МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ХИРУРГИИ

ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
ПО ХИРУРГИИ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
1
ОГЛАВЛЕНИЕ
 Введение
 Занятие № 1. Портальная гипертензия.
 Занятие № 2. Хронический панкреатит, его осложнения. Опухоли
поджелудочной железы.
 Занятие № 3. Постгастрорезекционные и постваготомические синдромы.
 Занятие № 4. Механическая желтуха, очаговые поражения печени.
 Занятие № 5. Диафрагмальные грыжи, опухоли и кисты средостения,
медиаститы.
 Занятие № 6. Постромбофлебитический синдром и лимфодема нижних
конечностей.
 Занятие № 7. Болезни аорты и ее ветвей. Национальная программа
демографической безопасности Республики Беларусь.
 Занятие № 8. Доброкачественные заболевания и повреждения пищевода.
 Занятие № 9. Постхолецистэктомический синдром. Заболевания и травмы
селезенки, заболевания системы крови, требующие спленэктомии.
2
ВВЕДЕНИЕ
Настоящие методические рекомендации составлены исходя из
программы обучения на 5 курсе лечебного факультета и направлены на
улучшение усвоения теоретического материала при подготовке к
практическим занятиям.
3
ЗАНЯТИЕ № 1
«ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ»
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
«Портальная гипертензия» как термин характеризует комплекс
изменений, возникающих при затруднении тока крови в портальной системе,
вызванном различными заболеваниями.
Современная диагностика дает возможность максимально точно
определить уровень препятствия тока крови в портальной системе. К этим
исследованиям относятся УЗИ, компьютерная томография, МРТ, портография.
Наиболее часто встречающееся заболевание, приводящее к портальной
гипертензии, – цирроз печени. Ранняя диагностика, адекватное лечение,
показания к операции дают возможность более успешно решить вопрос о
хирургическом лечении такого тяжелого осложнения, как портальная
гипертензия.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов диагностировать заболевания,
вызывающие портальную гипертензию, и определить методы лечения для
каждого больного.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:
1. Причины портальной гипертензии:
- Надпеченочная блокада кровотока (цирроз Пика, болезнь Хиари, синдром
Бадда-Хиари);
- Внутрипеченочная блокада портального кровотока (циррозы печени разной
этиологии, опухоли печени, фиброз печени);
- Подпеченочная блокада (флебосклероз, тромбоз воротной вены,
врожденный стеноз,
атрезия воротной вены или ее ветвей, сдавление
воротной вены рубцами, опухолями, инфильтратом);
- Смешанная форма блокады.
2. Клиническую картину синдрома портальной гипертензии в зависимости от
уровня блокады кровотока;
3. Методы диагностики (УЗИ, компьютерная томография, МРТ, портография,
лапароскопия);
4. Показания к оперативным методам лечения;
5. Группы оперативных вмешательств, выполняемых при циррозах печени и
портальной гипертензии:
4
- операции, направленные на создание новых путей оттока крови из
портальной системы;
- операции, направленные на отведение асцетической жидкости из брюшной
полости;
- операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную
систему;
- операции, направленные на прекращение связи вен желудка и пищевода с
венами портальной системы;
- операции, направленные на усиление регенерации печени.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:
1. Целенаправленно собрать анамнез у больного с явлениями синдрома
портальной гипертензии.
2. Назначить полное обследование, необходимое для уточнения причины
портальной гипертензии.
3. Назначить соответственно различному уровню блокады портального
кровотока.
4. Алгоритм хирургических вмешательств при портальной гипертензии.
ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1. Клиническая хирургия. Н.И. Батвинков, С.И. Леонович, Н.Н. Иоскевич.
Минск, 1998.
2. Лекция «Портальная гипертензия»
Дополнительная
1. Хирургическая гепатология. Под редакцией Б.В. Петровского. Москва,
1972г. С. 296-333.
2. Недостаточность печени. Э.И. Гальперин. Москва, 1978.
5
ЗАНЯТИЕ № 2
«ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ, ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ. ОПУХОЛИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
Хронический панкреатит – хроническое прогрессирующее заболевание
поджелудочной железы, характеризующееся воспалительно-дегенеративными
изменениями в ткани железы с исходом в фиброз (кальциноз) с нарушением
инкреторной и экскреторной функции железы.
Последние годы характеризуются нарастающим распространением
разнообразных заболеваний поджелудочной железы, в первую очередь
панкреатита, опухолей поджелудочной железы и составляющих с ней единое
анатомическое пространство
и функциональное целое органов
периампулярной зоны. Это обусловлено ростом этиологических факторов
основных поражений поджелудочной железы, в частности алкоголизма,
ожирения, нарушений питания, неблагоприятных экологических факторов,
травматизма – бытового и транспортного.
В связи с этим является весьма актуальным использование методов
своевременного и точного распознавания хронических поражений
поджелудочной железы, а также применение наиболее эффективных способов
их лечения.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
На основании знаний анатомии, физиологии, патогенетических
механизмов возникновения заболеваний, объективных и инструментальных
методов обследования необходимо научиться диагностировать, проводить
дифференциальную диагностику, определять тактику и объем лечебной
помощи при хроническом панкреатите
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:
1. Этиологию, патогенез и классификацию хронического панкреатита
(этиологическая, морфологическая, клиническая).
2. Особенности диагностики, клиники и дифференциальной диагностики
хронического панкреатита, его осложнений и новообразований
поджелудочной железы.
3. Объем консервативной терапии хронического панкреатита.
4. Критерии перехода от консервативной терапии к хирургическому
лечению.
6
5. Варианты хирургического лечения хронического панкреатита.
6. Диагностику и тактику лечения при осложнениях хронического
панкреатита.
7. Критерии операбельности и неоперабельности при доброкачественных и
злокачественных опухолях поджелудочной железы с определением объема
хирургического вмешательства.
8. Тактику при опухолях поджелудочной железы.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:
1. Собрать жалобы, анамнез и провести объективное обследование больного
с хроническим панкреатитом.
2. Составить план обследования больного.
3. Провести дифференциальный диагноз.
4. Правильно оценить результаты объективного, инструментальных и
лабораторных методов обследования.
5. На основании проведенных обследований обосновать показания к
консервативному или хирургическому лечению.
6. Определить объем консервативного и хирургического лечения.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Причины хронического панкреатита.
Клинические формы хронического панкреатита.
Патологоанатомические изменения в поджелудочной железе.
Клиническая картина при хроническом панкреатите.
Дифференциальная диагностика хронического панкреатита.
Механизм кистообразования при хроническом панкреатите.
Лабораторная диагностика хронического панкреатита.
Рентгенологические и эндоскопические методы исследования при
хроническом панкреатите.
9. Инструментальные методы исследования.
10. Консервативное лечение хронического панкреатита.
11. Методы хирургического лечения хронического панкреатита.
12. Интраоперационная диагностика хронического панкреатита.
13. Диагностика и лечение осложнений хронического панкреатита.
14. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей поджелудочной
железы.
15. Диагностика и лечение злокачественных новообразований поджелудочной
железы.
7
ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1. Н.И.Батвинков, С.И.Леонович, Н.Н.Иоскевич. Клиническая хирургия,
1998.
2. Н.Н.Иоскевич Практическое руководство по клинической хирургии, 2001.
3. Г.В.Максименя, С.И.Леонович, Г.Г.Максименя. Основы практической
хирургии, 1998
4. С.I.Юпатау, У.М.Калтанюк. Хiрургiчныя хваробы, 1996.
5. В.К.Гостищев. Общая хирургия, 1993.
6. М.И.Кузин. Хирургические болезни, 1986.
7. И. Литтман. Оперативная хирургия, 1985.
8. З.И.Гальперин, Н.В.Волкова. Заболевания желчных путей после
холецистэктомии, 1988.
9. И.Н.Гришин. Холецистэктомия, 1989.
Дополнительная:
1. Н.И.Батвинков, П.В.Гарелик. Механическая желтуха (диагностика и
лечение), 2002.
2. М.В.Данилов, В.Д.Федоров. Хирургия поджелудочной железы, 1995.
3. М.И.Кузин, М.В.Данилов. Хронический панкреатит, 1985.
ЗАНЯТИЕ № 3
«ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫЕ И ПОСТВАГОТОМИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ»
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
Выполнение резекций желудка и ваготомий при хирургическом лечении
язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки могут сопровождаться
развитием различных патологических состояний. Обобщенно они именуются
термином «болезни оперированного желудка». Многообразие клинических
форм постгастрорезекционных и постваготомических синдромов требует от
лечащего врача комплексного подхода к обследованию данных больных,
выбору метода лечения. Чрезвычайно актуальными остаются и задачи
профилактики болезней оперированного желудка.
8
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов диагностировать патологические
состояния, развивающиеся у больных после резекции желудка или ваготомии,
определять методы их лечения и профилактики.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:
1. Классификацию
постгастрорезекционных
и
постваготомических
синдромов.
2. Патогенез болезней оперированного желудка.
3. Клиническую картину демпинг синдрома; пептических, рецидивных,
незаживших язв; синдромов приводящей петли, малого желудка; дуоденоеюно-гастрального рефлюкса; постфундопликационных осложнений.
4. Лабораторно-инструментальные
методы
диагностики
постгастрорезекционных и постваготомических синдромов.
5. Принципы консервативного лечения болезней оперированного желудка.
6. Показания и варианты хирургических вмешательств при демпингсиндроме приводящей петли, пептических язвах, дуоденостоме,
постфудндопликационных осложнениях.
7. Принципы профилактики болезней оперированного желудка.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:
1. Правильно собрать анамнез у больного с подозрением на наличие
постгастрорезекционного или постваготомического синдрома.
2. Интерпретировать данные лабораторных методов исследований.
3. Комплексно анализировать полученные результаты инструментальных
методов исследований.
4. Приводить дифференциальный диагноз болезней оперированного желудка.
5. Сформулировать развернутый клинический диагноз заболевания.
6. Ставить показания к консервативному и хирургическому лечению
постгастрорезекционных и постваготомических синдромов.
7. Определять варианты хирургической коррекции болезней оперированного
желудка.
8. Предупреждать развитие патологических синдромов после резекции
желудка или ваготомии.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.
2.
3.
4.
Классификация болезней оперированного желудка.
Патогенез демпинг-синдрома.
Инструментальная диагностика демпинг-синдрома.
Способы хирургической коррекции демпинг-синдрома.
9
5. Дифференциальная диагностика пептических язв после резекции желудка
и ваготомии.
6. Принципы лечения пептических язв гастроэнтероанастомоза, рецидива язв
после ваготомий.
7. Клинические формы синдрома приводящей петли.
8. Способы хирургической коррекции синдрома приводящей петли.
9. Диагностика дуодено-еюногастрального рефлюксов.
10. Факторы способствующие развитию постгастрорезекционной астении.
11. Причины развития болезней ваготомириванного желудка.
12. Классификация постваготомического гастростаза.
13. Варианты
лечения
нарушений
моторно-эвакуаторной
функции
ваготомириванного желудка.
14. Методы диагностики постваготомического дуоденостаза.
15. Сущность операций Робинсона.
16. Диагностика постфудопликационных осложнений.
17. Способы лечения постфудопликационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Клиническая хирургия. Н.И. Батвинков, С.И. Леонович, Н.Н. Иоскевич.
Минск, 1998.
2. Иоскевич Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии
(болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины) под ред.
П.В. Гарелика. Минск, 2001.
3. Лекция: «Болезни оперированного желудка», читаемая на 1-ой кафедре
хирургических болезней ГрГМУ.
Дополнительная:
1. Батвинков Н.И., Иоскевич Н.Н. Органосохраняющая хирургия язвенной
болезни. Гродно, 1995.
2. Иоскевич Н.Н. Болезни ваготомириванного желудка (методические
рекомендации для студентов, субординаторов, врачей- хирургов) под ред.
Н.И. Батвинкова. Гродно, 1994.
10
ЗАНЯТИЕ № 4
«МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА, ОЧАГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ»
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
Современная диагностика и целенаправленное лечение больных
механической желтухой неопухолевого и опухолевого генеза до сих пор
остаются актуальной проблемой хирургических, терапевтических и
инфекционных стационаров. Это обусловлено значительным ростом
заболеваний, ведущих к развитию желтухи, многообразием причин
непроходимости желчевыводящих путей, внедрением новейших технологий
на этапе дифференциального диагноза и лечения пациентов.
В последние годы хирурги все активнее выполняют вмешательства у
больных очаговыми поражениями печени, что стало возможным благодаря
широкому внедрению в практику УЗИ, томографии, позволяющих
диагностировать указанную патологию. Прогресс отечественной хирургии
распространился и на область печени, резекция которой стала выполняться
более часто, нежели это было в прошлом столетии. Этим обусловлена
необходимость ознакомления студентов с указанной проблемой.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов диагностировать заболевания,
вызывающие механическую желтуху, очаговые поражения печени, и
определять методы лечения для каждого больного.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:
1. Причины механической желтухи неопухолевого (холангиолитиаз, стеноз
большого дуоденального сосочка, стриктуры желчных протоков,
панкреатит и его осложнения, стриктуры желчеотводящих анастомозов) и
опухолевого генеза (рак поджелудочной железы, рак большого
дуоденального сосочка, рак желчного пузыря, рак внепеченочных
желчных протоков, опухоли печени).
2. Клиническую картину, в том числе ее особенности в зависимости от
причины механической желтухи.
3. Инструментальные
методы
диагностики
(рентгенологические
исследования, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография,
чрескожная, чреспеченочная холангиография, видеолапароскопия с
холецистохолангиографией, фистулохолангиография).
4. Малоинвазивные вмешательства у больных механической желтухой
(лапароскопическая
холецистостомия,
ЭПСТ,
эндоскопическое
11
5.
6.
7.
8.
9.
ретроградное дренирование и эндопротезирование общего желчного
протока).
Хирургическое лечение больных механической желтухой, обусловленной
непроходимостью дистальных отделов желчных протоков.
Лечение больных высокими стриктурами желчных протоков.
Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевого
происхождения.
Профилактику и лечение послеоперационных осложнений.
Заболевания, характеризующиеся образованием очаговых поражений
печени, методы их диагностики, показания к операции и их объем.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:
1. Целенаправленно собрать анамнез у больного с подозрением на
механическую желтуху, оценить клиническую картину заболевания с
учетом причины непроходимости протоков.
2. Анализировать результаты лабораторных методов исследования.
3. Правильно оценить полученные данные инвазивных и неинвазивных
современных методов исследования.
4. Сформулировать развернутый клинический диагноз, обосновать его на
основе проведения дифференциального диагноза.
5. Определить
показания
к
малоинвазивным
вмешательствам
и
хирургическим операциям.
6. Своевременно диагностировать послеоперационные осложнения.
7. Интерпретировать результаты специальных методов исследования при
очаговых поражениях печени и ставить показания к оперативному
вмешательству.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Диагностика и лечение больных холангиолитиазом, осложненным
механической желтухой.
2. Диагностика и лечение стеноза большого дуоденального сосочка,
осложненного желтухой.
3. Стриктуры желчных протоков неопухолевого генеза (причины,
диагностика, лечение).
4. Диагностика и лечение механической желтухи, обусловленной
панкреатитом и его осложнениями.
5. Стриктуры желчеотводящих анастомозов (диагностика, лечение,
профилактика).
12
6. Механическая желтуха опухолевого генеза (причины, диагностика,
особенности лечения больных в зависимости от локализации опухоли,
тяжести состояния больного).
7. Современные методы диагностики различных форм механической
желтухи.
8. Место и виды малоинвазивных вмешательств при механической желтухе.
9. Алгоритм вмешательств при механической желтухе.
10. Интраоперационная диагностика причины механической желтухи.
11. Показания и виды наружного и внутреннего дренирования желчных путей.
12. Способы транспеченочного дренирования вне-и внутрипеченочных
желчных протоков.
13. Тактика хирурга при лечении больных механической желтухой,
сочетающейся с острым гнойным холангитом.
14. Возможные осложнения хирургических вмешательств у больных
механической желтухой (диагностика, лечение, профилактика).
15. Диагностика
и
лечение
печеночной
и
печеночно-почечной
недостаточности.
16. Очаговые поражения печени (причины, диагностика, лечение).
ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Клиническая хирургия. Н.И. Батвинков, С.И. Леонович, Н.Н. Иоскевич.
Минск, 1998.
2. Механическая желтуха. Н.И. Батвинков, П.В. Гарелик. Гродно, 2001.
3. Лекция «Механическая желтуха, очаговые поражения печени», читаемая
на 1-й кафедре хирургических болезней ГрГМУ.
Дополнительная:
1. Гепатобилиарная хирургия. Под редакцией Н.А. Майстренко, А.И. Нечая.
САНКТ-Петербург, 1999.
13
ЗАНЯТИЕ № 5
«ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ, ОПУХОЛИ И КИСТЫ
СРЕДОСТЕНИЯ, МЕДИАСТИНИТЫ»
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
Грыжи диафрагмы не являются столь редким заболеванием, как это
иногда принято считать. Подобное мнение в клинической практике
сопровождается диагностическими ошибками с тяжелыми последствиями. Не
в меньшей степени это относится к заболеваниям средостения, хотя
имеющаяся на вооружении врача аппаратура позволяет своевременно ставить
правильный диагноз и назначать адекватное лечение. Все это делает
необходимым изучить данную проблему со студентами.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Научить студентов диагностировать указанные заболевания и
определять показания к хирургическому лечению больных и его принципы.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:
1. Классификацию диафрагмальных грыж.
2. Клинику грыж: собственно диафрагмы, слабых мест диафрагмы,
пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Дифференциальную диагностику диафрагмальных грыж.
4. Специальные методы обследования.
5. Осложнения диафрагмальных грыж.
6. Показания к хирургическому лечению.
7. Характер оперативного вмешательства в зависимости от вида грыжи.
8. Осложнения послеоперационного периода.
9. Классификацию опухолей средостения.
10. Диагностику и лечение неврогенных, мезенхимальных опухолей, тимом.
11. Диагностику и лечение кист средостения (целомигенская, бронхиальная,
энтерокистомы, тератомы).
12. Классификацию медиастинитов.
13. Диагностику острых медиастинитов.
14. Лечение острых негнойных медиастинитов.
15. Лечение острых гнойных медиастинитов.
14
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:
1. Целенаправленно собирать анамнез при указанных заболеваниях.
2. Оценить клиническую картину патологического процесса.
3. Анализировать результаты инструментальных и лабораторных методов
исследования.
4. Сформулировать развернутый клинический диагноз, обосновать его на
основе проведения дифференциального диагноза.
5. Определить показания к хирургическому лечению.
6. Диагностировать послеоперационные осложнения.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:
1. Классификация диафрагмальных грыж.
2. Клиника и диагностика собственно грыж диафрагмы и ее слабых мест.
3. Способы хирургического лечения грыж собственно диафрагмы и ее слабых
мест.
4. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
5. Современные методы диагностики грыж пищеводного отверстия
диафрагмы.
6. Показания к операции и выбор ее способа при грыжах пищеводного
отверстия диафрагмы.
7. Осложнения диафрагмальных грыж, профилактика и лечение.
8. Классификация опухолей средостения.
9. Клиника и диагностика опухолей средостения.
10. Показания к хирургическому лечению и характер операций.
11. Клиника и диагностика кист средостения.
12. Принципы хирургического лечения кист средостения.
13. Классификация острых медиастинитов.
14. Клиника и диагностика острых медиастинитов.
15. Консервативное и хирургическое лечение больных острым медиастинитом.
ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Клиническая хирургия. Н.И. Батвинков, С.И. Леонович, Н.Н. Иоскевич,
Минск 1998.
2. Практическое руководство по клинической хирургии. Н.Н. Иоскевич,
Минск 2001.
3. Лекция «Диафрагмальные грыжи, опухоли и кисты средостения,
медиастиниты»
15
Дополнительная:
1. Хирургия средостения. А.А. Вишневский, А.А. Адамян, М.1977г.
ЗАНЯТИЕ № 6
«ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ЛИМФОДЕМА
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ»
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
У 10-40% больных, перенесших острый тромбофлебит глубоких вен
нижних конечностей, развивается посттромбофлебитический синдром. Его
диагностика требует комплексного использования
инструментальных
неинвазивных и инвазивных методов. В лечении ПТФС применяются
консервативные и хирургические методы. Среди последних наиболее часто
выполняются операции разобщения связей глубоких и поверхностных вен.
Лимфодема (слоновость нижних конечностей) относится к группе
медленно прогрессирующих заболеваний. Возникновение лимфодемы в
основном у лиц трудоспособного возраста, сложности ее лечения указывают
на чрезвычайную актуальность изучения слоновости нижних конечностей.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов диагностировать, определять методы
профилактики и лечения ПТФС и лимфодемы нижних конечностей.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:
1. Этиологию и патогенез ПТФС и лимфодемы нижних конечностей.
2. Клинические формы ПТФС, стадии тромбоза нижних конечностей,
степени гемодинамических нарушений.
3. Варианты клинического течения лимфодемы.
4. Функциональные и лабораторно-инструментальные методы диагностики
ПТФС и лимфодемы (флеботополярия с пробой Вальсальвы,
рентгеноконтрастная флебоскопия и флебозафия, лимфография, КТ, УЗИ).
5. Дифференциальную диагностику ПТФС и лимфодемы.
6. Показания к хирургическому лечению больных с ПТФС и лимфодемой
нижних конечностей.
16
7. Хирургическое лечение лимфодемы и ПТФС.
8. Профилактику ПТФС.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:
1. Собрать жалобы, анамнез у больного с подозрением на наличие ПТФС
или лимфодемы нижних конечностей, интерпретировать клиническую
картину заболевания.
2. Оценивать результаты функциональных и лабораторно-инструментальных
методов исследований.
3. Формулировать развернутый клинический диагноз.
4. Приводить дифференциальный диагноз ПТФС и лимфодемы нижних
конечностей.
5. Ставить показания к консервативному и хирургическому лечению ПТФС и
лимфодемы нижних конечностей.
6. Приводить профилактику ПТФС.
7. Диагностировать послеоперационные осложнения.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Патогенез гемодинамических расстройств при ПТФС.
Классификация ПТФС.
Клинические формы ПТФС.
Способы функциональной диагностики ПТФС.
Инвазивная и неинвазивная диагностика ПТФС.
Дифференциальная диагностика ПТФС.
Показания к хирургическому лечению ПТФС.
Принципы консервативного лечения ПТФС.
Операции, устраняющие сброс крови из глубоких вен в поверхностные при
ПТФС.
10. Профилактика ПТФС.
11. Патогенез лимфодемы нижних конечностей.
12. Классификация хронического лимфостаза нижних конечностей.
13. Стадии лимфодемы нижних конечностей.
14. Диагностика хронического лимфостаза.
15. Дифференциальная диагностика первичной и вторичной лимфодемы.
16. Варианты лимфангиэктомий.
17. Способы формирования лимфовенозных соустий.
17
ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Батвинков Н.И., Леонович С.И., Иоскевич Н.Н. Клиническая хирургия.
Минск, 1998.
2. Иоскевич Н.Н. Практические руководство по клинической хирургии
(болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных
желез). Под редакцией профессора П.В.Гарелика. Минск, 2002.
3. Лекция «ПТФС и лимфодема», читаемая на 1-ой кафедре хирургических
болезней Гр ГМУ.
Дополнительная:
100. Иоскевич Н.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних
конечностей (методические рекомендации для студентов, субординаторов,
интернов, врачей-хирургов) под редакцией профессора Н.И. Батвинкова.,
Гродно, 1992.
ЗАНЯТИЕ № 7
«БОЛЕЗНИ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ»
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
Тромбооблитериющие заболевания (атеросклероз, неспецифический
аорто-артриит), аномалии развития сосудов, костей скелета, мышц в ряде
случаев могут приводить к нарушению кровотока по аорте и ее крупным
сосудам. Возникающий вследствие этого ишемический синдром проявляется
своеобразной клинической симптоматикой, характерной для недостаточности
кровообращения только в определенном артериальном бассейне.
В последние годы в диагностике и лечении болезней аорты и ее
крупных ветвей стали широко применяться современные технологии.
Отличаясь
высокой эффективностью, они способствуют снижению
летальности при болезнях аорты и ее ветвей, продлению трудоспособности
больных.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов диагностировать разнообразные
болезни аорты и ее ветвей, определять методы их лечения.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:
1. Причины окклюзионно-стенотических поражений аорты и ее ветвей.
18
2. Клиническую картину болезней аорты и ее ветвей.
3. Инструментальные
методы
диагностики
(ангиографию,
ультрасонографию).
4. Принципы консервативного лечения болезней аорты и ее ветвей.
5. Хирургическое лечение болезней аорты и ее ветвей.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:
1. Собирать анамнез у больного с подозрением на наличие болезней аорты и
ее ветвей, правильно интерпретировать результаты физикального
обследования.
2. Оценивать данные инвазивных и неинвазивных методов диагностики.
3. Формулировать клинический диагноз, обосновывать его.
4. Ставить показания к консервативному и хирургическому лечению
болезней аорты и ее ветвей.
5. Определять вариант предполагаемой артериальной реконструкции.
6. Диагностировать и лечить послеоперационные осложнения.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Этиология окклюзионных поражений ветвей дуги аорты.
2. Стадии недостаточности мозговой гемодинамики.
3. Варианты лечения поражения ветвей дуги аорты.
4. Дифференциальная диагностика синдрома коарктации аорты.
5. Классификация аневризм аорты.
6. Расслаивающая аневризма грудной аорты.
7. Клиническая картина расслаивающих аневризм грудной и брюшной аорты.
8. Методы диагностики аневризм аорты.
9. Варианты хирургического лечения аневризм периферических артерий.
10. Патогенез вазоренальных гипертензии.
11. Клиническая картина хронической абдоминальной ишемии.
12. Классификация
хронической
недостаточности
артериального
кровообращения в нижних конечностях.
13. Функциональные пробы ишемий нижних конечностей.
14. Прямые хирургические вмешательства при синдроме Лериша.
15. Малоинвазивные методы артериальных реконструкций.
16. Лазерная ангиопластика.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Батвинков Н.И, Леонович С.И., Иоскевич Н.Н. Клиническая хирургия,
Минск, 1998.
19
2. Иоскевич Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии
(болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки, эндокринных желез)
под редакцией профессора П.В.Гарелика. Минск, 2002.
Дополнительная:
1. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей; М., 1979.
ЗАНЯТИЕ № 8
«ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПИЩЕВОДА»
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
Быстрому развитию гастроэнтерологии в последние десятилетия
способствовали достижения хирургии, терапии, рентгенологии, эндоскопии и
других медицинских дисциплин. Однако процесс гастроэнтерологии мало
коснулся клинической эзофагологии. Многие вопросы физиологии и
патологии, морфологии и функции, диагностики, профилактики и лечения
болезней пищевода недостаточно известны широкому кругу врачей, и
пищевод остается для них, по образному выражению 3. Маржатки,
«золушкой» в гастроэнтерологии. В последнее время увеличилось количество
больных с химическими ожогами и постожоговыми стриктурами пищевода.
Оказание первой помощи этим больным, тактика, лечение необходимы врачам
любой специальности. Этим обусловлена необходимость ознакомления
студентов с указанной проблемой.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов диагностировать доброкачественные
заболевания и повреждения пищевода, определять тактику врача на различных
этапах лечения больных.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:
1. Анатомию, физиологию пищевода.
2.Методы обследования больных с заболеваниями пищевода.
3. Классификацию химических ожогов пищевода.
4. Клиническую картину химических ожогов пищевода.
5. Показания и методы бужирования пищевода при рубцовых стриктурах.
6. Показания и методы хирургического лечения рубцовых стриктур
пищевода.
20
7. Классификацию дивертикулов пищевода.
8. Клинику дивертикулов пищевода, их осложнений.
9. Показания и методы хирургического лечения дивертикулов пищевода.
10. Халазию кардии, клинику, диагностики, консервативное и оперативное
лечение.
11. Ахалазию кардии, этиологию, клинику, диагностику и лечение.
12. Причины перфорации пищевода.
13. Диагностика микро и макроперфораций пищевода.
14. Лечение больных перфорациями пищевода.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:
1.
2.
3.
4.
Целенаправленно собрать анамнез у больного с заболеванием пищевода.
Анализировать результаты эзофагограмм, эндоскопические данные.
Оказать первую помощь при химических ожогах пищевода.
Сформулировать клинический диагноз, обосновать его на основании
данных специальных методов обследования.
5. Определять план лечения больных и показания к бужированию пищевода.
6. Оценить результаты клинических и специальных методов исследования
при перфорациях пищевода.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Причины летальности в первом периоде химического ожога пищевода.
Оказание первой помощи и лечение.
2. Профилактика постожоговых стриктур пищевода.
3. Комбинированные химические ожоги. Клиника, лечение.
4. Способы и сроки бужирования, возможные осложнения.
5. Хирургические способы лечения рубцовых стриктур пищевода.
6. Дивертикулы Ценкера, этиология, клиника, диагностика, лечение.
7. Бифуркационные, эпифренальные дивертикулы, этиология, клиника,
диагностика, лечение.
8. Ахалазия кардии, этиология, диагностика, консервативное и хирургическое
лечение.
9. Консервативное лечение недостаточности кардии.
10. Показание и способы хирургического лечения недостаточности кардии.
ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Клиническая хирургия. Н.И. Батвинков, С.И. Леонович, Н.Н. Иоскевич.
Минск, 1998.
2. Хирургические болезни. М.И. Кузин. М. 1986.
21
Дополнительная:
1. Болезни пищевода и кардии Д.И. Тамулевичюте. М. 1986.
ЗАНЯТИЕ № 9
«ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. ЗАБОЛЕВАНИЯ
И ТРАВМЫ СЕЛЕЗЕНКИ, ЗАБОЛЕВНАИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ,
ТРЕБУЮЩИЕ СПЛЕНЭКТОМИИ»
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
Постхолецистэктомический
синдром
(ПХЭС)
–
сложный
симптомокомплекс, возникающий у больных, перенесших операцию
холецистэктомии, обусловленный не диагностированными до операции или
развившимися после нее разнообразными заболеваниями желчевыводящих
протоков и окружающих взаимосвязанных органов. Одной из причин является
отсутствие полноценного до- и интраоперационного обследования больных,
неправильная интерпретация полученных данных.
Диагностика и лечение ПХЭС сложны по причине многочисленности
разнообразных заболеваний его вызывающих и требуют строго
индивидуального подхода.
Селезенка – непарный паренхиматозный орган, расположенный в
брюшной полости в области левого подреберья. Спленэктомия при
заболеваниях селезенки выполняется с 1549 года. Для оценки анатомофункционального состояния селезенки выполняются разнообразные
инструментальные
исследования:
УЗИ,
КТ,
МРТ,
ангиография,
радионуклидное исследование, лапароскопия. Спленэктомия применяется как
метод хирургического лечения при следующих заболеваниях селезенки:
инфаркт, кисты, абсцесс, спленомегалия, гиперспленизм.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
На основании знаний анатомии, патофизиологии, методов объективного
и инструментального обследований научиться диагностировать, проводить
дифференциальную диагностику, правильно определять тактику и объем
лечебной помощи при ПХЭС в зависимости от причины его вызвавшей.
На основании знаний анатомии, патофизиологии, методов объективного
и инструментального обследований научиться диагностировать, проводить
дифференциальную диагностику, правильно определять тактику и объем
22
лечебной помощи при заболеваниях и травмах селезенки, заболеваниях
системы крови, требующих спленэктомии.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:
1. Этиологию и патогенетические механизмы возникновения ПХЭС.
2. Классификацию ПХЭС.
3. Клиническую картину и методы диагностики ПХЭС, обусловленного
органическими поражениями желчных протоков (не корригированные при
холецистэктомии, возникшие в результате операции).
4. Клиническую картину и методы диагностики ПХЭС, обусловленного
патологией других органов и систем (болезни ЖКТ, мочевыделительной
системы, ЦНС, опорно-двигательного аппарата, болезни сердца).
5. Эндоскопические методы лечения ПХЭС (стеноз БДС, стриктуры
протоков и др.).
6. Хирургические методы лечения ПХЭС.
7. Профилактику ПХЭС.
8. Этиологию, патогенез, диагностику и лечение инфаркта и кист селезенки.
9. Этиологию, патогенез, диагностику и лечение абсцессов и травм
селезенки.
10. Гиперспленизм (клиническая картина, диагностика и лечение).
11. Спленомегалия (клиника, диагностика и лечение в зависимости от
причины ее вызвавшей).
12. Повреждения
селезенки
(классификация,
клиническая
картина,
диагностика и лечение).
13. Современные методы спленэктомии.
СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:
1. Собрать анамнез у больного с ПХЭС.
2. Провести объективное обследование и назначить дальнейший план
обследования и лечения больного.
3. Провести дифференциальную диагностику (стеноз и недостаточность БДС,
стриктуры протоков, холедохолитиаз, резидуальный желчный пузырь и
др.).
4. Установить диагноз на основании проведенных обследований с указанием
причины ПХЭС.
5. Определить тактику лечения больного с ПХЭС.
6. Собрать анамнез у больного с заболеванием или травмой селезенки.
7. Провести объективное обследование и назначить план обследования
больного.
8. Провести дифференциальную диагностику заболеваний и травм селезенки.
23
9. Определить показания и противопоказания, оперативные доступы для
спленэктомии.
10. Определить тактику и первоочередные методы диагностики при травме
селезенки.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:
I. «Постхолецистэктомический синдром».
1. Понятие о ПХЭС.
2. Причины и классификация ПХЭС.
3. Холелитиаз (причины, клиника, диагностика и лечение).
4. Заболевания БДС (причины, клиника, диагностика и лечение).
5. Стриктуры желчных протоков (причины, клиника, диагностика и лечение).
6. Резидуальный желчный пузырь (причины, клиника, диагностика и
лечение).
7. Папилломатозные изменения БДС и кистозная трансформация желчных
протоков (причины, клиника, диагностика и лечение).
8. Эндоскопические методы лечения ПХЭС.
9. Повторные операции на желчевыводящих путях.
10. Профилактика ПХЭС.
II. «Заболевания и травмы селезенки. Заболевания системы крови,
требующие спленэктомии»
1. Анатомо-физиологические особенности селезенки.
2. Инфаркт селезенки (этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение).
3. Кисты селезенки: непаразитарные, паразитарные (этиопатогенез, клиника,
диагностика и лечение).
4. Абсцесс селезенки (этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение).
5. Повреждения селезенки (этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение).
6. Спленомегалия (малярия, лейшманиоз, туберкулез, доброкачественные и
злокачественные опухоли селезенки) и гиперспленизм (клиническая
картина, диагностика, лечение).
7. Болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура) (этиопатогенез,
клиника, диагностика и лечение).
8. Анемии
(гемолитическая,
гипопластическая,
апластическая)
(этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение).
9. Болезнь Гоше (этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение).
10. Лейкозы и лимфогранулематоз (этиопатогенез, клиника, диагностика и
лечение).
24
ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1. З.И.Гальперин, Н.В.Волкова. Заболевания желчных путей после
холецистэктомии, 1988.
2. И.Н.Гришин. Холецистэктомия, 1989.
3. Н.И.Батвинков, С.И.Леонович, Н.Н.Иоскевич. Клиническая хирургия,
1998.
4. Н.Н.Иоскевич Практическое руководство по клинической хирургии, 2001.
5. Г.В.Максименя, С.И.Леонович, Г.Г.Максименя. Основы практической
хирургии, 1998
6. С.I.Юпатау, У.М.Калтанюк. Хiрургiчныя хваробы, 1996.
7. В.К.Гостищев. Общая хирургия, 1993.
8. М.И.Кузин. Хирургические болезни, 1986.
9. И. Литтман. Оперативная хирургия, 1985.
Дополнительная:
1. В.К.Гостищев. Общая хирургия, 1993.
2. И. Литтман. Оперативная хирургия, 1985.
3. М.В.Данилов, В.Д.Федоров. Хирургия поджелудочной железы, 1995.
4. Н.И.Батвинков, П.В.Гарелик. Механическая желтуха (диагностика и
лечение), 2002.
25