ЮРИДИЧЕСКАЯ КВАЛИФИКАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОШИБКИ И
реклама
Вестник Омского университета. Серия «Право». 2015. № 2 (43). С. 137–144. УДК 347 ЮРИДИЧЕСКАЯ КВАЛИФИКАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОШИБКИ И ЕЁ ПРАВОВЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ LEGAL QUALIFICATION OF MEDICAL ERROR AND LEGAL IMPLICATIONS Е. Л. НЕВЗГОДИНА (E. L. NEVZGODINA) Исследуется юридическая природа медицинской ошибки при оказании (неоказании) медицинской помощи, медицинском вмешательстве, аргументируется вывод о том, что любая медицинская ошибка, будучи профессиональной ошибкой, является правонарушением и с субъективной стороны характеризуется, как правило, виной в форме неосторожности (противоправной самонадеянности и небрежности), а потому во всех случаях должна влечь за собой юридическую ответственность исполнителя. Если вред здоровью пациента причинен при медицинском вмешательстве с использованием источника повышенной опасности, ответственность должна наступать во всех случаях, ибо здесь согласно действующему законодательству (ст. 1079 ГК РФ) ответственность его владельца наступает независимо от наличия вины. Ключевые слова: медицинское вмешательство; медицинская ошибка; вина; ответственность; возмещение вреда; правонарушение. The legal nature of a medical error is investigated in delivery of health care (failure to provide), of medical intervention, argued conclusion that any medical error as a professional mistake is an offense and subjectively characterized as a rule by fault in the form of imprudence (illegal self-reliance and negligence), and therefore in all cases has to involve legal responsibility of executive. If harm to health of the patient is done at medical intervention with use of a source of the increased danger responsibility has to come in all cases, because under the current legislation (article 1079 of the Civil Code) the responsibility of the owner comes regardless of fault. Key words: medical intervention; medical error; fault; responsibility; compensation for harm; offense. Не проходит дня, чтобы мы из средств массовой информации не узнали о вновь и вновь случающихся медицинских ошибках. Причем обычно СМИ сообщают лишь о тех медицинских ошибках, которые наиболее «ужасны» по своим последствиям для пациентов, и потому «волна» от их последствий приобретает большой общественный резонанс. В судебных решениях, а тем более – вообще в жизни, судебная ошибка встречается намного чаще и нередко остается без последствий. И надо, наконец, определиться с юридическим значением врачебной ошибки и её правовыми последствиями, т. е. адекватно квалифицировать действия, которые именуют врачебной ошибкой. Данный термин можно отнести к одному из самых обсуждаемых [1] и при этом – к одному из самых неоднозначных в юридической литературе по тому содержанию, которое в него вкладыва- ют исследователи проблемы, вплоть до того, что высказываются полярные взгляды: одни авторы полагают, что врачебная ошибка всегда означает отсутствие вины исполнителя и потому всегда является основанием освобождения от ответственности за причиненный вред [2], другие же – напротив, исходят из того, что врачебная ошибка всегда виновна и потому всегда является правонарушением и, следовательно, основанием гражданско-правовой (а во многих случаях – и уголовной) ответственности [3]. Впервые проблемой сути врачебной ошибки и её правовых последствий в отечественной послереволюционной юридической науке заинтересовался академик И. В. Давыдовский, полагавший, что врачебная ошибка – это всегда добросовестное заблуждение врача при выполнении им своих профессиональных обязанностей, а потому врачебная _______________________________________ © Невзгодина Е. Л., 2015 137 Е. Л. Невзгодина ошибка является условием исключения юридической ответственности врача [4]. Через многие годы И. В. Давыдовский уточнил свою точку зрения, отметив, что врачебная ошибка сама по себе является не добросовестным заблуждением, а его следствием [5], что, в принципе, не меняет сути его позиции. По сути, то же мнение – отождествление врачебной ошибки с добросовестным заблуждением врача и, как следствие, освобождение врача от ответственности за её вредоносные последствия, – отстаивал и профессор И. Ф. Огарков [6]. Нетрудно заметить, что оба ученые в качестве судебной ошибки везде приводили примеры причинения вреда изза отсутствия должных знаний, квалификации у врача или несовершенства медицинской науки и т. п. Представляется, это всё виновные причины ошибки. Очень распространено мнение о том, что медицинская ошибка всегда является условием освобождения медиков от ответственности за причинение вреда пациенту в связи с отсутствием вины, потому что медицинская ошибка «является следствием ошибочного представления, отсутствия знаний о чем-либо и невозможности восполнить в данный момент эти незнания». При такой врачебной ошибке, «заблуждении (причем существенном) в поведении врача отсутствует вина» [7]. В принципе, то же утверждение – об отсутствии вины во врачебной ошибке в силу добросовестного заблуждения врача в диагнозе, методах лечения и др., возникшего в связи с несовершенством у него медицинских знаний, техники, недостаточности знаний в связи с недостаточным опытом работы, – отстаивают Г. Р. Колоколов и Н. И. Махонько [8]. Представляется, что по этим причинам медицинская ошибка может быть квалифицирована как невиновная и освобождать от ответственности лишь при медицинском вмешательстве в условиях крайней необходимости или обоснованного риска, когда, например, врач-дантист или фельдшер делает полостную операцию для спасения жизни пациента в условиях отсутствия других вариантов (например, альпинист – альпинисту на вершине горы Арарат) и ошибается – вместе с аппендиксом удаляет часть мочевого пузыря (именно так, кстати, «ошибся» хирург высшей квалификации в одной из больниц 138 Омской области, через сорок дней пятидесятилетний пациент скончался в муках, а вдова по суду получила «компенсацию» в 60 тыс. рублей за причиненный ей моральный вред). Представляется, что и в этом примере, и во всех других случаях, когда причиненный вред не подпадает под крайнюю необходимость, правомерный риск, непреодолимую силу или действие источника повышенной опасности, – ошибка исполнителя медицинских услуг означает только одно – отсутствие у него вины в форме умысла, но всегда здесь налицо вина в форме неосторожности – халатности, небрежности, профессионального невежества. Профессиональная ошибка – это всегда вина. (Так же, как, например, всегда есть вина судьи, применившего не ту статью закона, вина водителя, нажавшего на газ вместо тормоза и убившего семь человек, стоявших на остановке общественного транспорта и т. п.) Врач вправе ошибаться, сколько будет дважды два или кто написал «Войну и мир», но нельзя считать ошибкой действия медсестры, перепутавшей флаконы и закапавшей в омском роддоме младенцу капли, повлекшие слепоту на всю жизнь, или действия врача, выбравшего не тот способ анестезии – без учета особенностей организма пациента. Здоровый сорокалетний мужчина оступился на лестнице и повредил ключицу. В омской больнице ему наложили тугую повязку и сказали, что можно лечиться долго, а можно за 15-минутную (платную, конечно же) операцию подтянуть связки и забыть о проблеме. Мужчина согласился, заплатил несколько тысяч и лег на операционный стол, уверенный, что через полчаса, бодрый и здоровый, уедет домой. Дежурившая бригада, чтобы деньги не достались сменщикам, готовила его к операции в спешке, не были проведены необходимые анализы, не были учтены при выборе наркоза анатомические особенности (короткая шея, бывший перелом челюсти). В результате – кома, удалось «запустить» сердце, но не клетки мозга. Жене, которая вместо мужа получила из больницы «живой труп», в суде заявляют, что это – врачебная ошибка. На самом деле – налицо явная вина. Или: ещё совсем недавно по телевизору годами давали назойливую рекламу, зазывающую делать в частных клиниках аборты в Юридическая квалификация медицинской ошибки и её правовые последствия течение часа с момента обращения (т. е. практически с улицы – на операционный стол). Это при том, что сами медики бьют тревогу по поводу того, что здоровых женщин уже почти нет, а последствия абортов бывают ужасны. О каких «невиновных» врачебных ошибках, правомерном риске или несчастном случае здесь может идти речь? Есть знаменитая фраза, приписываемая историками то Наполеону, то Талейрану: «Это хуже, чем преступление, это – ошибка». Эта фраза красноречиво характеризует ошибку медиков – это халатность, небрежность, профессиональное невежество. Это преступление, но более аморальное, чем многие другие, т. е. хуже многих других преступлений. В прошлом году Катю Ларицкую госпитализировали в БСМП № 2 Новосибирска с диагнозом «желчекаменная болезнь». После операции на почке 17-летняя девочка умерла. Заключение новосибирских патологоанатомов – от легочной эмболии (т. е. непредсказуемый несчастный случай). Та же экспертиза в Красноярске, куда, не поверив местной экспертизе, обратились безутешные родители, показала, что девочке не сделали одно необходимое исследование, определявшее отек где-то в глубине почки, при котором методика операции должна была бы быть другой, и ребенок остался бы жив [9]. Десять исследований сделали, а одиннадцатое как-то упустили. Ошибка? Нет – вина в форме профессионального невежества, халатности, самонадеянности, лени, безразличия (всё равно – чего), т. е. в любом случае здесь вина в форме неосторожности. И никакой эмболии у школьницы не оказалось, а случился панкреонекроз из-за «неправильной» операции. Сейчас дело в суде, мама требует с больницы 12 миллионов рублей как компенсацию морального вреда. Не ограничилось бы дело опять 60 тысячами. В России не ведется статистики, сколько людей умирают от врачебных ошибок. Вот в США есть такая статистика: там на тот свет по ошибке врачей отправляется ежегодно 98 тысяч человек. И если сравнить количество населения и уровень медицины России и США, то наши статработники могут сбиться со счета. По неофициальным данным, халтура и просчеты медиков убивают больше россиян, чем дорожно-транспортные происше- ствия. Сами медики признают, что каждый третий диагноз отечественных врачей – ошибочный. В исследовании, проведенном Международной ассоциацией здравоохранения, уровень медицинских ошибок в системах здравоохранения в США составляет 4 %, в Великобритании – 5 %, во Франции – только 3 %, и менее 1 % – в Израиле. Россия в этом списке не фигурирует, видимо, из-за закрытости данных или, скорее, из-за отсутствия соответствующих статистических данных в нашем отечестве. Причины медицинских ошибок, и прежде всего в отечественной медицине, где их огромный процент, – это отсутствие должного профессионализма, недобросовестность, лень, халатность, нежелание или отсутствие возможности или стимулов у медика повышать свою квалификацию (а в этом тоже кто-то виноват – те же медицинские начальники и чиновники), безответственность врачей, отсутствие внимания, интереса, сострадания к своим пациентам. Причины врачебных ошибок заключаются и в коррупции в системе здравоохранения, и в коммерциализации в фармацевтической промышленности, и в отсутствии современного медицинского оборудования. К причинам медицинских ошибок обязательно нужно отнести и то, что за имущественный и моральный вред, причиненный пациентам, ни медицинские организации, ни конкретные исполнители обычно либо вообще не несут никакой ответственности, либо она в большинстве случаев «смешная». А в тех странах, где процент медицинских ошибок мизерный, за таковую медицина несет огромные, многомиллионные убытки, возмещая причиненный вред здоровью пациента – и имущественный, и моральный, плюс огромные суммы выплачивают страховые компании, которые уже по этой причине жестко контролируют качество оказания медицинской помощи, уровень квалификации медиков. А у нас даже стандарты лечения до сих пор не узаконены. В США врач, который «вёл» беременную женщину и не сделал ей необходимых тестов, а потому не предупредил её о возможности рождения ребенка с синдромом Дауна, теперь до конца жизни будет работать на содержание и этого ребенка, и его матери, которая в результате не может 139 Е. Л. Невзгодина работать из-за необходимости постоянного ухода за ребенком, и компенсирует в огромной сумме моральный вред. А у нас, где по ряду причин детей с синдромом Дауна рождается всё больше, средства массовой информации дошли до того, что пропагандируют рождение такого ребенка как божий подарок, счастье для семьи, называя их солнечными детьми, вместо того, чтобы клеймить и призывать к юридической ответственности тех медиков, кто в этом виноват, т. е. тех, кто был обязан, но не провел необходимее тесты, исследования и не предупредил родителей о грозящей опасности в период, когда они ещё могли решать вопрос о прерывании беременности. Всемирная организация здравоохранения предлагает учитывать такие критерии качества оказываемых медицинских услуг, как адекватность, эффективность и уровень применения современных медицинских знаний и технологий. Очевидно, что при причинении вреда в результате медицинской ошибки не соблюдается ни один из этих критериев. Когда-нибудь медицинская наука дойдет до такого, например, совершенства, что сельский врач сможет пересаживать людям донорские головы, и, как говорится, дай бог, чтобы это стало явью. Но если врач попытается сделать это сегодня, а пациент «неожиданно» погибнет, будет ли это медицинской (невиновной!) ошибкой по причине несовершенства медицинской науки? Вопрос риторический, не требующий ответа. Всякого рода халатность, лень, профессиональное невежество, невнимание и т. п., что называют медицинской ошибкой, может быть, намного реже причиняли бы страдания пациентам и их безутешным близким, если бы у нас существовала независимая судебномедицинская экспертиза. Иными словами, всё тот же вопрос: «А судьи кто?». На сегодняшний день медицина осталась, пожалуй, единственной сферой общественных отношений в России, где нормы гражданского законодательства, всесторонне защищающие права пациентов, всё ещё уступают место устаревшим отношениям, когда больной находится в бесправном, зависимом от системы здравоохранения положении. Количество больных, умерших или искалеченных умышленным (когда ставят несуществующие диагнозы и лечат с целью выкачива140 ния денег) или непрофессиональным, неправильным лечением, растет с каждым годом. Добиться возмещения вреда крайне трудно: круговая порука, правила корпоративной чести, коррупция. Независимой медицинской экспертизы нет. А если её и создать, придав её заключениям официальный статус доказательств, то не исключено, что очень скоро она станет не зависимой от здравоохранения, но не от денег, которые сторона спора будет согласна выложить за нужное ей заключение. Приведу лишь один из сотен тысяч подобных пример. Заболела трехлетняя Даша Остроушко из Одесского района Омской области: высокая температура и прочее. Вызванный врач неделю лечил её от ОРЗ, а когда её всё-таки положили в больницу, сутки лечили от несуществующего отравления. Когда всё-таки выставили диагноз – менингит, ещё несколько дней не увозили в городскую больницу, привезли уже в коме, и спасти ребенка уже было невозможно. Гражданский процесс в Одесском райсуде Омской области, по которому родители загубленной малышки требовали с двух бюджетных больниц и Облминздрава 3 миллиона как компенсацию морального вреда, мог бы закончиться в тот же день победой медиков. Ведь по требованию родителей (не по зову собственной совести и чести!) Облминздрав провел две экспертизы и ведомственную проверку и никаких нарушений не нашел: ребенок якобы скончался из-за стремительно развивающегося процесса. Те же самые эскулапы, которых мать винит в смерти малышки, по-прежнему работают в райбольнице. Тогда родители потребовали приостановить рассмотрение дела и направили документы на независимую экспертизу в Израиль. И вот пришел ответ. Зарубежные эксперты установили, что спинномозговая пункция, на которую как на препятствие транспортировки в специализированную городскую больницу указывали одесские врачи, не является противопоказанием к переводу ребенка в больницу, где ему могли бы обеспечить более качественное лечение. Кроме того, медики слишком долго ставили правильный диагноз. Не было и соответствующего лечения судорог. Не было сделано бактериологического исследования спинномозговой жидкости. Нет Юридическая квалификация медицинской ошибки и её правовые последствия данных об уровне натрия в крови. И это далеко не полный перечень выявленных дефектов в работе омских медиков: «В ходе лечения Арины Остроушко имели место признаки ненадлежащего качества и безопасности медпомощи. Тем самым можно предположить причинно-следственную связь между действиями (бездействием) медицинских работников и исходом заболевания ребенка». В заключении израильские эксперты сделали такой вывод: «Тем самым можно предположить причинно-следственную связь между действиями (бездействием) медицинских работников и смертью ребенка», т. е. ребенка убили (по неосторожности?) по причине профессионального невежества, безразличия, халатности и т. п. Но «забугорная» экспертиза крупнейшего медицинского центра в Израиле – не доказательство для местных служителей Фемиды: экспертизу из Израиля суд во внимание не взял, посчитав, что она производилась за рамками данного судебного процесса и не отвечает ряду требований российского законодательства в плане оформления. И родители стали искать, где бы провести независимую отечественную экспертизу – гденибудь подальше от Омска. Выводы специалистов из Санкт-Петербургского бюро судмедэкспертизы, куда обратились родители уже по запросу суда, оказались уже более обтекаемыми и неопределенными, но и в этом заключении нарушений стандартов предоставления медпомощи было перечислено более чем предостаточно. И наконец, 6 марта 2015 г. Одесский районный суд вынес посвоему сенсационное решение, удовлетворив, хоть и частично, иск Нины и Вячеслава Остроушко к лечебному учреждению БУЗОО «Одесская ЦРБ» о моральной компенсации за потерю ребенка, оценив причиненный моральный вред в сумму 250 тысяч рублей в пользу каждого из безутешных родителей. Создается впечатление, что в России делать подобные экспертизы не стоит: во-первых – затратно, во-вторых – низкоэффективно, в-третьих – независимой и беспристрастной экспертизы нет. Получается, что медицинская корпорация действует строго по формуле из священного писания: медик медику – «не навреди». Почему сложилась такая порочная ситуация, когда Минздрав, по Уставу Омской области являющийся выразителем интересов граждан по защите здоровья и существующий на налоги омичей, в суде отстаивает позицию ответчиков – юридически самостоятельных медучреждений?! Может быть, в этом причина того кризиса, который поразил отечественную медицину?! В СМИ неоднократно освещаются подобные ситуации и отмечается, что в отрасли реально перевернуто все с ног на голову. Отсюда – круговая порука, летальный беспредел, тотальная безнаказанность. Судебная тяжба четы Остроушко обозначила не только проблемы с качеством местной медицины, но и слабость врачебного экспертного сообщества. Видимо, и здесь не обошлось без пресловутой «круговой поруки». Слишком уж разными оказались выводы зарубежных специалистов и наших, российских [10]. Ни в процессе анализа судебной практики, ни при изучении опубликованных научных источников (а тем более – материалов средств массовой информации) не удалось найти ни одного примера врачебной ошибки, которая могла бы квалифицироваться как невиновная. За каждой врачебной ошибкой – профессиональное невежество, преступная халатность (хотя уголовных дел, связанных с причинением вреда здоровью, ещё меньше, чем гражданских), лень, бессердечие, безразличие и т. п. Есть, правда, ещё один нюанс, близко связанный с врачебной ошибкой. Дело в том, что почти любое медицинское вмешательство является деятельностью, подпадающей под известное гражданскому праву понятие источника повышенной опасности, ибо, во-первых, реакция конкретного человеческого организма на любое медицинское вмешательство (по крайней мере, на сегодняшнем этапе развития науки) до конца непредсказуема. А источник повышенной опасности – это как раз и есть рискованная деятельность, предполагающая неполную подконтрольность оператору и при этом чреватая причинением существенного вреда, в данном случае – вреда жизни или здоровью пациента, но – деятельность полезная, разрешенная, а потому правомерная. Во-вторых, источник повышенной опасности потому и есть таковой, что может давать сбой и причинять вред даже при безупречном поведении оператора. Уже 141 Е. Л. Невзгодина признана источником повышенной опасности деятельность по оказанию медицинских услуг с использованием рентгеновских установок, родоновых ванн, прививок, лазерных аппаратов, кобальтовых пушек, электрических токов, анестезии [11], лекарственных средств и медицинских технологий при проведении медицинских экспериментов [12] и многая другая, и в будущем придется всё равно прийти к выводу, что практически любое медицинское вмешательство – это источник повышенной опасности. Поэтому в тех случаях когда вред здоровью пациента причинен действием источника повышенной опасности при соблюдении всех правил использования его профессионалом-оператором, говорить о виновной (и вообще – любой) ошибке медика не приходится. Между тем специфика здесь есть и весьма значимая, а вместе с тем существует проблема критериев источника повышенной опасности и его видов при медицинском вмешательстве. Так, например, по данным медицинской литературы, проведение вакцинации всегда содержит повышенную опасность непредсказуемых, неконтролируемых осложнений, связанных с особыми свойствами вакцин и индивидуальных особенностей организма человека. Ежегодно в России фиксируются тысячи случаев различных тяжелейших осложнений при проведении вакцинаций, в том числе с летальным исходом. Не случайно инструкции по проведению вакцинаций содержат обширные перечни противопоказаний. Но и за пределами таких показаний организм человека может трагически отреагировать на элементарную прививку. Так, если вакцинация повлекла за собой смерть пациента (при том, что были соблюдены все предусмотренные исключения вакцинации с учетом данного пациента и та же прививка делается миллионам пациентов), то ни о какой ошибке врача, медсестры речи идти не может: здесь срабатывают непредсказуемые индивидуальные особенности человеческого организма. Однако гражданско-правовые последствия и медицинской ошибки, и вредоносного источника повышенной опасности, даже при безупречном поведении оператора, одни и те же: обязанность возмещения и морального, и имущественного вреда. В первом случае – наличие вины медицинского работника, во 142 втором – предусмотренная законом обязанность владельца источника повышенной опасности возмещать вред независимо от наличия вины оператора (ст. 1079 ГК РФ). Соответствующие изменения следует внести в ст. 98 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» А в общем и целом, по мнению автора статьи, разделяемому далеко не всеми исследователями проблемы, медицинская помощь полностью подпадает под понятие услуги (ст. 779 ГК РФ), независимо от того, носит она платный или бесплатный для пациента характер. К оказанию медицинских услуг (а не подрядных работ или смешанных договоров, как это иногда трактуется в юридической литературе) следует отнести оказание не только услуг лечебного характера, но и услуг, связанных с протезированием [13], установкой сердечного стимулятора, аппарата искусственного сердца, искусственной почки и т. п. [14]. При оказании платных услуг медицинская деятельность является предпринимательской, а потому ответственность за причиненный при её осуществлении пациенту вред должна наступать независимо от вины конкретного доктора или медучреждения в целом – это п. 3 ст. 403 ГК, воспроизведенный и в п. 19 Правил оказания платных медицинских услуг [15]. Но и так называемые бесплатные медицинские услуги на самом деле таковыми не являются, а в действительности носят возмездный характер. Другое дело, что в сфере государственного и муниципального здравоохранения, где оплата за пациента обычно проводится через систему обязательного медицинского страхования (ОМС), возмездность оказания медицинских услуг не столь очевидна и носит как бы опосредованный характер. Между тем Конституция РФ и гражданское законодательство содержат совершенно недвусмысленное указание на возмездный характер таких отношений, хотя это положение и не сформулировано в законодательстве столь четко, как это должно было бы быть. В силу ст. 41 Конституции РФ медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, Юридическая квалификация медицинской ошибки и её правовые последствия других поступлений. Следовательно, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатна лишь для граждан, но не безвозмездна в принципе. Гражданско-правовые нормы, содержащие правила о договорах, не исключают возможности конструкции договора в качестве возмездного и в тех случаях, когда оплата по нему производится не стороной договора, а иным лицом, или услуга оказывается не стороне договора, оплачивающей её, а другому лицу. Иными словами, смысл ст. 423, 430 ГК РФ вполне допускает, что по возмездному договору услуги могут быть оплачены как непосредственно потребителем услуги, так и из других источников – важно, чтобы эта оплата была получена исполнителем за выполнение своих обязанностей. «Для юристов, практикующих в области медицинского права, не вызывает сомнений возмездный характер любых медицинских услуг, оказанных пациенту на официальной основе, а значит, относящихся к разряду потребительских (возмездных) услуг. При этом не имеет значения, кто именно заплатил за оказанную медицинскую помощь: сам пациент либо его родственники, страховая компания, бюджет, спонсор и т. п. Каждый гражданин согласно закону должен получить медицинскую услугу, соответствующую современным требованиям к её качеству, эффективности и безопасности» [16]. В системе здравоохранения стороной, которая должна получить плату за исполнение своих обязанностей, выступает медицинское учреждение. Исходя из сущности своей профессиональной деятельности медицинские работники всегда выполняют трудовые обязанности за заранее установленное вознаграждение, а медицинские учреждения получают заранее установленное финансирование из фондов обязательного медицинского страхования, бюджетов различных уровней и других не запрещенных законом источников. В частности, правилами ОМС предусмотрена оплата больницам за оказанные услуги по реестрам застрахованных – с указанием фамилий пациентов и конкретных сумм в рублях, подлежащих оплате за каждого пролеченного больного [17]. Таким образом, даже при так называемой «бесплатной» медицинской помощи эти услуги всегда оплачиваются исполнителю из определенных источников. Именно для этого в течение всей жизни гражданин платит свои налоги на так называемое «бесплатное» здравоохранение. Поскольку же медицинские услуги всегда носят возмездный характер, оказываются гражданам для удовлетворения их личных нужд, то договор по оказанию медицинских услуг (возмездный или безвозмездный – для пациента, т. е. финансируемый из иных источников) всегда подпадает под действие ст. 1095 ГК РФ, Закона «О защите прав потребителей», и, соответственно, ответственность исполнителя перед пациентом наступает и при отсутствии вины исполнителя. Из ст. 1095 ГК РФ вытекает и важное процессуальное правило: для возмещения ущерба в таких случаях не требуется доказывания вины причинителя вреда. Поэтому при привлечении к ответственности за вред здоровью или жизни пациента, причиненный при оказании медицинских услуг, вред подлежит возмещению, независимо от того, платные или бесплатные (для пациента) эти услуги, причинен вред источником или не источником повышенной опасности, виновно или невиновно (т. е. имел место обычный случай). Основаниями освобождения от ответственности здесь могут быть лишь уже указанная в ГК РФ непреодолимая сила (чрезвычайное и непредотвратимое при данных условиях обстоятельство – специфика этого явления тоже требует отдельного обсуждения применительно к медицинским вмешательствам) и правомерный риск (и это следует специально указать в законе). Ответчики могут ссылаться только на эти два обстоятельства и доказывать таковые для освобождения от ответственности по иску о возмещении причиненного вреда. Доказывать же только отсутствие вины юридически бессмысленно. Что касается источника возмещения причиненного в результате оправданного риска или воздействия источника повышенной опасности вреда пациенту (при отсутствии вины причинителя вреда), то на это есть старый, как мир, правовой институт – страхование медицинской ответственности исполнителей медицинских услуг, которое нужно сделать обязательным [18]. Здесь уме143 Е. Л. Невзгодина стно привести мнение Верховного Суда Словакии, которое справедливо для всех стран: если медицинская наука признает рискованный способ лечения социально значимым и обязывает или поощряет врача его применять, то надлежит обществу, а не индивиду отвечать за последствия возможной неудачи и причинения вреда [19]. И в конце следует добавить: нельзя злоупотреблять добровольным информированным согласием пациента на медицинское вмешательство. Сложилась практика, при которой пациента-непрофессионала иногда заставляют подписывать согласие на удаление зуба с возможными последствиями чуть ли не отделения зуба вместе с головой, да ещё и с оговоркой «в случае чего к врачам претензий не имею». Наличие информированности пациента и его согласие не означают, что исполнитель только по этой причине освобождается от ответственности за причиненный вред. ________________________ 1. Обзор имеющихся в юридической литературе значений термина «юридическая ошибка» см., напр. в: Берилло М. С. Основания освобождения медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью пациента : дис. … канд. юрид. наук. – Новосибирск, 2014. – С. 159–160. 2. См., напр.: Шепель Т. В. Особенности обязательств из причинения вреда с участием психически больных. – Томск, 2005. – С. 137 ; Сидорович Ю. С. Гражданско-правовая ответственность за медицинскую ошибку : автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2005. – С. 17 ; Рыков В. А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Медицинское право. – 2005. – № 1. – С. 145 ; Шевчук С. С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России: дис. … д-ра юрид. наук. – Ростов н/Д, 2005. – С. 287 ; Акопов В. И. Медицинское право в вопросах и ответах. – М., 2000. – С. 177. 3. См., напр.: Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. – М., 1994. – С. 12 и след. ; Тихомиров А. В. Медицинское право. – М., 1998. – С. 245 ; Сидорович Ю. С. Указ. соч. – С. 17 ; Баринов Е. Х., Ромондановский П. О., Татаринцев А. В. Экспертная оценка профессиональных ошибок и дефектов оказания экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии // Медицинское право. – 2012. – № 4. – С. 40 ; Костикова Е. О. Возмещение вреда, 144 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. причиненного жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки : дис. … канд. юрид. наук. – М., 2009. – С. 35. См.: Давыдовский И. В. Врачебная ошибка // Советская медицина. – 1941. – С. 3 и след. Там же. См.: Огарков И. Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. – Л., 1966. – С. 133. См., напр.: Ойгензихт В. А. Врачебная ошибка и врачебный риск // Укрепление законности и правопорядка в период развития социализма : сборник статей. – Душанбе, 1996. – С. 75 ; Звездина Ю. А. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда при оказании медицинских услуг : автореф. дис. … канд. юрид. наук. – СПб., 2000. – С. 15 ; Сидорович Ю. С. Указ. соч. – С. 19. См.: Колоколов Г. Р., Махонько Н. И. Медицинское право : учебное пособие. – М., 2009. – С. 225. Не была сделана ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Это исследование было необходимо, поскольку выявило бы у девочки явное противопоказание для операции – отек папиллы. URL: http://bk55.ru/news/article/47934/. См.: Малеина М. Н. Человек и медицина в современном мире. – М., 1995. – С. 146. См.: Строгова В. Б., Григорьев И. Ю. Юридическая и моральная ответственность медицинских работников // Здравоохранение. – 2002. – № 10. – С. 169. Однозначная трактовка изготовления зубных протезов пациенту как разновидности медицинских услуг содержится, в частности, в Определении Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. № 115-О. См.: Андреев Ю. Гражданско-правовые договоры возмездного оказания услуг (глава 39 ГК РФ) // Хозяйство и право. – 2006. – № 1. – С. 120. См.: Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями: утв. Постановлением Правительства РФ № 27 от 10 января 1996 г. // СЗ РФ. – 1996. – № 3. – Ст. 194. Козьминых Е. «Бесплатные» медицинские услуги как форма возмездных отношений // Российская юстиция. – 2002. – № 12. – С. 28. См.: Там же. – С. 27. См.: Жилинская Е. В., Коротких Р. В., Лукова Н. Х., Симакова Н. В. Страхование профессиональной ответственности как форма социальной защиты медицинских работников // Здравоохранение. – 2000. – № 7. – С. 61. См.: Драгонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право. – М., 1991. – С. 242–243.
