вследствие недостаточного ДО в 2-х случаях и недостаточной частоты дыхания в 3-х
наблюдениях. Выполнение алгоритма СЛР в соответствии с предлагаемой клинической ситуацией вызывало затруднение в быстроте принятия правильного решения и его реализации.
Во 2-й группе неудовлетворительные оценки имели только 2 человека (7,7%), которые испытывали трудности при обеспечении достаточной
глубины компрессии и должной частоты ее проведения. Проведение
вентиляции не вызывало затруднений. Работа в команде в соответствии
с заданной клинической ситуацией была удовлетворительной.
В 3-й группе молодые врачи, не имеющие практического опыта работы, после предварительного обучающего курса показали неудовлетворительные результаты в 50% случаев. Основными дефектами были
недостаточная глубина компрессий, продолжительные паузы между
компрессиями, низкая частота дыхания и малый объем вдоха. Возникали затруднения при оценке ритма сердца и быстроте принятия решения.
67
Таким образом, анализ уровня подготовки врачей СМП в начале обучающего курса по проведению СЛР и выполнение алгоритма помощи
в соответствии с предложенной клинической ситуацией показали удовлетворительный результат. Обучающий курс повысил эффективность
выполняемых мероприятий более, чем в два раза. Тогда как врачи без
опыта практической работы и после обучения (3-я группа) не обеспечивали должную частоту дыхания, объем вдоха часто был недостаточным.
Достоверно более низкая оценка получена также 3-й группой в сравнении со 2-й группой при выполнении НМС (качество компрессии грудной
клетки было неудовлетворительным) и за работу с «симуляционными»
сценариями.
Тестовый опрос врачей СМП до обучающего курса дал худший результат, половина опрошенных имела неудовлетворительную оценку.
Это свидетельствует о необходимости уделять теоретическим вопросам, особенно имеющим практическое значение, повышенное внимание.
Повторные короткие курсы по СЛР для врачей СМП, вероятно
должны проводиться не реже 1 раза в год. Это даст возможность освежить знания и закрепить навыки СЛР.
Необходимо обучение быстрой оценки состояния при первом контакте с больным или пострадавшим, ориентация на значительное
сокращение времени начала реанимационных мероприятий и их
правильное и быстрое исполнение. Необходимо отметить, что ошибки при выполнении реанимационных мероприятий были однотипные во всех группах. Наиболее часто встречалось уменьшение времени компрессий грудной клетки (время компрессий составляло
лишь треть цикла СЛР за счет больших перерывов на проведение
ИВЛ или выполнения других мероприятий при решении клинической задачи). В клинических исследованиях показано, что даже относительно короткие перерывы в выполнении компрессии грудной
клетки, для проведения ИВЛ или анализа сердечного ритма приводят к дисфункции миокарда после реанимации и низкой выживаемости [Мирошниченко А.Г. и др. , 2007, Povoas H.P.et al., 2002].
Таким образом, в обучающих курсах важно проведение практических занятий в соответствии с недостатками, выявленными при
контроле базовых знаний и навыков. Повторные короткие курсы по
СЛР для врачей СМП должны проводиться не реже одного раза в год.
После обучающего курса лучшие результаты имели практикующие
врачи в отличие от молодых специалистов, что требует больше академических часов для их подготовки.
68
Симуляционно-тренинговые центры – новое
направление в подготовке врачебных кадров
в акушерстве и неонатологии
Панова Ирина Александровна, Малышкина Анна Ивановна,
Чаша Татьяна Валентиновна, Шилова Наталья Александровна.
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Ивановский научно-исследовательский институт
материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
Постановлением Правительства Российской Федерации от
31.12.2010 года принято решение о создании и финансировании обучающих симуляционных центров в федеральных государственных
учреждениях, имеющих в своем составе клинические подразделения, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов, а также новорожденным детям. Открытый на базе
Ивановского научно-исследовательского института материнства и
детства имени В.Н.Городкова симуляционно-тренинговый центр находится в одном здании с операционными, палатами, родильными залами и отделениями новорожденных, в том числе отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Аналогичные центры
в России созданы в Москве, Санкт-Петербурге, Томске и Челябинске.
На базе центра врачи акушеры-гинекологи, неонатологи, анестезиологи-реаниматологи получают не только теоретические знания,
но и совершенствуют практические навыки, отрабатывают модели
поведения медицинского персонала при ведении родов и возникновении критических ситуаций в акушерской практике, при развитии
неотложных состояний у новорожденных различного срока гестации,
в том числе при проведении первичных реанимационных мероприятий в родовом зале. Клинические ситуации, которые в жизни встречаются достаточно редко, требующие оказания неотложной помощи,
при помощи манекена можно воспроизводить с любым необходимым
количеством повторов в условиях, полностью соответствующих реальности.
Центр оснащен современным оборудованием для освоения и совершенствования базовых и специальных умений и навыков, а так-
69
же имеется возможность совершенствования работы в команде. Мы
используем высокотехнологичные виртуальные медицинские тренажеры, симуляторы, манекены и человекоподобного робота-симулятора, которые отличаются высоким анатомо-физиологическим
соответствием, имеют фармакологическую библиотеку, моделируют
различные клинические сценарии. Обучение акушеров-гинекологов
проводится на виртуальном симуляторе для отработки навыков родовспоможения и оказания приемов неотложной медицинской помощи в акушерской практике («НОЭЛЛЬ»). Курс фантомной подготовки включает оказание помощи как при физиологических, так и при
патологических родах. Фантом позволяет отработать до автоматизма
навыки наложения акушерских шипцов, вакуум–экстракции. Тренер
может смоделировать любой сценарий, включая фоновое соматическое заболевание беременной женщины. Это позволяет не только
выполнять стандартные навыки оказания помощи, но на их основе
тренировать клиническое мышление с динамической оценкой клинической ситуации, в том числе при ответе на разные манипуляции
и лекарственные препараты. В реальной клинике помощь таким пациентам оказывает бригада специалистов, включающая анестезиологов–реаниматологов, акушеров–гинекологов, неонатологов. Также
на этом интерактивном манекене реализуется междисциплинарный
подход - при моделировании сценариев по неотложным состояниям
в акушерстве (эклампсия, кровотечение, эмболии и др.) «помощь»
одновременно оказывает бригада врачей различных специальностей.
Отработка навыков первичной реанимации новорожденных проводится на муляжах для отработки интубации («голова новорожденного»), сердечно-легочной реанимации, в том числе вентиляции мешком
и маской, непрямого массажа сердца. При использовании манекенов
возможна отработка методики катетеризации пупочной вены, периферических вен и др. Кроме того, на вооружении преподавателей и
обучающихся симуляционно-тренингового центра по теме «Неонатология» - манекены новорожденных, которые высоко реалистичны и
соответствует параметрам доношенных и глубоконедоношенных новорожденных. Симуляторы издают звуки, способны двигать конечностями, изменять цвет кожных покровов, производят дыхательные
движения, имитируют сердечную деятельность. Манекены новорожденных имитируют основные клинические проявления критических
состояний, возникающих как в первые минуты, так и в последующие
дни жизни, характерные как для недоношенных, так и для доношенных новорожденных. На этих манекенах можно воспроизвести раз-
70
личные нарушения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой,
центральной нервной систем. Врачи - неонатологи могут пользоваться различным оборудованием для диагностики состояния пациента и
лечения возникающих критических состояний. При обучении врачей
используется самая современная реальная медицинская аппаратура,
включая аппараты искусственной вентиляции легких, открытые реанимационные системы, мониторы слежения, инкубаторы, инфузоматы и др., а также медикаменты, применяемые в неонатологии.
Преподавателями симуляционного центра являются ведущие специалисты Ивановского НИИ материнства и детства – акушеры-гинекологи, неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, доктора и кандидаты
медицинских наук, которые одновременно являются высококвалифицированными врачами с большим опытом практической работы. Обучение проводится в рамках 72-х часовой программы тематического
усовершенствования по темам: «Клиническое акушерство (практический курс с использованием симуляционных платформ и тренажеров
родов)», «Интенсивная терапия в неонатологии – практические навыки
и умения», «Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерском и гинекологическом стационарах» (на базе обучающего симуляционного центра).
С целью оценки теоретических и практических навыков курсантов
проводится исходное и итоговое тестирование теоретических знаний и
практических навыков. Результаты тестирования показывают достаточно низкий уровень исходных знаний по всем темам обучения. Учитывая,
что тесты составлены на основе основных нормативных документов по
акушерству и неонатологии, это также указывает на недостаток знаний
этих документов. Анализ практических навыков в начале обучающего цикла также показывает их недостаточный уровень, особенно это
касается молодых докторов, а также докторов из родовспомогательных
учреждений 1 уровня, где практические умения применяются редко, и,
соответственно, эти навыки утрачиваются. Кроме того, существует проблема опытных докторов, с очень большим стажем работы, стереотип
действия которых очень трудно изменить. Сравнение результатов после
курса показало значительное улучшение результатов по всем темам.
71
Результаты исходного и итогового тестирования в симуляционно-тренинговом центре, врачей акушеров-гинекологов
Входное
тестирование
Тесты
Итоговое
тестирование
Базовые принципы ведения родов
4,1
4,9
Ведение осложненных родов
3,2
4,3
Экстренные состояния
3,9
4,6
Акушерские операции
3,3
4,1
Результаты исходного и итогового тестирования в симуляционно-тренинговом центре, врачей неонатологов
Тесты
Входное
тестирование
Итоговое
тестирование
Первичная реанимация
новорожденных
3,9
4,9
Респираторная терапия
3,2
4,75
Дети с ЭНМТ
4,1
4,9
Инфузионная терапия
3,2
4,8
Первые шаги в работе центра показали необходимость данного обучения и, по результатам анонимного анкетирования, получили положительный отклик у многих курсантов, прошедших обучение. По мнению
обучающихся, использование манекенов и симуляторов в учебном процессе имеет больший эффект, чем просто лекционный формат обучения.
72
Роль современных симуляционных
технологий в подготовке анестезиологовреаниматологов с учетом пропедевтики
и квазифизиологических особенностей
роботов-симуляторов
Пасечник Игорь Николаевич, Скобелев Евгений Иванович, Алексеев
Илья Федорович, Блохина Наталья Викторовна, Липин Илья
Евгеньевич, Крылов Валерий Валерьевич.
ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами
Президента РФ
Адрес: 121359, Москва, улица Маршала Тимошенко, дом 21
Тел.: +7 (499) 140-20-78 - секретарь директора,
+7 (499) 141-04-71 - учебно-методический отдел.
Факс: +7 (499) 149-58-27
e-mail: unmc@yandex.ru http://www.unmc.su
Отечественная система профессиональной подготовки специалистов
с высшим медицинским образованием в области анестезиологии и реаниматологии традиционно формировалась с учетом важности первичного овладения манипуляционными навыками. Эти навыки в структуре
клинического опыта до настоящего времени считают основой квалификационной характеристики врача. Иначе говоря, профессиональная
пригодность анестезиолога-реаниматолога безусловно подразумевает
его манипуляционную состоятельность. Методики обучения, принятые
в различных учреждениях постдипломной подготовки врачей, могут
сильно отличаться одна от другой в части получения специалистом навыков практической работы. В большей мере эти различия касаются
элементов симуляционного обучения. Причиной этого является отсутствие в стране методических нормативов использования симуляционных методик обучения и различное оснащение учебных учреждений,
что, в свою очередь, вряд ли можно объяснить одним лишь нежеланием чиновников тратить деньги на непроверенное новшество. Во многом
такое положение обусловлено сохраняющейся схематичностью даже
самых дорогих симуляционных роботов. Ведь если присутствует схематичность в отображении клинико-физиологических реакций робота, то
73
симптоматика будет несколько отличаться от пропедевтических канонов; следовательно, для симуляционного робота в каких-то клинических
сценариях нужно писать свою пропедевтику. По нашему мнению, если в
ходе брифинга не оговаривать анатомо-физиологические особенности
робота-симулятора, то учащиеся впоследствии могут чувствовать себя
увереннее при лечении робота, нежели живого пациента. Хочется отметить, что технический прогресс, скорее всего, позволит создать близкую
к оригиналу модель симулятора, лишенную заметной схематичности в
проявлениях жизнедеятельности с совершенным программным обеспечением. Это может произойти уже в ближайшие годы при условии востребованности симуляционных методов обучения в медицине.
До наших дней развитие симуляционных моделей, применимых в анестезиологии и реаниматологии, развивалось по консервативному пути.
Почти 4 десятилетия схематические манекены непременно и успешно
использовались и используются на всех этапах подготовки специалистов ургентных специальностей, что свидетельствует об адекватности
их технологического уровня характеру применения. На нашей кафедре,
находящейся в структуре учреждения ведомственной постдипломной
подготовки врачей, всегда уделяли повышенное внимание обучению
специалистов в области лечения критических состояний и оснащению
учебного процесса. Так, манекены для реанимационного тренинга фирм
Амбу и Лаердал, использовали на кафедре с начала 80-х годов, и только
в 2010 году у нас появились многофункциональные роботы-симуляторы
METI.
Появление таких роботов с соответствующей управляющей оболочкой с полным правом можно считать событием инновационным, требующим адекватной коррекции программы обучения. Для определения
места симуляционных методик в структуре обновленных программ
начального овладения манипуляционными навыками мы сочли необходимым определиться с этапностью обучения, а затем, с оснащением
каждого этапа. Традиционно в нашей специальности овладение мануальными методиками состоит из 1-го доклинического и 2-го клинического этапа. На 1-м этапе обучаемый отрабатывает необходимые навыки
на схематических манекенах и патологоанатомическом материале. На
2-м этапе учащиеся приобретают навыки профессиональной деятельности в типовых лечебных учреждениях. Между этапами отсутствует плавная преемственность ввиду ключевых различий объектов изучения.
Так, схематические манекены не обладают полным анатомо-физиологическим соответствием живому организму и не могут использоваться
в рамках клинического сценария, а обучение на секционном материале
имеет к тому же, деонтологические и организационные ограничения.
74
Кроме того, от таких объектов невозможно добиться физиологического
ответа на проводимое лечение. Таких недостатков лишен клинический
практикум, но при работе с реальными пациентами многократно возрастает цена возможных ошибочных действий учащегося, а сам учебный
процесс становится ситуационным, когда учебная программа определяется не планом обучения, а наличной, в настоящее время, патологией.
Эта особенность обучения врачей, прежде всего, ургентных специальностей, послужила основанием к разработке роботизированных симуляционных систем, исторические корни которых идут в начало 50-х
годов к первым серийным авиасимуляторам фирмы САЕ. Сейчас САЕ
-признанный лидер в создании транснациональных обучающих систем
подготовки пилотов гражданской авиации, специалистов горных работ,
военных и общественных ситуационных симуляторов и, конечно же, симуляторов в области медицины, прежде всего манипуляционной. За это
направление отвечает подразделение МЕТI. Обучающие роботы МЕТI
отличаются высоким анатомо-физиологическим соответствием, использованием фармбиблиотеки при моделировании клинических сценариев. Программный комплекс роботов реализуется дружественным
интерфейсом МUSЕ. Используемая нами программа постдипломного
обучения врачей анестезиологов-реаниматологов с помощью роботизированного симуляционного комплекса основывается, в первую очередь,
на применении системы iStan и HPS в комплексе с аппликационным
расширением (накладки и пр.) и схематическими модулями.
Как уже упоминалось выше, с самого начала использования роботовсимуляторов мы отметили, что существует своеобразная пропедевтика
этих устройств, а реакции в клинических сценариях скорее квазифизиологические. Это наблюдение во многом определило место симуляционных систем в процессе обучения. Мы использовали роботизированные
симуляционные системы МЕТI на 1-м этапе первичного обучения, и, по
предварительным результатам, нам удалось полностью заменить симуляторами работу учащихся с секционным материалом в течение первых
3-х месяцев обучения. При этом процент учащихся, успешно сдавших
аттестационные тесты с первой попытки, был достоверно выше, чем
в предыдущие годы. Доклинический этап обучения стал более регламентным, что позволило уже в первые месяцы обучения вводить в программу 1-го этапа тренинги с включением клинических сценариев, что
раньше было технически невыполнимо и традиционно соотносилось
с клиническим этапом обучения. Клинические сценарии в программной оболочке роботов-симуляторов придают этим системам свойства,
отличающие их от схематических манекенов предыдущих поколений.
Невольное знакомство наших современников с различными электрон-
75
ными устройствами и их программными платформами позволяет подавляющему большинству учащихся принять и учесть симптоматический
механицизм, свойственный даже лучшим современным симуляторам.
И все же, абстрагируясь от квазифизиологического характера реакций
робота, можно получить хоть и упрощенную, но мотивированную обратную связь с действиями учащегося. В настоящее время разнообразия клинических сценариев вполне хватает для первичного обучения
врачей. Нам бы хотелось, чтобы обновляемые фармбиблиотеки уже
в обозримом будущем либо были приведены в соответствие с национальными стандартами лечения, либо конечному пользователю были
предоставлены более широкие права редактирования списка применяемых медикаментов, что сделает роботы-симуляторы важным элементом сертификационного обучения квалифицированных специалистов.
Уникальные свойства робота-симулятора определяются универсальным акцепторным комплексом, позволяющим фиксировать физические
воздействия на важнейшие участки корпуса робота, контролировать
давление в его полостях и электромагнитное состояние корпуса. Аппаратное расширение позволяет проводить полноценную сердечно-легочную реанимацию по любому клиническому сценарию с использованием
«настоящих» приборов искусственной вентиляции легких и электрокардиодефибрилляции в МЕТI системе iStan. Система HPS, к тому же,
позволяет проводить обучение анестезиологов методам ингаляционной
анестезии, включая газоанализ и иные опции штатного наркозно-дыхательного комплекса. Сложность симуляционных систем, по нашему
опыту эксплуатации оборудования METI, накладывает на преподавателя некоторые несвойственные обязанности по наладке робота, ликвидации частых проблем интерфейса и т.п., что необходимо учитывать при
развитии симуляционного обучения.
Для отработки локальных навыков в обучении анестезиологовреаниматологов в нашем аттестационно-симуляционном центре
чаще используют сегментные манекены. Так, для отработки
электрокардиодефибрилляции
и
пункции
с
катетеризацией
центральных вен существуют торсовые манекены, а для обучения
методике эпидуральной и спинальной анестезии закуплены модели
поясничного отдела позвоночника.
Разнообразие комплектации ургентного кластера учебным
оборудованием в нашем аттестационно-симуляционном центре позволяет
проводить обучение по различным существующим программам. В
основном, это постдипломная подготовка врачей по анестезиологии и
реаниматологии, но у нас обучаются врачи и других, порой несмежных
76
специальностей, а также средний медперсонал и парамедики. Учебные
планы неинтенсивистов строятся с учетом наиболее распространенных
профессиональных рисков и чаще формируются на основе сценариев
сердечно-легочной реанимации.
Учебное занятие может проходить по индивидуальному и
командному, или групповому, протоколу. По принятой методике
проходит брифинг и дебрифинг, в целесообразности которых мы успели
убедиться на своем опыте. Так, в группах обучающихся ординаторов
1-го года сокращение дебрифинга в пользу практических занятий
приводило к ухудшению результатов тестирования. При обучении
врачей со значительным стажем практической работы дебрифинг с
групповым обсуждением ошибок каждого специалиста на материале
видеофиксации практикума достоверно снижал мотивированность
обучения по результатам анонимного анкетирования. Тот же метод
оценки действий при первичном обучении ординаторов на уровень
мотивированности достоверного влияния не оказывал. По нашему
мнению, способ проведения дебрифинга должен быть адаптирован к
категориям учащихся.
Таким образом, по самым предварительным результатам, применение
роботизированных симуляционных комплексов позволяет сделать
переход между доклиническим и клиническим этапами обучения
анестезиологов-реаниматологов плавно преемственным. Обладая
чертами анатомофизиологического соответствия со свойственной
пропедевтикой и обратной квазифизиологической связью в отношении
лечебного воздействия, роботы-симуляторы позволяют придать
некоторую реалистичность, плановость и предсказуемость учебному
процессу, без увеличения риска осложнений у пациентов в критических
состояниях. При этом улучшаются контрольные показатели учебного
процесса при условии сдачи экзаменов и зачетов на тех же роботах,
что использовали при обучении. Принципы проведения брифинга
и дебрифинга должны быть адаптированы к образовательным
особенностям групп обучающих курсантов, а обсуждению анатомотехнических особенностей современных роботов лучше посвятить
отдельное предваряющее занятие. Клинические сценарии в комплексе
с корректной фармбиблиотекой могут послужить основой нового
направления в обучении врачей анестезиологов-реаниматологов
различного уровня компетентности.
77
Факторы успеха симуляционного обучения
с использованием высокотехнологичных
симуляторов в медицинсом вузе
Риклефс Виктор Петрович, Досмагамбетова Раушан
Султановна
Карагандинский государственный медицинский университет
e-mail: ricklefsv@gmail.com; адрес: ул. Гоголя, 40, Караганда
100008, Казахстан
Контекст ситуации
Симуляционное обучение в странах СНГ постепенно становится неотъемлемой частью деятельности медицинских вузов и организаций
здравоохранения, что находит своё отражение в государственных программах развития здравоохранения и медицинского образования. В
«Концепции развития медицинского и фармацевтического образования
Республики Казахстан на 2011-2015 годы» отмечается необходимость
дальнейшего укрепления материально-технической базы уже созданных при всех государственных медицинских вузах симуляционных центров. Также планируется расширение использования симуляционных
технологий в клиническом обучении и открытие 16 региональных симуляционных центров при крупных больницах для отработки навыков
практикующими врачами и средними медицинскими работниками. В
России, в соответствии с «Государственной программой развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года», к 2019 году будет создано 80 обучающих симуляционных центров для обучения по 300,000
человек в год. Симуляционные центры открыты и в ведущих медицинских вузах Кыргызстана и Таджикистана.
К сожалению, у нас ещё нет сложившихся традиций симуляционного
обучения, как это наблюдается, например, в медицинских вузах Европы
или США, где подобный вид обучения применяется уже несколько десятилетий. Всего лишь несколько лет назад в наших вузах и больницах
создание и функционирование симуляционных центров практически
не представлялось возможным из-за отсутствия целенаправленного
финансирования. Ситуация изменилась коренным образом после принятия соответствующих государственных программ, и высокотехнологичные симуляторы уже не являются чем-то недоступным. Тем не менее, приобретение дорогостоящих симуляторов пациента, способных
78
в точности воспроизводить практически любое заболевание и реагировать на действия обучающихся, не решает проблемы оптимизации
клинического обучения, а просто выводит эту проблему на качественно
иной уровень.
Проблемы симуляционного обучения на текущем этапе его развития
Исходя из рекомендаций ведущих медицинских школ Европы и
США, мнения российских коллег и пятилетнего опыта применения высокотехнологичных симуляторов для клинического обучения студентов
и врачей практического здравоохранения в учебно-клиническом (тренировочном) центре Карагандинского государственного медицинского
университета (КГМУ), мы можем выделить некоторые насущные для
нас проблемы высокотехнологичного симуляционного обучения:
Приобретённый симулятор становится «объектом почитания», и обучающиеся к нему практически не допускаются самостоятельно, т.к. могут его «сломать».
Преподаватели, не имея ни опыта преподавания с использованием
симуляционных технологий, ни достаточного свободного времени для
овладения этим опытом, только «создают видимость» активного вовлечения в процесс симуляционного обучения, не добиваясь при этом действительного улучшения клинической компетентности обучающихся.
В связи с большим количеством обучающихся, время доступа к симулятору каждого обучающегося минимально, что не позволяет достичь
требуемого уровня компетентности в освоении ими практических умений.
Клинические случаи, используемые преподавателями на высокотехнологичном симуляторе, разработаны «на скорую руку», не апробированы и не используют всех возможностей симулятора.
«Технофобия» опытных преподавателей–клиницистов не позволяет
им полностью использовать возможности симулятора, а молодым преподавателям не достаёт практического опыта в терапии критических состояний для программирования соответствующих сценариев.
Возможности приобретённого симулятора для обучения ограничены
в связи с отсутствием или недостатком дополнительного медицинского
оборудования – кардиомониторов, дефибрилляторов, ларингоскопов,
средств искусственной вентиляции лёгких и т.д.
Помещения и оснащение симуляционного центра не приспособлены
для проведения «развёрнутого» симуляционного занятия с наблюдением из отдельной комнаты за действиями обучающихся и дальнейшим
79
разбором видеозаписи занятия.
Подобные проблемы могут быть решены только при наличии в симуляционном центре чётко разработанной стратегии внедрения высокотехнологичных симуляторов в учебный процесс. Согласно рекомендациям Сотрудничества по доказательному медицинскому образованию
(BEME Collaboration), а также Руководства №50 Ассоциации медицинского образования в Европе (AMEE), ключевыми аспектами подобной
стратегии должны являться предоставление обучающимся обратной
связи по результатам обучения, возможность неоднократного выполнения практического умения на симуляторе, тесная интеграция с программой обучения, возможность выбора обучающимися уровня сложности, адаптация обучения к потребностям обучающихся, разнообразие
клинических ситуаций, безопасная среда обучения, индивидуализация
обучения, наличие целей и задач обучения и использование симуляционных технологий адекватного уровня. Соблюдение этих принципов
предоставляет обучающимся возможность «обдуманной практики»
(deliberate practice), т.е. осознанного приобретения практических умений и способности в дальнейшем применять их в реальной клинической
практике.
Факторы успеха симуляционного обучения
Основываясь на вышеприведённых рекомендациях, современной ситуации в России и странах СНГ, а также собственном опыте, мы выделили несколько факторов успеха симуляционного обучения с применением высокотехнологичных симуляторов.
1. Наличие координатора симуляционного обучения
Администрацией учебного заведения или учреждения здравоохранения должно быть назначено ответственное лицо за координацию
программы обучения с использованием симулятора. Это может быть
представитель как кафедры, играющей базовую роль в использовании симулятора, так и представитель администрации симуляционного
центра. Основной функцией координатора является планирование обучения, составление расписания и отслеживание эффективности использования симулятора различными заинтересованными сторонами.
Отсутствие координатора обычно приводит к «хаотическому» бессистемному применению симулятора и постоянным конфликтам между
преподавателями, использующим симулятор в учебном процессе. В
КГМУ функции координатора исполняет директор учебно-клинического (тренировочного) центра при содействии сектора регистрации
студентов центра (составление расписания) и методического кабинета
80
центра (контроль учебно-методической документации).
2. Интеграция с программой обучения
Симулятор должен стать неотъемлемой частью обязательной учебной
программы для всех обучающихся по данной специальности или дисциплине. Если он является необязательным ресурсом, обучающиеся намного меньше стимулированы на его использование. Например, в КГМУ
по дисциплине «Скорая и неотложная медицинская помощь» для всех
студентов 5 курса специальности «Общая медицина» предусмотрено 6
академических часов на овладение навыками неотложной помощи на
симуляторе пациента SimMan 3G.
3. Использование симулятора при оценке обучающихся
Общеизвестно, что оценка – двигатель процесса обучения. Обучающиеся менее мотивированы к обучению, если получаемые ими навыки
потом не оцениваются. В КГМУ симулятор пациента SimMan 3G используется при проведении группового объективного структурированного
клинического экзамена по оказанию навыков неотложной помощи в
конце 5 курса обучения.
4. Создание условий для «обдуманной практики» обучающихся
Для овладения любым навыком требуется мотивация и время. Задача
преподавателей – мотивировать обучающихся, предоставить им время,
требуемое на закрепление навыка, и периодически давать им обратную
связь по результатам обучения. Идеальной формой предоставления обратной связи является дебрифинг – процесс подробного обсуждения
и разбора клинического сценария после его отработки на симуляторе,
т.к. именно тогда у студентов обычно появляется желание и потребность разобрать происходившее ранее, выявить ошибки и погрешности.
Именно поэтому, чтобы у участников не было негативного воздействия
от симуляционного обучения, и нужен дебрифинг, в ходе которого строится логическая связь между событиями. Происходит медленный переход от обсуждения эмоций и чувств, которые проявляли обучающиеся в
определенных ролях, которые им необходимо было исполнить, к более
конкретному и объективному обсуждению происходящего. Желательно
в ходе дебрифинга пользоваться видеозаписью действий обучающихся
на симуляторе.
5. Рецензирование и пробные испытания клинических сценариев
Для симуляционного обучения с использованием высокотехнологичных симуляторов требуется наличие заранее составленных клинических сценариев, которые затем программируются в симулятор. Хотя с
помощью симулятора и возможно создание максимально реалистичной
ситуации «у постели больного», однако для этого следует приложить
81
определённые усилия и иметь определённый уровень технической подготовки для программирования сценариев. И тут возникает проблема,
связанная с «технофобией» более опытных (и, соответственно, старших по возрасту) клиницистов, которые могли бы внести значительный
вклад в создание эффективных реалистичных сценариев. В результате
нагрузка на составление сценариев обычно «перекладывается» на молодых преподавателей, которые более «виртуозно» владеют компьютерной техникой, но ещё не имеют достаточного клинического опыта.
Одним из подходов, применяемых в этом случае в КГМУ, является получение рецензии на сценарий от опытного клинициста и его присутствие
при проведении пробного испытания сценария, при котором оценивается степень «реалистичности» и «выполнимости» на симуляторе. После
пробных испытаний в сценарий вносятся требуемые изменения, и он запускается в учебный процесс.
6. Непрерывное профессиональное развитие преподавателей
Симуляционное обучение – качественно новый подход в медицинском
образовании, требующий наличия постоянной программы обучения
профессорско-преподавательского состава. Как известно, преподаватели являются главной движущей силой любых реформ в сфере образования. Именно поэтому их обучение и активное вовлечение в процесс
внедрения новых образовательных подходов будет являться залогом
успеха. Для повышения потенциала преподавателей в области симуляционных технологий КГМУ адаптировал учебную программу, разработанную Центром М. Гордона по исследованиям в области медицинского
образования школы медицины Миллера Университета Майами (США).
Заключение
Подводя итоги, можно с уверенностью сказать, что приобретение
высокотехнологичных симуляторов благотворно скажется на развитии
клинической компетентности. Но для этого организации высшего
медицинского образования или учреждению здравоохранения
предстоит пройти нелёгкий путь от приобретения симулятора до его
успешного внедрения.
82
Организация обучающего симуляционного
центра. Реалии и перспективы
Е.Г.Рипп, О.В.Воронкова
Обучающий симуляционный центр Центра последипломной
подготовки.
Тел +79095488775
E-mail:rripp@mail.ru
Рипп Евгений Германович
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, Томск, Россия
Возможности обучения в анатомическом театре и на пациентах клиник
с каждым годом уменьшаются в связи с принятием нормативных актов,
ограничивающих или запрещающих подобное обучение, ростом юридической грамотности населения, а также по экономическим причинам.
Кроме того, диагностику и лечение целого ряда клинических синдромов,
состояний и заболеваний невозможно как технически, так и по этическим и юридическим соображениям, доверить врачам, не имеющим соответствующей квалификации и опыта. В первую очередь, это относится к
диагностике редких заболеваний, лечению неотложных состояний и сердечно-легочной реанимации. Таким образом, стал формироваться целый
пласт дипломированных специалистов, имеющих только теоретическую
подготовку и не владеющих практическими навыками. Цена приобретения опыта проведения манипуляций непосредственно на пациентах во
время врачебной деятельности чрезмерно высока как для общества, так
и для каждого конкретного специалиста. Подобное положение не удовлетворяло ни преподавателей, ни студентов/курсантов, ни руководство
нашего университета. Единственным разумным выходом из данной ситуации является создание обучающих симуляционных центров, уже
доказавших свою эффективность для подготовки и аттестации специалистов за рубежом. Отдельные элементы симуляционного и имитационного обучения использовались кафедрами СибГМУ (Томск) достаточно
давно. Как правило, данное обучение сводилось к приобретению за счет
различных источников финансирования единичных манекенов, простейших тренажеров и наборов инструментов для отработки отдельных
практических навыков и манипуляций. Катализатором процесса создания единого межкафедрального центра в СибГМУ (Томск) стало участие
университета в 2010 году в программе создания обучающих симуляци-
83
онных центров в федеральных государственных учреждениях в рамках
мероприятий плана реализации «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, направленной на улучшение состояния здоровья женщин, детей и подростков». По итогам конкурса СибГМУ (Томск) был утвержден одним из 4 учреждений (наряду
с С-Петербургом, Иваново и Челябинском), где в 2011 году должны быть
открыты обучающие симуляционные центры для подготовки врачей акушеров-гинекологов, анестезиолов-реаниматологов и неонатологов. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31
декабря 2010 г. N 1220 «О финансовом обеспечении за счет бюджетных
ассигнований федерального бюджета создания обучающих симуляционных центров в федеральных государственных учреждениях», было выделено 37,5 млн.рублей на закупку необходимого оборудования по перечню
в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 31 января
2011 г. N 64н «Об утверждении перечня закупаемого в 2011 году за счет
бюджетных ассигнований федерального бюджета оборудования, необходимого для создания и функционирования обучающих симуляционных
центров в федеральных государственных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации». Первых врачей-курсантов обучающий симуляционный
центр СибГМУ(Томск) принял в декабре 2011 года. Дальнейшее развитие
симуляционные технологии обучения в СибГМУ (Томск) получили после выхода в декабре 2011 года приказа Минздрава об утверждении федеральных государственных требований к структуре образовательных
программ последипломной подготовки (интернатуры и ординатуры). В
соответствии с ним, с сентября 2012 вводится обязательный компонент
программы – обучающий симуляционный курс для приобретения практических навыков: общепрофессиональных и специальных. Были мобилизованы ресурсы университета, разработаны программы, и в указанный
срок данная категория обучающихся приступила к занятиям. Таким образом, на сегодняшний день, в СибГМУ (Томск) функционирует Центр
профессиональных компетенций, объединивший под одной крышей
обучающий симуляционный центр,осуществляющий подготовку врачей акушеров-гинекологов (циклы тематического усовершенствования
«Клиническое акушерство -практический курс с использованием симуляционных платформ и тренажеров родов» и «Лапароскопия в акушерстве и гинекологии - практический курс с использованием симуляционных тренажеров»); анестезиологов-реаниматологов (цикл ТУ «Анестезия,
интенсивная терапия и реанимация в акушерском и гинекологическом
стационарах») и неонатологов (цикл ТУ «Интенсивная терапия в неонатологии –практические навыки и умения») – 40 курсов в год – 280-300
84
курсантов;симуляционный курс «Общеврачебные навыки и неотложная
помощь» для интернов и ординаторов – 54 группы – 525 человек и лабораторию сертификации и тестирования (открытие планируется в феврале 2013года) для проведения теоретического и практического экзаменов
врачей всех специальностей при получении/подтверждении сертификата
специалиста и/или квалификационной категории – до 2000 врачей в год.
Основные задачи центра, в нашем понимании, выходят за рамки «помещения для отработки практических навыков» и должны включать
следующие направления:
1. Анализ данных об основных видах диагностических, тактических и
технических осложнений и ошибок при оказании медицинской помощи.
2. Мониторинг приоритетных направлений развития науки и инновационных технологий, изучение и обобщение отечественного и зарубежного опыта оказания медицинской и первой помощи.
3. Проведение научно-исследовательских и опытно-конструкторских
работ по вопросам оказания медицинской и первой помощи на основе
рекомендаций Европейских, Международных и Российских комитетов,
обществ и ассоциаций здравоохранения.
4. Формирование новых и поддержание необходимых профессиональных практических навыков и компетенций специалистов с высшим
и средним медицинским и фармацевтическим образованием с помощью
инновационных технологий обучения - применения тренажеров-симуляторов, роботов-симуляторов, манекенов-имитаторов, электронных
фантомов, моделей-муляжей и другого интерактивного компьютеризированного оборудования.
5. Оптимизация, контроль качества и информационное обеспечение
процесса формирования и совершенствования практических навыков и
компетенций слушателей.
6. Разработка и внедрение учебно-методического и программно-инструментального обеспечения образовательного процесса, развитие дистанционного обучения с использованием новых информационных технологий.
7. Участие в подготовке и проведении конференций, конгрессов, симпозиумов и совещаний.
8. Оказание консультационных и информационных услуг, а также организация выездных курсов повышения квалификации и семинаров с
использованием симуляционных платформ.
Для решения этих задач, равно как и при создании любого нового обучающего центра, необходимо, еще на этапе планирования, ответить на
2 главных вопроса:
1. какую категорию курсантов вы планируете обучать и их количество;
2. по каким программам планируется обучение, их теоретическая и
85
практическая составляющие, длительность курсов.
Исходя из ответов на эти вопросы, определяется количество и планировка помещений; размер финансирования: одномоментное - на приобретение манекенов, фантомов, симуляторов/имитаторов, компьютерную
начинку центра и ежегодное – на приобретение расходных материалов
и заработную плату сотрудникам центра; штатное расписание и т.д.И
только после этого целесообразно формировать заявку на конкретное
симуляционное оборудование, подбирать и готовить кадры.
Для решения задач, стоящих перед ОСЦ СибГМУ (Томск), из бюджета университета на ремонт и реконструкцию помещений, оснащение
компьютерной, орг.техникой и другими средствами обучения, монтаж
охранной и пожарной сигнализации было выделено около 13 млн. рублей. Центр располагается в отдельно стоящем двухэтажном здании общей площадью 584,6 м2. Количество помещений в здании – 24, в том
числе: 2 лекционных зала; компьютерный класс; залы отработки практических навыков в неонатологии, анестезиологии и реаниматологии;
реанимационный зал с дистанционными манекенами-симуляторами;
родильный зал с дистанционными манекенами-симуляторами; зал для
развития мануальных навыков в эндоскопической хирургии и отработки техники выполнения лапароскопических операций.
В штатном расписании ОСЦ СибГМУ (Томск) предусмотрены должности: руководитель центра (1,0), лаборант (2,0), инженер-программист
(2,0), специалист по учебно-методической работе (1,0). Занятия с врачами-курсантами проводят сотрудники профильных кафедр ФПК и ППС,
для занятий с интернами/ординаторами выделено 3,5 ставки ассистента. Охрана, уборка и обслуживание корпуса ОСЦ обеспечивается соответствующими службами СибГМУ.
К сожалению, нет ни одного государственного нормативного или регламентирующего документа, дающего, хотя бы в виде рекомендации,
ответы на вопросы по организации, оснащению и штатному расписанию обучающих симуляционных центров. Особенно удручающим является отсутствие единых обоснованных образовательных программ.
Единственными источниками информации остаются интернет, общение с коллегами и участие в работе специализированных конференций
и съездов. Оснащение центров, содержание циклов, штатное расписание и заработная плата сотрудников, на сегодняшний день, зависят от
Вашей убедительности, наличия заинтересованности в развитии данных технологий обучения и внятного заказа со стороны руководителей
учреждений и органов здравоохранения региона.
86
Обучение сердечно-легочной реанимации
студентов в структуре Высшего
медицинского образования
Свиридов С.В., Симбирцев С.Ю.
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной
терапии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздравсоцразвития РФ
В 1973 г вышло постановление Министерства Здравоохранения
СССР ( приказ № 969 от 6 декабря ) о создании в медицинских ВУЗах
страны кафедр анестезиологии и реаниматологии. Данная целесообразность была продиктована возросшей потребностью государства в
высококвалифицированных специалистах – врачах анестезиологахреаниматологах, что было обусловлено, с одной стороны, высокими
темпами развития хирургии, а с другой, повышением техногенного
характера общества в целом. Само же преподавание анестезиологии
и реаниматологии в ВУЗах должно было выйти на иной уровень, чем
было до этого. Необходимо было разработать не только единую учебную программу для студентов в рамках медицинской специальности
«анестезиология-реаниматология», но и создать цельную структуру
постдипломного образования, включая обучение в интернатуре и ординатуре. С первых шагов работы кафедр анестезиологии и реаниматологии стало ясно, что ключевой момент обучения студентов связан
с освоением ими обязательных практических умений и приобретение таких навыков, как: проведение сердечно-легочной реанимации
(СЛР) с соблюдением правил и техники наружного массажа сердца
и искусственного дыхания, интубация трахеи, постановка воздуховодов, знание приемов и методов восстановления проходимости дыхательных путей, катетеризация центральных вен и др. Для обучения
студентов вышеуказанным и многим другим приемам, без которых
невозможно оказание помощи пострадавшим в неотложных ситуациях, необходима ежедневная тренировка на манекенах-тренажерах.
Кафедры стали переоснащаться современными и доступными на тот
момент симуляторами по отработке СЛР, интубации трахеи, катетеризации центральных вен, дефибрилляции и др., как отечественного, так и зарубежного производства.
Появление в арсенале педагогического процесса таких тренажеров, как «оживленная Анна»,
87
сыграло большую роль в обучении не только студентов-медиков, но
и парамедиков, туристов, геологов и многих других категорий граждан, сталкивающихся по мере своей деятельности с критическими
состояниями. Тем не менее, официально не было обозначено, что в
структуре обучения студентов в обязательном порядке должны использоваться симуляционные технологии.
В 2011-2012 гг Российская система высшего образования перешла
на федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования (ФГОС ВПО) третьего поколения,
в руководящих документах которого четко прописано, что обучение
на симуляторах является обязательным компонентом образовательного процесса. В рамках обучения по специальности «анестезиология
- реаниматология» (приказ №1118 от 8 ноября 2010 г Министерства
Образования и Науки РФ «Об утверждении и введении в действие федерального Государственного образовательного стандарта высшего
профессионального образования по направлению подготовки (специальности ) 060101 лечебное дело (квалификация, степень, «специалист») определяются пункты, указывающее на обязательное применение симуляционного обучения. Так, в пункте 7.3 отмечается, что
«Реализация компетентностного подхода должна предусматривать
широкое использование в учебном процессе активных и интерактивных форм проведения занятий (компьютерных симуляций, деловых и
ролевых игр, разбор конкретных ситуаций, психологические и иные
тренинги…). Пункт 8.4. данного постановления определяет: «ВУЗом
должны быть созданы условия для максимального приближения программ текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации
обучающихся к условиям их будущей профессиональной деятельности…». При этом в документе представлен широкий спектр компетенций, которыми должен обладать выпускник ВУЗа, но не оговаривается, что многие манипуляции нельзя непосредственно осваивать на
пациентах без их информированного согласия и решений этического
комитета. В данных сложившихся ситуациях только отработка практических навыков на симуляторах последнего поколения может сыграть ключевую роль в подготовке будущих врачей.
Широкое использование симуляторов в аспекте подготовки анестезиологов-реаниматологов определяется в планах подготовки системы и
постдипломного образования, что отражено в приказе Минздравсоцразвития РФ от 05.12.2011 за N1475 н «Об утверждении федеральных
государственных требований к структуре основной профессиональной
образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура)» и приказе за № 1476н, посвященного обучению в
88
«интернатуре». В данных документах прописано, что симуляционный
курс должен рассматриваться, как один из важных этапов постдипломного образования.
На протяжении последних трех лет в системе обучения студентов
на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии
лечебного факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова наряду с классическими манекенами-тренажерами по обучению СЛР типа «оживленная Анна» применяется имитатор SimMan (Laerdal). Внедрение новой техники обучения потребовало создания специального учебного
класса, освоения приемов написания сценариев критических ситуаций и т.д. На сегодняшний день мы пришли к выводу, что манекены-тренажеры типа SimMan должны быть обязательным атрибутом
обучения начинающих специалистов, включая анестезиологов-реаниматологов. Мы разделяем мнение, что имитатор SimMan позволяет проводить имитационное обучение для испытания и тестирования
навыков обучаемых.
В качестве примера позвольте привести результаты сравнительного анализа обучения освоения проведения элементов СЛР ( наружный массаж сердца + искусственное дыхание) у студентов старших
курсов, ординаторов и интернов первого года обучения на манекене
1-го уровня «Оживленная Анна» и имитаторе SimMan. Всего в обучении приняло участие 100 человек. Первоначально всем обучающимся
был прочитан теоретический курс оказания неотложной помощи, детально разобраны нюансы современных требований проведения СЛР.
Далее у каждого студента, ординатора или интерна был принят зачет
по теоретическому освоению методики проведения СЛР. Второй этап
обучения предусматривал отработку практических навыков проведения СЛР на манекене «оживленная Анна» под контролем преподавателя, который корректировал ошибки при проведении СЛР, оценивал
правильность выполнения наружного массажа сердца и искусственного дыхания, а также соблюдение всех скоростных и временных
показателей при проведении СЛР. По окончании тренинга все обучающие сдавали зачет: теория + проведение СЛР на манекене «оживленная Анна». Контроль показал, что все студенты (100%) успешно
справились с поставленной задачей, т.е. «овладели» методикой проведения СЛР.
На третьем этапе исследования все студенты, ординаторы и интерны
( 100 человек) показали свои умения в проведении СЛР на манекенесимуляторе SimMan. Предложенный сценарий проведения СЛР предусматривал восстановление сердечного ритма и дыхания, нормализацию параметров кровообращения и оксигенации, что отражалось на
89
дисплее монитора, который мог наблюдать спасатель. Несмотря на то,
что на манекене «оживленная Анна» у всех студентов и ординаторов
на итоговом занятии не было проблем с проведением СЛР, и их умения
были оценены преподавателем как «хорошие», на имитаторе SimMan
с первой попытки правильно весь комплекс СЛР провели только
26 человек (26%). С оставшимися студентами были разобраны их
ошибки. Со второй попытки комплекс СЛР правильно выполнили еще
64 человека (64%). Для 10 слушателей потребовался третий подход к
имитатору SimMan, чтобы уложиться в нормативы проведения СЛР.
Мы убедились, что только имитаторы такого уровня, как SimMan и
классом выше, позволяют проводить адекватный тренинг по освоению элементов СЛР. Все испытуемые отметили сложность третьего
этапа, которая заключалась в «очеловечивании» манекена за счет его
реалистичности. Разработанная программа позволяет разобраться со
структурой совершаемых «спасателями» ошибок. Так, 80% составили
ошибки в проведении искусственного дыхания, 18% испытуемых не
уложились во временные рамки проведения СЛР и 2% нарушали технику проведения непрямого массажа сердца.
Проведенный анализ обучения элементам СЛР у студентов
позволяет сделать следующие выводы:
1. Для обучения студентов элементам комплексной СЛР все
кафедры анестезиологии и реаниматологии медицинских ВУЗов
должны быть оснащены манекенами различного уровня .
2. Во исполнение ФГОС ВПО третьего поколения необходимо
создание специализированных симуляционных классов или центров;
3. Имитатор пациента класса SimMan обеспечивает адекватную
подготовку студентов, ординаторов и интернов по усвоению элементов
проведения СЛР.
90
Медицинский Образовательный
Симуляционный Центр на базе НИИ СП им.
Н.В. Склифосовского – опыт первых
5 лет работы
В.Х. Тимербаев (1), М.В. Осанова (2), В.В. Валетова (1),
Н.Ю.Зверева(1)
1 – НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва
2 – ООО «Арибрис», Москва
С конца 80-х годов двадцатого века в мировой практике в стандарты
подготовки анестезиологов вошли полномасштабные, высокоточные и
реалистичные симуляционные системы. Эти симуляторы, снабженные
сложным электронным оборудованием, можно запрограммировать
на максимально «естественные» реакции в ответ на любые действия
практиканта. Симуляционные системы, стилизованные под работу в
условиях операционной, ведут себя настолько правдоподобно, что поведенческие реакции и уровень стресса у практикантов полностью соответствуют таковым при реальной критической ситуации. Это позволяет моделировать кризисные ситуации без угрозы для жизни пациента.
Клинические ситуации, которые в жизни встречаются достаточно редко,
можно воспроизводить с любым необходимым количеством повторов.
Необходимость рационального размещения компонентов симуляционной системы с целью наиболее эффективного управления ею, обучения инструкторов и обмена опытом работы привела к формированию
целой сети специальных симуляционных центров. В настоящее время
в мире существует более 600 таких центров в различных странах. Наибольшее количество центров функционирует в Северной Америке.
В нашей стране полноценный симулятор для обучения врачей в неотложной медицине – универсальный имитатор пациента «SimMan»
(Laerdal, Норвегия) – появился в 2005 году. Активно он стал использоваться в Медицинском симуляционном образовательном центре на базе
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, начиная с его открытия,
которое состоялось 30 октября 2007 года.
В этом году Симуляционному Центру исполняется 5 лет. Это был непростой период времени, наполненный поисками адекватной методики преподавания, адаптированной к нашим стандартам и психологии,
91
формированием команды преподавателей, решением общих организационных проблем. Нелегко, во многом за счет энтузиазма и использования личного времени, решался и решается вопрос совмещения основной
работы наших преподавателей в качестве ведущих сотрудников НИИ
СП им. Н.В.Склифосовского с работой по созданию, окончательному
оформлению и реализации готовых симуляционных курсов на постоянной основе.
Наверное, центру повезло, так как с самого начала работы сложилась
объединенная одной идеей команда инструкторов - высокопрофессиональных врачей, ежедневно практикующих в отделении анестезиологии института и имеющих большой опыт работы в области медицины
критических состояний. Все инструкторы имеют научные степени, являются преподавателями учебно-клинического отдела института, основной функцией которого является образовательная деятельность в
сфере послевузовского и дополнительного образования врачей.
Наиболее частый вопрос, который звучит при обсуждении организационных проблем симуляционного обучения, - кто и как должен обучать
специалистов с использованием высокопрофессиональных симуляторов
в медицине критических ситуаций. В нашей стране пока не накоплен достаточный опыт симуляционного обучения, решение многих вопросов
кажется неоднозначным, взаимодействие с зарубежными симуляционными центрами еще только в стадии зарождения. Принимая во внимание важность формирования определенных стандартов в проведении
симуляционного обучения, обмена опытом с зарубежными коллегами,
наши преподаватели в июне 2008 года прошли обучение за рубежом
– на европейском курсе инструкторов по симуляционному обучению в
Хертфордширском Медицинском Симуляционном Центре (Хэтфилд,
Великобритания) (Hertfordshire Intensive Care & Emergency Simulation).
Этот курс был организован и проведен при совместном участии трех
ведущих европейских симуляционных центров – DIMS (Копенгаген,
Дания), BARTS (Лондон, Великобритания) и TuPASS (Тюбинген, Германия). В июне 2011 года в испанской Гранаде наши инструкторы стали
участниками международного конгресса под эгидой Совета по внедрению симуляционного обучения в медицине SESAM. В рамках конгресса
была предоставлена уникальная возможность познакомиться с работой
симуляционного центра IVANTE в Гранаде - одного из крупнейших в
мире. И, наконец, в сентябре 2012 года нам выпала возможность в течение нескольких дней познакомиться с работой ведущего европейского
симуляционного центра в Копенгагене.
За 5 лет работы симуляционного центра на базе НИИ СП им. Н.В.
Склифосовского был создан, внедрен и успешно реализуется на посто-
92
янной основе целый ряд обучающих курсов.
Курс, который был создан первым и реализуется на постоянной основе, предназначен специально для тех, кто приобрел симулятор SimMan
компании Laerdal. На этом двухдневном курсе будущие преподаватели
симуляционного обучения могут познакомиться с основами симуляционных образовательных технологий в медицине критических ситуаций,
обучиться работе с компьютерной программой, написанию простейших
сценариев и решить для себя многие другие вопросы, связанные с эксплуатацией системы.
Последующие 5 симуляционных курсов были разработаны для
профессионального обучения анестезиологов и врачей, работающих
в неотложной медицине. Продолжительность каждого из этих курсов
1 день (8 часов). Такая продолжительность курсов была продиктована
требованиями руководителей лечебных учреждений, присылающих
своих специалистов на обучение, которые, в свою очередь, определяются их собственными производственно-финансовыми факторами.
При разработке очередных курсов мы учитываем это требование и
стараемся строить программу обучения таким образом, чтобы поставленная в столь жесткие рамки продолжительность курса не влияла на качество проводимого обучения. По этой же причине, а также
с учетом того, что большую часть времени каждого курса занимает
практика, которая важна и индивидуальна для каждого курсанта,
численность группы не превышает 6 человек.
В качестве первого симуляционного курса для практикующих врачей был разработан однодневный курс по одной из важнейших тем
неотложной медицины - «Остановка сердца во внебольничных условиях и тактика неотложных мер у взрослого пациента: Моделирование ситуаций». С точки зрения симуляции – это едва ли не один из
самых активных, насыщенных практической работой курсов. Преподавание на нем требует высочайшего напряжения профессиональных, педагогических и человеческих возможностей для каждого из
инструкторов.
Основной задачей настоящего симуляционного курса является обучение врачей комплексному подходу при лечении больных в различных клинических ситуациях, сопровождающихся остановкой сердца.
Акцент делается на работу в команде. В структуру этого курса, помимо
«работы с больным» в рамках предложенных компьютерных клинических сценариев, являющейся основным этапом обучения, также включены теоретические вопросы по проведению реанимационных мероприятий (за основу взяты методические рекомендации Европейского Совета
по реанимации сначала 2005, а теперь 2010 года). И, конечно же, часть
93
времени отводится отработке целого ряда необходимых манипуляций
по восстановлению проходимости дыхательных путей, дефибрилляции,
пункции центральных вен и т.д. на специальных тренажерах.
Остальные курсы предназначены для врачей анестезиологов.
Симуляционный курс «Миорелаксанты в анестезиологии: основы и
применение. Моделирование ситуаций» был разработан с целью ознакомления слушателей как с основами теории и практики миорелаксации, так и с последними достижениями в данной области. Несмотря на
то, что симуляционная система SimMan все-таки отличается от живого
пациента, она, тем не менее, может продемонстрировать характерные
внешние признаки миорелаксации – уменьшение ригидности мышц
(расслабление мышц шеи, опускание головы), снижение тонуса мышц
рта (открывание рта), развитие ларингоспазма и его разрешение. Имеющийся в комплекте симулятор анестезиологического монитора создает
картину, полностью соответствующую интраоперационному мониторингу. Помимо стандартных показателей, он отражает величину TOF,
что позволяет моделировать в динамике наступление миорелаксации
или восстановление нейромышечной передачи.
Причиной разработки следующего симуляционного курса, который носит название «Современный подход к ингаляционному наркозу – низкопоточная анестезия: Моделирование ситуаций», стал
тот факт, что не все врачи анестезиологи в настоящее время умеют
пользоваться современным наркозно-дыхательным оборудованием,
работающим в условиях низкой скорости потока подаваемой газовой
смеси. Так, при использовании ингаляционных анестетиков крайне
важно владеть современной информацией по их фармакокинетике и
фармакодинамике. Симуляционная система SimMan позволяет получить базовые и расширенные знания об особенностях анестезии и мониторинга на различных этапах операции, контролировать действия
врача и выбрать оптимальный для пациента режим введения, поддержания и выхода из анестезии.
В 2011 году подготовлен и внедрен еще один новый, очень важный
симуляционный курс для практикующих анестезиологов - «Современная внутривенная анестезия, инфузия по целевой концентрации:
Моделирование ситуаций». Целью курса стало обучение (если оно в
недостаточной мере присутствовало ранее) и (или) обновление знаний основ внутривенной анестезии. Программа курса позволяет отработать навыки работы с новыми или ранее неиспользовавшимися
методиками анестезии. Так как программное обеспечение Симуляционной системы SimMan предполагает тонкое моделирование гемоди-
94
намических реакций на введение тех или иных внутривенных анестетиков, включая изменения показателей центральной гемодинамики,
это позволяет демонстрировать типичные реакции на введение разных препаратов, в том числе у больных с сопутствующей патологией
системы кровообращения.
В этом году мы приступили к реализации на практике очень необходимого с нашей точки зрения симуляционного курса, посвященного вопросам диагностики и лечения интраоперационных нарушений сердечного ритма, возникающих в общехирургической практике.
В рамках курса слушатели познакомятся с основными видами расстройств сердечного ритма, возникающих во время анестезии и оперативного вмешательства, рациональными методами интенсивной
терапии. При помощи симуляционной методики во время занятий
курсанты самостоятельно будут ставить диагноз и предпринимать
лечебные меры.
Симуляционному Центру на базе НИИ СП им. Н.В.Склифосовского
в этом году исполняется 5 лет. Накоплен определенный опыт. С одной
стороны, можно сказать, что симуляционное обучение- дело далеко
не простое. Помимо существенных материальных затрат на этапе
строительства и организации, оно требует создания постоянного коллектива высокопрофессиональных инструкторов, имеющих достаточный уровень мотивации для участия в этом очень трудоемком и
тяжелом процессе. Необходимо учитывать, что для успешной работы
специалисты постоянно должны совершенствовать свои навыки, создавать новые и модернизировать старые, уже «обкатанные» циклы.
С другой стороны, симуляционное обучение, по нашему глубокому убеждению, – чрезвычайно перспективное направление. Те, пусть
пока незначительные положительные результаты, которые мы наблюдаем в ходе наших занятий, то удовлетворение от полученных
знаний и проделанной работы, с которым наши коллеги-врачи покидают наш курс, проучившись на нем, вселяют определенный оптимизм. Хочется верить, что использование симуляционного обучения в
общем цикле профессионального образования врачей и, в частности,
врачей анестезиологов-реаниматологов, докажет свою состоятельность в значительном ускорении процесса обучения и закреплении
навыков, позволяющих специалисту чувствовать себя более уверенно
и допускать меньше ошибок в оказании помощи реальным больным.
95
Опыт применения симуляционных
технологий в учебном процессе
специализированного акушерскогинекологического кластера Центра
практических навыков СтГМА
ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская
академия» Минздравсоцразвития России
355000, г.Ставрополь, ул.Мира, 310
Муравьева Валентина Николаевна, , ректор, д.м.н., профессор,
rector@stgma.ru,
Ходжаян Анна Борисовна, проректор по учебной работе, д.м.н.,
профессор,
uchpro@stgma.ru,
Рой Сергей Валентинович, руководитель Центра практических
навыков, доцент кафедры госпитальной хирургии,
sv-roy@mail.ru
В настоящее время необходимость использования симуляционных
технологий в подготовке врачебных и сестринских кадров более
не вызывает сомнений. Организация специализированных
подразделений в медицинских ВУЗах (Центры практических
навыков, умений или симуляционные центры), предназначенных
для фантомного и симуляционного обучения, приобретает широкий
размах и подкрепляется нормативными документами Учредителя и
требованиями Федеральных образовательных стандартов.
Как правило, Центры представлены специализированными модулями, которые, в основном, ориентированы на отработку навыков общего
ухода, сердечно-легочной реанимации и оказания неотложной медицинской помощи. При этом имеет место существенный разброс как в
материально-техническом оснащении, так и в дидактическом обеспечении учебного процесса.
Центр практических навыков СтГМА работает в рамках учебного расписания второй учебный год. В Северо-Кавказском Федеральном округе
это пока единственное учебное подразделение среди медицинских ВУЗов
региона. Миссия Центра, его задачи закреплены в Положении о работе
96
Центра. В своей деятельности Центр напрямую подчинен проректору по
учебной работе, аудит осуществляется Центром управления качеством
образования СтГМА, текущий контроль выполнения учебной нагрузки
находится в ведении учебно-методического управления нашего ВУЗа.
В настоящее время в режиме штатного учебного процесса работают три
специализированных кластера, которые охватывают подготовку студентов по следующим направлениям: общий уход, сердечно-легочная реанимация и интенсивная терапия; акушерство и гинекология с основами
неонатологии и неотложной педиатрии; стоматология (пропедевтика стоматологических заболеваний, терапевтическая стоматология, основы ортодонтии).
Развитие симуляционного обучения в акушерстве и гинекологии, на
наш взгляд, является одним из наиболее сложных аспектов деятельности Центра. Сложность и чрезвычайная многогранность этих учебных
дисциплин, необходимость широкого спектра симуляционного оборудования, наряду с его крайне высокой стоимостью, делает организацию
этого сегмента обучения недоступной для многих ВУЗов. Необходимо
отметить и существенные отличия в дидактике отечественной акушерской школы и сложность «конвертации» алгоритмов акушерской и гинекологической помощи западных коллег.
Обучение в Центре проходят студенты IV, V, VI курсов лечебного и педиатрического факультетов в рамках изучения акушерства и гинекологии по ФГОС II поколения. В учебном процессе используется принцип
«кольца», предложенный фирмой “LaerdalMedical AS” и апробированный
многими крупными симуляционными центрами. Спектр фантомного и
симуляционного оборудования (уровень симуляции I-IV), а также система пространственной организации учебного процесса позволяют работать одновременно 2-3 клиническим группам, отрабатывая первые этапы акушерского и гинекологического обследования, ведение родов через
естественные родовые пути в норме, выполнение акушерского пособия
при патологии родовой деятельности, оказание неотложной помощи в IIIII периодах родов и в раннем послеродовом периоде. Часовая аудиторная
нагрузка составляет 12 часов в семестр на курс. Занятия проводятся штатным представителем кафедры акушерства и гинекологии, прошедшим
курс симуляционного обучения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития
РФ г.Москва совместно со специалистами Центра практических навыков.
Оценку эффективности системы преподавания акушерства и гинекологии планируется провести в весеннем семестре учебного года
2012 в ходе проведения Итоговой Государственной Аттестации выпускников, в том числе и на базе Центра.
97
Пути повышения качества последипломной
подготовки врачей анестезиологовреаниматологов с использованием имитатора
пациента нового поколения SimMan 3G
Шарипов Рауль Ахнафович, Садритдинов Марсель Амирзянович,
Лешкова Вероника Евгеньевна, Габдулхаков Раиль Мунирович,
Биктимирова Гузэль Айратовна, Гизатуллин Раис Хамзаевич
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования Башкирский
государственный медицинский университет Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации
leveronika@mail.ru, г. Уфа, Ленина, 3
Анестезиология-реаниматология является высокотехнологической
областью медицины, в которой внедрение инновационных решений
способно значительно повлиять на качество оказания медицинской
помощи. За последние годы в рамках реализации Национального
проекта «Здоровье» произошло значительное улучшение материальнотехнической базы отделений анестезиологии-реаниматологии ЛПУ
Республики Башкортостан. Оснащение рабочего места анестезиолога
современным
оборудованием
(наркозно-дыхательные
аппараты,
многоканальные мониторы, мультигазовые анализаторы) позволило при
проведении анестезиологического пособия использовать современные
методики ингаляционной анестезии – «low-flow» и «minimum-flow».
Работа с современным высокотехнологичным оборудованием требует
определенного опыта и знаний. Квалификацию медицинского
персонала можно повысить большим потоком профильных пациентов
и регулярными тренингами. Однако, в соответствии с существующим
законодательством, отработка практических навыков на пациентах не
допускается. Решение данной проблемы – обучение на виртуальных
пациентах - роботах-симуляторах. Их применение в учебном процессе
позволяет моделировать не только отдельные этапы и приемы, но и весь
комплекс анестезиологических и реанимационных мероприятий. За счет
возможности многократно моделировать в разных вариантах неотложные
ситуации, алгоритм действий врачей отрабатывается до автоматизма.
На кафедре анестезиологии-реаниматологии с курсом ИПО ГОУ ВПО
БГМУ Минздравсоцразвития России совместно с отделом анестезиологии
Национального медико-хирургического Центра имени Н.И.Пирогова
98
проводятся ставшие уже традиционными мастер-классы «Современная
ингаляционная анестезия» с использованием высокотехнологичного
манекена SimMan 3G (Laerdal, США). В мастер-классах принимают
участие интерны и клинические ординаторы кафедры, практические
врачи анестезиологи-реаниматологи. Имитатор SimMan предназначен
для имитационного обучения и проверки медицинских знаний и опыта
принятия решений путем выполнения реалистичных сценариев работы с
пациентом. Имитатор SimMan отличается максимальной реалистичностью
и универсальностью и подходит для обучения в самых разных областях.
Патентованная система дыхательных путей обеспечивает реалистичную
имитацию
различных
случаев
восстановления
проходимости
дыхательных путей. Система позволяет имитировать пульсовую волну в
сонных, бедренных, плечевых и лучевых артериях, артериях стопы. SimMan включает готовую библиотеку звуков сердца, легких, кишечника и
голосовых связок с возможностью регулировки громкости, библиотеку
пульса и ЭКГ, включающую в себя более 2500 вариантов сердечного ритма.
При неправильно выбранной тактике ведения такого «пациента», SimMan 3G вполне может «умереть», подобно живому пациенту. Программное
обеспечение SimMan включает в себя интегрированную систему
видеопросмотра. Простая в использовании webкамера, управляемая
компьютером, автоматически записывает видео- и аудиоинформацию,
и синхронизирует ее с развитием сценариев SimMan. Регистрируемый
отчет позволяет провести оценку действий обучаемого. Обсуждение
результатов, так называемый «брифинг», является неотъемлемой частью
мастер-класса. Программа обучения состоит из трех этапов. На первом
этапе проводится выявление, систематизация и актуализация знаний
обучаемого по методикам современной ингаляционной анестезии. Второй
этап подразумевает работу на тренажере SimMan: курсантам предлагается
несколько сценариев симуляции, описываются условия, в которых будут
действовать участники игры, происходит атрибутирование персонажей
симуляции, и далее – непосредственно работа на манекене-тренажере в
рамках определенного сценария. На заключительном этапе преподаватель
и курсанты, на основе имеющейся видеозаписи реализации того или
иного сценария, совместно анализируют и обсуждают проведенную
работу, подводят итоги, обмениваются мнениями. Таким образом, методы
симуляционного обучения служат важными инструментами в процессе
реализации компетентностного подхода к образовательному процессу в
медицинском вузе. Работа с манекенами-имитаторами позволяет развивать
такие качества личности, как ответственность, самостоятельность, дает
возможность закрепить полученные теоретические знания в процессе
группового решения конкретной прикладной проблемы.
99
Учебный центр практических навыков.
Опыт работы и взаимодействия с кафедрами
академии
Шеховцов Виктор Петрович, Овченкова Екатерина Юрьевна,
Усачева Татьяна Сергеевна
Тверская государственная медицинская академия
e-mail: shvp.62@gmail.com,
адрес: 170100, г. Тверь. ул. Советская, д.4
Вопрос практической подготовки, формирования и совершенствования профессиональных навыков будущего врача, далеко не праздный.
Несомненно, и в настоящее время это направление продолжает сохранять свою важность.
С целью реализации этого приоритетного направления подготовки
будущего врача и по решению Ученого совета Тверской государственной
медицинской академии в качестве самостоятельного структурного подразделения был создан и в октябре 2011 г. приступил к работе учебный
центр практических навыков (УЦПН ТГМА).
Находившееся до этого времени на разных кафедрах в разрозненном
состоянии тренажерное оборудование (манекены, тренажеры, муляжи,
модели, симуляторы) были сосредоточены и размещены на базе УЦПН
ТГМА.В качестве учебной базы выделены помещения, полезная площадь которых составляет около 170 кв.м.
Миссия УЦПН ТГМА – обеспечить выполнение требований обучающихся в приобретении устойчивых профессиональных навыков.
Основная задача — внедрение принципа, позволяющего обеспечить
последовательность и преемственность в формировании и закреплении
практических навыков у всех категорий обучающихся.
Реализация задачи возможна благодаря внедрению методологии обучения, в которой основной упор делается на работе с тренажерным оборудованием, имитирующим больного.
Основное предназначение УЦПН ТГМА заключается в обеспечении
проведения кафедрами занятий по формированию и совершенствованию
практических навыков у всех категорий обучающихся, а также проведения текущей, промежуточной аттестации и итоговой государственной
аттестации.
Необходимость создания УЦПН ТГМА и проведения занятий на его
базе обусловлена следующими факторами:
100
1. Реализация требований Болонской конвенции, к которой Россия
присоединилась в 2003 году в плане реализации компетентностного
подхода.
Исходя из этого, для всех участников образовательного процесса девизом является стремление учить конкретным действиям, а не просто знаниям, как применять их в практической работе.
2. Имеется реальная возможность отрабатывать те или иные навыки,
не нарушая правил биоэтики и принципов деонтологии, и это также позволяет не вступать в противоречия с рядом законодательных и
нормативно-правовых актов.
Именно широкое использование тренажерного оборудования дает
возможность проводить обучение еще на доклиническом этапе, а не
у постели больного.
3. Назрела реальная необходимость устранить несоответствие между
уровнем теоретической и практической подготовки. Один из вариантов решения - обучение с использованием тренажерного оборудования УЦПН ТГМА.
4. Практически в полной мере реализуются требования федеральных
государственных образовательных стандартов (ФГОС).
5. ФГОС в частности требуют, что выпускник должен решать профессиональные задачи, определяемые стандартами в соответствии с видами профессиональной деятельности и обладать профессиональными
компетенциями.
6. Занятия возможно проводить так часто, как это необходимо, управляя при этом сложными сценариями.
7. Возможность выбора или разработки множества сценариев во всех
отраслях медицины.
8. Использование симуляционных технологий помогает предотвращать врачебные ошибки, а программа просмотра проведенного занятия помогает провести подробный анализ ситуации и увеличивает
эффективность обучения.
9. Имеется возможность обеспечить формирование не только отдельных навыков, продвигаясь от простого к сложному, но и, в конечном
итоге, обучить работе в команде, общению с пациентом.
10. Сосредоточение тренажерного оборудования, используемого кафедрами в учебном процессе под единым управлением на базе центра.
11. Оснащение учебного центра практических навыков современным
тренажерным оборудованием и организация проведения занятий на
его базе кафедрами вуза дает возможность осуществлять контроль
за эксплуатацией, обслуживанием и ремонтом этого оборудования,
101
формирования плана закупок. Такой подход, кроме всего прочего,
устраняет межкафедральные барьеры по использованию одних и тех
же фантомов и манекенов и в значительной мере позволяет обеспечить экономию денежных средств на их приобретение, обслуживание и ремонт.
Даже за столь короткий период существования УЦПН ТГМА занятия
с применением тренажерного оборудования стали неотъемлемой, обязательной частью учебного процесса.
Анализ реализуемых рабочих программ учебных дисциплин и практик позволил более рационально подойти к распределению перечня
практических навыков, отрабатываемых на базе УЦПН ТГМА между
кафедрами. При этом учитывалось как имеющееся, так и планируемое
к приобретению в ближайшее время тренажерное оборудование. Последовательность проведения занятий логична и построена таким образом,
что обеспечивает подготовку обучающихся к производственным практикам на базе лечебных учреждений.
Выделены следующие блоки:
1. Общий уход за больными:
• терапевтического профиля
• хирургического профиля
2. Общая хирургия.
3. Пропедевтика внутренних болезней.
4. Базовая сердечно-легочная реанимация.
5. Расширенная сердечно-легочная реанимация.
6. Экстренная медицинская помощь в клинике неотложных состояний.
7. При выборе способа привлечения преподавателей исходили из
того, что методически правильно и экономически целесообразно
проведение занятий осуществлять наиболее подготовленными
преподавателями кафедр академии, реализующими соответствующую программу в рамках часов, отводимых учебным планом на
дисциплину (практику). Ряд преподавателей прошли обучение
работе на имеющихся в УЦПН ТГМА симуляторах среднего уровня сложности.
Для составления расписания занятий за 7-10 дней до начала семестра
в адрес УЦПН кафедрами представляется заявка и план формирования
практических навыков по разработанной форме.
Сводное расписание занятий утверждается проректором по учебной
и воспитательной работе и рассылается заинтересованным кафедрам. В
соответствии с этим расписанием группы вместе с преподавателем прибывают на занятия.
102
Теоретическая подготовка, контроль готовности студентов проводятся на кафедре.
В каждой группе перед занятием назначается дежурный.
Обязательным является заблаговременное (на кафедре) проведение
инструктажа студентов с их подписью в журнале учета посещаемости и
успеваемости. Доводятся правила поведения, обязанности дежурного по
классу, схема проезда, расписание занятий.
Инструктаж преподавателей проводится сотрудниками УЦПН ТГМА
с их подписью в журнале инструктажа.
Разработаны памятка преподавателю, правила поведения для студентов и инструкция дежурному.
Единые подходы к методике подготовки и проведения занятий на
базе УЦПН ТГМА как для преподавателей, так и для обучающихся, реализуются путем написания тематических учебно-методических пособий. Для их разработки создаются рабочие группы из числа наиболее
опытных педагогов.
В настоящее время в связи с необходимостью реализации федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального
образования (интернатура, ординатура) осуществляется вовлечение в
процесс обучения на базе УЦПН ТГМА кафедр, осуществляющих подготовку в системе дополнительного профессионального и послевузовского
образования. В обязательном порядке требуется включение в учебный
процесс обучающих симуляционных курсов. Часть отведенного на них
времени отводится на отработку навыков на базе УЦПН ТГМА.
Для полноценной реализации этой задачи потребуется с учетом возможностей финансирования существенно расширить перечень используемого оборудования (виртуальные симуляторы, мультимедийные обучающие системы, тренировочные операционные и т. д.), возможности
которого позволят приобретать и совершенствовать профессиональные
навыки в соответствии с квалификационными требованиями и программами обучения.
С целью унификации организационной и методической работы аналогичных центров медицинских вузов имеет смысл на федеральном
уровне рассмотреть вопросы, касающиеся создания единого Методического центра и формирования при нем Совета; разработки типовых
проектов размещения и оснащения центров; разработки типовых образовательных программ и методических пособий для преподавателей и
обучающихся; организации и проведения инструкторско-методических
занятий (семинаров), методических конференций по организационным
и учебно-методическим вопросам с целью выработки единых подходов
к содержанию работы и методикам преподавания.
103
104
Содержание
Авдеева В. Г
Опыт использования учебно-тренировочного оборудования при
подготовке специалистов, работающих в условиях
догоспитального периода, в Пермском крае .......................................3
Алимов Р.Р., Горяинов М.И., Михайлов Ю.М.
Опыт работы симуляционного класса в Санкт-Петербургском
научно-исследовательском институте скорой помощи
И.И.Джанелидзе .......................................................................................12
Белоцерковцева Л.Д., Иванников С.Е.
Симуляционные тренажеры в акушерской практике ......................15
Блохин Б.М., Гаврютина И.В., Бараташвили В.Л., Овчаренко Е.Ю.,
Каграманова К.Г.
Обучение симуляционными методами актуальным вопросам в
неотложной педиатрии .........................................................................18
Бородина М.А.
Предпосылки и своевременность внедрения симуляционного
обучения в постдипломное медицинское образование по опыту
кафедры неотложных состояний ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России ..22
Бутров А.В., Мороз В.А., Магомедов М.А., Чебоксаров Д.В., Гребенников В.А.
Инновационные технологии в совершенствовании учебного
процесса .................................................................................................25
Гребенников В.А.М.
Опыт использования симуляционного обучения на Городской
станции скорой медицинской помощи города Санкт-Петербурга .....27
Грибков Д.М., Хациева Т.В., Шубина Л.Б., Авдеев Ю.В.
Некоторые особенности организации симуляционного обучения
неотложной помощи с применением симулятора Simman 3G .......30
Грицан А.И., Бичурин Р.А., Голубев А.В., Ермаков Е.И., Сивков Е.Н.
Опыт примениения симуляционного обучения при после-
105
дипломной подготовке врачей анестезиологов-реаниматологов ....36
Давыдова Н.С., Собетова Г.В.,
Организация симуляционного курса в послевузовском образовании
врачей анестезиологов-реаниматологов ............................................39
Peter Dieckmann, PhD and Marlene Mohr, MD
Simulation and Patient Safety ..................................................................44
Питер Дикман, PhD и Марлен Мор, MD
Симуляция и безопасность пациентов ................................................44
Ерофеев В.В., Евдокимов Е.А., Маковей В.И., Власенко В.А,
Осипов С.А., Болякина Г.К.
Симуляционные технологии в подготовке врачей по Федеральной
целевой программе «Повышение безопасности дорожного движения».... 51
Зарипова З.А., Глущенко В.А., Гаврилова Е.Г
Практические навыки студентов, интернов и ординаторов в
курсе преподавания анестезиологии и реаниматологии .................54
Марунов Д.В.
Современные требования к созданию симуляционного центра......58
Марчук Н.П., Хаматханова Е.М., Дегтярев Д. Н., Тлиашинова А. М.
Симуляционное обучение как фактор эффективной мотивации
в профессиональном совершенствовании среднего медицинского
персонала ..................................................................................................60
Мишина Т.П., Петрова Н.В., Изотова О.Г.
Оценка качества выполнения реанимационных мероприятий
врачами скорой медицинской помощи .................................................65
Панова И.А., Малышкина А.И., Чаша Т.В., Шилова Н.А.
Симуляционно-тренинговые центры – новое направление в
подготовке врачебных кадров в акушерстве и неонатологии ........69
Пасечник И.Н., Скобелев Е.И., Алексеев И.Ф., Блохина Н.В., Липин И.Е.,
Крылов В.В.
Роль современных симуляционных технологий в подготовке
анестезиологов-реаниматологов с учетом пропедевтики и
106
квазифизиологических особенностей роботов-симуляторов .........73
Риклефс В.П., Досмагамбетова Р.С.
Факторы успеха симуляционного обучения с использованием
высокотехнологичных симуляторов в медицинсом вузе ..................78
Рипп Е.Г., Воронкова О.В.
Организация обучающего симуляционного центра. Реалии и
перспективы .............................................................................................83
Свиридов С.В., Симбирцев С.Ю.
Обучение сердечно-легочной реанимации студентов в
структуре Высшего медицинского образования. ..............................87
Тимербаев В.Х., Осанова М.В., Валетова В.В., Зверева Н.Ю.
Медицинский Образовательный Симуляционный Центр на базе
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского – опыт первых 5 лет работы ...91
Муравьева В.Н., Ходжаян А.Б., Рой С.В.
Опыт применения симуляционных технологий в учебном процессе
специализированного акушерско-гинекологического кластера
Центра практических навыков СтГМА. ............................................96
Шарипов Р.А., Садритдинов М.А., Лешкова В.Е., Габдулхаков Р.М.,
Биктимирова Г.А., Гизатуллин Р.Х.
Пути повышения качества последипломной подготовки врачей
анестезиологов-реаниматологов с использованием имитатора
пациента нового поколения SimMan 3G ..............................................98
Шеховцов В.П., Овченкова Е.Ю., Усачева Т.С.
Учебный центр практических навыков. Опыт работы и
взаимодействия с кафедрами академии..............................................100
Содержание ...............................................................................................105
107
Организаторы:
Спонсоры:
2