Сахарный диабет и сопутствующая патология: современные

події та коментарІ
1
Сахарный диабет и сопутствующая
патология: современные
возможности лечения
11 сентября 2014 г. в Харькове прошла Научно-практическая конференция с международным участием «Междисциплинарные аспекты сахарного диабета», посвященная 210-летию со дня основания Харьковского национального медицинского университета и 75-летию со дня рождения профессора В.Н. Хворостинки. В ходе конференции рассмотрены проблемные вопросы, связанные с современными возможностями лечения сахарного диабета и сопутствующей патологии.
Проводимое уже в третий раз мероприятие успело приобрести свою аудиторию, органично вписавшись в систему последипломного образования Харьковской области. Конференция этого года традиционно вызвала большой интерес эндокринологов, гастроэнтерологов, кардиологов, неврологов, терапевтов, семейных врачей, молодых ученых и студентов.
Открывая работу
конференции,
профессор Лариса Журавлева, заведующая
к афедрой вну­
тренней меди­
цины № 3 Харь­
ковского на­
ционального
медицинского
университета,
рассказала о современной стратегии лече­
ния пациентов с артериальной гипертензи­
ей (АГ) при наличии метаболических фак­
торов риска. Она напомнила, что решение
о назначении антигипертензивной терапии
должно основываться на суммарном уров­
не риска, при этом, помимо степени АГ,
при выборе тактики лечения следует учиты­
вать наличие или отсутствие других факто­
ров кардиоваскулярного риска и повреж­
дения органов-мишеней. Немедленное
начало фармакотерапии рекомендовано
всем пациентам с АГ 2–3-й степени (уро­
вень систолического артериального давле­
ния (АД) ≥160 мм рт. ст. или диастоличе­
ского АД ≥100 мм рт. ст.) при высоком
кардиоваскулярном риске, а также с АГ
1-й степени и высоким сердечно-сосуди­
стым риском (поражение органов-мише­
ней, сердечно-сосудистые заболевания,
хроническая болезнь почек).
Большинство таких пациентов нуждают­
ся в комбинированной терапии, поскольку
достичь целевого уровня АД при монотера­
пии не представляется возможным. Наи­
более приемлемой в этих случаях является
комбинация ингибитора ангиотензинпре­
вращающего фермента (иАПФ) и диуретика,
которая усиливает эффект и блокирует не­
желательные побочные действия, в част­
ности компенсирует гиперренинемию, от­
мечаемую при применении мочегонных
препаратов, и предотвращает развитие ги­
покалиемии. При этом выбор конкретного
иАПФ требует от врача понимания принци­
пов доказательной медицины и знания ре­
зультатов контролируемых исследований.
Приводя сравнительную характеристи­
ку иАПФ, докладчик обратила внимание
на мощный антигипертензивный эффект
рамиприла, снижение риска развития кар­
диоваскулярной патологии, микроальбуми­
нурии при его применении, что показано
в ряде исследований. Рамиприл применяют
не только для лечения, но и для профилак­
тики инфаркта миокарда, инсульта, кардио­
васкулярной смерти.
Об особенностях
ведения пациен­
тов с гастроэзо­
фагеальной реф­
люксной болез­
нью (ГЭРБ)
при сахарном
диабете (СД) 2-го
типа шла речь
в выступлении
профессора Галины Фадеенко,
директора ГУ «Национальный институт
терапии имени Л.Т. Малой Национальной
академии медицинских наук (НАМН) Укра­
ины». Она обратила внимание на то, что
в основе патогенеза ГЭРБ при СД лежит
развитие диабетической нейропатии (ДН),
которая обусловливает нарушение двига­
тельной функции пищевода и желудка.
При этом нарушаются защитные механиз­
мы, в частности ослабевает антирефлюкс­
ная барьерная функция гастроэзофагеаль­
ного соединения и нижнего пищеводного
сфинктера, снижается эзофагеальный
клиренс и резистентность слизистой обо­
лочки пищевода, нарушается своевремен­
ное удаление содержимого желудка.
Г. Фадеенко также рассказала о резуль­
татах исследования по изучению особен­
ностей течения ГЭРБ у больных СД 2-го типа,
отметив особенности, характерные для та­
ких пациентов. В частности при СД 2-го типа
чаще регистрируют атипичные (внепище­
водные) проявления ГЭРБ, бессимптомное
течение, более выраженные воспалительнодеструктивные поражения пищевода на тка­
невом и клеточном уровне. Среди ЛОРпатологии наиболее часто отмечают фарин­
гит, тонзиллит, вызванные патологическим
раздражающим действием рефлюксата,
попадающего в глотку. Среди стоматологи­
ческих проявлений — поражение мягких
тканей, воспалительные заболевания тканей
пародонта, некариозное поражение твердых
www.umj.com.ua | УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 2014, 30 вересня [Електронна публікація]
тканей зубов. У таких пациентов в 2–3 раза
чаще отмечают дополнительные симптомы,
такие как икота, отрыжка, неприятный при­
вкус во рту, боль за грудиной, осиплость
голоса, ощущение «комка» в горле. Именно
поэтому, по мнению докладчика, больные
СД 2-го типа должны быть обязательно об­
следованы гастроэнтерологом, оторинола­
рингологом и стоматологом.
Тактика лечения пациентов с ГЭРБ
при СД включает:
• изменение образа жизни пациентов;
• исключение курения (снижает тонус
нижнего пищеводного сфинктера, за­
медляет пищеводный клиренс и тем
самым увеличивает продолжитель­
ность контакта слизистой оболочки
нижней части пищевода с кислотой);
• уменьшение массы тела;
• строгое соблюдение диетических реко­
мендаций;
• ограничение употребления некоторых
лекарственных препаратов (нитраты
пролонгированного действия, антаго­
нисты кальция, теофиллин, прогесте­
рон, антидепрессанты и др.);
• применение кислотосупрессоров (ин­
гибиторов протонной помпы), прокине­
тиков последних поколений (домпери­
дон, мозаприд, итоприд), цитопротек­
торов и антацидов.
При ГЭРБ в сочетании с СД 2-го типа
патогенетически обосновано применение
комплекса препаратов — ингибитора про­
тонной помпы, прокинетика, цитопротекто­
ра, антацида. Комбинация пантопразола,
мозаприда, ребамипида с дополнительным
применением магалдрата у данной катего­
рии больных продемонстрировала высокую
эффективность.
ПрофессорНон­на
Кравчун, заме­
ститель директо­
ра по научной
работе ГУ «Инс­
титут проблем
эндокринной па­
тологии имени
В.Я. Данилевско­
го НАМН Украи­
ны», представила
доклад, посвя­
події та коментарІ
2
щенный современным возможностям ле­
чения ДН. Согласно современной теории,
данная патология развивается на фоне
диабетических метаболических и сосуди­
стых нарушений.
В зависимости от клинических прояв­
лений ДН используют различные методы
диагностики, которыми, по мнению до­
кладчика, должен владеть каждый специ­
алист. Так, нарушение вибрационной
чувствительности определяют с помощью
градуированного камертона на медиаль­
ной поверхности головки І плюсневой ко­
сти, температурной — касания теплым/
холодным предметом, болевой — покалы­
вания неврологической иглой, тактиль­
ной — касания монофиламентом подо­
швенной поверхности стопы в проекции
головок плюсневых костей и дистальной
фаланги І пальца. Проприоцептивную чув­
ствительность определяют с помощью
пассивного сгибания в суставах пальцев
стопы в положении больного лежа с за­
крытыми глазами. Для ранней диагности­
ки ДН с поражением немиелинизирован­
ных нервных волокон выполняют конфо­
кальную микроскопию роговицы.
Симптомы ДН могут быть оценены
при помощи специальных опросников
или шкал, таких как Мичиганская шкала
неврологических симптомов, Шкала об­
щей оценки симптомов невропатии и др.
Н. Кравчун обратила внимание на то,
что симптоматика ДН может быть как ак­
тивной (положительной), так и пассивной
(отрицательной). К положительной симп­
томатике относят такие симптомы, как
жжение, кинжальная боль, прострел, «удар
током», гипералгезия; к отрицательной —
одеревенелость, онемение, неустойчи­
вость при ходьбе. Именно отрицательная
симптоматика связана с неврологическим
дефицитом, чаще всего приводит к раз­
витию диабетической стопы, и потому
требует активного выявления с целью
своевременного начала терапии.
Сегодня алгоритм лечения ДН включа­
ет поддержание нормогликемии (соблюде­
ние диеты, инсулинотерапию, применение
пероральных гипогликемизирующих пре­
паратов), патогенетическое лечение (пре­
параты α-липоевой кислоты, бенфотиа­
мин), симптоматическое лечение (анальге­
тики, трициклические антидепрессанты,
ингибиторы обратного захвата серотонина,
блокаторы ионных каналов, слабые опиаты,
местное лечение), при выраженной боле­
вой форме, резистентной к терапии — силь­
ные опиаты, физиотерапию.
Профессор Сергей Коваль, ру­
ководитель от­
дела артериаль­
ной гипертензии
ГУ «Националь­
ный институт те­
рапии име­
ни Л.Т. Малой
НАМН Украины»,
в своем выступ­
лении акцентиро­
вал внимание на важности торможения
прогрессирования поражения сердца
у больных АГ и СД 2-го типа с помощью
рациональной антигипертензивной и про­
тиводиабетической терапии. Он отметил,
что наиболее частым и ранним поражени­
ем сердца при этих двух состояниях явля­
ется гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).
Увеличение толщины стенки левого желу­
дочка у больных АГ на 1 мм ассоциировано
с 7-кратным повышением риска смерти.
ГЛЖ — независимый фактор риска инфар­
кта миокарда и мозгового инсульта.
При сочетании АГ и СД 2-го типа чаще от­
мечается концентрическая ГЛЖ — наибо­
лее неблагоприятная в прогностическом
плане.
Препаратами выбора при ГЛЖ являют­
ся иАПФ, антагонисты кальция и блокато­
ры рецепторов ангиотензина II (БРА).
Перспективным является применение
3–4-компонентной фиксированной комби­
нации препаратов.
С. Коваль подчеркнул, что профилактика
прогрессирования ГЛЖ включает жесткий
контроль АД с помощью антигипертензив­
ной терапии (все классы антигипертензив­
ных препаратов предупреждают возникно­
вение и прогрессирование данной патоло­
гии). Наибольший регресс ГЛЖ вызывают
БРА, иАПФ и антагонисты кальция (леркани­
дипин). При возникновении диастолической
сердечной недостаточности предпочтение
следует отдавать антагонистам кальция
и блокаторам β-адренорецепторов, однако
при сочетании АГ и СД 2-го типа применять
последние нежелательно, поскольку воз­
можно неблагоприятное влияние на угле­
водный обмен. Исключением являются
блокаторы β-адренорецепторов с вазоди­
латирующими свойствами (небиволол).
Олег Швец, ди­
ректор Украинско­
го научно-иссле­
довательского ин­
ститута питания,
главный внештат­
ный специалист
Министерства
здравоохранения
Украины по специ­
альности «Дието­
логия», обратил
внимание на то, что основой лечебного пи­
тания больных СД является здоровая дие­
та, основные принципы которой — энерге­
тическая адекватность (соответствие
энергетической ценности пищи расходам
энергии, включая основной обмен и физи­
ческую активность), сбалансированность
(полноценный по основным макро- и ми­
кронутриентам состав) и удовольствие
от употребления пищи.
Нутрициологические варианты СД 2-го
типа включают:
• при СД 2-го типа на фоне избыточной
массы тела и ожирения — необходима
сбалансированная гипокалорийная
диета и регулярная физическая актив­
ность; при наличии показаний должны
быть рассмотрены перспективы фар­
макотерапии и бариатрической хирур­
гии;
• при СД 2-го типа, нормальном индексе
массы тела и отсутствии сопутствую­
щего хронического панкреатита
с внешнесекреторной недостаточно­
стью поджелудочной железы — следу­
ет соблюдать эукалорийную сбаланси­
рованную диету, а также ежедневную
физическую активность;
• при наличии СД 2-го типа и сопутству­
ющего хронического панкреатита,
сниженного индекса массы тела
и синд­рома мальабсорбции — следует
соблюдать достаточную по калорий­
ности, сбалансированную диету и по­
стоянно применять ферментные пре­
параты.
О. Швец отметил, что рекомендации
по диетотерапии у пациентов с СД должны
быть персонально ориентированными
и исчерпывающими, основанными на до­
стоверных доказательствах их эффектив­
ности. Важно правильно объяснить паци­
енту главную (компенсация СД) и проме­
жуточные (улучшение самочувствия, сна,
нормализация массы тела, повышение
толерантности к физической нагрузке)
цели диеты. Следует также дать рекомен­
дации по изменению размера порции,
привычек в перекусах, предпочтениям
в выборе продуктов для увеличения коли­
чества пищевых волокон, обязательному
употреблению свежих овощей и фруктов,
внесению изменений в питьевой рацион.
УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 2014, 30 вересня [Електронна публікація] | www.umj.com.ua
події та коментарІ
При высоком риске СД 2-го типа не­
обходимы индивидуальные программы
по изменению образа жизни, включая по­
степенное стабильное уменьшение массы
тела, регулярную физическую активность
(>150 мин/нед), гипокалорийную диету
с содержанием насыщенных жиров. Сле­
дует также употреблять достаточное коли­
чество растительных пищевых волокон
и цельнозерновые продукты.
Лечебное питание больных СД
не должно быть избыточным по энергети­
ческой ценности; продукты, содержащие
сахарозу, следует заменять другими угле­
водами или компенсировать инсулином
(гипогликемизирующими препара­тами).
Как и для общей популяции, рекомен­
довано употребление разнообразных
продуктов, содержащих пищевые волок­
на, однако на сегодня получено недоста­
точно доказательств в пользу повышен­
ного их употребления больными СД
в сравнении с населением в целом. Для
обеспечения должного качества и про­
должительности жизни следует поощрять
оптимизацию питания с максимальным
включением углеводов из овощей, фрук­
тов, цельного зерна, бобовых и обезжи­
ренного молока.
Иван Смирнов,
заведующий эн­
докринологиче­
ским отделением
КУОЗ «Областная
клиническая
больница —
Центр экстрен­
ной медицинской
помощи и меди­
цины катастроф»,
главный внештат­
ный специалист Департамента здравоох­
ранения Харьковской областной государ­
ственной администрации по специально­
сти «Эндокринология», напомнил, что
согласно современным рекомендациям
по лечению СД 2-го типа, метформин яв­
ляется препаратом 1-й линии терапии. Он
эффективно снижает уровень глюкозы
и гликозилированного гемоглобина, риск
макрососудистых осложнений, преду­
преждает развитие гипогликемии, оказы­
3
вает положительное влияние на липидные
фракции крови, уменьшает массу тела
и риск развития СД 2-го типа у пациентов
с преддиабетом, положительно влияет
на онкогенез. Вместе с тем, основными
ограничениями к применению метформи­
на являются хроническая почечная недо­
статочность (ХПН) (клиренс креатинина
<60 мл/мин), печеночная недостаточность
(повышение уровня печеночных фермен­
тов в 3 раза, цирроз печени), все виды
тканевой гипоксии, алкоголизм. Однако,
по мнению докладчика, наиболее значи­
мый побочный эффект данного препарата
связан с гастроинтестинальными пробле­
мами (слабительный эффект).
И. Смирнов обратил внимание на то,
что метформин медленного высвобожде­
ния, благодаря микронизированной фор­
ме, позволяет значительно снизить часто­
ту развития диспепсии и увеличить дли­
тельность действия препарата.
Ольга Дубенко,
профессор кафе­
дры невропатоло­
гии и нейрохирур­
гии Харьковской
медицинской ака­
демии последи­
пломного образо­
вания, уделила
внимание невро­
логическим ос­
ложнениям СД —
поражению центральной и перифериче­
ской нервной системы. СД — доказанный
(второй по значимости после АГ) фактор
риска первичного ишемического инсуль­
та (ИИ) и транзиторных ишемических
атак (ТИА); заболеваемость инсультом
у больных СД в 2–6 раз выше, нежели у лиц
без данной патологии. СД ассоциирован
со всеми основными патогенетическими
подтипами ИИ (лакунарным, атеротромбо­
тическим, кардиоэмболическим).
Больным СД с ИИ или ТИА необходим
контроль уровня глюкозы, приближенный
к нормогликемии (целевой уровень глико­
зилированного гемоглобина ≤7%), для сни­
жения риска развития инсульта и других
кардиоваскулярных событий. Показана
терапия статинами с интенсивным липи­
www.umj.com.ua | УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 2014, 30 вересня [Електронна публікація]
доснижающим эффектом. У пациентам
с ИИ или ТИА атеросклеротического генеза
очень высокого риска (со множественными
факторами риска, в том числе СД) целесо­
образно снижение холестерина липопро­
теидов низкой плотности на ≤50%, или до­
стижение целевого уровня <70 мг/дл. Ос­
новой для таких рекомендаций послужило
исследование The Heart Protection Study
(HPS), в ходе которого у больных СД отме­
чено значительное снижение риска карди­
оваскулярных осложнений на фоне терапии
симвастатином в дозе 40 мг/сут.
О. Дубенко напомнила, что ДН (поли­
нейропатия, мононейропатия, радикуло­
плексопатия) развивается у 60% больных
СД. Факторами риска ее развития являют­
ся значительная продолжительность СД,
плохой контроль гликемии, наличие АГ,
курение, повышенные уровни триглицери­
дов и холестерина.
Говоря о лечебных подходах при ДН,
докладчик обратила внимание на то, что
главным модифицируемым фактором
риска развития ДН при СД и единственным
болезнь-модифицирующим видом тера­
пии является контроль гипергликемии
(при СД 1-го типа жесткий контроль может
приводить к снижению риска развития ДН
на 60–70%). Эффективна патогенетиче­
ская терапия (α-липоевая кислота, актове­
гин, пентоксифиллин). При диабетической
цервикальной и люмбосакральной радику­
лоплексопатии показано внутривенное
введение метилпреднизолона, иммуногло­
булина, обменное переливание крови.
При осложнениях СД боль вызвана по­
вреждением невральных структур; ее ис­
пытывают 10–20% больных СД и 40–50%
пациентов с ДН. Препаратами 1-й линии
в купировании боли при ДН являются анти­
депрессанты (трициклические (амитрипти­
лин), ингибиторы обратного захвата серо­
тонина (дулоксетин, венлафаксин)), проти­
воэпилептические препараты (габапентин,
прегабалин). При их неэффективности
возможно применение препаратов 2-й ли­
нии — опиоидных анальгетиков, трамадола,
а также мазей, содержащих капсаицин.
Профессор Иван
Катеренчук, за­
ведующий кафе­
дрой внутренней
медицины № 2
с профессио­
нальными болез­
нями ВГУУ Украи­
ны «Украинская
медицинская сто­
матологическая
академия» (Пол­
тава), рассказал о новых возможностях
лечения диабетической нефропатии (ДНФ),
отметив, что развиваясь достаточно мед­
ленно, диабетическое поражение почек
долгое время остается незамеченным.
Часто только на выраженной (нередко тер­
минальной) стадии патологии почек у боль­
ного появляются жалобы, связанные с ин­
токсикацией организма азотистыми шла­
ками, когда радикально помочь не всегда
представляется возможным. Поэтому,
по мнению докладчика, основное задание
події та коментарІ
4
врача-терапевта, эндокринолога, нефроло­
га заключается в своевременной диагности­
ке ДНФ и проведении адекватной патогене­
тической терапии этого осложнения.
И. Катеренчук отметил, что скрининг
ДНФ отличается в зависимости от стадии
ее развития. Так, при отсутствии протеи­
нурии наличие микроальбуминурии у боль­
ных инсулинзависимым СД необходимо
определять не реже 1 раза в год спустя
5 лет от начала заболевания, или не реже
1 раза в год с момента установления диа­
гноза СД в возрасте до 12 лет; у пациентов
с инсулиннезависимым СД — не реже
1 раза в год с момента установления диа­
гноза. При наличии протеинурии следует
выяснить скорость ее нарастания (в суточ­
ной моче), наличие АГ, снижение скорости
клубочковой фильтрации (по клиренсу
креатинина). Все исследования проводят
не реже 1 раза в 4–6 мес.
Лечение при ДНФ включает: соблюде­
ние диеты, снижение уровней липидов
в крови, АД, восстановление количества
эритроцитов и гемоглобина в крови, тера­
пию почечной недостаточности и нефро­
тического синдрома.
При нормальной экскреции альбумина
с мочой проводят тщательную коррекцию
углеводного обмена, при наличии микро­
альбуминурии — добавляют режим интен­
сифицированной инсулинотерапии при ин­
сулинзависимом СД, и перевод на инсули­
нотерапию больных инсулиннезависимым
СД в случае плохой компенсации при при­
еме пероральных гипогликемизирующих
препаратов. При возникновении протеи­
нурии рекомендована коррекция углевод­
ного обмена и уровня АД с назначением
иАПФ, а также низкобелковая диета, кото­
рую следует составлять совместно с дие­
тологом.
И. Катеренчук подчеркнул, что на ста­
дии ХПН суточная потребность в инсулине
у больных инсулинзависимым СД резко
сокращается, вследствие чего повышает­
ся частота гипогликемических состояний,
требующих снижения дозы инсулина.
Больным инсулиннезависимым СД, полу­
чающим терапию пероральными гипогли­
кемизирующими средствами, при разви­
тии ХПН рекомендован переход на инсули­
нотерапию, поскольку большинство этих
препаратов метаболизируется и выделя­
ется почками. При повышении уровня
креатинина в плазме крови >500 мкмоль/л
решают вопрос о проведении экстракор­
поральных (гемодиализ, перитонеальный
диализ) или хирургических (транспланта­
ция почки) методов лечения.
Особое внимание в ходе конференции
было уделено современным возможно­
стям лечения автономной ДН, неалкоголь­
ной жировой болезни печени у больных СД,
роли системного воспаления в развитии
иммунометаболических процессов, веду­
щих к развитию СД и сопутствующей пато­
логии. Большой интерес вызвали доклады,
посвященные особенностям интервенци­
онных методов лечения при аритмии
у больных СД и стратегии комбинирован­
ной гипогликемизирующей терапии.
Завершилось мероприятие подведени­
ем итогов и принятием резолюции. Более
подробно ознакомиться с докладами, пред­
ставленными на конференции, можно
на сайте кафедры внутренней медицины № 3
Харь­ковского на­ционального медицинс­кого
университета (http://vnmed3.kharkiv.ua/).
Марина Колесник,
фото автора
УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 2014, 30 вересня [Електронна публікація] | www.umj.com.ua