Лимфаденит челюстно-лицевой области

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ЛИМФАДЕНИТ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ.
І. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1 Название протокола: Лимфаденит челюстно-лицевой области.
2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10:
L04.0 Острый лимфаденит лица, головы и шеи;
I88.1 Хронический лимфаденит, кроме брыжеечного.
4. Сокращения:
АСТ
аспартатаминострансфераза;
АЛТ
аланинаминотрансфераза;
активированное частичное
АЧТВ
тромбопластиновое время;
(Бацилла Кальметта —
Герена или Bacillus
БЦЖ
Calmette—Guérin, BCG);
ИФА
иммуноферментный анализ
международное
МНО
нормализованное отношение;
ЛФК
лечебная физкультура;
магнитно-резонансная
МРТ
томография;
ПТИ
протромбиновый индекс
позитронно - эмиссионная
ПЭТ
томография;
скорость оседания
СОЭ
эритроцитов;
ОАК
общий анализ крови;
ОАМ
общий анализ мочи;
УВЧ
УЗИ
УФО
ЭКГ
ультравысокие частоты;
ультразвуковое исследование;
ультрафиолетовое облучение;
электрокардиограмма.
5. Дата разработки протокола: 2015 год.
6. Категория пациентов: дети и взрослые.
7. Пользователи протокола: врачи челюстно-лицевые хирурги, врачи
оториноларингологи, врачи скорой и неотложной медицинской помощи.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или
крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической
ошибки результаты.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или
исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное
или исследований случай-контроль с очень низким риском
систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском
систематической ошибки.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое
исследование без рандомизации с невысоким риском систематической
ошибки (+).
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или
мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика
8. Определение[1,9]:
Лимфаденит – это острое или хроническое воспаление лимфатического узла.
9. Клиническая классификация [1,9]:
•
Неспецифический лимфаденит: острый и хронический
острый: серозный, гнойный (абсцедирующий), аденофлегмона;
хронический: продуктивный, абсцедирующий;
•
Специфический лимфаденит: туберкулезные, сифилитические,
актиномикотические, вирусные, вакцинальные.
10. Перечень диагностических мероприятий [6,7,13].
10.1 Основные (обязательные) диагностические
амбулаторном уровне:
•
УЗИ лимфатического узла [6,7,13] (УД-В).
обследования
на
•
•
•
ОАК;
ОАМ;
Рентгенография органов грудной клетки.
10.2 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести
при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему
регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа
в области здравоохранения.
10.3 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые
на стационарном уровне:
•
ОАК;
•
ОАМ;
•
Определение группы крови по системе ABO;
•
Определение резус-фактора крови;
•
биохимический анализ крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза,
тимоловая проба, мочевина, креатинин, остаточный азот);
•
рентгенография челюстей в 2 проекциях.
10.4 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне:
•
МРТ лимфатических узлов челюстно-лицевой области[6,7,13] (УД-В):
•
Определение Ig M к цитомегаловирусу (ВПГ-V) в сыворотке крови методом
иммунохемилюминисценции ИФА паразитов [6,7,13] (УД-В):
•
иммунограмма;
•
ПЭТ лимфатических узлов лица и шеи;
•
коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ,
тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
10. 5 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой
неотложной помощи:
•
ЭКГ.
11. Диагностические критерии постановки диагноза:
11.1 Жалобы и анамнез;
Острый лимфаденит:
Жалобы;
•
боли и припухлость в области пораженного узла или группы узлов;
•
неловкости при движении головой;
•
болезненное открывание рта;
•
появление болезненного «шарика» под кожей;
•
гиперемия кожи, болезненность при пальпации;
•
повышение температуры тела.
Анамнез:
•
длительность заболевания;
•
предшествующие травмы в области расположения лимфоузлов;
•
воспаление слизистой оболочки полости рта или кожных покровов;
•
оперативное вмешательство (удаление зуба);
•
острое респираторное заболевание, тонзиллит;
•
периодонтит, периостит, остеомиелит.
Хронический лимфаденит:
Жалобы:
•
неловкости при движении головой;
•
появление болезненного «шарика» под кожей;
•
Анамнез:
•
длительность заболевания в течение 1 месяца и более.
11.2 Физикальное обследование:
Острый лимфаденит:
Общий осмотр:
•
асимметрия лица за счет отека мягких тканей;
•
болезненное открывание рта;
•
кожа над ними не изменена в цвете, либо гиперемирована;
Пальпация:
•
лимфатический узел подвижный, болезненный;
•
округлой или овальной формы, диаметром до 2-3 см;
•
плотноэластической консистенции;
•
повышение температуры кожи над инфильтратом;
Хронический лимфаденит:
•
ограничение подвижности шеи;
Пальпация:
•
лимфатический узел увеличен, подвижный, безболезненный;
•
округлой или овальной формы, диаметром более 3 см;
•
мягкоэластической консистенции.
11.3 Лабораторные исследования:
•
ОАК – умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, относительный
лимфоцитоз, ускоренное СОЭ,
•
Биохимический анализ крови и отклонения от нормы характерные для
острой фазы воспаления; при хронических формах лабораторные исследования
без изменений.
11.4 Инструментальные исследования:
•
УЗИ лимфатических узлов лица и шеи: увеличение лимфатического узла,
напряжение его капсулы, усиление сосудистого рисунка, расширение корковой и
околокорковой зон, отек и разволокнение капсулы, расширение синусов, в
лимфатическом узле единичные анэхогенные "кистозные " структуры, в
дальнейшем может происходить абсцедирование;
11.5 Показания для консультации узких специалистов:
•
Врач-терапевт, врач-педиатр, врач-инфекционист:
неодонтогенной природы лимфаденита.
для
исключения
11.6 Дифференциальный диагноз [8]:
№ Нозология
Основные клинические дифференциальнодиагностические критерии
1. Острый сиалоаденит Отек, гиперемия, гнойное отделяемое из устьев
выводных протоков слюнных желез, увеличение
размеров желез.
Лимфатические узлы плотные, малоподвижные,
2. Метастазы
злокачественных
иногда спаянные с окружающими тканями,
опухолей
безболезненные. Снижение веса, бледность кожных
покровов.
3. Одонтогенные
Местные признаки воспаления в виде инфильтрации
абсцессы и флегмоны тканей, гиперемии кожных покровов выражены
гораздо ярче. Более выраженные симптомы
интоксикации.
12.Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
•
острый серозно-гнойный лимфаденит;
•
острый лимфаденит с абсцедированием и аденофлегмона;
•
хронические продуктивные;
•
хронические абсцедирующие.
Показания для плановой госпитализации:
•
длительный хронический лимфаденит (более 1 месяца);
•
вакцинальные лимфадениты (после БЦЖ);
•
хронический специфический лимфаденит (начальная стадия).
13. Цели лечения:
•
Определение и лечение источника воспалительного процесса;
•
Купирование острого и хронического процесса в лимфатическом узле.
14. Тактика лечения [3,6,10,11,].
1. Клинико-рентгенологическое обследование;
2. Оперативное лечение;
3. Медикаментозное лечение;
4. Профилактические мероприятия;
5. Другие виды лечения (физиолечение, ЛФК, массаж и др).
14.1 Немедикаментозное лечение:
•
Режим в раннем послеоперационном периоде – полупостельный, в
послеоперационном периоде – общий. При консервативном лечении – общий.
•
Диета стол - после хирургического лечения – №1а,1б, в последующем №15.
14.2 Медикаментозное лечение:
14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет;
14.2.2 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
№ Препарат, формы
Дозирование
Длительность и цель
выпуска
применения
Антибиотикопрофилактика
1 Цефазолин
1 г в/в (детям из расчета 1 раз за 30-60 минут до
порошок для
50 мг/кг однократно)
разреза кожных
приготовления
покровов; при
раствора для инъекций
хирургических операциях
500 мг и 1000 мг
продолжительностью 2
часа и более –
дополнительно 0,5-1 г во
время операции и по 0,51 г каждые 6-8 часов в
течение суток после
операции с целью
профилактики
воспалительных реакций
2 Цефуроксим +
Цефуроксим 1,5-2,5 г,
за 1 час
в/в (детям из расчета
до разреза. Если операция
Метронидазол
Цефуроксим порошок 30 мг/кг однократно) + длится
более 3 часов повторно
для приготовления
Метронидазол (детям
через 6 и
раствора для инъекций из расчета 20-30 мг/кг
750 мг и 1500 мг
однократно) 500 мг в/в 12 часов аналогичные
Метронидазол
дозы, с целью
профилактики
раствор для инфузии
0,5% - 100 мл
воспалительных реакций
При аллергии на β-лактамные антибиотики
3 Ванкомицин
1 г. в/в (детям из
1 раз за 2 часа до разреза
порошок для
расчета 10-15 мг/кг
кожных покровов.
приготовления
однократно)
Вводится не более 10
раствора для инфузий
мг/мин;
500мг и 1000 мг
продолжительность
инфузии должна быть не
менее 60 мин, с целью
профилактики
воспалительных реакций
4
5
6
Опиоидные анальгетики
Взрослым и детям в
Трамадол
раствор для инъекций возрасте старше 12 лет
100мг/2мл по 2 мл или вводят внутривенно
50 мг перорально
(медленно капельно),
внутримышечно по 50100 мг (1-2 мл
раствора). При
отсутствии
удовлетворительного
эффекта через 30-60
минут возможно
дополнительное
введение 50 мг (1 мл)
препарата. Кратность
введения составляет 1-4
раза в сутки в
зависимости от
выраженности болевого
синдрома и
эффективности
терапии. Максимальная
суточная доза – 600 мг.
Противопоказан детям
до 12 лет.
Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл
Тримеперидин
раствор для инъекций 1% раствора, при
1% по 1 мл
необходимости можно
повторить через 12-24ч.
Дозировка для детей
старше 2х лет
составляет 0.1 - 0.5
мг/кг массы тела, при
необходимости
возможно повторное
введение препарата.
Нестероидные противоспалительные средства
суточная доза при в/в
Кетопрофен
раствор для инъекций составляет 200-300 мг
100 мг/2мл по 2 мл
(не должна превышать
150мг
300 мг), далее
пролонгированный
пероральное
перорально или
применение
100мг.
пролонгированные
150мг 1 раз в день или
с целью обезболивания в
послеоперационном
периоде, 1-3 суток
с целью обезболивания в
послеоперационном
периоде, 1-3 суток
Длительность лечения
при в/в не должна
превышать 48 часов.
Длительность общего
применения не должна
превышать 5-7 дней, с
противовоспалительной,
жаропонижающей и
7
8
9
100 мг 2 раза в день
Для взрослых и детей с
Ибупрофен
суспензия для приема 12 лет ибупрофен
внутрь 100 мг/5
назначают по 200 мг 3–
мл100мл; или
4 раза в сутки. Для
перорально 200 мг;
достижения быстрого
гранулы для
терапевтического
приготовления
эффекта у взрослых
раствора для приема
доза может быть
внутрь 600 мг
увеличена до 400 мг 3
раза в сутки.
Суспензия - разовая
доза составляет 5-10
мг/кг массы тела
ребенка 3-4 раза в
сутки. Максимальная
суточная доза не
должна превышать 30
мг на кг массы тела
ребенка в сутки.
Парацетамо 200 мг
Взрослым и детям
или 500мг; суспензия старше 12 лет с массой
для приема внутрь 120 тела более 40 кг:
мг/5 мл; или
разовая доза - 500 мг –
ректальные 125 мг, 250 1,0 г (1-2 таблетки) до 4
раз в сутки.
мг, 0,1 г
Максимальная разовая
доза – 1,0 г. Интервал
между приемами не
менее 4 часов.
Максимальная суточная
доза - 4,0 г.
Детям от 6 до 12 лет:
разовая доза – 250 мг –
500 мг (1/2 – 1
таблетка) до 3-4 раз в
сутки. Интервал между
приемами не менее 4
часов. Максимальная
суточная доза - 1,5 г 2,0 г.
Гемостатические средства
4-6 мл 12,5 % раствора
Этамзилат
раствор для инъекций в сутки.
12,5% - 2 мл
Детям, вводят
болеутоляющей целью.
Не более 3-х дней в
качестве
жаропонижающего
средства
Не более 5-ти дней в
качестве
обезболивающего
средства
с
противовоспалительной,
жаропонижающей и
болеутоляющей целью.
Продолжительность
лечения при применении
в качестве анальгетика и
в качестве
жаропонижающего
средства не более 3-х
дней.
При опасности
послеоперационного
кровотечения вводят с
10
11
12
13
однократно
внутривенно или
внутримышечно по 0,52 мл с учетом массы
тела (10-15 мг/кг).
Антибактериальные препараты
Внутривенно
Амоксицилин
Взрослые: 1,2 г каждые
клавулановая
кислота (препарат
6-8 ч.
выбора)
Дети: 40-60 мг/кг/сут
(по амоксициллину) в
3 введения.
Применяют
Линкомицин
(альтернативный
внутримышечно,
препарат)
внутривенно (только
капельно). Вводить
внутривенно без
предварительного
разведения нельзя.
Взрослые: 0,6-1,2
каждые 12 ч.
Дети: 10-20 мг/кг/сут в
2 введения.
Цефтазидим (при
Внутривенно и
выделении
внутримышечно
P.aeruginosa) или
Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут
в 2-3 введения (при
синегнойной
инфекции - 3 раза в
сутки)
Дети: 30-100 мг/кг/сут в
2-3 введения;
Внутривенно
Ципрофлоксацин
(при выделении
Взрослые: 0,4-0,6 г
P.aeruginosa)
каждые 12 ч.
Вводят путем
медленной инфузии в
течение 1 ч.
Детям противопоказан.
профилактической целью
При
развитии
одонтогенного
периостита
и
остеомиелита,
курс
лечения 7-10 дней
При
развитии
одонтогенного
периостита
и
остеомиелита,
курс
лечения 7-10 дней
При
развитии
одонтогенного
периостита
и
остеомиелита,
курс
лечения 7-10 дней
При
развитии
одонтогенного
периостита
и
остеомиелита,
курс
лечения 7-10 дней
14.2.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной
помощи: нет.
14.3 Другие виды лечения:
14.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
•
УВЧ - терапия - при острых серозных лимфаденитах
•
лечение «причинных» зубов и болезней носоглотки.
14.3.2 Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
•
физиолечение (УВЧ - терапия, электрофорез, УЗТ).
14.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной
помощи: нет.
14.4. Хирургическое вмешательство [3,6,7,10,11]:
14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое
условиях:
•
удаление «причинного» зуба.
14.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое
условиях:
Острый лимфаденит:
•
Рассечение и дренирование лимфатических структур;
•
Биопсия лимфатической структуры;
•
Радикальное иссечение лимфатических узлов.
в
амбулаторных
в
стационарных
14.5 Профилактические мероприятия:
•
ежедневная обработка гнойной раны растворами антисептиков
(хлоргексидин 0,05%, раствор перекиси водорода 3%, раствором йод-повидона);
•
санация хронических очагов воспаления (одонтогенного, риногенного,
дерматогенного, тонзиллогенного) характера;
•
ирригация полости рта антисептическими растворами.
14.6. Дальнейшее ведение:
•
физиолечение (УЗТ, электрофорез);
•
дыхательная гимнастика.
15. Индикаторы эффективности лечения:
•
отсутствие воспалительного процесса в лимфатическом узле;
•
восстановление функции полного открывания рта, жевания, глотания, речи.
III. OPГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
16. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1.
Жаналина Бахыт Секербековна – главный внештатный челюстно лицевой
хирург Актюбинской области, врач высшей категории, профессор, заведующая
кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста . РГКП
на ПХВ «Западно-Казахстанского медицинского университета имени
М.Оспанова»;
2.
Утепов Дилшат Каримович – врач детский челюстно – лицевой хирург
высшей категории – Центр детской хирургии Университетская клиника "Аксай"
РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.
Асфендиярова»;
3.
Ся Тун Чин Руслан Владимирович – врач челюстно-лицевой хирург высшей
категории, врач ординатор отделения общей детской хирургии, АО
«Национальный Научный центр Материнства и Детства»;
4.
Ихамбаева Айнур Ныгымановна – ассистент кафедры общей и клинической
фармакологии АО «Медицинский университет Астана» клинический фармаколог.
17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
18. Рецензент: Нурмаганов Серик Балташевич – доктор медицинских наук,
профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет
имени С.Д. Асфендиярова», врач челюстно-лицевой хирург высшей категории,
заведующий кафедрой стоматологии постдипломного образования.
19. Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или
при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем
доказательности.
20. Список использованной литературы:
1.
Кулаков А.А., Робустова Т.Г., Неробеев А.И. Хирургическая стоматология и
челюстно-лицевая хирургия.
2.
Национальное руководство // А.А. Кулаков, Т.Г. Робустова, А.И. Неробеев М.:ГЭОТАР-МЕД, 2010. – 928 с.: ил.
3.
Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и
челюстно-лицевая хирургия детского возраста /Под ред. Л.В.Харькова. - М.:
«Книга плюс». 2005- 470 с.
4.
Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста: учеб.
пособие – Алматы: Стомлит, 2006. – 616с.
5.
Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Детская хирургическая стоматология и
челюстно-лицевая хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 216с.
6.
Стоматология детская. Хирургия: учебник/ ред. С. В. Дьякова. - М.:
Медицина, 2009. -384 с.
7.
Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология - М., ГЭОТАР-Медиа., 2011,С.468-479.
8.
Шаргородский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика
воспалительных заболеваний лица и шеи
9.
(руководство для врачей) М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002 - 528 с.
10. Муковозов
И.Н.
Дифференциальная
диагностика
хирургических
заболеваний челюстно-лицевой области. МЕД-пресс 2001. – 224 c.
11. Oral and Maxillofacial Pathology Brad W. Neville, Douglas D. Damm, Jerry E.
Bouquot,Carl M., Allen Saunders, 2008
12. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery U. J. Moore, Wiley-Blackwell 2011
13. Operative Oral and Maxillofacial Surgery John Langdon, Mohan Patel, Peter
Brennan, Edited by Robert A. Ord, Hodder Arnold, 2011
14. Current Therapy in Oral and Maxillofacial Surgery Shahrokh C. Bagheri,R.
Bryan Bell, Husain Ali Khan, Saunders, 2011
15. Oral and Maxillofacial Diseases Crispian Scully, Stephen Flint, Stephen R.
Porter, Khursheed Moos, Jose V. Bagan, 2010.