Преконцепционный и антенатальный уход с позиций

Преконцепционный и
антенатальный уход с позиций
доказательной медицины
Профессор Артымук Н.В.
Кемеровская государственная медицинская академия
27 февраля 2013 год
© Проф. Артымук Н.В. Все права защищены. Полное или частичное копирование материалов запрещено
Conception
– зачатие
N. Macklon. PERICONCEPTIONAL DETERMINANTS OF HEALTH. Valenciia, april, 2011
Теория происхождения болезней
у взрослых Баркера
• Конституция матери/ характер питания
• Образ жизни
• Изменение программы развития эмбриона
• Если пренатальная среда отлична от постнатальной –
• Неадекватный ответ
Hendrina
A. DE BOO and Jane E. HARDING. The developmental origins of adult
disease (Barker) hypothesis / Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and
Gynaecology 2006; 46: 4–14
Новое понимание взаимодействия между
перинатологией и репродуктивной
эндокринологией (N.S. Macklon, 2011)
Preconcepcion
Conception
Pregnancy
outcome
Ongoing
Diet
Gametes
Toxins
Embrio
Medical
Endometrium
Conditions
Genetics
Implantation
Preconception
care
Fertility
treatments
pregnancy
Healthy
pregnancy
Healthy mother
Health child/adult
Pregnancy
care
Периконцепционная
медицина
Консультирование перед
наступлением беременности
1.
•
•
•
•
•
•
•
•





Образ жизни
Питание
Двигательная активность
Алкоголь
Кофеин
Курение
Запрещенные вещества
Факторы внешней среды (поллютанты)
Психологический стресс
3. Иммунизация
4. Генетическое консультирование
5. Репродуктивный анамнез
6. Хронические заболевания
7. Инфекционные заболевания
G.Kovac. Subfertility handbook , 2012

Беременные должны
быть информированы
о своих правах и
преимуществах
(Уровень С).
Беременные должны быть
информированы, что

Начало и продолжение умеренными
упражнениями занятий при
беременности, не ассоциировано с
неблагоприятным исходом (Уровень А).

Половая жизнь во время беременности
не ассоциирована с неблагоприятным
исходом (Уровень В).
Пирамида здорового питания
Употребление алкоголя

Может оказать токсическое влияние на репродуктивные
процессы, быть причиной бесплодия, выкидышей, пороков
развития, ЗРП, перинатальной смертности, а в последующем
привести к
задержке развития ребенка, склонности к
заболеваниям.

В настоящее время увеличивается объем доказательств
повреждающего влияния алкоголя на течение беременности.
Пока нет достаточных доказательств влияния малых доз
алкоголя (1-2 единиц алкоголя 1-2 раза в неделю), наиболее
безопасным подходом было бы избежать вообще потребления
алкоголя во время беременности.
[Alcohol consumtion and the outcomes of pregnancy RCOG. Green-top 5. 2006 ].
Употребление алкоголя во время
беременности может привести к
фетальному алкогольному синдрому (ФАС):
 Задержка
роста
и
развития
плода
и
новорожденного,
микроцефалия, дефекты
развития глаз, уродства
лица, патология суставов.
Профилактика ФАС

Выявление группы риска

Консультирование (краткосрочное вмешательство –
5 минут) для уменьшения или прекращения
употребления алкоголя до зачатия и
предупреждения необратимых врождённых
нарушений и инвалидности ребёнка.



Приблизительно 50% беременностей
являются незапланированными
Женщина может не знать, что она
беременна, до 6-й недели беременности
Рекомендуется начинать профилактику
воздействия алкоголя на плод до
наступления беременности
Floyd et al., 1999
www.Netfas.net, www.Mednet.ru
Курение


При первом визите беременная должна быть
информирована о возможности мертворождения и
вреде пассивного курения.
Специальные программы по поддержке отказа от
курения, Служба по прекращению курения «Stop smoking
service» (работа с партнером, семьей), применение
никотиновых пластырей.
[NICE PH 2008]
Курение во время
беременности повышает
риск
Низкой массы тела новорожденного
( снижение в среднем на 127-274 г по сравнению с
некурящими)
 Преждевременных родов
 Самопроизвольного аборта
 Предлежания плаценты

Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical
Guideline. March 2008. 2d edition.
Курение во время
лактации ведет к
Снижению темпов роста ребенка
 Уменьшению продукции
материнского молока.

Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant women. NICE.
Clinical Guideline. March 2008. 2d edition.
Рекомендации курящим
женщинам



Рекомендован полный отказ от курения во время
беременности и грудного вскармливания
Любое снижение числа выкуриваемых сигарет имеет
положительное влияние на вес ребенка при рождении
Прекращение курения в первом триместре
беременности снижает риск задержки роста плода до
уровня некурящих
Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical
Guideline. March 2008. 2d edition.
Перелеты


многочасовые перелеты увеличивают риск
тромбозов, однако пока не определено,
является ли беременность дополнительным
риском.
В общей популяции корректно подобранные
компрессионные чулки эффективно снижают
риск (Уровень В).
Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical
Guideline. March 2008. 2d edition.
Автомобиль

о необходимости корректного
использования ремней безопасности
(ремень должен располагаться выше и
ниже живота, в идеале лучше
пользоваться специальными
устройствами с 2 ремнями (Уровень В).
Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical
Guideline. March 2008. 2d edition.
Поездки зарубеж

При планировании зарубежных поездок
необходимо обсуждать вопросы
перелета, вакцинации и страховки с
лечащим врачом.
Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical
Guideline. March 2008. 2d edition.

Беременным женщинам рутинно
должен проводиться скрининг на
бессимптомную бактериурию, т.к.
диагностика и лечения бессимптомной
бактериурии снижает риск
преждевременных родов (Уровень А).
Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical
Guideline. March 2008. 2d edition.

Скрининг беременной на анемию
должен проводиться в ранние сроки
беременности и 28 недель, что
позволит своевременно начать лечение
(Уровень В).
Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical
Guideline. March 2008. 2d edition.
Скрининг на инфекции
Ilaria Dussini, FIGO, 2012




Серологический скрининг на вирусный гепатит В должен
предлагаться беременным, т.к. инфицированным женщинам
может быть предложено эффективное вмешательство после
родов для снижения риска передачи инфекции от матери к
ребенку (Уровень А).
Беременным женщинам должен предлагаться скрининг на ВИЧ
инфекцию в ранние сроки, т.к. имеются антенатальные
вмешательства, позволяющие снизить риск передачи инфекции
от матери к плоду (Уровень А).
Скрининг на коревую краснуху должен предлагаться в ранние
сроки для выявления женщин с риском контакта с инфекцией,
чтобы дать возможность для вакцинации после родов (Уровень
В).
Скрининг на сифилис должен предлагаться всем беременным в
рaнние сроки, т.к. лечение сифилиса имеет преимущества для
матери и плода (Уровень В).

Беременным женщинам рутинно не должен проводиться скрининг на
бактериальный вагиноз, т.к. диагностика и лечения бессимптомного
бактериального вагиноза не снижает риск преждевременных родов и
других неблагоприятных репродуктивных исходов (Уровень А).

Беременным асимптомным женщинам не должен рутинно
предлагаться скрининг на хламидии (Уровень С), ЦМВ (Уровень В),
гепатит С, токсоплазмоз (Уровень В), а также стрептококк группы В.
(Уровень С).

Женщины моложе 25 лет должны быть информированы, что
относятся к группе риска по хламидиозу и им должна быть
предложена программа скрининга.
Женщина должна быть информирована,
как предупредить токсоплазмоз:




Тщательно мыть руки перед
едой
Тщательно мыть фрукты и
овощи
Избегать приема сырого мяса
Избегать контакта фекалиями
кошек
Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant
women. NICE. Clinical Guideline. March 2008. 2d
edition.
Инфекционный скрининг при беременности
(приказ №572н от 01.11.12)
I триместр
(первая
явка)
ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, мазок
на гонорею и кандиды, IgG и M
краснуха, токсоплазма
II триместр
ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, мазок
на гонорею и кандиды, IgG и M
краснуха, токсоплазма, ЦМВ
ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, мазок
на гонорею и кандиды, IgG и M
краснуха, токсоплазма
III триместр
Скрининг на преэклампсию
1. Содержание белка и уровень АД рутинно при
каждом визите
2. Необходима оценка следующих факторов
риска:









Возраст более 40 лет
Первобеременная
Интервал между беременностями более 10 лет
Преэклампсия в анамнезе
Семейный анамнез преэклампсии
ИМТ более 30 кг/м2 до беременности
Гипертензия в анамнезе
Заболевания почек в анамнезе
Многоплодная беременность
Сывороточные маркеры

в I триместре (10—14 нед) — определение уровней
свободной β-ХГЧ и
плацентарного протеина, ассоциированного с
беременностью (РАРР-А);

во II триместре (17—19 нед) — определение
содержания ХГЧ, АФП и
свободного (неконъюгированного) эстриола.
Скрининг на болезнь Дауна
(комбинированный тест)



УЗИ
ХГЧ
РАРР-А
С 11 недель до 13 недель 6 дней
Скрининг на гестационный
диабет





ИМТ более 30
Рождение ребенка с массой более 4,5 кг
Гестационный диабет в анамнезе
Семейный анамнез
Проживание на территории (Средний Восток,
Южная Азия, Карибы)
Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical
Guideline. March 2008. 2d edition.

Назначение лекарств должно быть во время
беременности минимальным, насколько
возможно и должно быть ограничено
обстоятельствами преобладания
преимуществ над риском !!! (Уровень D).
Лекарственные препараты

15 - 56 день после зачатия –
наиболее опасны
Среднее количество препаратов,
употребляемых во время
беременности
Абсурд!!!
Кемерово
2008;
В России
Стриженок,
2003;
В мире,
ВОЗ,
1988;
2,9
11
13
США,
Mitchell,
2008 ;
4,4
Тришкин А.Г., Зуева Г.П., Артымук Н.В., Доктор РУ, 2011
Лечение беременных
(Кемеровская область, 2008, n=1343)
Препараты йода;
41,9%
Спазмолитики;
32,4%
Гестагены 27,2%
Седатив ные
препараты; 26,4%
Метаболическая
терапия; 78,4%
Полив итамины;
75,9%
Местные
антисептики; 11,5%
Препараты железа ;
8,1%
Дезагреганты; 6,1%
Против орв отные;
2,7%
препараты кальция;
2,4%
Тришкин А.Г., Зуева Г.П., Артымук Н.В., Доктор РУ, 2011
Применение лекарств при беременности
(мультицентровое исследование случайконтроль, 2004-2008гг, США)
4,2%
Кемеровская
область –
27,2%
Dr Allen A. Mitchell, director of Boston University's Slone Epidemiology Center
Increases in Medication Use Found Among Pregnant Women By Heidi Anne Duerr, MPH,
27 Июль 2011 г.
Частота назначения препаратов йода
при беременности в Кемеровской
области в 2010г
62,3%
78,0%
9,1%
Р1
Средний
показатель
Максимум
Минимум
Частота назначения фолатов при
беременности в Кемеровской области в
2010г
63,5%
52,3%
18,2%
В среднем по
области
Максимум
Минимум
Частота назначения Магне В6
при беременности в Кемеровской
области в 2010г - 43,4%
26,1%
50,8%
23,1%
Новокузнецк
Кемерово
Другие города области
Частота назначения рибоксина при
беременности в Кемеровской области в
2010г - 11,6%
28,6%
42,9%
28,5%
Кемерово
Другие города области
Прокопьевск
Частота назначения актовегина при
беременности в Кемеровской области в
2010г - 14,9%
13,3%
31,1%
55,6%
Кемерово
Новокузнецк
Другие города области

Кемеровской Ассоциации
акушеров – гинекологов – 20 лет
Современное акушерство
должно быть безопасным и
протокольным.
Трушков А.Г., 2008
Количество препаратов, которое получает женщина в
Кемеровской области на протяжении беременности в
январе 2011 году (n=1000)
13
10
4
2008г
3 года
протоколы
2011г
2017г
?
Количество препаратов, которое получает женщина в
Кемеровской области в I триместре беременности в 2011
году (n=1000)
3 года
протоколы
Количество препаратов, которое получает женщина в
Кемеровской области на протяжении беременности в
2011 году (роль аудита)
13
10
2008г
6,7
2011 январь
3 года
протоколы
2011 ноябрь
10 мес
аудит
Женщины,
принимающие препараты
фолатов в момент зачатия имеют
меньше шансов родить ребенка с
дефектами нервной трубки.
Bhutta
ZA and Hasan B. Periconceptional supplementation with
folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects: RHL
commentary (last revised: 7 January 2002). The WHO
Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.

Пищевые добавки с фолиевой кислотой в дозе 400
мкг/сут перед наступлением беременности и до 12
недель снижают риск пороков нервной трубки
(анэнцефалия, спина бифида)
(Уровень А).
Дефекты нервной трубки
• ДНТ являются наиболее распространенными
врожденными дефектами, уступая только
врожденным сердечным аномалиям
(1а)
Нервная
пластина
Формирование
Нервный
крест
Эпидерми
• Анэнцефалия и расщелина позвоночника
наиболее частые виды ДНТ
с
(1b)
Складка
• Анэнцефалия
Хорд
а
• Характеризуется открытой нервной трубкой в
области головы с полным или частичным
отсутствием мозга и свода черепа
(2)
Подъем
• Расщелина позвоночника
• Характеризуется обнажением или выходом
содержимого спинного мозга (оболочек и/или
нервной ткани) через костный дефект последующих
позвоночных сводов
• ДНТ- это результаты аномалий
нейруляции (закрытие нервных складок
и нейропор до формирования нервной
трубки, Рисунок), процесс, который обычно
завершается в течение первых 28 дней после
зачатия
(3)
Конвергенция
(4)
Закрытие
Process
Процессof
закрытия
нервной

neural tube
крест
Эпидерми
трубки33
closure
с
нервного
валика
Нервный валик
Клетки

Cheschier N. Int J Gynaecol Obstet 2003;83(1):123–33;
2. Botto LD, et al. N Engl J Med 1999;341(20):1509–19;
3. Arya R, et al. J Neonatol 2006;20(4):316–26
Нервный
1.

6
Пороки развития нервной трубки
Дефекты нервной трубки:
значение достаточного уровня фолатов у
матери
•
Фолаты участвуют в обеспечении ряда
жизненно-важных функций организма,
включая содействие здоровому
развитию и росту плода в матке
•
Риск беременности, ассоциированной с
ДНТ, снижается при повышении уровня
фолатов в эритроцитах (Рисунок)2
•
Концентрация фолатов в
эритроцитах ≥906 нмоль/л (400
нг/мл) ассоциирована с очень низким
риском ДНТ (0,8 на 1000
новорожденных)
Brown J. Nutrition through the life cycle (Third edition) 2008;Thomson Wadsworth:109–110;
2. Daly LE, et al. JAMA 1995;274:1698–1702
Содержание
фолатов в эритроцитах, нмоль/л
(нг/мл)
1.

12
Стратегии повышения потребления
фолатов
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:362–5;
Busby A, et al. BMJ 2005;330:574–5
1
•
Увеличенное потребление пищи,
богатой фолатами
2
•
Потребление продуктов питания,
специально обогащенных
фолиевой кислотой.
Стратегии повышения потребления фолатов:
обогащение пищи синтетической фолиевой кислотой
•
Osterhues
В 1998, FDA
постановило, что
все зерновые
продукты должны
обогащаться
фолиевой
кислотой в
концентрации 140
мкг/100 г с целью
увеличения
потребления
фолиевой
кислоты в общей
популяции до 100
мкг/день
A, et al. Lancet 2009; 374(9694):959–61; 2. Berry RJ, et al. Food Nutr Bull 2010;31(1 Suppl):S22–35; 3. Erickson JD. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-13):1–3; 4.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;55:1377–80; 5. Ganji V and Kafai MR. J Nutr 2006;136:153–8; 6. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010;59:980–4; 7. Abramsky L, et al. Lancet
2007;369:641–2
3
•
Прием фолатных добавок
•
Кокрановский обзор пяти рандомизированных исследований показал
протективный эффект ежедневного применения добавок фолиевой
кислоты в профилактике ДНТ (отношение рисков 0,28 [95%
доверительный интервал, ДИ, 0,15–0,52])
•
•
•
•
De-Regil LM, et al. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD007950;
Многим женщинам сложно запомнить, что витамины нужно принимать на
регулярной основе
Лишь 40% фертильных женщин в США принимают добавки фолиевой
кислоты ежедневно
В Европе 56% женщин, которые в настоящее время планирую
беременность, сообщают, что помнят о ежедневном приеме добавок
фолиевой кислоты
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57(1):5–8; 5. von Stenglin A, et al. Eur J Contracept Reprod Health
Care 2010;15(s1):37–8
•
На совещании FDA консультативного комитета продуктов питания и
лекарственных средств в 2003 г. было выдвинуто предположение, что КОК
могут служить обоснованным способом доставки фолатных добавок у
женщин детородного возраста
Контрацепция
с ПЛЮСОМ!
Ярина плюс
Джес плюс
Состав:

этинилэстрадиол (ЭЭ) 20 мкг

дроспиренон 3 мг

левомефолат кальция
(Метафолин®) 451 мкг
Состав:
этинилэстрадиол (ЭЭ) 30 мкг
дроспиренон 3 мг
левомефолат кальция
(Метафолин®) 451 мкг

применяется в режиме 24/4
24 активные таблетки с
Метафолином
применяется

4 таблетки только Метафолин
Теперь

в режиме 21+7
в упаковке 28 таблеток!
21 активная таблетка с
метафолином
7- только с метафолином

64
Беременные женщины должны получать
10 мкг/сутки витамина D в виде пищевых добавок
или поливитаминов, особенно это касается групп
риска :




Женщины Африки, Южной Азии, Карибов и Среднего Востока
Женщины, имеющие недостаточную инсоляцию
Женщины, имеющие дефицит поступления с пищей витамина D
(рыбий жир, яйца, мясо злаки).
ИМТ до беременности более 30 кг/м2 .
Витамин
D во время беременности увеличивает
концентрацию витамина D. Клиническое значение
этого открытия , возможности использования и
безопасность этого вмешательства, как часть
стандартной дородовой помощи еще должны быть
подтверждены в высококачественных
исследований.
Mazhar
S.B. Vitamin D supplementation for women during pregnancy: RHL
commentary (last revised: 1 July 2012). The WHO Reproductive Health Library;
Geneva: World Health Organization.
Препараты
кальция снижают риск
развития гипертонии и преэклампсии во
время беременности, особенно у женщин
с высоким риском и низким содержанием
кальция в рационе.
Поскольку кальций подавляет усвоение
железа, их прием должен быть разделен.
WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia
and eclampsia. Geneva: World Health Organization, 2011
Добавки
железа или железо + фолиевая кислота
являются эффективными в предотвращении анемии и
дефицита железа, несмотря на отсутствие значимого
эффекта на частоту неблагоприятных клинических
исходов у матерей и новорожденных, таких как низкий
вес при рождении, задержка развития,
преждевременные роды, инфекции и послеродовые
кровотечения.
M and Gómez FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic
acid supplementation for women during pregnancy: RHL commentary (last revised: 1
December 2010). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health
Organization.
Kaufer-Horwitz


Препараты железа рутинно всем беременным назначать не нужно,
т.к. это не имеет преимуществ, но может вызвать побочные
эффекты у женщин (уровень А).
Имеются результаты РКИ, что назначение препаратов железа
женщинам с нормальными показателями гемоглобина
необоснованно и увеличивает частоту преэклампсии и ЗРП
(Уровень 1b).
Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical Guideline. March 2008. 2d
edition.


Беременные должны быть информированы, что
витамин А (потребление более 700 мкг) может
оказать тератогенное действие.
Печень и продукты печени могут содержать большое
количество витамина А, поэтому потребление этих
продуктов нужно избегать (Уровень С).
Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical Guideline.
March 2008. 2d edition.


Кроме того, отсутствуют доказательства
для рутинного назначения при
беременности витамина В6 и других
витаминов группы В, а также высоких
доз витаминов С и Е.
[Vitamin Supplementation in Pregnancy. Scientific Advisory Committee Opinion
Paper 19. 2009]
Витамина
Е снижает риск внутрижелудочкового
кровоизлияния, но увеличивает частоту сепсиса
у недоношенных новорожденных.
Таким образом, нет доказательств
поддерживать практику введения высоких доз
витамина Е, особенно внутривенно, при
недоношенной беременности.
Sankar
MJ and Sankar J. Vitamin E supplementation for prevention of morbidity
and mortality in preterm infants: RHL commentary (last revised: 1 August
2011). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health
Organization.
Принципы

Любое вмешательство в естественный
процесс беременности и родов должно
быть также обосновано тем, что оно
приносит больше пользы, чем вреда.
Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка (Энкин и др.,
2000г.)
 Что
мы еще можем для него
сделать?
Ключевые элементы периконцепционного
консультирования (медицинский анамнез)
Диабет
Выявление, оптимальный контроль
Артериальная
гипертензия
Избегать ингибиторов АПФ,
тиазидовых диуретиков
Эпилепсия
Оптимальный контроль, фолиевая
кислота 1мг в сутки
Тромбоз
глубоких вен
Переход с варфарина на гепарин
Депрессия,
тревога
Избегать бензодиазепинов
D.Renzo, COGI, Paris, 2011
Преконцепционные интервенции с доказанной
эффективностью
1. Фолаты (снижение ДНТ
на 2\3!!!)
8. Лечение фенилкетонурии матери
2. Вакцинация против краснухи
9. Переход с варфарина на гепарин
3. Коррекция диабета
10. Коррекция приема
противоэпилептических препаратов
4. Коррекция гипотиреоза
11. Исключение приема Accutane
заблаговременно
5. Вакцинация против гепатита В
(группы риска)
12. Прекращение курения
6. Скрининг на ВИЧ и лечение
13. Прекращение употребление
алкоголя
7. Выявление ИППП
14. Контроль массы тела
National Recommendations for Preconception Care: The Essential Role of the Family Physician J
Am Board Fam MedJanuary-February 2007vol. 20 no. 1 81-84
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
artymuk@gmail.com